Интенсивная терапия статином
после острых коронарных синдромов

Сокращенное изложение

G. G. Schwartz, А. G. Olsson
Am J Cardiol 2005;96[suppl]:45F-53F)

Острые коронарные синдромы (ОКС), к которым относятся нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (ОИМ), — это серьезный вызов клиницистам, поскольку данные состояния сопровождаются высокой частотой и риском ранних повторных сердечно-сосудистых катастроф. В США по поводу ОКС ежегодно госпитализируется около 1,5 млн. пациентов. В других западных странах размеры данной проблемы подобны. Несмотря на недавние достижения медикаментозных и интервенционных методов лечения, риск ранней повторной ишемии после упомянутых ОКС остается очень высоким. Например, после развития ОКС без элевации сегмента ST 6-месячный риск смерти и повторного нефатального ИМ составляет приблизительно 8-10%, а риск смерти, острого ИМ или повторной нестабильной стенокардии достигает 20%. Кроме того, технически успешное воздействие на пораженную коронарную артерию, ставшую причиной ОКС, с помощью инвазивных чрескожных методик или АКШ не влияет на патофизиологию атеросклероза коронарных артерий, а всего лишь умеренно снижает риск последующих коронарных событий. Действительно, в двух недавних больших исследованиях было засвидетельствовано, что реваскуляризация пораженной коронарной артерии, ставшей причиной ОКС, предотвращает лишь около 20% рецидивов ишемии. Хотя процедуры реваскуляризации эффективно облегчают стенокардию, последующие случаи острого ИМ будут связаны с коронарными бляшками, однако, как правило, не с теми, которые обуславливают самые тяжелые степени стеноза на предыдущей ангиограмме. И действительно, дальнейшие разрывы бляшек, вероятнее всего, будут касаться подавляющего большинства бляшек, вызывающих меньшую степень обструкции, чем меньшего количества бляшек, обуславливающих высокую степень обструкции. Таким образом, нашим заданием является идентификация безопасного и эффективного метода медикаментозного лечения, который бы оказывал благоприятное модифицирующее влияние на артериальную стенку с целью снижения высокой степени риска рецидивирующей ишемии после ОКС.

До недавнего времени липидоснижающая терапия рассматривалась как долгосрочная стратегия снижения сердечно-сосудистого риска, а не как вмешательство, которое следует предпринимать при лечении пациентов с ОКС. Такая общепринятая точка зрения базировалась на экспериментальных и ангиографических доказательствах того, что медикаментозное снижение уровня липидов вызывает постепенное выведение липидов из атеросклеротических бляшек, обеспечивая постепенный и умеренный регресс коронарных стенозов. Она также базировалась на результатах масштабных клинических исследований, включая исследование 4S, CARE, LIPID и HPS. В перечисленных исследованиях было установлено, что липидоснижающая терапия средними дозами симвастатина (от 20 до 40 мг/день) либо правастатина (40 мг/день) снижает риск смерти и нефатальных ишемических сердечно-сосудистых эпизодов у пациентов со стабильной ИБС. Однако для заметного снижения частоты событий в данных исследованиях необходимо было проводить лечение статином на протяжении 1–2 лет.

Замедленное проявление благоприятного эффекта лечения статинами в вышеупомянутых эпохальных исследованиях можно объяснить одним или несколькими факторами: 1) необходимость достаточно продолжительного приема препарата для проявления положительных эффектов; 2) необходимость довольно долгого ожидания для накопления достаточного количества событий в стабильных популяциях пациентов, из которых были исключены пациенты с недавними ОКС; 3) чтобы появился положительный эффект в ранние сроки после ОКС, необходима интенсивная терапия статином (то есть максимальные дозы и/или высокоэффективные липидоснижающие препараты, а не субмаксимальная по интенсивности терапия, назначавшаяся в упомянутых исследованиях). Таким образом, ответ на вопрос о том, обеспечивает ли липидоснижающая терапия снижение частоты сердечно-сосудистых эпизодов в ранних сроках после ОКС, сопряженных с высоким риском, в данных исследованиях получить не удалось.

Физиологическое обоснование ранней терапии статином после острых коронарных синдромов

Существует несколько потенциальных механизмов, посредством которых терапия статинами может благоприятно и быстро модифицировать физиологию взаимодействий “стенка коронарной артерии–кровь”, следствием чего является снижение риска ранних рецидивов ишемии после ОКС. Данные механизмы включают влияние на воспаление, целостность эндотелия и его функцию, тромбоз, а также состав бляшки и ее морфологию.

Атеросклероз является воспалительным процессом, характеризующимся инфильтрацией артериальной стенки макрофагами и Т-лимфоцитами. Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) относится к факторам, активизирующим упомянутые воспалительные клетки, в результате чего из них освобождаются продукты, оказывающие неблагоприятное влияние на стабильность атеросклеротических бляшек. Например, активированные макрофаги способны секретировать тканевой фактор, обладающий выраженным протромботическим эффектом, а также матриксные металлопротеиназы, вызывающие деградацию фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки, нарушая ее структурную целостность. Патофизиологические исследования засвидетельствовали, что размер воспалительных инфильтратов гораздо больше в разорванных бляшках, повлекших за собой ОКС. Кроме того, уровни воспалительных маркеров в крови, таких как С-реактивний протеин (СРП) и растворимый лиганд CD40 (sCD40L), после ОКС, как правило, повышены и ассоциируются с неблагоприятным прогнозом. Статины способны обеспечить достаточно быстрые противовоспалительные эффекты после ОКС. В исследовании 40 пациентов с ОКС, отобранных в связи с высоким показателем исходного содержания СРП в плазме, лечение аторвастатином* в дозе 40 мг/день обеспечивало среднее снижение уровня СРП на 43 мг/л на момент выписки из стационара (в среднем через 4 дня от начала лечения) в противовес снижению на 5 мг/л за тот же период времени у пациентов, получавших плацебо (рис. 1). Хотя такое быстрое снижение СРП при лечении статином может отражать угнетение синтеза СРП в печени, а не уменьшение воспалительных явлений в сосудах и миокарде, тем не менее оно может быть клинически значимым, поскольку СРП, вероятно, выступает непосредственным участником атеротромботического процесса. Исследование амбулаторных пациентов с гиперхолестеринемией засвидетельствовало, что симвастатин обеспечивает снижение уровней СРП в пределах 14 дней с момента начала лечения.

• * Препарат зарегистрирован в Украине компанией “Пфайзер” под названием ЛИПРИМАР.

Рис. 1. Эффекты аторвастатина и плацебо на средние уровни С-реактивного протеина (СРП) после острого коронарного синдрома (ОКС). В целом 90 пациентов с ОКС и исходными уровнями СРП >14 мг/л были рандомизированы на лечение аторвастатином 40 мг или плацебо. Уровни СРП на момент рандомизации, определявшиеся в пределах 24 часов с момента госпитализации по поводу ОКС, составляли в среднем 60 мг/л в группе аторвастатина и 46 мг/л в группе плацебо (несущественная разность). Анализ крови в динамике выполнялся на момент выписки из больницы (в среднем через 3-4 дня от начала лечения) и впоследствии 30 дней спустя. Аторвастатин способствовал снижению СРП в обеих временных точках.

Атеросклероз ассоциируется с нарушением функции эндотелия сосудов, а нарушение эндотелиальной функции коронарных артерий особенно выражено у пациентов с ОКС. Гиперлипидемия способствует эндотелиальной дисфункции, т. к. на ее фоне снижается активность NO-синтазы и повышается катаболизм NO. И наоборот, коррекция гиперлипидемии с помощью статинов может частично восстанавливать эндотелиальную функцию, усиливая экспрессию эндотелиальной NO-синтазы и расширяя популяцию циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, помогающих в репарации поврежденного эндотелия. Улучшение эндотелиальной функции плечевой артерии проверялось в пределах 1 месяца от начала терапии статином и в пределах часов после афереза, с помощью которого холестерин ЛПНП удалялся из плазмы. Однако процесс улучшения эндотелиальной функции коронарных артерий может несколько замедляться.

Гиперлипидемия может способствовать протромботическим явлениям и, наоборот, снижение уровня липидов плазмы может способствовать развитию обратных процессов. Среди протромботических последствий гиперлипидемии — усиление активации тромбоцитов, снижение продукции NO эндотелием сосудов и усиление секреции тканевого фактора активированными макрофагами. И наоборот, было засвидетельствовано, что лечение статином на протяжении 4 недель препятствует патологическому отложению тромба на биологической среде, освобождению тканевого фактора активированными макрофагами и продукции тромбоксана тромбоцитами.

И, наконец, липидоснижающие препараты благоприятно воздействуют на ремоделирование бляшек, способствуя выведению липидов из внутренних отделов атеросклеротических образований. Данный эффект может наступать гораздо быстрее, чем предполагалось на основе результатов предшествующих исследований. С помощью внутрисосудистого ультразвука удавалось определять уменьшение объема бляшек в пределах 6 месяцев после ОКС у 24 пациентов, рандомизированных на лечение аторвастатином 20 мг/день, тогда как объем бляшек увеличился у 24 пациентов, рандомизированных на прием плацебо.

Клинические доказательства в поддержку раннего назначения статинов при ОКС

Итак, каковы же клинические доказательства того, что раннее лечение статинами обеспечивает существенное снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с перенесенным ОКС?

Обсервационный анализ. О положительном эффекте ранней терапии статинами после ОКС были предположения в 2-х больших обсервационных анализах, но не в третьем анализе. В когорте, представленной почти 20 000 пациентами с первым ИМ, после коррекции по 42 ковариантам смертность на протяжении года составляла 3,7% среди пациентов, получавших статин на момент выписки, и 5% среди пациентов, не получавших данный препарат; относительный риск — 0,75 (р=0,001). В анализе более 20 000 пациентов с ОКС, включенных в исследование GUSTO IІb и PURSUIT, применение липидоснижающих средств (преимущественно статинов) на момент выписки из стационара ассоциировалось с соотношением риска для смерти — 0,67 (р=0,023). Тем не менее в анализе более 12 000 пациентов с ОКС, включенных в исследование SYMPHONY, не было обнаружено заметного влияния раннего приема статинов на смертность на протяжении 1 года (скорригированное соотношение риска 0,99). Поэтому данные обсервационных исследований не привели к консенсусу относительно того, обеспечивают ли статины благоприятный эффект в ранние сроки после ОКС.

Рандомизированные клинические исследования

На сегодняшний день уже завершено 6 больших рандомизированных исследований статинов при ОКС, результаты 5 из них опубликованы (табл. 1). Три из упомянутых исследований не обладали достаточной мощностью для оценки эффектов лечения на сердечно-сосудистые последствия. Исследования PACT (Pravastatin Acute Coronary Treatment) и PRINCESS (Prevention Ischemic Events Early Treatment with Cerivastatin) были прекращены досрочно по административным или регуляторным причинам, а исследование FLORIDA (Fluvastatin on Risk Diminishment After Acute Myocardial Infarction) обладало достаточной мощностью для суррогатной конечной точки (амбулаторная ишемия при холтеровском мониторировании), однако не для оценки клинических событий. В исследовании PACT сравнивалось лечение правастатином в дозе 20-40 мг в противовес плацебо на протяжении 1 месяца после ОКС у 3408 пациентов. В исследовании PRINCESS сравнивалось лечение церивастатином 0,4 мг/день с приемом плацебо на протяжении 3 месяцев после ОКС у 3605 пациентов, а в исследовании FLORIDA сравнивалось лечение флювастатином в дозе 80 мг/день в противовес плацебо на протяжении 1 года у 540 пациентов.

Таблица. Итоги больших рандомизированных клинических исследований статинов
у пациентов с острыми коронарными синдромами

А to Z — Aggrastat to Zocor study; FLORIDA — Fluvastatin on Risk Diminishment After Acute Myocardial Infarction trial; MIRACL — Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering trial; PACT — Pravastatin Acute Coronary Treatment study; PRINCESS — Prevention Ischemic Events Early Treatment with Cerivastatin study; PROVE-IT — Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy trial; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ЗСН — застойная сердечная недостаточность; Х-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.

Было проведено также три других исследования, завершившихся в запланированные сроки, в которые удалось рандомизировать запланированное количество больных. Именно данные исследования являются базой нашего настоящего понимания роли статинов после ОКС: исследование MIRACLE (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), исследование А to Z (Aggrastat to Zocor) и исследование PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy). В исследовании MIRACLE 3086 пациентов с ОКС были рандомизированы на лечение аторвастатином в дозе 80 мг/день или плацебо на протяжении 4 месяцев, таким образом проводилось сравнение раннего интенсивного лечения статином с приемом плацебо. В исследовании А to Z было рандомизировано 4497 пациентов на первичное лечение симвастатином в дозе 40 мг/день либо плацебо на протяжении 4 месяцев. Через 4 месяца лечение несколько изменялось: группе, принимавшей 40 мг симвастатина в сутки, назначался симвастатин 80 мг/день, а больным из группы плацебо — симвастатин 20 мг/день; такое лечение продолжалось 2 года. Таким образом, в исследовании А to Z сравнивалось раннее лечение статином средней интенсивности с плацебо на протяжении 4 месяцев, после чего оценивалась эффективность лечения средней интенсивности в противовес терапии высокой интенсивности. В исследовании PROVE-IT оценивалось 2 вида активного лечения — средней интенсивности (правастатин 40 мг/день) и высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг/день) — на протяжении 2 лет. Показатель первичной эффективности в каждом из трех исследований был подобным, но не идентичным: 1) совокупная конечная точка смерти, нефатального ИМ, реанимированной остановки сердца и повторной госпитализации по поводу нестабильной стенокардии (MIRACLE); 2) совокупная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ, повторной госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или инсульта (исследование А to Z) и 3) совокупная конечная точка смерти, нефатального ИМ, повторной госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, инсульта и коронарной реваскуляризации, проведенной в сроки 30 дней и позже после рандомизации (PROVE-IT). В исследовании MIRACLE коронарная реваскуляризация по поводу ОКС была критерием исключения. В нем пытались свести к минимуму события, на которые с малой вероятностью могло бы повлиять рандомизированное лечение. В исследовании А to Z 44% пациентов подверглись чрескожному коронарному вмешательству по поводу ОКС перед рандомизацией. В исследовании PROVE-IT 69% пациентов перенесли чрескожное коронарное вмешательство по поводу ОКС перед рандомизацией. Еще одним важным отличием между данными исследованиями является то, что в исследования MIRACLE и А to Z не включались пациенты, получавшие статины на момент ОКС, тогда как 25% пациентов из исследования PROVE-IT относились к данной категории. Ни в одном из указанных исследований не был установлен нижний предел исходных уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП, однако в каждом из них был установлен верхний предел уровня общего холестерина (от 6,2 до 7,0 ммоль/л).

Результаты данных исследований можно оценивать в контексте нескольких важных вопросов. Свидетельствуют ли описанные исследования об эффективности раннего лечения статинами после ОКС? Если да, то зависит ли степень эффективности лечения от интенсивности лечения статинами (то есть применения максимально допустимой дозы мощного статина) и/или степени достигнутого снижения холестерина ЛПНП? Какой должна быть продолжительность лечения до того, как эффект становится очевидным? Можно ли на основании исходных уровней липопротеинов и/или маркеров воспаления спрогнозировать, какие пациенты получат пользу от лечения?

Исследования MIRACLE и PROVE-IT обеспечивают доказательства того, что терапия высокой интенсивности статином (аторвастатин 80 мг/день) снижает частоту ранних рецидивов ишемии после ОКС. В исследовании MIRACL совокупная первичная конечная точка через 4 месяца уменьшилась с 17,2% в группе плацебо до 14,6% в группе аторвастатина (р=0,048, рис. 2, слева), а частота инсультов — с 1,6% до 0,8% (р=0,045). Абсолютное снижение частоты инсультов, зафиксированное на протяжении 4 месяцев лечения аторвастатином 80 мг в исследовании MIRACL, является подобным результату, наблюдавшемуся на протяжении 5 лет лечения правастатином 40 мг в исследованиях CARE и LIPID (рис. 3). В исследовании PROVE-IT совокупная первичная конечная точка уменьшилась через 2 года лечения с 26,3% в группе правастатина 40 мг до 22,4% в группе аторвастатина 80 мг (р=0,005). Разность в частоте событий между группами становилась статистически значимой через 4 месяца. Таким образом, исследование MIRACL засвидетельствовало преимущества высокой дозы аторвастатина перед плацебо на протяжении 4 месяцев после ОКС, тогда как исследование PROVE-IT засвидетельствовало преимущества высокой дозы аторвастатина перед средней дозой правастатина, причем они становились очевидными в пределах 4 месяцев после перенесенного ОКС.

Рис. 2. Интенсивное (однако не средней интенсивности) лечение статином снижает риск ранних рецидивов ишемии после острого коронарного синдрома (ОКС). (Слева) По сравнению с плацебо 4-х месячное лечение статином высокой интенсивности (аторвастатин 80 мг) обеспечило снижение совокупной конечной точки смерти, нефатального острого ИМ, реанимированной остановки сердца и повторной нестабильной стенокардии в исследовании MIRACL. (Справа) По сравнению с плацебо 4 месячное лечение статином средней интенсивности (симвастатин 40 мг) не привело к снижению частоты ранних рецидивов ишемии в исследовании А to Z. СР = снижение риска.

Рис. 3. Интенсивная ранняя терапия статином после острого коронарного синдрома (ОКС) является эффективным методом снижения риска инсульта. Возникновение фатального и нефатального инсульта было расположено на той же оси для исследования MIRACL, исследования CARE (16-недельное исследование аторвастатина 80 мг в противовес плацебо после ОКС) и исследования LIPID (исследование 40 мг правастатина в противовес плацебо у пациентов со стабильной ИБС). Абсолютное снижение частоты инсультов, достигнутое на протяжении 16 недель в исследовании MIRACL, является подобным значению, достигнутому после 5-летнего рандомизированного лечения в 2 последних испытаниях.

В противовес этому результаты исследований А to Z, PACT, PRINCESS и FLORIDA позволяют предполагать, что терапия статинами средней интенсивности обеспечивает незначительную пользу либо вообще не обладает преимуществами перед плацебо в ранние сроки после ОКС. На протяжении 4-месячной плацебо-контролированной фазы исследования А to Z частота событий достигла 8,2% в группе симвастатина 40 мг и 8,1% в группе плацебо (рис. 2, справа). В исследовании PACT частота событий на протяжении 30 дней составила 11,6% в группе правастатина 20-40 мг и 12,4% в группе плацебо; разность — несущественная. В исследовании FLORIDA серьезные клинические события развивались у 23,4% пациентов после 1 года лечения флювастатином 80 мг/день в противовес 24,7% пациентов, получавших плацебо; разность несущественная. В исследовании PRINCESS на протяжении 3 месяцев рандомизированного лечения церивастатином 0,4 мг наблюдалось снижение частоты ишемических катастроф приблизительно на 1,4% по сравнению с плацебо, однако данная разность не достигла статистической значимости. Статистически незначимые тенденции, обнаруженные в исследованиях А to Z и PACT, поддерживают концепцию о том, что при более интенсивном лечении статином обеспечивается большая польза в раннем периоде после ОКС. В исследовании А to Z стратегия лечения симвастатином 40 мг с последующим переходом на симвастатин 80 мг сопровождалась меньшим количеством событий 2 года спустя (относительное снижение риска 11%) по сравнению со стратегией назначения плацебо с последующим переходом на симвастатин 20 мг. В исследовании PACT у пациентов, получавших правастатин в дозе 40 мг, 1 месяц спустя наблюдалось относительное снижение риска 10,5% в противовес 0% среди пациентов, лечившихся правастатином 20 мг.

Было бы заманчиво сделать вывод, что более выраженное снижение холестерина ЛПНП является тем механизмом, благодаря которому аторвастатин 80 мг, а не какие-либо другие режимы приема статинов, снижает частоту ранних рецидивов ишемии после ОКС. Однако такое простое объяснение не поддерживается объективными данными. Через 4 месяца рандомизированного лечения в исследовании А to Z средняя концентрация холестерина ЛПНП составляла 1,6 ммоль/л в группе симвастатина 40 мг и 3,2 ммоль/л в группе плацебо. В исследовании MIRACL средний уровень холестерина ЛПНП достигал 1,9 ммоль/л в группе аторвастатина 80 мг и 3,5 ммоль/л в группе плацебо. Таким образом, разность уровней холестерина ЛПНП между группами активного лечения и плацебо была практически идентичной в обоих исследованиях, однако аторвастатин в дозе 80 мг обеспечивал снижение частоты клинических событий через 4 месяца лечения, тогда как симвастатин 40 мг — нет. Кроме того, в многофакторном анализе исследования MIRACL, включавшем назначение соответствующего лечения и концентрацию холестерина ЛПНП (либо до, либо во время рандомизированного лечения), собственно назначение соответствующего лечения, а не холестерин ЛПНП, было связано с риском ишемии. Несмотря на отсутствие четкой взаимосвязи между холестерином ЛПНП и частотой событий на протяжении первых 4 месяцев после ОКС, весьма вероятно, что степень снижения холестерина ЛПНП при лечении статином на протяжении данного периода обеспечивает снижение частоты событий спустя 4 месяца. Это частично может объяснить, почему частота событий начинает расходиться после 4 месяцев между ветвями лечения высокой и меньшей интенсивности в исследованиях А to Z и PROVE-IT.

Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что противовоспалительные эффекты интенсивного режима лечения статинами могут быть связаны с клинической пользой после ОКС. В исследовании MIRACL у пациентов группы плацебо с исходной концентрацией в плазме sCD40L над 90 центилем популяции исследования риск рецидивов ишемии был значительно выше, нежели у представителей группы плацебо с концентрацией sCD40L ниже 90 центиля. Однако повышенный риск, связанный с высокой исходной концентрацией sCD40L, полностью нивелировался назначением аторвастатина (рис. 4). Лечение аторвастатином в противовес плацебо также ассоциировалось с 35% снижением уровней СРП через 4 месяца после ОКС. Кроме того, уровень СРП более заметно снижался на фоне лечения аторвастатином 80 мг, нежели во время терапии правастатином 40 мг в исследовании PROVE-IT.

Рис. 4. Высокая концентрация растворимого лиганда CD40 (sCD40L) предусматривает краткосрочный риск после острого коронарного синдрома (ОКС) и то, что его степень можно уменьшить высокой дозой аторвастатина. 16-недельный риск ишемической конечной точки в исследовании MIRACL спроецирован для исходных уровней sCD40L, разделенных по 90 центилю популяции исследования. В группе плацебо уровни лиганда CD40 > 90 центиля ассоциировались с повышенным риском, однако он нивелировался при лечении аторвастатином 80 мг (р<0,01). Данные результаты свидетельствуют, что выраженные провоспалительные явления, которые можно идентифицировать по высоким уровням sCD40L, выделяют группу пациентов высокого риска, которые, вероятно, получат пользу от интенсивного раннего лечения статином после ОКС.

Эффективность интенсивного лечения статином после ОКС следует взвешивать, учитывая соображения безопасности. Было засвидетельствовано, что аторвастатин в дозе 80 мг был безопасным более чем у 3500 пациентов, получавших данный препарат в исследованиях MIRACL и PROVE-IT, а также в других клинических испытаниях. В данных исследованиях не было зафиксировано ни одного случая рабдомиолиза. Приблизительно у 3% пациентов отмечалось повышение печеночных трансаминаз более чем в 3 раза от верхней границы нормы.

Применяя доказательства на практике: рациональные рекомендации по лечению

Результаты исследований MIRACL и PROVE-IT свидетельствуют, что в период после ОКС, характеризующийся высоким риском, большинство пациентов должно получать лечение статином высокой интенсивности. Хотя более выраженное снижение холестерина ЛПНП и маркеров воспаления, таких как СРП, является предсказуемым эффектом более агрессивного лечения статином, неясно, следует ли подбирать или титровать дозу статина с целью достижения специфических целевых уровней холестерина ЛПНП или СРП. В исследованиях, обеспечивающих доказательства эффективности агрессивного лечения статином после ОКС, использовались фиксированные дозы, а не титрование дозы с целью достижения специфических целевых уровней Х-ЛПНП или маркеров воспаления. Кроме того, некоторые благоприятные эффекты статинов могут не отражаться ни на уровнях Х-ЛПНП, ни СРП. Поэтому, по нашему мнению, пациенты, относящиеся к группам высокого риска в связи с недавним ОКС, должны получать лечение высокой дозой мощного статина на протяжении 2 и более лет при условии отсутствия противопоказаний. В данном контексте эффективность и безопасность наиболее четко установлены для аторвастатина 80 мг. Хотя в недавно обновленных национальных рекомендациях сделано предположение, что пациентов следует лечить с целью достижения уровня холестерина ЛПНП <1,8 ммоль/л после ОКС, такой подход совсем не обязательно означает лечение, основанное на доказательствах. Например, можно рассмотреть пациента с ОКС, уровнем Х-ЛПНП 2,8 ммоль/л и стабильным, с точки зрения метаболизма, состоянием. Лечение умеренной дозой статина (например, 20 мг симвастатина или 40 мг правастатина), вероятно, обеспечит снижение уровня холестерина ЛПНП приблизительно до 1,8 ммоль/л. Однако нет доказательств клинических исследований, которые бы свидетельствовали, что такое лечение снижает риск рецидивов ишемии после ОКС.

Выводы

Несмотря на доказательства безопасности и эффективности агрессивного лечения статином после ОКС, следует признать, что относительное снижение риска в “положительных” клинических исследованиях (MIRACL и PROVE-IT) составило всего 16%. Несмотря на лечение аторвастатином в дозе 80 мг, у 14,6% пациентов и в дальнейшем в пределах 4 месяцев после ОКС зафиксированы случаи смерти, острого ИМ, инсульта и нестабильной стенокардии (исследование MIRACL), а у 22,4% пациентов отмечались такие же события либо больные нуждались в реваскуляризации в пределах 2 лет после ОКС (исследование PROVE-IT). Кроме того, назначение врачами и приверженность пациентов к рекомендованному лечению, включая статины, в реальных условиях — далеки от идеала. Поэтому наше задание как исследователей — находить новые методы лечения с целью снижения заболеваемости и смертности после ОКС и наша задача как практиков — обеспечить, чтобы как можно больше больных получали пользу от установленных безопасных и эффективных методов лечения.

Подготовил Владимир Павлюк