ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ І ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Жовчний міхур (ЖМ) і сфінктер Одді (СО) функціонують як взаємодіючі складові єдиної системи, регулюючи пасаж жовчі з печінки до дванадцятипалої кишки. Водночас СО контролює пасаж панкреатичного соку. Під час голодування жовч з печінки надходить у жовчний міхур для зберігання. Жовчний міхур адаптується до цього за допомогою рецептивної релаксації, і його об’єм збільшується без підвищення тиску у просвіті, а також шляхом концентрації жовчі, що веде до зменшення її об’єму. Евакуація жовчі з ЖМ настає завдяки скороченню гладкої мускулатури, яке відбувається координовано із зменшенням тонусу СО. У проміжках між їдою жовчний міхур спорожнюється приблизно на 25% об’єму кожні 100–120 хвилин під дією мотиліну, яка опосередкована через холінергічні нейрони і синхронізована з мігруючим моторним комплексом кишки. Їда ініціює спорожнення ЖМ більш ніж на 75% через нервові (цефалічні і місцеві гастродуоденальні рефлекси) і гуморальні (переважно холецистокінін (ХЦК), який діє на холінергічні нерви) механізми. Неадренергічні нехолінергічні інгібіторні нерви викликають розслаблення сфінктера Одді шляхом вивільнення вазоактивного інтестинального пептиду (ВІП) і оксиду азоту, що відіграють роль постгангліонарних нейротрансмітерів. Нервове забезпечення жовчних шляхів включає холінергічні парасимпатичні еферентні нерви (з печінкової гілки блукаючого нерва), адренергічні симпатичні волокна і сенсорні волокна, що містять речовину Р. Останні впливають на нервову відповідь, запускаючи центральні вагусні рефлекси. Розладнання будь-якого компонента цієї системи може призводити до інтермітуючого болю у правому верхньому квадранті живота, транзиторного підвищення рівня печінкових або панкреатичних ензимів, розширення загальної жовчної протоки та епізодів панкреатиту.

Донедавна довгий час моторну дисфункцію ЖМ і СО вважали основною клінічною ознакою різних клінічних станів, які проявляють себе болями у верхніх відділах живота. Однак на відміну від інших функціональних захворювань травного каналу її можна ідентифікувати за допомогою новітніх діагностичних технологій, хоча причинно-наслідкові зв’язки тут недостатньо зрозумілі. Клінічна симптоматика не завжди збігається у часі із виявленням порушень. Мало того, порушення спорожнення жовчного міхура наявне в багатьох пацієнтів із холестериновими жовчними каменями, у більшості випадків (понад 80%) не супроводжуючись симптоматикою. Структурні зміни, особливо ті, що вказують на хронічне запалення, не обов’язково корелюють з порушенням спорожнення жовчного міхура в пацієнтів з біліарною дискінезією. Як вважають, в основі біліарного болю лежить обструкція, що призводить до розтягнення і запалення. Вона може бути наслідком дискоординації між ЖМ і міхуровою протокою чи СО із підвищенням їх опору або тонусу. Фіброз або запалення можуть порушувати функцію СО, але їх клінічне значення з’ясовано недостатньо. Вірогідно як щодо ЖМ, так і щодо СО, що у формуванні больового синдрому біліарного типу відіграють роль як запалення/обструкція, так і моторний компонент і сенсорна аферентна іннервація. Центральна проекція з вісцеральних ноцицепторів у таламус і кору може призводити до більш збудженого стану із гіперальгезією, коли помірні стимули викликають сильні больові відчуття. Персистуюче центральне збудження може призводити до алодинії, коли біль викликають стимули, що звичайно не відчуваються. Термін “гіперчутливі жовчні шляхи” має право на існування, однак їх анатомія дає нині змогу науково перевірити цю гіпотезу.

Серед причин захворювання нині найбільш продуктивно вивчається моторна дисфункція (дискінезія), лише вона є критерієм, придатним для застосування при дисфункції ЖМ і СО. Тому рекомендують вживати поняття “дисфункційні розлади жовчного міхура і сфінктера Одді” без спроб з’ясувати їх причину або пов’язати їх із часто слабо вираженими морфологічними змінами. Така класифікація передбачає 1) дисфункцію жовчного міхура і 2) дисфункцію СО, яку, своєю чергою, поділяють на а) біліарний тип і б) панкреатичний тип.

Стикаючись із дисфункцією ЖМ і СО, треба враховувати такі клінічні аспекти:

  • клінічно дисфункція ЖМ і СО проявляються болем одного й того ж типу;
  • хоча діагноз дисфункції СО, як звичайно, ставлять у хворих, які перенесли холецистектомію, її клінічні прояви можуть бути й у хворих з інтактними жовчними шляхами;
  • психологічні аспекти можуть різним чином впливати на дисфункцію ЖМ і СО;
  • синдром хронічного функціонального болю в животі може маніфестуватися болем, подібним до біліопанкреатичного болю.

ДИСФУНКЦІЯ ЖОВЧНОГО МІХУРА

Центральним симптомом дисфункції (дискінезії) жовчного міхура є біль біліарного типу. Нині єдиною об’єктивною характеристикою є сповільнене спорожнення ЖМ, а сучасні методи діагностики не дають змоги з’ясувати його причину та виключити інші причини болю, такі як порушення наповнення ЖМ чи його гіперчутливість.

Найчастішою патологією ЖМ є жовчні камені, однак симптоматика розвивається тільки в 10–20% пацієнтів. Мало того, зв’язку з диспепсією не виявлено. Частота появи біліарного болю за відсутності жовчних каменів становить за різними даними від 2,4% до 7,6% у чоловіків та 20,7% у жінок. Хоча прямого впливу жіночих статевих гормонів на ЖМ не виявлено, така висока частота, підвищення частоти дисфункції ЖМ під час вагітності наводять на думку про асоціацію цієї патології з жіночими гормонами. Вік хворих найчастіше становить 40–60 років.

Таблиця 1. Діагностичні критерії біліарної дисфункції
(жовчного міхура або сфінктера Одді) (на підставі критеріїв Рим ІІ)

Епізоди інтенсивного постійного болю з локалізацією в епігастрії і правому верхньому квадранті та всі такі ознаки:

1) епізоди болю тривалістю 30 хвилин і більше;

2) симптоми з’являлися один або більше разів за останні 12 місяців;

3) біль є постійним, важким і порушує денну активність або вимагає консультації лікаря;

4) немає жодних даних про структурні ураження, які би пояснили симптоматику;

5) порушена функція жовчного міхура, власне, його спорожнення (для дисфункції ЖМ).

Наявність жовчного сладжу дає змогу припустити дисфункцію жовчного міхура у формі стазу внаслідок порушення спорожнення, однак це не обов’язково пояснює наявність у хворого болю. Крім того, у разі дисфункції ЖМ біль може поєднуватися з однією або кількома такими ознаками: нудота і (рідко) блювання, іррадіація болю у поперек і/або праву підлопаткову ділянку, поява болю після їди (найчастіше через 30–60 хв.), особливо гострої і жирної, і/або пробудження вранці. Іноді ці симптоми можуть нашаровуватися на фоновий помірний хронічний біль неясної етіології. При фізикальному обстеженні може бути помірна пальпаторна болючість у правому підребер’ї. Біль може бути таким важким, що потребує госпіталізації та внутрішньовенної інфузії знеболюючих засобів, але минає упродовж 1–2 діб.

Названі вище діагностичні критерії мають певні відмінності порівняно з критеріями Рим І. Насамперед це стосується тривалості і кількості епізодів та проміжку часу, за який оцінюється їх поява:

  1. 30 хвилин — термін, який усталився в літературі як мінімальна тривалість біліарної “кольки”;
  2. навіть один епізод болю може бути достатньо важким, щоб стати підставою для обстеження незалежно від кількості больових епізодів;
  3. частота біліарного болю може бути нерегулярною, тому часове “вікно” тривалістю 3 місяці недостатнє для висновків.

Другою відмінністю є 5 пункт — єдиний, що стосується підтвердження функціонального порушення.

ДИСФУНКЦІЯ СФІНКТЕРА ОДДІ

Термін “дисфункція сфінктера Одді” застосовують щодо порушень моторики СО. Через стратегічне розміщення СО його дисфункція призводить як до біліарних, так і до панкреатичних розладів. Частота ураження ізольованого ураження жовчного і панкреатичного сфінктерів та комбінованого порушення функції обох компонентів СО наразі вивчається. Хоча дисфункція СО може траплятися і в осіб з інтактною біліарною системою, однак частіше її спостерігають у пацієнтів, які перенесли холецистектомію, найчастіше — через 4–5 років після операції. D. A. Drossman et al. повідомляють, що симптоми, які наводять на думку про дисфункцію СО, відзначають в 1,5% хворих, які мали холецистектомію, частіше — в жінок. Натомість S. Bar-Meir et al. оцінюють її частоту як менш ніж 1% в осіб після холецистектомії і 14% у спеціально дібраній групі хворих з постхолецистектомічним синдромом. У пацієнтів з ідіопатичним рецидивуючим панкреатитом манометричні докази наявності дисфункції СО виявляють за різними даними з частотою від 39% до 90%.

Дисфункція СО біліарного типу

У пацієнтів відзначають інтермітуючі епізоди болю біліарного типу (з інтервалами, як звичайно, у кілька тижнів або місяців), які іноді супроводжуються біохімічними ознаками транзиторної обструкції жовчних шляхів: підвищення рівня сироваткових трансаміназ, лужної фосфатази і кон’югованого білірубіну. Відповідно до клінічних проявів, результатів лабораторних досліджень і результатів ЕРХПГ виділяють три типи біліарної дисфункції СО:

  1. Пацієнти відзначають біль, у них виявляють підвищення рівня печінкових проб, яке перевищує верхню межу норми у 2 і більше разів і відзначалося принаймні 2 рази, при ЕРХПГ звільнення проток від контрасту сповільнене, а діаметр загальної жовчної протоки при ЕРХПГ або УЗД збільшений (за даними ЕРХПГ ≥ 12 мм);
  2. Пацієнти відзначають біль, але в них виявляють тільки один або два вказані вище критерії;
  3. Пацієнти відзначають рецидивуючий біль біліарного типу, вищевказаних критеріїв не виявляють.

Передбачуваність дисфункції СО у цих групах різна, вона найвища при І (65–95%) і ІІ типах (50–63%) і набагато нижча при ІІІ типі (12–28%). Відповідно, ймовірність, що синдром хронічного функціонального абдомінального болю власне проявив себе як біліарний біль, найвища в пацієнтів ІІІ типу.

Дисфункція СО панкреатичного типу

Цю форму дисфункції поділити на типи важче. Найбільш очевидна форма дисфункції СО панкреатичного типу подібно до дисфункції І біліарного типу проявляє себе картиною класичного панкреатиту з болем в епігастрії, часто з іррадіацією у спину, підвищенням рівня амілази і ліпази у сироватці крові. Такі випадки — з відсутністю традиційних причин — каменів або алкоголю часто вважають ідіопатичним рецидивуючим панкреатитом. Менш очевидна форма дисфункції СО панкреатичного типу (подібно до ІІІ типу дисфункції біліарного типу) проявляється тільки болем, у багатьох випадках ця симптоматика може бути проявом синдрому функціонального абдомінального болю.

Таким чином, при дисфункції СО біль може поєднуватися з підвищенням рівня печінкових і панкреатичних ферментів і білірубіну в сироватці крові. На панкреатичний тип дисфункції можуть вказувати епізоди гострого рецидивуючого панкреатиту. Як і при дисфункції ЖМ, при дисфункції СО біль може поєднуватися з однією або кількома такими ознаками: нудота і блювання, іррадіація болю у поперек і/або праву підлопаткову ділянку, поява болю після їди і/або пробудження вранці, полегшення болю при згинанні уперед (при панкреатичному типі дисфункції). Пацієнти не мають гарячки, під час огляду вони часто не можуть влежати на місці у пошуках найбільш комфортного положення тіла. При пальпації живота можна відзначити болючість у правому підребер’ї та епігастрії без перитонеальних ознак.

Дисфункція СО може бути при інтактних ЖМ і жовчних шляхах. Однак оскільки симптоми дисфункції ЖМ і СО розрізнити важко, то діагноз дисфункції СО ставлять, як звичайно, після холецистектомії або в разі якщо інструментальні дослідження дали змогу виключити порушення функції ЖМ.

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

З лабораторних досліджень до скринінгових тестів належать печінкові проби і оцінка панкреатичних ензимів. При дисфункції ЖМ ці аналізи повинні бути нормальними, а при дисфункції СО — може бути їх транзиторне суттєве підвищення (див. вище), особливо якщо аналіз виконують через 3–4 години після початку приступу; у хворого повинно бути принаймні два такі епізоди біохімічних змін у часовому зв’язку з біліарним або панкреатичним болем. Лейкоцитозу у хворих немає.

Подальші дослідження спрямовані на виключення жовчнокам’яної хвороби. Обов’язковим є трансабдомінальне ультразвукове дослідження верхніх відділів живота. Жовчні шляхи і підшлункова залоза повинні бути нормальними, а камені і сладж — відсутніми. Ультрасонографія легко виявляє камені діаметром 3–5 мм і більші, а також жовчний сладж у просвіті ЖМ, однак її специфічність низька стосовно менших каменів або жовчних мікрокристалів. Вона також недостатньо інформативна щодо каменів у просвіті загальної жовчної протоки. Для виявлення дисфункції СО важливим є оцінка діаметра загальної жовчної протоки. У нормі він становить 6 мм і менше, дилятована протока може вказувати на підвищений опір СО, однак її виявляють у 34% хворих після холецистектомії, в яких не було симптоматики. Провокаційні тести з жирною їжею, ХЦК і секретином не поліпшують діагностичної цінності дослідження. При трансабдомінальній ультрасонографії можна також виміряти об’єм жовчного міхура і спостерігати за його динамікою після стимуляції (їжа або ХЦК). Успіх цього методу залежить від навиків лікаря і важко відтворюється в різних установах. Тому нині він не є стандартом при дисфункції ЖМ.

Ендоскопічна ультрасонографія чутливіша щодо виявлення мікролітіазу (камені менш ніж 3 мм) і сладжу в жовчних шляхах, однак рекомендації впроваджувати її у клінічну практику вимагають подальшого обґрунтування.

З тестів для виявлення дисфункції ЖМ треба вказати на ХЦК-холесцинтиграфію, з допомогою якої оцінюють спорожнення ЖМ. Під час цього дослідження неперервно моніторується екскреція печінкою радіоактивно міченого препарату (імінодіоцтової кислоти, міченої технецієм 99mTc) у ЖМ і дванадцятипалу кишку. Наповнення жовчного міхура радіонуклідом вказує на прохідність міхурової протоки. Спорожнення ЖМ оцінюється у формі фракції викиду — частки у % від загальної радіоактивності після інфузії октапептиду холецистокініну — ХЦК-8 вводять повільно у дозі 20 нг/кг протягом 30–45 хвилин. Знижене спорожнення (фракція викиду < 40%) розцінюється як дисфункція ЖМ, яка може виникати як унаслідок порушення його скорочення, так і підвищення тонусу СО. Крім того, порушенням спорожнення ЖМ можуть супроводжуватися деякі інші стани, які не обов’язково проявляють себе жовчною колькою: жовчнокам’яна хвороба, холецистит, нервові та метаболічні розлади, синдром подразненої товстої кишки, прийом медикаментів. На підставі успіху холецистектомії вважають, що цей тест може бути маркером дисфункції ЖМ. Однак S. Delgado-Aros et al. на підставі мета-аналізу 9 досліджень стверджують, що нині немає надійних доказів, що у хворих із зниженою фракцією викиду ЖМ холецистектомія забезпечує ліпші результати, ніж при нормальній фракції викиду, вони вказують, що наявні нині дослідження у цьому напрямі недостатньо доказові (наявність контролю, рандомізація тощо) і для з’ясування, чи зниження фракції викиду може бути предиктором успіху холецистектомії, потрібне велике проспективне рандомізоване дослідження.

Після холецистектомії СО стає головним регулятором надходження жовчі у дванадцятипалу кишку. Його дисфункція проявляється сповільненням звільнення жовчних шляхів від радіонуклідів, введених із міченим препаратом, та тривалішим транзитом міченої жовчі з печінки у дванадцятипалу кишку. Тому холедохосцинтиграфія може бути доцільним тестом для добору хворих після холецистектомії для манометрії СО.

У разі нормальних лабораторних і ультразвукових знахідок показана ендоскопія для виключення захворювання верхніх відділів травного каналу. Мікроскопічне дослідження жовчі необхідне для виключення мікролітіазу як причини клініки дисфункції ЖМ. Міхурову жовч отримують прямо під час ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) або шляхом аспірації з дванадцятипалої кишки після стимуляції (наприклад, холецистокініном-8 5 нг/кг в/в за 10 хвилин до аспірації або шляхом введення 50 мл MgSO4 у просвіт дванадцятипалої кишки). Можна виявити два типи депозитів: 1) холестеринові мікрокристали ромбоїдної форми із властивостями подвійного заломлення (їх ліпше видно при поляризуючій мікроскопії); 2) гранули білірубінату — червоно-коричневі скупчення, які видно через звичайний світловий мікроскоп.

На думку про дисфункцію СО наводять такі знахідки під час ЕРХПГ як розширення загальної жовчної протоки понад 12 мм і сповільнення звільнення проток від контрасту (> 45 хвилин). Додатковими ознаками є дилятація панкреатичної протоки більше 5 мм і сповільнення її звільнення від контрастного середника (більше 10 хвилин). Однак ці ознаки досить варіабельні залежно від премедикації, положення тіла пацієнта і недостатньо стандартизовані.

Трансендоскопічна манометрія СО дає змогу ідентифікувати сфінктер як зону підвищеного тиску у спокої між протокою (загальною жовчною або панкреатичною) та просвітом дванадцятипалої кишки. На цей тиск накладаються фазові хвилі, які переважно ідуть в антеградному напрямку (табл. 2). Манометрію виконують з допомогою трипросвітного катетера, який проводять через біопсійний канал ендоскопа і вводять одночасно у загальну жовчну і панкреатичну протоки так, що всі три порти записують тиск у сфінктері. Манометричні порушення функції СО включають: підвищення базального тиску, підвищення амплітуди фазових хвиль, парадоксальну відповідь на ХЦК, підвищення частоти фазових хвиль і збільшення кількості ретроградних хвиль скорочення. За результатами дослідження виділяють два типи ураження СО — стеноз і дискінезію. Базальний тиск може підвищуватися понад 40 мм рт. ст. як при спазмі, так і при стенозі СО, але при спазмі ці підвищення мають інтермітуючий характер і тиск знижується після введення засобів, які розслаблюють гладку мускулатуру.

Таблиця 2. Тиск у сфінктері Одді

Норма, медіана (мінімум-максимум) Відхилення від норми

Базальний тиск (мм рт. ст.)

15 (3–35)

> 40

Амплітуда (мм рт. ст.)

135 (95–195)

> 300

Частота (за хвилину)

4 (2–6)

> 7

Напрям хвиль скорочення

Антеградні (%)

80 (12–100)

Симультанні (%)

13 (0–50)

Ретроградні (%)

9 (0–50)

> 50

Холецистокінін 20 нг/кг

Розслаблення

Скорочення

Тести провокації болю з допомогою ХЦК (дисфункція ЖМ) і морфіну (дисфункція СО) становлять лише історичний інтерес через варіабельність больової чутливості та спричинення скорочення кишківника внаслідок болюсного введення ХЦК, низької чутливості і специфічності.

Як вважають, інвазивні дослідження не показані тим пацієнтам, в яких епізоди болю виникають рідко і не супроводжуються порушеннями функції печінки. У разі відсутності іншої патології при підозрі на дисфункцію ЖМ показана ХЦК-холесцинтиграфія; якщо ФВ міхура знижена і цьому немає іншого пояснення, більшість авторів рекомендує холецистектомію. Якщо ж спорожнення ЖМ є нормальним, показана мікроскопія жовчі (під час дуоденоскопії або ЕРХПГ). Якщо це можливо, виконують магнітно-резонансну холангіографію або ендоскопічну ультрасонографію. Слід розглянути доцільність ЕРХПГ для виявлення холелітіазу та іншої патології, а за негативного результату — доцільність манометрії СО. У разі дисфункції СО І біліарного типу нині вважають доцільною ендоскопічну сфінктеротомію без виконання манометрії СО, останню рекомендують виконувати при ІІ типі дисфункції і можливо — при ІІІ типі. Якщо ж манометрія засвідчила нормальні дані, то слід шукати причину болю, відмінну від дисфункції СО. При панкреатичному типі дисфункції СО із стенозом устя панкреатичної протоки показана манометрія як панкреатичного, так і біліарного сфінктерів.

ЛІКУВАННЯ

Медикаментозна терапія дисфункції жовчного міхура досі становить теоретичний інтерес. Вона може: 1) впливати на моторику ЖМ; 2) зменшувати гіперчутливість або запалення (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати). Останнім варіантом є холецистектомія, її доцільність при дисфункції ЖМ обстоює більшість авторів. Ефективність холецистектомії щодо усунення симптоматики сягає 80%, що нижче, ніж ефективність при жовчнокам’яній хворобі. Утім, з часом позитивний ефект операції зменшується, тому не можна виключити, що в частини хворих лапароскопічна холецистектомія має ефект плацебо.

При дисфункції сфінктера Одді лікування спрямоване на зменшення опору потокові жовчі і панкреатичного соку. На висоті приступу вводять системні анальгетики або гіосцин-N-бутилбромід (Бускопан). При підозрі на дисфункцію СО найбільш прийнятним анальгетиком вважають петидин (меперидин).

Консервативну терапію рекомендують, якщо манометрія засвідчила наявність дискінезії, але не стенозу СО, при останньому показана сфінктеротомія. Потенційно корисними може бути кілька груп препаратів, однак доказів їх ефективності порівняно мало. Зменшувати тонус СО можуть такі гормони, як глюкагон і ХЦК. При ІІ типі біліарної дисфункції СО у рандомізованих контрольованих дослідженнях засвідчили користь антагоністи кальцієвих каналів, зокрема ніфедипін у дозі 10–20 мг per os, які зменшують тиск і амплітуду фазових скорочень СО. Принаймні на короткий час зменшити тиск сфінктера і полегшити симптоматику можуть нітрати. Під час ендоскопії у сфінктер вводять ботуліновий токсин, який є потужним інгібітором викиду ацетилхоліну, поліпшує відтік жовчі і знімає симптоматику, однак рандомізованих досліджень у цьому напрямі немає.

Найширше при лікуванні біліарного типу дисфункції СО застосовують сфінктеротомію. Вона забезпечує полегшення у 55–95% пацієнтів, різна ефективність зумовлена різними критеріями добору пацієнтів і технікою виконання процедури. Найчастішим ускладненням процедури є панкреатит (5–16%), його частота вища, ніж при холедохолітоекстракції. Однак при балонній дилятації СО або встановленні біліарного чи панкреатичного стентів частота панкреатиту ще вища, тому ці вручання не рекомендують при дисфункції СО. При панкреатичному типі дисфункції СО досі широко застосовують трансдуоденальну сфінктеропластику і панкреатичну септопластику (розсічення і пластику спільної стінки панкреатичної і загальної жовчної проток). Ефективність такого втручання сягає 70%, частота панкреатиту низька, однак досить висока морбідність (до 30%). Альтернативою є ендоскопічна панкреатична сфінктеротомія. Однак вирішення питання про оптимальний лікувальний підхід вимагає подальших досліджень.

Підготував Ігор Тумак

При підготовці статті використано такі матеріали:

  1. Allescher H.D. Clinical impact of sphincter of Oddi dyskinesia. Endoscopy 30 (Suppl. 2), A231-A236. 1998.
  2. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J., Sherman S., Toouli J. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999;45(Suppl 2):II48-II54 (September).
  3. Delgado-Aros S., Cremonini F., Bredenoord A. J., Camilleri M. Does gall-bladder ejection fraction on cholecystokinin cholescintigraphy predict outcome after cholecystectomy in suspected functional biliary pain? Alimentary Pharmacology & Therapeutics, Volume 18; July 2000: P 167.
  4. Pofahl W. E., Di Palm J. A. Acalculous Cholecystopathy. April 5, 2002 // www.emedicine/med/topic347.com
  5. Reichen J. Biliary dysfunction. // www.ikp.unibe.ch/lab2/SOD.htm
  6. Toouli J. Biliary Dyskinesia. Current Treatment Opinion in Gastroenterology 2002; 5:285-291.
  7. Toouli J: Sphincter of Oddi function and dysfunction. Can J Gastroenterol 2000, 14:411-419.