VADEMECUM

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОРНОКСИКАМА ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Сокращенное изложение

Никода В. В., Маячкин Р. Б., Бондаренко А. В., Михайлов О. Е., Аносова Н. П.

Обеспечение адекватного обезболивания — один из основных принципов интенсивной терапии послеоперационного периода. Несмотря на широкий выбор средств медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль. Для обезболивания в послеоперационном периоде основной группой лекарственных средств остаются опиоидные анальгетики. Опыт показывает, что после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые, что приводит к росту частоты побочных реакций: выраженной седации, угнетения дыхания, тошноты, рвоты, пареза желудочно-кишечного тракта, дисфункции желче- и мочевыводящих путей. В то же время ограничение суточной дозы препарата с целью предотвращения побочных эффектов является одной из основных причин неадекватного обезболивания. Это заставляет клиницистов дополнительно применять препараты других лекарственных групп, способных потенцировать обезболивающий эффект опиоидов.

У больных в послеоперационном периоде патогенетически обоснованным является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). За последние два десятилетия созданы новые представители этой группы, анальгетическая активность которых и возможность парентерального введения позволяют применять их наравне с опиоидными анальгетиками при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т. д.). По нашему мнению, при отсутствии противопоказаний следует рассматривать НПВП в качестве базисных анальгетиков для послеоперационного обезболивания.

Одним из новых представителей группы НПВП является лорноксикам (ксефокам), относящийся к группе оксикамов с короткой продолжительностью действия. Подобно другим НПВП, лорноксикам обладает обезболивающей и противовоспалительной активностью, неселективно ингибируя активность циклооксигеназы. Хотя в зарубежной литературе уже накоплен определенный опыт применения лорноксикама после ортопедических, гинекологических и стоматологических операций, анализу его использования после обширных полостных операций посвящено незначительное количество работ.

Целью данной работы является оценка эффективности и безопасности обезболивания лорноксикамом при различных методах и дозах его применения у пациентов после обширных хирургических вмешательств.

Материал и методы

В раннем послеоперационном периоде лорноксикам (ксефокам) применяли у 64 пациентов (36 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 18 лет до 81 года (средний возраст 53 ± 17 лет). Контрольную группу составили 54 пациентов (26 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 51 ± 15 лет), в качестве анальгетика у которых использовали промедол. Больные основной и контрольной групп не отличались по характеру выполненных им операций. Лорноксикам или промедол вводили после операций на легких и органах грудной полости — 14 и 11 пациентам, на органах брюшной полости — 40 и 43 пациентам, на магистральных сосудах и конечностях — 4 и 1 пациенту соответственно. Между группами отсутствовали различия в частоте и характере сопутствующих заболеваний.

В зависимости от схемы обезболивания пациенты, получающие лорноксикам, были распределены на 3 группы:

• 17 пациентам 1-й группы лорноксикам назначали по стандартной схеме — обезболивание по показаниям в разовой дозе 8 мг, вводимой внутривенно (в случае удаления внутривенного катетера переходили на внутримышечное введение препарата). Максимальная суточная доза не превышала 16 мг. Длительность обезболивающей терапии лорноксикамом в указанной суточной дозе и при наличии болевого синдрома средней и сильной интенсивности составила 3–6 сут. При необходимости обезболивания после введения суточной дозы лорноксикама или его неэффективности дополнительно вводили промедол подкожно;
• 13 пациентам 2-й группы проводили контролируемое пациентом обезболивание (КПО) с использованием промедола на фоне планового назначения лорноксикама в дозе до 16 мг/сут. Для проведения КПО использовали следующие режимы введения промедола: в зависимости от выраженности исходного болевого синдрома начальная доза составляла 0–6 мг, болюсная доза — 3 мг, локаут-интервал — 10 мин. Максимальная 4-часовая доза препарата составляла 25–40 мг;
• третью группу составили 34 больных, у которых применяли постоянную внутривенную инфузию лорноксикама со скоростью введения препарата 1 мг/ч. При выраженном болевом синдроме у пациентов в возрасте до 65 лет постоянная инфузия лорноксикама начиналась с болюсного введения препарата в дозе 8 мг. У 19 пациентов старше 65 лет постоянную инфузию лорноксикама применяли без болюсного введения. Таким образом, по данной схеме назначения препарата пациенты получали в течение первых суток — 24 или 32 мг лорноксикама, в течение вторых суток 24 мг. При недостаточной эффективности обезболивания вводили промедол в разовой дозе 20 мг подкожно.

Противопоказанием к назначению НПВП (критерии исключения из исследования) являлись повышенная чувствительность и аллергические реакции на любой представитель группы НПВП, геморрагические диатезы, кровотечение в послеоперационном периоде, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, умеренные и тяжелые нарушения функции печени, почек, свертывающей системы крови, выраженная гиповолемия, предполагаемое или подтвержденное острое нарушение мозгового кровообращения, беременность, детский возраст.

Пациентам контрольной группы назначали промедол по стандартной схеме — обезболивание по показаниям в разовой дозе 20 мг, вводимой подкожно (n = 20), или использовали метод КПО с внутривенным введением анальгетика (n = 31) с помощью прикроватного шприцевого инфузора “Graseby” 3300 РСА Pump.

У всех больных контролировались показатели системной гемодинамики (АД, ЧСС), при необходимости проводилась пульсоксиметрия. Для изучения влияния лорноксикама на показатели гемостаза, функцию почек и печени определяли общий анализ крови, печеночные и почечные тесты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), время Р + К. Эти показатели определяли в первый день после операции до начала проведения терапии лорноксикамом, спустя сутки, а также в день окончания терапии.

Интенсивность болевого синдрома оценивали до начала проведения обезболивания, затем в течение 4–6 ч после введения лорноксикама или промедола и далее ежедневно не реже 1 раза в сутки в течение всего периода обезболивания. Интенсивность болевого синдрома регистрировали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (от состояния, когда пациент не ощущает болей — 0 баллов, до очень сильных болей — 10 баллов). Обезболивающий эффект в динамике оценивали следующим образом: 0 баллов — без эффекта, 1 балл — незначительный (неудовлетворительный), 2 балла — средний (удовлетворительный), 3 балла — значительный (хороший), 4 балла — полное обезболивание (отличный эффект). В случае отсутствия обезболивания либо при неудовлетворительной степени снижения боли действие препарата считалось неадекватным. Интенсивность боли оценивали не только в покое, но и при активизации (кашель, дыхательная гимнастика и т. д) больных. В случаях, когда лорноксикам применяли в виде однократной инъекции 8 мг, определялась продолжительность обезболивающего действия препарата. При проведении обезболивания учитывалась суточная доза анальгетиков и потребность в дополнительном обезболивании.

В течение всего времени проведения терапии лорноксикамом и промедолом регистрировались все нежелательные явления, отмеченные пациентами и врачом.

Результаты исследований и их обсуждение

В первой группе пациентов средняя интенсивность болевого синдрома к моменту начала обезболивания составила 3,7 ± 2 балла по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и 7,3 ± 1,5 балла при движении. В целом по группе адекватное обезболивание после первой инъекции лорноксикама было достигнуто у 15 (88%) больных, при этом хороший анальгетический эффект наблюдался у 7 (41 %) больных, удовлетворительный — у 8 (47%). Снижение интенсивности боли на 50% за 6-часовой период наблюдения после однократного внутривенного введения лорноксикама в дозе 8 мг отмечено у 7 (41%) пациентов.

Достоверное снижение интенсивности боли отмечалось к 30-й минуте и сохранялось в течение 4-часового периода наблюдения. Максимальный обезболивающий эффект (снижение боли до 1,4 ± 1 балла в покое и до 5 ± 1,6 балла при движениях) отмечен ко второму часу. Продолжительность действия составила от 2 до 12 ч (в среднем по группе 4,8 ± 2,3 ч). В контрольной группе промедол продемонстрировал сходную анальгетическую эффективность: адекватное обезболивание после одной подкожной инъекции промедола было достигнуто у 21 (87%) больного, при этом хороший анальгетический эффект наблюдался у 7 (29%) больных, удовлетворительный — у 14 (58%). Снижение болевого синдрома на 50% в течение 6-часового периода наблюдения после однократного введения дозы 20 мг было у 10 (42%) больных. Промедол характеризовался более ранним началом действия; снижение интенсивности боли отмечено уже к 15-й минуте, а максимальный анальгетический эффект наблюдался в интервале от 1 до 1,5 ч. Однако общая продолжительность действия промедола не отличалась от таковой лорноксикама и составила в среднем по группе 4,3 ± 1,7 ч.

Сравнение болеутоляющего действия лорноксикама и промедола в зависимости от метода обезболивания представлено в табл. 1. Лучшие результаты обезболивания наблюдались в группах, где использовалось КПО промедолом, и в группе постоянной внутривенной инфузии лорноксикама. При этом в течение первых суток обезболивания постоянная внутривенная инфузия лорноксикама в дозе 25 ± 4,5 мг в сутки была эффективней (р < 0,05) промедола, назначавшегося по показаниям. В течение вторых суток анальгетическая эффективность внутривенной инфузии лорноксикама в дозе 22 ± 3,5 мг в сутки превышала таковую промедола, назначаемого по показаниям, и лорноксикама, назначаемого по 8 мг 2 раза в сутки (средняя суточная доза составила 15,5 ± 2 мг). Проведенный анализ не выявил существенных различий в исходной интенсивности боли между группами. В течение первых суток обезболивания интенсивность боли при движении в группах, где проводилось КПО промедолом, была в среднем на 1,2 балла ниже (р < 0,05), чем в группе с внутривенной инфузией лорноксикама. В дальнейшем не выявлено различий этого показателя между группами.

Таблица 1. Эффективность обезболивания (в %) лорноксикамом и промедолом в зависимости от метода назначения анальгетиков

п/п — по показаниям — здесь и в табл. 2.

Суточные дозы лорноксикама и потребность в дополнительном назначении промедола представлены в табл. 2. Применение лорноксикама в первые сутки после операции приводило к отчетливому снижению потребности в промедоле: из 34 пациентов, которым проводилась внутривенная инфузия лорноксикама, потребность во введении промедола в первые сутки отмечена у 22 (65%) больных. Среди пациентов, которым требовалось дополнительное введение анальгетиков, суточная доза промедола была почти в 2 раза меньше таковой в контрольной группе. Опиоидсберегающее действие лорноксикама наблюдалось и в случае, когда проводилось КПО промедолом. Дозу промедола при проведении КПО (с плановым назначением лорноксикама 16 мг/сут.) по сравнению с контрольной группой удавалось снизить в среднем до 14 мг в противовес 22 мг в первые 4 часа (p < 0,05) и до 73 мг/сут. противовес 96 мг/сут. в первые сутки после операции (p < 0,05).

Таблица 2. Потребность в обезболивании промедолом в зависимости от суточной дозы лорноксикама

р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Значительное снижение средней суточной дозы промедола в контрольной группе в течение вторых суток проведения обезболивания обусловлено исключением из исследования пациентов, у которых возникли нежелательные явления, связанные с введением больших доз опиоидов. Так, у 25% пациентов, получающих обезболивание промедолом (20 мг подкожно по показаниям) в течение вторых суток, потребовалось дополнительное назначение анальгетиков (баралгин, трамал, бупренорфин).

Дискуссионным является вопрос об эффективности различных суточных доз лорноксикама. Так, S. E. Norholt et al. обнаружили, что повышение дозы таблетированного лорноксикама более 16 мг не приводило к усилению анальгетического эффекта у данной группы пациентов. Принимая во внимание, что биодоступность при пероральном, внутримышечном и внутривенном введении практически равна 100%, и данные, полученные в нашем исследовании, мы считаем, что доза 24 мг в сутки является оптимальной для обезболивания после обширных хирургических вмешательств.

Важной проблемой обезболивания НПВП является изучение безопасности их применения. У пациентов пожилого возраста назначение НПВП сопряжено с повышенным риском развития нежелательных явлений. В связи с этим контроль показателей функции почек, гемостаза, состояния желудочно-кишечного тракта должен осуществляться особенно тщательно. В табл. 3 представлена динамика лабораторных показателей, характеризующих функцию почек, печени, состояние системы гемостаза у 19 больных пожилого возраста (средний возраст 73 ± 4 года), которым в течение 2 суток после операции проводилась постоянная внутривенная инфузия лорноксикама со скоростью 0,7–1 мг/ч. Клинически значимых изменений исследуемых показателей выявлено не было. Повышение концентрации мочевины в крови к третьим послеоперационным суткам в среднем на 13 ± 4,6 мг% не сопровождалось повышением концентрации креатинина. Следует добавить, что это, по-видимому, обусловлено повышенным катаболизмом, характерным для раннего послеоперационного периода.

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей у пациентов пожилого возраста при обезболивании лорноксикамом (n = 19)

*р<0,05 по сравнению с первыми послеоперационными сутками (п/о).

Одним из важных дискуссионных вопросов применения представителей группы НПВП у больных после хирургических вмешательств является их влияние на гемостаз. Некоторые исследователи считают, что увеличение времени кровотечения, связанное с периоперационным назначением НПВП, не является клинически значимой проблемой. Выраженность влияния лорноксикама на свертывающую систему крови сходна с другими представителями группы НПВП, но в отличие от аспирина лорноксикам обратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов. В нашем исследовании из показателей, характеризующих гемостаз, увеличивалась концентрация фибриногена. Наблюдаемое снижение содержания эритроцитов в среднем на 11 и 16% по окончании первых и вторых суток терапии лорноксикамом соответственно по сравнению с исходными значениями и содержания тромбоцитов в среднем на 11% после первых суток не требовало проведения заместительной или гемостатической терапии.

Лорноксикам хорошо переносился больными (табл. 4). Он не оказывал влияния на АД, ЧСС, SрО₂, ЧД. В целом по группе, где в качестве базисного анальгетика применяли лорноксикам, нежелательные эффекты отмечены у 3 (5%) пациентов. Среди них у 2 (3%) больных встречалась повышенная потливость, у 1 пациентки в течение третьих и четвертых суток терапии лорноксикамом (8 мг внутримышечно 2 раза в день) через 20 мин. после инъекции появлялось чувство жара и сильное головокружение, в связи с чем она отказалась от дальнейшей терапии лорноксикамом. При монотерапии промедолом частым нежелательным эффектом в первые сутки являлся умеренный или сильный седативный эффект: у 33 и 16% больных соответственно при назначении промедола по показаниям и проведения КПО промедолом. Другие нежелательные эффекты, имевшие место у этих пациентов, — задержка мочи у 8 и 3% больных, тошнота, рвота у 4 и 6,5% больных, головокружение у 4 и 6,5% больных соответственно. У 1 больного 79 лет, которому была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой на 36-м часу проведения КПО промедолом, отмечены выраженный снотворный эффект и брадипноэ (4–6 дыханий в минуту), потребовавшие введения налоксона.

Таблица 4. Частота нежелательных эффектов (% больных)

*р<0,05 по сравнению с лорноксикамом. п/п — по показаниям.

Выводы

1. Частота адекватных результатов обезболивания составляет 88% и 87% при введении лорноксикама (8-16 мг внутривенно) и промедола (20 мг подкожно) соответственно.

2. У пациентов комбинированное применение лорноксикама и промедола в первые послеоперационные сутки позволяет снизить суточную дозу последнего на 25–50%, а частоту нежелательных эффектов — на 27–44%.

3. Внутривенная инфузия лорноксикама в суточной дозе 24 мг, применяемая в качестве базисной терапии, позволяет отказаться от назначения опиоидов у 35% пациентов и сопровождается лучшим болеутоляющим действием, чем монотерапия промедолом.

4. Предпочтительным методом обезболивания у пациентов после обширных хирургических вмешательств является назначение КПО опиоидами совместно с плановым назначением лорноксикама в суточной дозе 16–24 мг.