ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сокращенное изложение

David Hilton-Jones
Journal Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003;74(Suppl II):ii25-ii31

Воспалительные миопатии не являются настолько уж большой редкостью в практике медика (семейного врача, ревматолога, невролога или дерматолога). В данной статье мы рассмотрим их классификацию, клинические признаки так называемых идиопатических воспалительных миопатий и подходы к диагностике и лечению данных нозологий. Что касается фармакотерапии, то здесь, к сожалению, практически не существует рандомизированных (в частности, многоцентровых) клинических исследований, а оптимальные подходы к лечению основаны на “экспертной оценке”. Особый акцент будет поставлен на диагностических ошибках и неправильных терапевтических стратегиях; также будут прокомментированы современные взгляды на патогенез.

Некоторые фундаментальные вопросы, касающиеся воспалительных миопатий, представлены в таблице 1.

Таблица 1. 10 важных моментов, о которых следует помнить

КЛАССИФИКАЦИЯ

Если сказать кратко, то воспалительными миопатиями (таблица 2) называются заболевания, первичным патологическим процессом которых является воспаление мышечной ткани.

Таблица 2. Классификация воспалительных миопатий

В большинстве случаев ведущим клиническим симптомом является слабость, реже — боль. Такое определение очевидно исключает миопатии со вторичным воспалением мышц, например, при некоторых мышечных дистрофиях, и воспалительные процессы в ассоциируемых тканях, а не в самих мышцах, например, ревматическую полимиалгию. Упомянутые состояния крайне важно уметь дифференцировать, поскольку нередко имеют место случаи ошибочной диагностики и в дальнейшем лечения данных состояний как миозитов. При некоторых заболеваниях, в частности, саркоидозе, ревматоидном артрите и синдроме Шегрена, воспалительные инфильтраты в мышцах появляются достаточно часто, тем не менее в клинической картине редко отмечаются признаки слабости. Макрофагальный миофасциит, недавно выделенная нозология, распространенная преимущественно во Франции, является состоянием, вторичным относительно действия алюминия, входящего в состав некоторых вакцин.

Наш обзор ограничивается четырьмя заболеваниями, выбор которых объясняется как их относительной распространенностью, так и значимостью для врача. Дерматомиозит (ДМ) является наиболее частой формой классической воспалительной миопатии. Изолированный полимиозит (ПМ) — редкое состояние, которое часто путают с другими болезнями, поскольку он лишь иногда связан с различными проявлениями заболеваний соединительной ткани (для этого употребляется термин “ассоциированный синдром”). Продолжаются споры относительно того, считать ли миозит с клеточными включениями (МКВ) первичной воспалительной миопатией или вторичным воспалительным феноменом. Одним из самых сильных аргументов в пользу последнего утверждения является то, что МКВ практически не реагирует на противовоспалительную/иммуносупрессивную терапию. Данную патологию также сначала сложно дифференцировать, поэтому часто наблюдаются случаи ошибочной диагностики и лечения как ПМ в результате невозможности оценки специфических клинико-патологоанатомических проявлений данного заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

ДМ и ПМ долго считались практически идентичными заболеваниями, отличавшимися только наличием или отсутствием поражения кожи. В настоящее время существует очень много доказательств, что это абсолютно различные заболевания с точки зрения патогенеза и их клиническое сходство просто отражает однотипную реакцию со стороны мышечной ткани на патологический процесс. Вполне возможно, что уже в ближайшем будущем их патогенетические отличия приведут к разработке специфической иммуномодулирующей терапии.

ДМ — гуморально-опосредованное аутоиммунное нарушение. Комплемент-зависимая аутоиммунная атака приводит к разрушению капилляров в мышцах и других тканях. В мышцах микроангиопатия вызывает характерные патологоанатомические изменения — инфаркты и околопучковую атрофию. На сегодняшний день неизвестно, что запускает комплемент-опосредованный процесс лизиса: отложение циркулирующих иммунных комплексов или связывание антител с эндотелиальными антигенами.

ПМ обусловлен нарушениями клеточного иммунитета. Аутоинвазивные СD8+ Т-клетки, распознавая неизвестный мышечный антиген, проникают в ненекротизированные мышечные волокна, осуществляя экспрессию антигена главного комплекса гистосовместимости 1 типа (ГКГ-1), и вызывают их (мышц) разрушение.

При МКВ, несмотря на определенное сходство с иммуноцитологическими данными, характерными для ПМ, существуют доказательства, что лежащие в основе патологические изменения достаточно различны и что при этом по крайней мере некоторые воспалительные и иммунные процессы могут быть эпифеноменами. Было обнаружено сходство патологоанатомических изменений в мышцах при МКВ и головном мозге при болезни Альцгеймера, тем не менее для доказательства первичности или вторичности данных феноменов нужны последующие исследования.

Выявление так называемых миозит-специфичных антител в крови многих пациентов с ДМ, ПМ и реже с МКВ поднимает новые вопросы относительно иммунопатогенеза данных заболеваний, хотя нет доказательств, что такие антитела являются патогенными. Неизменной находкой при всех трех заболеваниях является экспрессия антигена ГКГ-1 на поверхности неповрежденных мышечных волокон, что можно использовать как диагностический критерий идиопатической воспалительной миопатии даже при отсутствии воспалительных инфильтратов. К вышесказанному можно добавить, что, согласно последним исследованиям на животных моделях, индукции экспрессии ГКГ-1 на поверхности мышечных волокон вполне достаточно для запуска воспалительной миопатии (клинически это не полностью параллельно ПМ и ДМ) и образования циркулирующих антисинтетазных антител.

Очевидно, следует еще много узнать о патоиммунной основе каждого из этих заболеваний, поэтому в настоящее время мы не уверены в вопросах оптимальности подходов к их классификации и специфическому лечению и вынуждены продолжать пользоваться неточными терминами типа “ассоциированный синдром”.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Большинство наследственных миопатий (например, мышечных дистрофий) характеризуется достаточно избирательным поражением специфических мышечных групп, причем степень вовлечения смежных мышц достаточно различна. Так, при миопатии Ландузи-Дежерина атрофические изменения мышц проксимальных отделов верхних конечностей затрагивают окололопаточные и плечевые (например, двух- и трехглавую) мышцы, но не дельтообразную. Степень поражения одной и той же мышцы может также быть достаточно различной, поэтому, например, при пояснично-конечностной мышечной дистрофии можно найти зоны как атрофии, так и гипертрофии четырехглавой мышцы бедра. Такая избирательность, очень помогающая опытному клиницисту в процессе диагностики, не характерна для ДМ или ПМ, однако наблюдается в некоторых случаях МКВ.

При ДМ и ПМ, как и при многих приобретенных миопатиях (например, эндокринных или медикаментозных), характерным симптомом является генерализированная атрофия и слабость проксимальных мышц, причем мышцы пояса нижних конечностей поражаются намного больше, чем верхних. Типичными симптомами являются затруднение при подъеме по ступенькам и вставании из кресла, уходе за собой и раскладывании каких-либо предметов на полки. Слабость дистальных мышц наступает поздно, она не настолько выражена, как в проксимальных.

При МКВ часто наблюдается достаточно избирательное вовлечение мышц, причем наиболее характерной является атрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра и длинных сгибателей пальцев рук. Клиническими последствиями являются частые падения и слабость при попытке хватательных движений рукой; другими словами, нарушаются ведущие функции верхних и нижних конечностей соответственно с последующей глубокой инвалидизацией.

Кроме перечисленных общих признаков мышечного поражения, каждое заболевание характеризуется дополнительными клиническими признаками.

Дерматомиозит

ДМ может возникать в любом возрасте, однако его детские формы несколько отличаются от взрослых; ведущим симптомом первых является скорее общий дискомфорт, а не очевидная слабость, часто формируются подкожные кальцификаты, может наблюдаться покраснение лица без специфической сыпи и симптомы вовлечения кишечника. У детей ассоциируемые злокачественные состояния являются большой редкостью.

У взрослых заболевание начинается, как правило, подостро, с нарастанием симптомов на протяжении нескольких недель, реже — остро с массивным отеком мышц и подкожных тканей. В случае последнего у больного может развиваться дыхательная недостаточность и дисфагия с риском аспирации.

Приблизительно в 20% случаев, чаще у пожилых пациентов, болезнь связана с каким-либо злокачественным процессом и, как и при многих паранеопластических синдромах, опухоль обнаруживается спустя достаточно длительный период времени (2–3 года) от начала мышечных проявлений. В отличие от миастенического синдрома Ламберта-Итона при ДМ не прослеживается четкой взаимосвязи между самим заболеванием и локализацией и типом неопроцесса.

Кожная сыпь имеется у большинства пациентов и часто является первым симптомом. Вместе с тем иногда она может отсутствовать (ДМ без дерматита, диагноз в таком случае устанавливается на основе характерных находок при биопсии), быть слабовыраженной и скорее неспецифичной (например, эритема лица и груди) или практически незаметной у темнокожих пациентов. Дерматологи могут сталкиваться с ДМ без очевидной мышечной слабости (ДМ без миозита), но у большинства таких больных биопсия свидетельствует о характерных нарушениях.

Сыпь при ДМ во многом подобна кожным проявлениям системной красной волчанки; и действительно, данные заболевания характеризуются рядом общих патологоанатомических признаков, в частности — волнообразными тубулами капиллярных эндотелиоцитов. Обе болезни сопровождаются светочувствительностью. Типичными кожными проявлениями ДМ является эритема щек, верхних передних и задних отделов грудной клетки и участков проекции пальцевых суставов. Веки могут быть отекшими и пурпурными, хотя это менее распространенный симптом по сравнению, например, с эритемой. В зоне последней иногда наблюдается шелушение (симптом Готтрона) над пальцевыми суставами, но не на фалангах. У оснований ногтевых лож можно увидеть расширенные капилляры. Сухость и трещины кожи рук у таких больных (симптом “рук механика”), как правило, хотя и не всегда, связаны с наличием антисинтетазных антител, в частности, анти-Jo-1.

Интерстициальное заболевание легких наблюдается приблизительно у 10% пациентов, иногда оно становится первым проявлением ДМ. Именно в таких случаях существует высокая зависимость с наличием антисинтетазных антител. Есть вероятность спутать данное заболевание с пневмонитом, вызванным использованием метотрексата, особенно когда этот препарат применяется при лечении миозита. При остром и тяжелом течении болезни наблюдается миокардит и нарушения проводимости. Смертельные случаи ДМ в основном связаны с легочными нарушениями, поражением миокарда и дыхательной недостаточностью вследствие слабости дыхательной мускулатуры.

Полимиозит

Слабость при данном заболевании нарастает медленнее, нежели при ДМ, обычно на протяжении месяцев, однако быстрее, чем при МКВ. Дисфагия и слабость мимических мышц наблюдаются не часто. Это заболевание встречается только у взрослых. Неясно, связан ли ПМ с злокачественными состояниями, но даже если такая связь существует, она прослеживается не столь четко, как при ДМ.

При ПМ отсутствуют кожные проявления ДМ. Как и при последнем, интерстициальное заболевание легких связано с миозит-специфическими антителами. Может наблюдаться также поражение миокарда.

“Чистый” ПМ является большой редкостью, но может сочетаться с другими проявлениями заболеваний соединительной ткани. Диагноз ПМ часто устанавливается ошибочно (таблица 3).

Таблица 3. Заболевания, которые, как правило, путают с полимиозитом

“Фармакорезистентный” ПМ, как правило, является следствием неправильной диагностики в основном МКВ; и действительно, многим таким больным верный диагноз устанавливается только после безуспешной иммуносупрессивной терапии. Ошибки в постановке диагноза, как правило, обусловлены неадекватной оценкой специфических типов мышечной слабости (например, при сгибании пальцев рук) или патологоанатомических изменений (окаймленных вакуолей и филаментных включений). Иногда ПМ путают с мышечной дистрофией, особенно в случае непродолжительной симптоматики — здесь особенно пригодным может быть характер распределения слабости. Вторичные воспалительные инфильтраты иногда вызывают проблемы в гистологической диагностике, особенно при дисферлинопатиях и плече-лопаточно-лицевой мышечной дистрофии. При эндокринной миопатии очевидны другие эндокринные симптомы. Статиновая миопатия приобретает все большую распространенность вследствие массового использования данных препаратов. Недостаточность кислой мальтазы зачастую изначально не дифференцируется с пояснично-конечностной мышечной дистрофией или ПМ, особенно до появления признаков вовлечения диафрагмы. Болезнь МакАрдля, особенно при наличии постоянной проксимальной слабости и отсутствии данных о ее нарастании при физической нагрузке, может сначала диагностироваться как ПМ. Нейрогенные расстройства иногда вызывают проблемы, если не принимать во внимание, что активная денервация часто сопровождается повышением уровня креатинкиназы сыворотки (ККС) и что нейрофизиологические методы диагностики не являются абсолютно достоверными.

И наконец, диагноз ПМ часто ошибочно устанавливается больным с болью, симптоматической, но не объективной слабостью и легким повышением ККС. При биопсии мышц обнаруживаются незначительные “отклонения”, которые также ошибочно расцениваются как свидетельствующие в пользу ПМ. Применение стероидов улучшает ситуацию не надолго. Однако при более тщательном обследовании таких пациентов подтверждается наличие боли не только в мышцах, но и в суставах, и иногда она распространяется на кожу и кости. То, что больной описывает как “слабость”, является в действительности затруднением поддержки фиксированного мышечного усилия. Наличие такой “слабости” можно предполагать при первичном обследовании, но ее отсутствие становится заметным при проведении функциональных проб, например, попросив больного встать из положения на корточках. В большинстве лабораторий используются очень низкие верхние границы нормального диапазона концентрации ККС. Данный показатель выше у мужчин, чем у женщин, а также у лиц негроидной расы по сравнению с белыми. У здорового мужчины после легкой физической нагрузки концентрация ККС может достичь 600 МЕ/л. При выполнении интенсивных физических упражнений, особенно у представителей негроидной расы, данный параметр повышается до 1000 МЕ/л. Сложности, касающиеся уместности конкретных цифр, возникают, если, например, у больного с концентрацией в 450 МЕ/л имеются мышечные боли. Таким пациентам никогда не следует назначать стероиды, пока не проведена биопсия. Однако врачи их все-таки достаточно часто применяют, а если симптомы не исчезают и впоследствии осуществляется биопсия, ее данные не всегда можно правильно проинтерпретировать. Постановки верного диагноза в такой группе больных достичь весьма сложно. Ревматологи направляют их к неврологам с заключением “полимиозит?”, которые, в свою очередь, отфутболивают их назад с маловразумительным диагнозом типа “полимиалгиеподобный синдром?”, “фибромиалгия?” или “синдром хронической усталости?”.

Миозит с клеточными включениями

Это самая распространенная приобретенная миопатия среди лиц старше 50 лет. Она гораздо чаще встречается у мужчин, а ее аутоиммунные признаки и другие факторы бросают тень сомнения относительно ее истинной природы как первичной воспалительной миопатии. Редко первые признаки заболевания появляются в 30 лет. Описаны случаи семейной патологии. Ее правильнее называть спорадическим МКВ, чтобы отличить от намного более редкого наследственного варианта. Последний включает доминантные и рецессивные формы, характеризующиеся общими клиническими и патологоанатомическими признаками со спорадическим МКВ, за исключением воспалительных инфильтратов.

Основные клинические проявления МКВ уже обсуждались, однако их стоит повторить, отдельно подчеркивая тот факт, что наличие намного более выраженной и тяжелой слабости дистальных отделов одной и той же конечности по сравнению с проксимальными является очень характерным. Особенно это касается сгибателей пальцев руки, хотя часто наблюдается и при тыльном сгибании стоп. Другим проявлением МКВ является четко асимметричное поражение мышц. Легкую слабость мимических мышц (нетипичную для ДМ и ПМ) можно увидеть даже при легкой слабости конечностей, а дисфагия наблюдается как на ранних, так и на поздних стадиях болезни.

Заболевание, как правило, прогрессирует медленнее, чем ПМ. Пациенты пожилого возраста зачастую не могут точно назвать время начала симптомов, приписывая первые проявления МКВ процессам старения. Первыми симптомами часто являются выраженные атрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра. Серьезной практической проблемой остаются падения пациента, вызванные неспособностью сомкнуть колени.

Миозит-специфические антитела обнаруживаются гораздо реже, чем при ДМ и ПМ. Аналогично намного реже имеют место ассоциированные состояния, хотя в литературе есть сообщения о взаимосвязи МКВ с синдромом Шегрена, гепатитом С и саркоидозом.

Ассоциированные синдромы

Вместо попытки описать специфические ассоциации на основании наших текущих, достаточно ограниченных знаний, возможно, стоило бы просто заметить, что у больных миозитом могут присутствовать признаки другой патологии соединительной ткани. ДМ может ассоциироваться со склеродермией и сочетанными заболеваниями соединительной ткани, ПМ — с целым рядом системных аутоиммунных нарушений и в изолированном виде он действительно является редкостью. ДМ и ПМ могут сочетаться с неспецифическими симптомами типа лихорадки, артралгии и синдрома Рейно. Вышеупомянутые феномены наряду с интерстициальными заболеваниями легких при ассоциации с антисинтетазними антителами формируют стержень антисинтетазного синдрома. У таких больных собственно миозит может быть слабо выражен и часто игнорируется врачами. В конце концов, во избежание диагностических ошибок следует помнить, что ДМ часто сочетается с высокими титрами антинуклеарных антител (АНА), но без других клинических или иммунологических признаков, свойственных СКВ. С другой стороны, СКВ может сопровождаться миозитом.

ДИАГНОЗ

Тщательная клиническая оценка и рассмотрение всех вышеупомянутых факторов является наиболее сильным диагностическим орудием, тем не менее в большинстве случаев необходимо лабораторное подтверждение диагноза. “Золотым стандартом” остается биопсия мышц. Вспомогательную роль играют электромиография, уровень ККС и наличие миозит-специфических антител. В настоящее время дискутируется абсолютная необходимость морфологического подтверждения у больного со всеми клиническими признаками ДМ, повышением ККС и нейрофизиологическими изменениями, однако в целом очень малому числу пациентов с заподозренным миозитом удастся избежать данной процедуры. Если возникнут проблемы в лечении, то врач может лишь пожалеть о том, что она не была проведена до его начала.

Креатинкиназа сыворотки

Несмотря на слабую специфичность, это исключительно полезный метод как для диагностики, так и для лечения. В большинстве случаев ДМ и ПМ концентрация ККС повышена, преимущественно до несколько тысяч МЕ/л. Она имеет тенденцию повышаться при остром начале и выраженной слабости и быть ниже при хроническом течении, хотя и здесь существуют вариации. По непонятным причинам ККС иногда остается нормальной. В большинстве случаев МКВ наблюдается повышение ККС, хотя и не такое выраженное, как при ДМ и ПМ, обычно около 1000 МЕ/л. При всех упомянутых заболеваниях наблюдаются значительные колебания исследуемых параметров на протяжении нескольких дней, часто и при отсутствии лечения.

Электромиография

При электромиографии обычно регистрируется спонтанная “ирритативная” активность (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны) и миопатический тип потенциалов двигательных единиц. При МКВ часто имеют место “нейрогенные” изменения в виде высокоамплитудных продолжительных потенциалов двигательных единиц.

Биопсия мышц

Зону для биопсии следует выбирать с осторожностью. Идеальным материалом для данной процедуры является мышца с умеренной слабостью. При биопсии очень слабой атрофичной мышцы морфологические изменения будут иметь терминальный характер (фиброз и замещение жировой тканью) и не принесут диагностической информации.

Ключевым моментом в интерпретации данных морфологических исследований является адекватная обработка образца и опыт патологоанатома. Основные морфологические признаки ДМ, ПМ и МКВ подытожены в таблице 4.

Таблица 4. Основные результаты биопсии мышц при воспалительных миопатиях

Антитела

Определение уровней антител имеет ограниченную ценность для диагностики и лечения. Наличие антител анти-Jo-1 должно насторожить врача в плане вероятности интерстициального заболевания легких. Антитела анти-PM-Scl могут указывать на склеродермические изменения или интерстицальное заболевание легких. Антитела анти-SS-A/Ro связаны с синдромом Шегрена.

Лечение

Относительно фармакотерапии и некоторых общих аспектов лечения следует отметить, что существует немного рандомизированных контролированных исследований и большинство представленных ниже взглядов основаны на нашем личном опыте или “экспертной оценке”.

Несколько общих, но часто игнорируемых принципов используется при лечении всех описанных заболеваний. Физические упражнения важны не только для поддержки остаточной мышечной силы, но и для стимуляции восстановления мышц после уменьшения воспалительного процесса. Кроме того, как активные, так и пассивные упражнения снижают риск развития контрактур. Следовательно, нужен квалифицированный физиотерапевт. В зависимости от тяжести и типа мышечной слабости больной может нуждаться в услугах трудотерапевта и протезиста. Есть некоторые варианты МКВ, при которых заболевание неуклонно прогрессирует с течением времени. Важную роль играет питание. Прием неадекватного количества калорий приводит к преобладанию катаболических процессов и последующей потере мышечной ткани. Особенно это важно при остром ДМ или МКВ, сопровождающимися дисфагией и требующими зондового питания.

Дерматомиозит и полимиозит

Несмотря на то, что фармакотерапию этих двух заболеваний можно рассматривать вместе, все же есть несколько специфических моментов. Во-первых, следует исключить злокачественные процессы (это не касается детей), особенно у лиц пожилого возраста и пациентов группы высокого риска (например, курильщиков). По показаниям следует провести маммографическое, вагинальное и ректальное исследование, визуализационные обследования грудной клетки, живота и таза. Более специфические методы диагностики должны быть основаны на данных анамнеза — например, предпринимать колоноскопию при нарушениях моторики кишечника. Регулярность обследования — раз в 1–2 года. Во-вторых, хотя кожная сыпь, по всей вероятности, отреагирует на системную иммуносупрессивную терапию, встречаются случаи, когда свою роль сыграет и местное лечение. Более того, такая сыпь является фоточувствительной и солнцезащитные кремы очень эффективно уменьшают кожные проявления.

Кортикостероиды остаются ведущим методом терапии. Вопросы, на которые еще нет точного ответа, — какой специфический препарат и в какой дозе назначать; критерии выбора, использования и временной расчет начала лечения другими иммуносупрессивными (“стероид-сохраняющими”) средствами; показания для внутривенного введения иммуноглобулина.

Кортикостероиды

Большинство пациентов реагирует на лечение стероидными препаратами. Отсутствие реакции чаще обусловлено неадекватной стартовой дозой, продолжительностью лечения, плохой комплайентностью в связи с боязнью побочных эффектов. У некоторых больных наблюдается полная стероид-резистентность, однако они реагируют на другие иммуносупрессоры. Опыт доказывает, что при ранней агрессивной терапии терапевтический ответ наступает быстрее, а прогноз – более благоприятный, и поэтому практически всем таким пациентам назначается метилпреднизолон в суточной дозе 500 мг на протяжении 5 дней, с последующим переводом на пероральный преднизолон из расчета 1 мг/кг в однократной утренней дозе. Если показатели ККС возвращаются к нормальным либо у больного наступает улучшение, суточная доза снижается по 5 мг, прием происходит через день, так что через 1–2 месяца лечения больной будет принимать препарат из расчета 1 мг/кг через день. Впоследствии доза медленно снижается в зависимости от клинического ответа и показателей ККС (см. далее) для определения минимальной поддерживающей дозы.

Открытые исследования позволяют предполагать, что другие режимы лечения стероидами характеризуются лучшим профилем “преимуществ/побочных эффектов”, однако ни один из них не проверялся в адекватном рандомизированном контролированном исследовании. Упомянутые схемы включали пульс-терапию при пероральном и внутривенном применении, использование дексаметазона и преднизолона.

Профилактику остеопороза (кальций, витамин D, алендронат) следует начинать с самого начала лечения гормонами, а исследование плотности костей необходимо проводить регулярно на протяжении всего периода стероидотерапии.

Иммуносупрессоры

Существует много литературных данных относительно эффективности данных средств. Однако точно неизвестно, какой препарат лучше, а категории выбора основаны в значительной степени на личном опыте. Так, ревматологи и дерматологи преимущественно назначают метотрексат (в дозе до 30 мг/нед.), руководствуясь собственным опытом лечения соответственно артрита и псориаза, тогда как большинство невропатологов предпочитает азатиоприн (в дозе 2,5 мг/кг/сут.), на основании опыта использования последнего при миастении и иммунных нейропатиях. Метотрексат может вызывать пневмонит, а последний иногда путают с интерстициальным заболеванием легких на фоне миозита. Циклоспорин (в дозе до 5 мг/кг/день) отстаивали для использования при детском ДМ, хотя он эффективен и при взрослых формах заболевания. Микофенолат мофетил (2 г/день) на сегодняшний день является наиболее популярным. Циклофосфамид назначается как для внутривенной пульс-терапии (в дозе до 1 г/м² поверхности тела), так и для перорального приема (до 2 мг/кг/день). Существуют доказательства его особой эффективности в лечении сопутствующего интерстициального заболевания легких.

Следующим вопросом является временной расчет терапии данными средствами. Считается, что их применение следует начинать, если пациент не реагирует адекватно на преднизолон, страдает серьезными побочными эффектами вследствие применения последнего либо поддерживающие дозы гормона являются неприемлемо высокими. Практическая проблема заключается в том, что нужны месяцы часто непрерывного клинического ухудшения, пока мы определим принадлежность пациента к одной из таких категорий. Ряд вышеупомянутых иммуносупрессоров действует медленнее преднизолона. Азатиоприн, вероятно, является самым медленным — опыт лечения миастении свидетельствует, что необходимо как минимум, 9–12 месяцев для демонстрации его лечебного влияния. Все другие средства действуют потенциально быстрее, но даже тогда требуется много месяцев для достижения максимального эффекта. Из-за этого (и принимая во внимание опыт лечения миастении) целесообразно начинать терапию иммуносупрессором (например, тем же азатиоприном) параллельно с преднизолоном, что, по-видимому, позволит снизить поддерживающую дозу последнего. Данная гипотеза пока не доказана в рандомизированном контролированном исследовании.

Внутривенное введение иммуноглобулина

Существует достаточно исследований, подтверждающих положительные эффекты внутривенного вливания иммуноглобулина при ДМ и ПМ; вместе с тем данных для определения точной позиции такого направления терапии по сравнению со стероидами и иммуносупрессорами явно недостаточно. В настоящее время он, вероятно, больше всего подходит больным, резистентным как к гормонам, так и к иммуносупрессивным средствам.

Контроль эффективности лечения

Он включает элементы как искусства, так и науки. Его целью является снижение дозы преднизолона до минимальной, которая могла бы удержать болезнь в фазе ремиссии, — у некоторых пациентов, дополнительно принимающих иммуносупрессоры, она равняется нулю. Часто подчеркивается, что врач должен лечить больного, а не анализ, вместе с тем повышение ККС должно настораживать и может стать предвестником рецидива. К тому же последний, сопровождающийся выраженной слабостью, иногда не сопровождается повышением ККС. Стероидная миопатия является предметом опасений с сугубо теоретической точки зрения, но, вероятно, ее риск ниже при приеме гормональных средств через день. Как и многие другие аутоиммунные нарушения, заболевание можно вывести на уровень медикаментозной ремиссии, однако “излечение” остается призрачным. По нашему опыту, длительная ремиссия без использования медикаментов чаще возможна при ДМ, нежели при ПМ.

Миозит с клеточными включениями

Большинство пациентов с типичным МКВ не реагирует на лечение стероидами, иммуносупрессорами или иммуноглобулином. В нашей клинике апробировали 18–24-месячные курсы преднизолона и азатиоприна (или метотрексата) в вышеописанных режимах. Доза гормона снижалась до повышения ККС. Лечение продлевалось только при условии недвусмысленного клинического улучшения. Не стоит недооценивать и потенциальные побочные эффекты — так, на протяжении последнего года среди больных воспалительными миопатиями в нашей группе произошел смертельный случай в результате пневмоцистной пневмонии и развилась сальмонеллезная инфекция тазобедренного сустава.

Атипичные случаи склоняют нас к пробному лечению, вместе с тем доказательной базы такого подхода нет. Это касается раннего начала заболевания, наличия выраженных воспалительных инфильтратов при биопсии, крайне высоких уровней ККС и сопутствующих иммунных нарушений.

ВЫВОДЫ

К наиболее распространенным воспалительным миопатиям относятся дерматомиозит, полимиозит (возникает редко в виде изолированного феномена, чаще всего сопровождается другими симптомами поражения соединительной ткани) и миозит с клеточными включениями. Каждая из этих нозологий представляет собой как диагностический, так и терапевтический вызов врачу. Большинство таких пациентов требует длительного наблюдения. Многоцентровые исследования с целью поиска оптимальных подходов к фармакотерапии крайне необходимы. Немедикаментозные аспекты лечения также важны, хотя и часто игнорируются медиками.

Подготовил Юрий Матвиенко