Гемангиомы у новорожденных

Сокращенное изложение

Metry D. W.
Postgrad Med 2003; 114(1)

Гемангиомы, наиболее частые опухоли у новорожденных, — это доброкачественные опухоли эндотелия сосудов. Они встречаются приблизительно у 10% общей популяции новорожденных в США. Гемангиомы возникают как минимум в 4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков, а также относительно чаще у белокожих новорожденных. По неясным причинам осложненные гемангиомы чаще наблюдаются у девочек. Недоношенность является дополнительным фактором риска, а риск прямо пропорционален массе тела при рождении. Хотя большинство гемангиом возникает спорадически, все же есть сообщения о случаях наследования по автономно-доминантному типу.

До половины гемангиом проявляется при рождении, остальные становятся видимыми на протяжении первых месяцев жизни. Ранние случаи могут быть настолько слабовыраженными, что остаются нераспознанными и часто ошибочно принимаются за царапину или синяк. Реже гемангиомы могут быть представлены ярко-красными плоскими зонами кожи в виде “винных” пятен. Большинство гемангиом одиночные, их диаметр составляет от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они могут быть поверхностными, глубокими и комбинированными (сложная гемангиома) (рис. 1). Поверхностная форма встречается чаще всего, она проявляется ярко-красными папулами, узелками или пятнами, выступающими над поверхностью интактной кожи, тогда как глубокая гемангиома в целом представляет собой выпуклый узелок цвета мяса, часто с голубым оттенком или телеангиэктатическим пятном вокруг. Хотя гемангиомы преимущественно располагаются на голове и шее, возможно также их формирование и в других кожных зонах, слизистых оболочках или внутренних органах.

img 1

Рис. 1. Cложная гемангиома волосистой части головы, сочетающая в себе поверхностный и глубокий компоненты.

Как правило, гемангиомы проходят фазу роста (пролиферативную), которая продолжается в среднем 6-12 месяцев. Затем наблюдается период медленного спонтанного обратного развития (инволюции) на протяжении в среднем 2-10 лет. Полная инволюция встречается со средней частотой 10% в год. Следовательно, примерно 50% гемангиом исчезает к возрасту 5 лет, 70% — по достижении 7 лет, а 90% — к 9 годам. Первым клиническим признаком инволюции поверхностной гемангиомы является изменение цвета от ярко-красного до темно- красного или серого, начинающееся от центра с одновременным размягчением и уплощением опухоли. Голубой оттенок у глубоких опухолей менее выражен, они становятся более холодными.

Частота и распространенность инволюции гемангиомы очень отличается у пораженных детей, прогнозировать ее сложно. Особенно важно во многих случаях распознать, завершится ли инволюция формированием кожи нормального вида. Приблизительно у половины детей с гемангиомами имеют место остаточные изменения в виде рубцов, атрофии, избыточного количества кожи, изменения цвета кожи и телеангиэктазий. Риск рубцевания максимален при крупных, узловых, поверхностных гемангиомах, особенно при наличии острых, похожих на обрывы краев (рис. 2). Гемангиомы в видимых местах губ, носа (рис. 3) или ушной раковины особенно часто приобретают уродливый вид. Точно так же и гемангиомы на ножке (гемангиомы с небольшим основанием) сопровождаются риском сохранения остаточной фиброзно-жировой ткани, что часто требует хирургического вмешательства. Поэтому при оценке таких поражений врач должен правдиво рассказать родителям о вероятных последствиях.

img 2

Рис. 2. Поверхностная узловая гемангиома лица с риском рубцевания.

img 3

Рис. 3. Гемангиома кончика носа с риском искривления хрящей носа и сохранения остаточной фиброзно-жировой ткани.

Классификация гемангиом и их осложнения

В настоящее время известно, что морфология гемангиом дает важную информацию о потенциальных осложнениях. Согласно современной системной классификации большинство гемангиом можно морфологически разделить на ограниченные, сегментарные или множественные.

Ограниченные гемангиомы, составляющие подавляющее большинство таких поражений, характеризуются очаговым опухолевидным образованием с четкой пространственной структурой; по-видимому, вероятно происходящим из одного очага, при этом четких доказательств линейной или геометрической структуры нет (рис. 2). В отличие от этого относительно реже встречающиеся сегментарные гемангиомы, как правило, имеют форму пятна и характеризуются линейной и/или географической структурой на определенном участке кожи (рис. 4, 5, 6, 7 и 8). В отличие от ограниченных гемангиом, сегментарные поражения чаще встречаются у новорожденных из испаноязычных семей и у детей с большой массой тела при рождении или большим гестационнымм возрастом. Кроме того, сегментарные гемангиомы чаще ассоциируются с осложнениями, такими как изъязвления, аномалии развития и сопутствующие гемангиомы внутренних органов. Они требуют более интенсивного и пролонгированного лечения, при этом общий результат гораздо хуже.

img 4

Рис. 4. Сегментарная гемангиома шейно-лицевой области с риском одновременного поражения дыхательных путей.

img 5

Рис. 5. Сегментарная гемангиома, сопровождающаяся нарушениями зрения.

img 6

Рис. 6. Люмбосакральная гемангиома у новорожденного с поражением спинного мозга. Обратите внимание на отклонение межъягодичной борозды в ее верхней части.

img 7

Рис. 7. Множественные мелкие гемангиомы, характерные для неонатального гемангиоматоза.

img 8

Рис. 8. Большая пятнистая гемангиома лица с изъязвлением носа и верхней губы у новорожденного с синдромом PHACE(S).

Изъязвление

Изъязвление является самым частым осложнением гемангиомы. Как правило, изъязвляются большие сегментарные гемангиомы губ, промежности и в зоне складок кожи (рис. 9). Также может наблюдаться рубцевание, вторичное инфицирование, кровотечение и боль. Причины образования язв неизвестны, однако способствующими факторами являются типичная локализация, мацерация и трение.

img 9

Рис. 9. Изъязвление гемангиомы ягодицы.

Аномалии, связанные с гемангиомами

Гемангиомы шейно-лицевой, периорбитальной зоны и срединной люмбосакральной области, особенно при сегментарном поражении, могут ассоциироваться с дополнительными осложнениями. Шейно-лицевая локализация часто взаимосвязана с поражением верхних дыхательных путей, а около 40% пораженных детей, вероятно, будут нуждаться в трахеотомии. Риск напрямую связан с распространением кожной гемангиомы в зону иннервации третьей ветви тройничного нерва (область “бороды”), включающую кожу преушной зоны, подбородок, переднюю поверхность шеи и/или нижнюю губу (рис. 4). У пораженных детей симптомы чаще всего развиваются в возрасте 6-12 месяцев, как правило, прогрессируя; усугубляется инспираторный и/или экспираторный стридор. Также часто наблюдаются кашель, цианоз и хриплость голоса. Вовлечение дыхательных путей можно подтвердить эндоскопически.

Хорошо известно, что гемангиома периорбитальной локализации может нарушать нормальное развитие органа зрения. Большинство гемангиом сопряжено с нарушениями зрения по причине поражения верхне-медиальной области века, то есть участка, больше всего связанного с закрытием век (рис. 5). Однако гемангиома любой величины, морфологии или другой периорбитальной локализации может повлечь за собой нарушение зрения. Астигматизм, самое частое осложнение, является следствием давления на роговицу растущей опухоли. Другими вероятными проблемами могут стать птоз, проптоз и страбизм. Слепота, обусловленная отсутствием зрительных стимулов, является следствием механической обструкции поля зрения и является одной из ведущих причин слепоты у детей, которую можно предотвратить.

Решающим является немедленное вмешательство, поскольку опасность для зрения возникает довольно быстро (за 2 недели и быстрее) и становится необратимой. Лечение может быть простым (например, заклеивание непораженного глаза для обеспечения использования частично перекрытого гемангиомой глаза), однако наиболее целесообразным является более агрессивное лечение. Ребенка обязательно должен осмотреть офтальмолог с опытом лечения периорбитальных гемангиом и их потенциальных осложнений.

Гемангиомы, расположенные над люмбосакральными отделами спинного мозга, могут сочетаться с незаращением позвоночника или другими врожденными аномалиями. Сегментарные поражения, проходящие по срединной линии и имеющие плоский или телеангиэктатический характер, представляют собой самую большую проблему. Другим важным диагностическим признаком скрытой расщелины позвоночника является отклонение межъягодичной борозды в ее верхней части (рис. 6). Также имеются сообщения о таких сопутствующих аномалиях развития, как фиксированный спинной мозг, заращение ануса с образованием свища, аномалии крестца, пороки развития половых органов, почек и липомиеломенингоцеле.

Среди перечисленных осложнений фиксированный спинной мозг потенциально наиболее разрушителен для ребенка. Симптомы, которые могут не проявляться к возрасту 3 лет или более, включают парезы нижних конечностей, атрофию мышц, недержание мочи и кала и изъязвление подошвенной поверхности пальцев ног. Ранняя диагностика и хирургическая коррекция обязательны, в противном случае последствия могут включать даже стойкие неврологические нарушения. Наиболее чувствительной методикой для установления окончательного диагноза является ядерно-магнитное резонансное исследование.

Признаки синдрома PHACE(S)

Р — мальформации задней черепной ямки (Posterior fossa), чаще всего при варианте Денди-Уолкера

Н — гемангиома (Haemangioma) (особенно большие, сегментарные поражения лица)

А — артериальные аномалии

С — пороки сердца и коарктация аорты

Е — аномалии глаз (Eye)

S — расщелина грудины (Sternum) и/или надпупочный шов

В редких случаях гемангиомы могут ассоциироваться с двумя врожденными синдромами: синдром PHACE(S) (см. фонарик) и диффузный неонатальный гемангиоматоз. Синдром PHACE(S) устанавливается при наличии большой сегментарной гемангиомы лица в сочетании со множественными сопутствующими врожденными мальформациями, чаще всего структурными или сосудистыми аномалиями головного мозга. Синдром включает спектр многих заболеваний, однако все потенциальные компоненты манифестируются довольно редко. Ключевым признаком синдрома PHACE(S) является наличие большой, сегментарной гемангиомы лица, преимущественно поверхностной, поражающей от одного до нескольких дерматомов лица (рис. 8). Первичные признаки часто ошибочно интерпретируются как “огненный” невус (“винное” пятно), являющийся проявлением синдрома Стардж-Вебера. Однако “огненный” невус относится к группе сосудистых мальформаций, остающихся стабильными на протяжении длительного периода времени, чем и отличается от гемангиомы — динамичного образования, характеризующегося наличием фазы роста и фазы инволюции.

Детям с риском синдрома PHACE(S) необходимо пройти полное неврологическое обследование, также следует выполнить радиологическое исследование мозга. Нейросонографию можно использовать в качестве скринингового теста у новорожденных с незаращенным большим родничком. Однако задняя черепная ямка лучше всего визуализируется при ЯМР, а васкуляризацию мозга лучше всего оценивать с помощью ядерно-магнитно-резонансной ангиографии. Для исключения коарктации аорты и структурных аномалий сердца показано тщательное обследование сердца и измерение артериального давления на всех четырех конечностях. Если обнаружится какой-либо из вышеописанных компонентов синдрома, рекомендуется консультация детского офтальмолога. И, наконец, при распространении гемангиомы на шею и лицо необходим тщательный контроль детей на предмет симптоматики нарушения проходимости дыхательных путей для адекватной помощи.

Неонатальный гемангиоматоз (наличие множественных гемангиом) чаще всего является доброкачественным заболеванием, ограничивающимся поражением кожи. Однако у новорожденных, хотя и довольно редко, может также встречаться угрожающее заболевание, известное под названием диффузного (или диссеминированного) неонатального гемангиоматоза. Клинически гемангиомы, ассоциирующиеся с диффузным неонатальным гемангиоматозом, небольшие (2–20 мм в диаметре), исчисляются единицами и сотнями (рис. 7). Из внутренних органов чаще всего поражается печень, затем желудочно-кишечный тракт, мозг и легкие. Гемангиомы печени, по всей вероятности, подвергаются инволюции так же, как и гемангиомы кожи, однако во время пролиферативной фазы могут развиваться потенциально серьезные осложнения. У большинства новорожденных с выраженным поражением печени проявляется триада (гепатомегалия, застойная сердечная недостаточность и анемия), что, как правило, становится заметным на протяжении первых 3 месяцев жизни. Самой частой причиной смерти является застойная сердечная недостаточность. Другими потенциальными осложнениями, связанными с вовлечением определенных органов, являются желудочно-кишечные кровотечения, механическая желтуха и поражение ЦНС в результате наличия объемного образования.

Что касается количества гемангиом, при котором необходимо проводить последующее дообследование на предмет диффузного неонатального гемангиоматоза, согласованного мнения специалистов по данному вопросу пока нет. Поскольку у 10-15% новорожденных с гемангиомами имеют место две гемангиомы, то в дообследовании таких детей, вероятно, нет необходимости, при условии отсутствия патологических находок при физикальном обследовании. При этом у 83% новорожденных с диффузным неонатальным гемангиоматозом заметно 5 и более гемангиом. Поэтому необходим тщательный контроль состояния новорожденных со множественными кожными гемангиомами в возрасте до 6 месяцев. Скрининговое УЗИ внутренних органов с допплерографией является неинвазивным методом диагностики возможных поражений печени, оно также помогает отличить гемангиому от других сосудистых мальформаций, обнаружить одиночную или множественные гемангиомы и контролировать лечение. Известно, что одиночные сегментарные гемангиомы кожи также могут ассоциироваться с гемангиоматозом внутренних органов. В одном из современных исследований описано 46 случаев кожных гемангиом, 36 из которых характеризовались поражением лица (т. е. 78%). Как и при диффузном неонатальном гемангиоматозе, из внутренних органов чаще всего поражается печень, затем желудочно-кишечный тракт, головной мозг и средостение. Синдром PHACE(S) также имел место у 18 пациентов (39%), в данной подгруппе висцеральные гемангиомы чаще всего обнаруживались в головном мозге (50%) и средостении (50%). В целом более четверти пациентов умирают в младенческом возрасте, чаще всего в результате желудочно-кишечных кровотечений или застойной сердечной недостаточности, вызванной печеночными гемангиомами.

Всестороннее радиологическое обследование всех пациентов с сегментарными гемангиомами не рекомендуется из-за высокой стоимости и необходимости общего обезболивания для выполнения ЯМР у маленьких детей. Кроме того, следует обратить внимание, что во многих случаях внекожные гемангиомы остаются полностью бессимптомными. И все же обследование следует запланировать при наличии других факторов риска (в зависимости от анатомической локализации гемангиомы) или других проявлений гемангиомы.

Лечение

Лечение часто необходимо при больших изъязвленных гемангиомах или при поражении жизненно важных органов. Тщательное местное лечение раны является основой терапии язвы и особенно важно при поражении областей, подверженных травматизации и инфицированию, таких как промежность. Назначаются местные и пероральные антибиотики, барьерные кремы и био-окклюзионные повязки. Местное лечение раны не только служит барьером для вторичного инфицировния, но и значительно уменьшает боль.

Особенно сложно лечить язвенные гемангиомы промежности. Родителям следует рекомендовать использование только суперпоглощающих подгузников и часто менять их для сведения к минимуму воздействия мочи и кала на кожу. Барьерные пасты, такие как паста цинка оксида, можно наносить на кожу толстым слоем, а затем покрывать ее повязкой, пропитанной вазелином. Также можно использовать гидроколлоидную повязку (DuoDerm Extra Thin), которая особенно хорошо подходит для промежности, ее можно оставлять на несколько дней. Доказано, что местный гель метронидазола (MetroGel) безопасен и эффективен при изъязвлении, особенно в складках или влажных участках, таких как губы или промежность.

Недавно было опубликовано сообщение, что 0,01% гель бекаплермина (Regranex) применялся при гемангиоме с изъязвлением, рефрактерным к стандартному лечению. Бекаплермин, рекомбинантный фактор роста тромбоцитов, одобрен FDA для лечения диабетических полинейропатических язв нижних конечностей. Позже автор с коллегами сообщили о восьми дополнительных случаях успешного лечения ежедневными тонкослойными аппликациями бекаплермина при промежностных гемангиомах с изъязвлением. Бекаплермин покрывали толстым слоем барьерной пасты и неклеевой повязкой в случае необходимости. В пяти из восьми случаев глубокие язвы оставались рефрактерными к стандартному лечению и быстро зажили у всех новорожденных на протяжении 3-21 дней (в среднем 12 дней). В настоящее время мы считаем бекаплермин препаратом первой линии при гемангиомах с изъязвлением в области промежности и других участков.

Боль, связанная с изъязвлением, часто довольно интенсивная. Новорожденные часто страдают нарушением сна и повышенной раздражительностью. Может быть необходимым применение перорального ацетаминофена (с кодеином или без него) или местных анестетиков (например, мазь лидокаина). Во избежание риска лидокаиновой токсичности родителей следует инструктировать наносить только небольшое количество лидокаинового крема (величиной с горошину) на пораженный участок не более 4-х раз в день. Использования EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков) следует избегать, поскольку она содержит прилокаина гидрохлорид, ассоциирующийся с метгемоглобинемией у младенцев. Риск возрастает, если EMLA применяется одновременно с другими препаратами, вызывающими метгемоглобинемию (например, ацетаминофен). Облегчает боль и способствует реэпителизации язвенных гемангиом пульсирующая лазерная терапия на основе органических соединений, хотя продолжаются споры относительно ее применения.

Системные кортикостероиды остаются препаратами первой линии при осложненных гемангиомах, хотя их точный механизм действия до конца не ясен. При применении во время пролиферативной фазы системные кортикостероиды часто останавливают рост гемангиомы и индуцируют ее регрессию. Эффективность достигает 90%. Внутриопухолевые инъекции кортикостероидов могут быть эффективными при небольших (до 3 см в диаметре), четко ограниченных гемангиомах, а также при их изъязвлении. Всего выполняется 3-5 инъекций с 6-недельными интервалами; каждая доза не должна превышать 3 мг/кг. Однако внутриопухолевое введение требует осторожности, в частности, при периокулярных гемангиомах. Есть сообщения о редких, однако серьезных побочных эффектах, включающих некроз век, окклюзию центральной артерии сетчатки и угнетение надпочечников.

Системные кортикостероиды подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую функцию в течение нескольких дней от начала лечения, особенно при использовании дважды в сутки. Поэтому следует отдавать преимущество введению препарата один раз в день утром. Как правило, стартовая доза составляет 2-3 мг/кг, ее введение продолжается на протяжении 4-8 недель. Затем дозу препарата следует постепенно снижать в течение нескольких месяцев. Внезапная отмена или быстрое снижение дозы кортикостероидов тогда, когда гемангиома еще находится в фазе активного роста, часто приводит к “рикошетной” пролиферации.

Лечение кортикостероидами гемангиом у младенцев часто приводит к легким транзиторным побочным эффектам, однако продолжительные побочные эффекты встречаются редко. Краткосрочные эффекты чаще всего развиваются при использовании кортикостероидов на протяжении 6 месяцев и дольше и исчезают при постепенной отмене препарата. Самым частым осложнением является появление кушингоидного лица, что в большинстве случаев становится заметным на протяжении первых 1-2 месяцев лечения. Изменения личности (например, депрессивное настроение, возбуждение, бессонница, беспокойство) имеют место приблизительно у трети младенцев, как правило, на протяжении первых 2 недель лечения. Следствием временного угнетения синтеза коллагена является задержка роста костей, что легко заметить, поскольку дети быстрее всего растут в первый год жизни. Однако почти у всех детей процессы роста нормализируются сразу же после отмены лечения, как правило, до 2 лет жизни. Желудочные расстройства встречаются приблизительно у 20% детей, их можно облегчить приемом Н2-блокаторов, таких как ранитидина гидрохлорид.

Кортикостероиды также подавляют иммунную систему путем угнетения миграции нейтрофилов к местам воспаления. Живые вирусные вакцины нельзя вводить на фоне лечения кортикостероидами в дозах, превышающих физиологические. Пациентам следует избегать контакта с лицами, больными ветрянкой, поскольку вакцины против ветрянки преимущественно не назначаются детям до 1 года. Серьезные осложнения кортикостероидного лечения (асептический некроз головки бедренной кости, гипертензия, остеопороз и катаракта) у детей встречаются крайне редко.

Интерферон альфа, назначаемый в первичной дозе 3 млн. ЕД/м2/день, часто является эффективной альтернативой для детей с гемангиомами, представляющими угрозу жизни и не реагирующими на кортикостероиды. Однако применение интерферона у детей ограничено из-за сообщений о нейротоксичности в форме спастической диплегии. Данный инвалидизирующий побочный эффект клинически аналогичен церебральному параличу и в ряде случаев может стать необратимым, несмотря на отмену препарата. Хотя 2а-форма интерферона альфа (Roferon-А) сначала считалась причиной развития спастической диплегии, о подобной токсичности сообщается также и при лечении 2b-формой (Intron А). Риск спастической диплегии может достигать 20% среди лечившихся пациентов, он, по-видимому, зависит от дозы и срока лечения, однако причина такого токсичного побочного эффекта неизвестна. Необходим тщательный неврологический контроль за новорожденными во время лечения интерфероном.

Если гемангиома представляет собой прежде всего косметическую проблему, то тактику лечения необходимо подбирать индивидуально. Кроме пероральных и внутриопухолевых кортикостероидов, можно применить лазерное или хирургическое лечение. Пульсирующий лазер на основе органических соединений является эффективным методом при светлых поверхностных гемангиомах, однако не стоит ожидать, что он принесет эффект при глубоких гемангиомах, поскольку глубина проникновения лазера всего лишь 1,2 мм. Наиболее целесообразно использовать лазер при лечении постинволюционной эритемы и/или телеангиэктазий. В отличие от его использования при “винных” пятнах, применение пульсирующего лазера на основе органических соединений при гемангиомах в раннем возрасте является довольно спорным вопросом в связи с проблемами вероятной гипопигментации, изменениями текстуры кожи и повышением риска изъязвления и/или рубцевания. При более мелких гемангиомах с риском рубцевания, особенно гемангиомах на ножке, пациента стоит своевременно направить на консультацию к пластическому хирургу. Однако следует тщательно взвесить преимущества и возможный риск хирургического вмешательства, поскольку послеоперационный рубец может выглядеть хуже, чем в результате спонтанной инволюции.

Активное невмешательство остается основой лечебной тактики в большинстве неосложненных случаев, поскольку спонтанная инволюция наступает всегда. Однако решение врача не производить хирургическое вмешательство или медикаментозное лечение является лишь пассивной тактикой. Психологические осложнения гемангиом, особенно при поражении лица, требует особого внимания. Родители часто становятся субъектами неадекватных комментариев со стороны окружения, включающих обвинение в жестоком издевательстве над ребенком. Новорожденные и дети могут становиться беспокойными, когда они чувствуют смущение, страх или депрессию родителей. Для эффективного лечения гемангиом необходимы эмоциональная поддержка и подбадривание, учитывая психологические аспекты опеки, и обеспечение превентивной тактики относительно родителей.

Выводы

Хотя большинство гемангиом новорожденных не осложняются, в некоторых случаях могут все же возникать проблемы. Важно распознать опасную морфологию и/или локализацию гемангиом, выполнить последующее диагностическое обследование в случае необходимости и избрать тактику лечения при серьезных поражениях.

Подготовил Федор Юрочко