КОНСУЛЬТАНТ

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Gregg D. Stoner
Hyperosmolar Hyperglycemic State
American Family Physician 2005; 71(5): 1723-1730

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние — угрожающая жизни патология, требующая неотложной помощи. Для нее характерны высокая гликемия, гиперосмолярность при одновременном отсутствии или наличии незначительного кетоза. Учитывая критическое возрастание распространенности сахарного диабета 2 типа и общего старения населения, данное состояние в практике семейных врачей может встречаться все чаще и чаще. Провоцирующие факторы — многочисленны, однако наиболее часто к нему приводят интеркуррентные инфекции. Другие причины — употребление определенных лекарств, недисциплинированность при терапии диабета, недиагностированный диабет, употребление алкоголя и наркотиков и сопутствующие заболевания. Симптомы гиперосмолярного гипогликемического состояния — это прежде всего симптомы выраженной дегидратации и разнообразные неврологические нарушения, вплоть до комы. Первоочередной шаг в лечении — тщательный контроль состояния пациента и его лабораторных показателей. Критически важное значение имеет интенсивная регидратация с применением физраствора. За первые 48 часов следует ввести в среднем около 9 литров жидкости. После возобновления мочеиспускания следует начать введение калия. Вместе с регидратационной терапией начинается также инсулинотерапия, сначала — струйное введение инсулина в дозе 0,15 ед/кг, далее — титрованная капельная инфузия со скоростью 0,1 ед/кг/час., пока уровень гликемии не уменьшится до 14–16 ммоль/л. Важно своевременно выявить сопутствующие заболевания, спровоцировавшие декомпенсацию, и приступить к их лечению. Важен также мониторинг развития осложнений, таких как сосудистые окклюзии (например, острая мезентериальная ишемия, синдром низкого кровотока или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и рабдомиолиз. Наконец, врачи должны позаботиться о предотвращении рецидивов данного состояния в будущем, акцентируясь на обучении пациентов и правильном самоконтроле.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние — это относительно частая эндокринная патология, требующая неотложной медицинской помощи. Встречается в различных возрастных группах, но чаще — у пациентов старшего возраста с сахарным диабетом 2 типа. Главные признаки гиперосмолярного гипергликемического состояния — значительная дегидратация, выраженная гипергликемия и (часто) неврологические нарушения различной степени тяжести при одновременном отсутствии или наличии незначительного кетоза. Традиционно гиперосмолярные гипергликемические состояния и диабетические кетоацидозы описываются как отдельные нозологические формы, однако у одной трети пациентов присутствуют признаки того и другого состояния.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние и диабетический кетоацидоз могут представлять различные фланги спектра декомпенсации диабета, отличающиеся друг от друга по скорости развития, степени дегидратации и тяжести кетоза. В таблице 1 приведено сравнение данных состояний.

Таблица 1

На протяжении предшествующих пятидесяти лет гиперосмолярное гипергликемическое состояние имело много названий и акронимов, в частности “некетотическая гиперосмолярность”, “гиперосмолярный акетоз” и чаще всего — “гиперосмолярная гипергликемическая некетотическая кома”. Последний термин употреблялся неверно, так как умеренный кетоз встречается довольно часто, тогда как истинная кома — редкость.

Смертность от гиперосмолярного гипергликемического состояния колеблется от 10 до 50% — это значительно выше, чем при диабетическом кетоацидозе (от 1,2 до 9%). Однако истинные показатели смертности установить сложно, учитывая высокую частоту сопутствующих заболеваний. Мощные факторы, способные сыграть фатальную роль, — это возраст, степень дегидратации, нестабильность гемодинамики, фоновые и провоцирующие заболевания, а также степень нарушения сознания.

Патофизиология

Пусковым фактором развития гиперосмолярного гипергликемического состояния является глюкозурический диурез. Глюкозурия ухудшает концентрационную способность почек, что дополнительно усугубляет потерю жидкости. В нормальных условиях почки срабатывают как клапан безопасности, выводя избыток глюкозы и предотвращая ее последующее накопление. Однако снижение объема циркулирующей крови и сопутствующие заболевания почек снижают скорость гломерулярной фильтрации, что приводит к возрастанию гликемии. Потеря воды в большей мере чем натрия приводит к гиперосмолярности. Инсулин зачастую имеется, однако его недостаточно для снижения уровня гликемии, особенно при наличии значимой инсулинорезистентности.

Провоцирующие факторы

Провоцирующие факторы можно разделить на шесть категорий: инфекционные, медикаментозные, недисциплинированность в терапии диабета, недиагностированный диабет, злоупотребление алкоголем и наркотиками и сопутствующие заболевания (таблица 2). Инфекции — главная причина, приводящая к развитию гиперосмолярного гипергликемического состояния (57,1%). Чаще всего это пневмония, нередко вызванная грамотрицательными микроорганизмами, далее по частоте следуют инфекции мочевыводящих путей и сепсис. Неадекватная терапия диабета также наблюдается довольно часто (21%).

Таблица 2. Факторы, провоцирующие развитие
гиперосмолярного гипергликемического состояния

Недиагностированный диабет часто ассоциируется с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Инфаркт миокарда, инсульты, легочная эмболия, тромбоз мезентериальной артерии — все перечисленные факторы могут повлечь за собой развитие гиперосмолярного гипергликемического состояния. В одном из исследований городского населения тремя главными причинами развития гиперосмолярного гипергликемического состояния были неадекватное применение диабетических препаратов, злоупотребление алкоголем и употребление кокаина. У детей частыми причинами развития гиперосмолярных гипергликемических состояний были длительное лечение стероидами и гастроэнтерит.

Клиническое обследование

В типичных случаях пациенты с гиперосмолярным, гипергликемическим состоянием представлены больными старшего возраста с недиагностированным диабетом или диабетом 2 типа, который пытаются лечить диетой и/или оральными сахароснижающими препаратами. Нередко они принимают медикаменты, усугубляющие проблему, — например, диуретики, вызывающие умеренную дегидратацию. Часто это одинокие пациенты либо больные, проживающие в домах престарелых, не способные своевременно сообщить об ухудшении своего состояния.

Кроме одного или нескольких провоцирующих факторов, приведенных в таблице 2, у пациентов с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием в типичных случаях наблюдаются симптомы вялости, нарушения зрения или судороги в мышцах ног. Возможны также тошнота и рвота, хотя и значительно реже, чем у пациентов с диабетическим кетоацидозом. Нарастают неврологические симптомы: сонливость, заторможенность, гемипарезы (которые часто неправильно трактуются как симптомы цереброваскулярных осложнений), судороги или кома, что в конце концов приводит к госпитализации.

Физикальные изменения — это прежде всего выраженная дегидратация, проявляющаяся снижением тургора мягких тканей (что, как правило, сложно установить у пожилых пациентов), сухостью слизистых оболочек ротовой полости, мягкими, впалыми глазными яблоками, холодными конечностями и ускоренным нитевидным пульсом. Часто наблюдается субфебрилитет. Может присутствовать увеличение размеров живота за счет гастропареза, что обусловлено гиперосмолярностью, однако это быстро проходит при условии адекватной регидратации. Вздутие живота, не исчезающее после регидратации, может быть обусловлено другими причинами.

Могут присутствовать различные изменения психики — от полностью сохраненного сознания до дезориентации, сонливости или даже комы. Степень неврологических нарушений прямо зависит от осмолярности сыворотки. Кома развивается, как правило, когда осмолярность сыворотки превышает 350 мОсм/кг (350 ммоль/кг). Судороги встречаются приблизительно у 25% пациентов и могут иметь генерализированный, фокальный характер, проявляться в виде миоклонических подергиваний или провоцироваться двигательной активностью. Возможны также гемипарезы, однако они имеют обратимый характер, исчезая после возобновления дефицита жидкости.

Диагностические тесты

Начальные изменения лабораторных показателей у пациентов с гиперосмолярными гипергликемическими состояниями — это выраженная гипергликемия (свыше 33,3 ммоль/л) и высокая осмолярность сыворотки крови (свыше 320 мОсм/кг воды [в норме = 290 ± 5]) на фоне рН выше 7,3 и незначительного кетоза либо при отсутствии последнего. У половины пациентов наблюдается умеренный метаболический ацидоз (анионный промежуток 10–12). Если анионный промежуток значительный (например, свыше 12), следует провести дифференциальную диагностику с лактатацидозом или другими нозологиями, не связанными с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием. Рвота и применение тиазидных диуретиков может повлечь за собой развитие метаболического алкалоза, что будет маскировать тяжесть ацидоза. Калий сыворотки крови может быть как повышенным, так и нормальным. Креатинин, азот мочевины и показатели гематокрита почти всегда повышены. Гиперосмолярные гипергликемические состояния вызывают значительную потерю организмом ряда электролитов (таблица 3).

Таблица 3. Потери электролитов при гиперосмолярном гипергликемическом состоянии

Если уровень глюкозы у пациента значительно повышен, в полученный результат уровня натрия нужно внести математическую поправку. Тип жидкостей, которые будут применяться, будет зависеть от корригированного уровня натрия из расчета по следующей формуле:

Например, если полученный уровень натрия сыворотки крови составляет 145 ммоль/л, а уровень глюкозы — 1100 мг% (61,1 ммоль/л), то:

Некоторые формулы для расчета осмолярности включают также уровень азота мочевины. Однако вследствие того, что азот мочевины равномерно распределяется между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями, он не влияет на показатель “теоретической” осмолярности сыворотки, который вычисляется по следующей формуле:

Хотя некоторые формулы расчета осмолярности включают также калий, в формулу Американской диабетической ассоциации он не входит.

Так, например, если уровень натрия составляет 150 ммоль/л, а уровень глюкозы — 61 ммоль/л, то:

Лечение

Лечение гиперосмолярного гипергликемического состояния осуществляется по пяти основным направлениям: (1) интенсивная внутривенная регидратация, (2) коррекция дефицита электролитов, (3) внутривенное введение инсулина, (4) диагностика и терапия провоцирующих и фоновых заболеваний и (5) профилактика рецидивов. На рис. 1 описан алгоритм лечения взрослых пациентов с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием, разработанный Американской диабетической ассоциацией на основе принципов доказательной медицины. Если у пациентов имеют место проявления сердечно-сосудистой нестабильности, дыхательная недостаточность, выраженное угнетение ЦНС, симптомы острого поражения желудочно-кишечного тракта или есть проблемы с адекватным контролем жизненно важных функций в общесоматическом отделении, их следует лечить в отделении интенсивной терапии.

Рис. 1. Алгоритм терапии взрослых пациентов находящихся в гиперосмолярном гипергликемическом состоянии. (АМ — азот мочевины, в/в — внутривенно, п/к — подкожно).

Лечение детей с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием проводится по тем же принципам, что и взрослых.

Регидратация

Первый и важнейший шаг в терапии гиперосмолярного гипергликемического состояния — интенсивное возмещение потерь жидкости. Начинать следует с определения дефицита жидкости (как правило, 100–200 мл/кг или в среднем около 9 литров). Применение изотонических растворов может повлечь за собой гипергидратацию, а гипотонических – слишком быструю коррекцию дефицита, что потенциально угрожает развитием диффузной демиелинизации и смерти. Таким образом, начинать следует с инфузии 1 литра физраствора на протяжении первого часа терапии. Если у пациента гиперволемический шок, могут понадобиться плазмозаменители. Если у пациента кардиогенный шок, следует установить контроль гемодинамики. Особенности добавления калия к инфузионным растворам описаны в следующем разделе.

Необходимо вычислить корригированный уровень натрия. Если корригированный уровень натрия высокий (свыше 145 ммоль/л) или нормальный (135–145 ммоль/л), рекомендуется использование 0,45% раствора NaCl со скоростью 4–14 мл/кг/час., в зависимости от степени дегидратации. Если корригированный уровень натрия низкий (до 135 ммоль/л), применяется 0,9% NaCl с такой же скоростью. После снижения глюкозы сыворотки крови до 16 ммоль/л можно приступать к инфузии 5% раствора глюкозы с 0,45% раствором NaCl. Половину рассчитанного дефицита жидкости следует возместить на протяжении первых 18–24 часов, а оставшийся объем — на протяжении следующих 24 часов.

У взрослых риск развития отека мозга небольшой, а последствиями недостаточной терапии могут быть окклюзии сосудов и повышенная частота смертности. Следует использовать клинический подход, особенно если у пациента имеется сопутствующее заболевание, такое как инфаркт миокарда или хроническая сердечная либо почечная недостаточность в анамнезе. В таких случаях необходим тщательный контроль гемодинамики.

Уровень гликемии должен начать снижаться уже в начале терапии, еще до начала введения инсулина, что служит показателем адекватности регидратационной терапии. Если уровень гликемии не снижается со скоростью 4,2–5,6 ммоль/л/час., это может свидетельствовать о неадекватной инфузионной терапии или об ухудшении функции почек.

У детей риск развития потенциально смертельного отека мозга на фоне терапии значительно выше. Учитывая это, возобновлять нормальное онкотическое давление у них следует медленнее, чем у взрослых.

Коррекция электролитных нарушений

Ликвидация дефицита электролитов имеет критическое значение. Степень дефицита калия часто остается нераспознанной из-за того, что в первичном анализе крови его уровень бывает нормальным или высоким. С началом введения инсулина уровень калия резко снижается, так как инсулин “загоняет” его в клетки. После возобновления мочеиспускания следует присупить к ликвидации дефицита калия. Уровень электролитов также требует тщательного контроля (в начале — каждые 1–2 часа), как и сердечный ритм пациента.

Если уровень калия в сыворотке пациента вначале ниже 3,3 ммоль/л, не следует торопиться с введением инсулина, используя при этом препараты калия (2/3 — в виде хлористого калия и 1/3 — в виде фосфата калия) до момента, пока уровень калия в сыворотке увеличится как минимум до 3,3 ммоль/л. Если уровень калия сыворотки превышает 5,0 ммоль/л, калий не рекомендуется вводить до снижения его уровня в сыворотке ниже 5,0 ммоль/л. Контроль данного показателя следует проводить каждые 2 часа. Если исходный уровень калия в сыворотке находится в пределах 3,3–5,0 ммоль/л, к каждому литру инфузионной жидкости добавляется 20–30 ммоль/л калия (2/3 — в виде хлористого калия 1/3 — в виде фосфата калия), поддерживая уровень калия сыворотки в пределах 4,0–5,0 ммоль/л.

Хотя доказательства того, что применение в терапии препаратов фосфора, кальция или магния влияет на конечный результат, отсутствуют, следует подумать также и о перечисленных электролитах. Большинство исследований, изучавших необходимость заместительной терапии препаратами фосфора, проводилось на пациентах с диабетическим кетоацидозом, развивавшимся на протяжении часов и дней. Но, поскольку гиперосмолярное гипергликемическое состояние развивается медленнее (на протяжении дней и недель), вероятность дефицита фосфора у этих пациентов выше.

Хотя с физиологичной точки зрения заместительная терапия препаратами фосфора имеет смысл, отсутствуют научно обоснованные данные о том, что такая терапия улучшает конечный результат. О заместительной терапии фосфором следует подумать, если уровень фосфора в сыворотке крови ниже 1 ммоль/л и при наличии симптомов мышечной слабости, например, у пациентов с дыхательной недостаточностью. В связи с тем, что терапия препаратами фосфора может повлечь за собой тяжелую гипокальциемию, следует тщательным образом контролировать уровень кальция в сыворотке крови.

Гипомагниемия может проявляться аритмиями, мышечной слабостью, судорогами, ступором или психомоторным возбуждением. Гипомагниемия развивается приблизительно у 90% пациентов с декомпенсированным диабетом. За исключением пациентов с почечной недостаточностью терапия препаратами магния является безопасной и оправданной с физиологической точки зрения.

Инсулинотерапия

Самое важное, о чем следует помнить при инсулинотерапии, — то, что начинать нужно с адекватной регидратации. Если инсулин вводить до начала регидратации, вода будет поступать внутрь клеток, что потенциально может усугублять гипотонию, сосудистый коллапс или смерть. Инсулин сначала вводится внутривенно струйно из расчета 0,15 ед/кг, с последующим переходом на капельное введение со скоростью 0,1 ед/кг/час пока уровень гликемии не уменьшится до 14–16 ммоль/л. Если уровень гликемии не снижается на 2,8–3,8 ммоль/л в час, скорость инфузии можно увеличить вдвое. Когда уровень гликемии становится ниже 16 ммоль/л, к инфузионным растворам рекомендуется добавить глюкозу. Инсулин на данном этапе требует осторожного, титрованного введения, до восстановления сознания и ликвидации гиперосмолярности. Когда пациент восстанавливает способность есть, переходят на подкожное введение инсулина или возвращаются к предыдущему режиму инсулинотерапии.

Установите причину декомпенсации и ликвидируйте ее

Несмотря на то, что применение антибиотиков у всех пациентов с подозрением на инфекцию в рутинной практике не рекомендуется, оправдано их использование в период ожидания результатов бактериологических посевов, а также у пациентов в пожилом возрасте и пациентов с гипотонией. В соответствии с результатами недавно проведенного исследования повышенные уровни С-реактивного белка и интерлейкина-6 могут быть ранними признаками сепсиса у пациентов с гиперосмолярными гипергликемическими состояниями.

Важно также выяснить, употреблял ли пациент какие-либо лекарства, способные привести к ухудшению состояния, и отменить или уменьшить дозу любого подозрительного препарата. В таблице 2 представлен перечень других возможных причин и провоцирующих факторов, роль которых целесообразно исследовать.

Осложнения терапии

Осложнениями неадекватной терапии могут быть сосудистые окклюзии (например, окклюзия мезентериальной артерии, инфаркт миокарда, синдром низкого кровотока или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), а также поражение мышц (рабдомиолиз). Гипергидратация может привести к респираторному дистресс-синдрому взрослого типа и отеку мозга, что случается редко, тем не менее у детей и молодых пациентов данное осложнение часто заканчивается смертью. Отек мозга купируется введениям маннитола внутривенно в дозе 1–2 г/кг каждые 30 минут и внутривенным введением дексаметазона. Предотвратить развитие отека мозга может более медленная коррекция гиперосмолярности.

Профилактика рецидивов

Для этого необходимы значительные усилия как со стороны пациента, так и ответственных за него лиц. В основе — изменение образа жизни в направлении более тщательного контроля гликемии и дисциплинированного приема назначенных лекарств. Очень важно обеспечить пациенту постоянный доступ к питьевой воде. Если пациент живет один, его должен ежедневно посещать член семьи или товарищ, чтобы своевременно выявить возможные нарушения в его психике и сообщить об этом врачу. Если пациент живет в доме престарелых, за этим должен следить персонал, который должен быть информирован о симптомах гиперосмолярного гипергликемического состояния и важности адекватного восполнения объема жидкости и контроля за диабетом.

Подготовил Игорь Грицюк