VADEMECUM

Новый стандарт лечения синдрома острой бронхиальной обструкции

Одним из направлений фармакологии будущего является максимальное накопление препарата в больном органе, именно в том, который требует данного лекарственного средства. Этого можно достичь двумя путями: 1) созданием препаратов с высокой селективностью и сродством к определенным органам и 2) прицельным введением препарата непосредственно в орган. Прогресс во втором случае заключается в создании совершенных с технологической точки зрения приспособлений для доставки препарата.

Что касается локализации патологического процесса в дыхательной системе, то самым эффективным путем введения лекарственных препаратов при бронхолегочных заболеваниях является ингаляционный. Ингаляционная терапия наиболее логична, поскольку препарат непосредственно поступает именно в ту зону, где он должен действовать, — в дыхательные пути. Существенным преимуществом является также высокая концентрация медикаментов в дыхательных путях при незначительной общей концентрации в организме в целом (табл. 1).

Таблица 1. Преимущества ингаляционной терапии в пульмонологии

• Ускоренное начало действия препарата

• Возможность снижать дозу

• Снижение риска развития побочных эффектов

Использование ингаляций — это возможность непосредственного и быстрого воздействия на пораженные дыхательные пути. И еще: ингаляционный препарат практически не всасывается в кровь, не вызывая побочных эффектов со стороны других органов и систем, что, как правило, наблюдается при приеме таблеток или инъекций.

Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при минимальном риске побочных эффектов. Диспергирование препарата, происходящая при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лечебной смеси, площадь поверхности ее контакта с пораженными участками тканей, что значительно повышает эффективность. Некоторые препараты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень. В таких случаях местное введение, в данном случае ингаляционный путь, является единственно возможным.

Рассматривая другие пути введения лекарств при лечении заболеваний легких, можно отметить “нерациональность” такого выбора (табл.  2).

Таблица 2. Недостатки других путей введения лекарств
при пульмонологических заболеваниях

• Для поступления в легкие препарат должен абсорбироваться из ЖКТ и попасть в системный кровоток

• Во время прохождения через печень препарат подвергается интенсивному метаболизму

• К месту своего действия препарат поступает через трахеобронхиальный кровоток, составляющий всего лишь около 1% сердечного выброса

• Во время обострения хронических заболеваний легких возникает и прогрессирует гипоксия, что нарушает метаболизм, в т.  ч. лекарственный; поэтому невозможно точно предусмотреть воздействие препарата на организм при гипоксии. Следовательно, необходимо повышать дозы препаратов (что сопряжено с возрастанием риска побочных эффектов) либо оптимизировать пути доставки препарата в ключевой орган (легкие)

Ингаляционная терапия известна с древних времен, однако современные технические средства для ее проведения созданы относительно недавно. Технологическим обеспечением ингаляционной терапии являются устройства различных типов (табл. 3).

Таблица 3. Типы ингаляционных устройств и время их изобретения

Тип Год изобретения

Дозированные ингаляторы

1956

Комбинация дозированных ингаляторов со спейсерами

НД

Порошковые ингаляторы

1971

Небулайзеры

1874

НД — данные недоступны.

Самыми “старыми” из современных типов ингаляционных устройств являются небулайзеры. В последнее время их популярность возросла по ряду причин (табл. 4)

Таблица 4. Причины ренессанса (возрождения) небулайзерной терапии

• Усовершенствование портативных компрессорных и ультразвуковых ингаляторов, прицельно доставляющих медикаменты непосредственно в очаг поражения: верхние или нижние дыхательные пути, мелкие бронхи и альвеолы

• Новые данные о фармакологии ингаляционных лекарств и регистрация специальных форм растворов, предназначенных для небулизации

• Возможность использования в любом возрасте независимо от тяжести состояния пациента

• Появление современных дезинфицирующих средств

• Принятие международных и национальных рекомендательных документов, изменивших подходы к лечению бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких

Небулайзерная терапия

Человек имеет много органов, связанных с внешней средой. Легкие — один из таких органов. Это является основанием для ингаляционной терапии — пути доставки препаратов в дыхательные пути в мелкодисперсном виде.

Туман — это также мелкодисперсная форма. Он также попадает в легкие при вдыхании. Латиняне называли туман nebula. А мы небулами называем специальную форму препаратов для создания мелкодисперсного вида для введения в легкие.

Термин “небулайзер” впервые был использован в ХІХ веке для названия прибора, в котором жидкость превращалась в мелкий аэрозоль для ингаляции. Введение препаратов при помощи небулайзеров характеризуется рядом преимуществ перед другими путями введения лекарств (табл. 5).

Таблица 5. Десять преимуществ небулайзерной терапии

1.

Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля.

2.

Возможность использования высоких доз препарата и получения фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени.

3.

Непрерывная подача лечебного аэрозоля с мелкодисперсными частицами.

4.

Простая техника ингаляций не требует выполнения форсированных дыхательных движений.

5.

Возможность широкого маневра дозами и частотой введения лекарств.

6.

Возможность включения в контур ИВЛ и дополнительного одновременного использования кислорода.

7.

Быстрое и значительное улучшение состояния в результате эффективного поступления лекарств в бронхи.

8.

Возможность использования у детей, ослабленных пациентов и лиц пожилого возраста.

9.

Возможность легкого, правильного и точного дозирования лекарств.

10.

Экологическая безопасность (отсутствие выхода фреона)

Цель небулайзерной терапии заключается в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий промежуток времени. Непрерывная, на протяжении нескольких минут подача препарата позволяет быстро создать высокую его концентрацию в легких без побочных явлений. Следовательно, есть возможность достичь эффективной бронходилятации, ограничить необходимость госпитализации либо сократить продолжительность пребывания в больнице. В частности, в педиатрии небулайзерная терапия занимает особое место в связи с неинвазионностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Процедуру легко выполнить независимо от возраста, поскольку отсутствует необходимость в координации дыхания с поступлением аэрозоля. Доказательством высокой эффективности и безопасности небулайзерной терапии является быстрое и повсеместное внедрение в практику работы скорой помощи, где были созданы так называемые “небулайзерные бригады”.

Принцип небулайзерной терапии — введение высоких доз препаратов в мелкодисперсной аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения фармакодинамического эффекта через короткий промежуток времени.

Препараты для небулайзерной терапии выпускаются в специальных контейнерах (небулах), а также в растворах в стеклянных флаконах. Благодаря небулайзерной терапии обеспечивается более высокий терапевтический индекс препарата (то есть отношение благоприятного эффекта к побочному действию — высокая эффективность плюс низкий риск побочного воздействия), что повышает эффективность лечения.

“Анатомия” небулайзера

Небулайзер состоит из двух основных частей:

а) компрессорного или ультразвукового прибора, подающего струю воздуха или кислорода под давлением, при этом происходит распыление раствора препарата;

б) распылителя особой конструкции, выпускающего из аппарата преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1–5 мкм).

Существует два основных вида небулайзеров: компрессорные и ультразвуковые (табл. 6).

Таблица 6. Основные виды небулайзеров

Вид Принцип действия

Компрессорные

Используется струя газа (воздух или кислород)

Ультразвуковые

Используется энергия колебаний пьезокристалла (ультразвук)

Сфера применения небулайзеров

Абсолютных показаний к применению небулайзеров относительно немного, однако их всегда следует применять в тех случаях, когда:

  • препарат невозможно доставить в дыхательные пути с помощью других ингаляторов, так как существует достаточно много лекарств, для которых не созданы дозированные или порошковые ингаляторы: антибиотики, муколитики, препараты сурфактанта и др.;
  • необходимо доставить препарат непосредственно в альвеолы;
  • состояние пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторы.

Последнее показание является наиболее важным. Несмотря на известные преимущества дозированных ингаляторов, при их использовании требуется четкая координация между вдохом больного и введением препарата. Поэтому ингаляционная терапия с помощью дозированных ингаляторов практически неэффективна у больных в тяжелом состоянии. Пожилой возраст пациента часто также является препятствием для правильного использования всех видов ингаляционной техники, кроме небулайзера. Применение небулайзера является наиболее эффективным средством доставки аэрозольных препаратов в легкие детей до 3 лет.

Одним из основных современных направлений применения небулайзеров является лечение синдрома острой бронхиальной обструкции (табл. 7). В рекомендациях Международной педиатрической группы по астме подчеркивается необходимость использования небулайзеров у детей первых лет жизни, у детей, которые не могут пользоваться другой системой, а также во время обострения астмы.

Таблица 7. Основные показания
для догоспитального применения небулайзеров при астме

• Необходимость введения высоких доз препаратов

• Прицельная доставка препарата в дыхательные пути

• Необходимость в частом применении ингаляционных кортикостероидных препаратов или других лекарств

• Детский возраст (особенно дети первых лет жизни)

• Тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха)

• Расположенность пациента к такому виду лечения

При тяжелой бронхиальной обструкции, при необходимости повышения дозы препаратов использование небулайзера является более практичным шагом по сравнению с другими приспособлениями для доставки. Больной с выраженной одышкой сталкивается с серьезными трудностями при использовании дозированных ингаляторов — для введения 5 мг сальбутамола через аэрозольный ингалятор требуется более 1 часа (50 последовательных ингаляций), а через небулайзер — всего 5–10 минут!

Что следует использовать для небулайзерной терапии?

Бронхолитики

Для купирования приступа бронхоспазма ранее применялись ксантины. Однако нельзя сравнивать сальбутамол и препараты из группы ксантинов. Первый селективнее и гораздо безопаснее (практически не обладает системной активностью). А, например, “любимый ранее” эуфиллин имеет узкое терапевтическое окно, то есть небольшой диапазон безопасных доз. Его очень легко передозировать, кроме того, он оказывает выраженное кардиотоксическое действие. Сальбутамол лишен указанных недостатков, поэтому он более популярен среди пациентов и врачей. А если сравнивать селективность в пределах класса бета2-агонистов короткого действия, то самой высокой селективностью обладает сальбутамол — его сродство к бета2-рецепторам приблизительно в 10 раз больше, чем у фенотерола, и более чем в 1300 (!) раз больше, чем у орципреналина.

Небулайзер гарантирует, что пациент получает правильную дозу лекарств.

В Украине немного зарегистрированных препаратов в небулах: единственным бронхолитиком является Вентолин™ Небулы™. Одна доза данного препарата содержит 2,5 мг сальбутамола в 2,5 мл раствора. Вентолин™ Небулы™, как правило, не разводится. Однако если ингаляции необходимо выполнять достаточно долго (более 10 минут), содержание небулы можно развести физраствором. Раствор нельзя вводить путем инъекции. Как правило, начальная доза составляет 2,5 мг. Ее можно повысить до 5 мг. Эффект наступает не позже, чем через 10–15 минут.

Сальбутамол — “золотой стандарт” среди всех бронхолитиков быстрого действия еще с 1969 года.

Амбулаторный этап. При легком приступе, как правило, достаточно однократной ингаляции Вентолина™ Небулы™ через небулайзер, в случае необходимости ингаляция повторяется через 4–6 ч. При приступе средней тяжести или тяжелом приступе ингаляции повторяются на протяжении 1 часа каждые 20 мин. (3 дозы), затем каждые 4–6 ч.

Если улучшение не наступает на протяжении 4 ч. или же состояние ухудшается, то необходима госпитализация.

Госпитальный этап. Во многих странах у пациентов, госпитализированных по поводу обострения астмы или ХОЗЛ, небулайзерный сальбутамол является препаратом первой линии. Во время приступа инспираторный поток может быть слишком слабым и больной не сможет вдохнуть адекватную дозу из дозированного ингалятора. В таких случаях идеальной является небулайзерная терапия. Частые ингаляции (каждые 20 мин.) через небулайзер приводят к плавному повышению ОФВ1, кроме того, они наиболее эффективны.

Введение бета2-агонистов позволяет быстро купировать приступ бронхиальной астмы.

Новым методом лечения тяжелого приступа бронхиальной астмы является постоянная небулизация, то есть ингаляция бета2-агонистов через маску небулайзера, в камеру которого с постоянной скоростью подается смесь препарата с кислородом на протяжении нескольких часов. Данный метод обладает преимуществами, доказанными рандомизированными исследованиями, — более простое выполнение ингаляции пациентом, отсутствие необходимости строгого контроля со стороны медицинского персонала, высокая эффективность.

Ингаляции бронхолитиков можно повторять 3 раза на протяжении первого часа.

Противовоспалительные препараты

В данном случае небулайзерная терапия характеризуется однозначными преимуществами — препарат попадает в дыхательные пути, и поэтому отсутствует системное воздействие. Эра системных кортикостероидов при лечении астмы и ХОЗЛ уходит в прошлое по причине выраженной системной активности и вероятности серьезных побочных эффектов (табл.  8). Современные кортикостероиды (флютиказона пропионат) имеют низкую биодоступность и при прицельном введении с помощью небулайзера обеспечивают максимальный эффект в минимальных дозах.

Таблица 8. Разность побочных эффектов
системных и ингаляционных кортикостероидов

Побочный эффект Системные кортикостероиды Ингаляционные кортикостероиды

“Стероидные язвы”, повышение кислотности желудочного сока

да

нет

Остеопороз, гипокальциемия

да

нет

Гипергликемия, глюкозурия

да

нет

Симптоматическая гипертензия

да

нет

Атрофия коры надпочечников

да

нет

Отрицательный азотистый баланс

да

нет

Риск инфицирования при инъекциях

да

нет

Кандидоз

да

иногда

В настоящее время в Украине зарегистрирован только один кортикостероид для небулайзерного применения — Фликсотид™ Небулы™, выпускающийся в виде небул по 2 мл суспензии, содержащих 2,0 мг микронизированного флютиказона пропионата.

Флютиказона пропионат в рекомендуемых дозах для ингаляций обладает мощным противовоспалительным эффектом в дыхательных путях. Выраженный противоотечный эффект позволяет применять его коротким курсом при лечении острых и хронических бронхообструктивных синдромов (за исключением случаев гнойно-воспалительных процессов), остром стенозирующем ларинготрахеите (у детей), остром аллергическом стенозе гортани. После купирования острых приступов бронхиальной астмы дальнейшее поддержание дозы может быть удобнее при использовании дозированного ингалятора. Разнообразие форм флютиказона позволяет обеспечить последовательную терапию (небулы → дозированный ингалятор). Такая универсальность допускает самые эффективные комбинации различных форм выпуска современного мощного ИКС (Фликсотид Небулы, Фликсотид Эвохалер, Фликсоназе, Серетид) с максимальной пользой для пациента.

При лечении Фликсотидом в рекомендуемых дозах не доказана системная глюкокортикоидная активность. Об очень высокой безопасности свидетельствует и тот факт, что Фликсотид разрешен к применению даже у детей в возрасте от 1 года. Положительные эффекты лечения ингаляционным флютиказона пропионатом могут свести к минимуму необходимость в пероральных стероидах: небулизация ингаляционных кортикостероидов позволяет избежать системных кортикостероидов или уменьшить их дозу более чем в 1,5 раза!

Понятно, что флютиказона пропионат для небулизации не разрешается вводить в виде инъекций. Не рекомендуется введение препарата Фликсотид™ Небулы™ с помощью ультразвуковых небулайзеров.

Данный препарат проявляет терапевтический эффект уже через 24 часа после начала лечения, а максимального регресса бронхиальной обструкции можно достичь уже на протяжении первых 4–7 дней с момента начала лечения. Если более предпочтительным является введение малых объемов суспензии либо при необходимости длительного обеспечения доставки препарата, суспензию флутиказона пропионата для небулизации можно разводить раствором натрия хлорида для инъекций непосредственно перед применением.

Таким образом, Фликсотид™ Небулы™ является препаратом выбора при лечении синдрома острой бронхиальной обструкции, особенно при обострении бронхиальной астмы. Небулизация Фликсотидом является удобным, эффективным, безопасным и надежным методом лечения хронических заболеваний легких.

Два в одном

Еще одним важным моментом в лечении обострений обструктивных заболеваний легких является то, что Фликсотид™ Небулы™ и Вентолин™ Небулы™ можно вводить ингаляционным путем одновременно. Однако такой состав следует использовать не позже, чем через 10 минут после смешивания. Это позволяет купировать бронхоспазм только с помощью небулайзерной терапии, в большинстве случаев без использования системных препаратов. Такая комбинация не имеет аналогов, которые бы обеспечивали лечение бронхиальной астмы и ХОЗЛ в большинстве случаев только небулайзерами. Следовательно, небулы Фликсотида плюс небулы Вентолина — идеальная комбинация, которая становится стандартом лечения в пульмонологии.

Выводы

Небулайзеры известны давно, однако их ренессанс наступил относительно недавно в связи с техническим и фармакологическим прогрессом. “Старые” лекарства в новой форме плюс сверхсовременные небулайзеры расширяют возможности безопасного и эффективного лечения бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких. В настоящее время небулайзерная терапия применяется в отделениях реанимации, интенсивной терапии, скорой помощи, пульмонологических, фтизиатрических отделениях и в домашних условиях. Особенно важна возможность применения небулайзеров при угрожающих состояниях в госпитальных и амбулаторных условиях, на этапе “скорой помощи”, поскольку такое введение лекарств очень быстро снимает приступ удушья. Небулы уже стали стандартом лечения таких заболеваний во многих странах мира. Становятся стандартом они и у нас.

Все формы лекарств находят свое применение и, следовательно, необходимы в пульмонологии. Искусством врача является выбор наиболее оптимального пути введения препаратов.

Подготовил Федор Юрочко