ФАРМАКОЕКОНОМІКА

Фармакоекономічні наслідки терапії
амлодипіну безилатом* у пацієнтів,
яким виконують балонну ангіопластику

Скорочений виклад

F. Rossetti, S. De Portu, E. Menditto et al.
Pharmacological Research 2006 (published online)

ВСТУП

Ішемічна хвороба серця є найчастішою причиною захворюваності і смертності в індустріальних країнах, хоч і спостерігається певне зниження частоти цього захворювання в останні кілька десятиріч. Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) була запроваджена у клінічну практику в 1977 році, і з того часу спостерігають експоненціальний ріст частоти виконання цієї процедури, так що нині це найбільш поширена процедура реваскуляризації, яку застосовують для інвазивного лікування пацієнтів з ІХС. У США кількість процедур ЧТКА зросла з 1987 по 2001 рік на 266%. У 2001 році 51% цих процедур виконували людям віком понад 65 років. Дані з дослідження, проведеного робочою групою Європейського кардіологічного товариства, свідчать, що в 1994 році щорічна частота виконання ЧТКА досягла в середньому 458 процедур на 1 млн. населення в Європі, причому порівняно з попереднім роком зростання становило 31%, а порівняно з 1992 роком — 57%.

В Італії кількість процедур реваскуляризації зросла з 44 613 у 1996 році до 103 008 у 2001 році, тобто з 3,9% до 8,2% усіх госпіталізацій з приводу захворювань циркуляторної системи. Застосування ЧТКА різко зросло — з 239 випадків у 1994 році до 1300 на млн. населення у 2001 році. Ця тенденція призвела до супутнього зростання витрат на проведення процедур реваскуляризації, які за кілька років подвоїлись — з 421 млн. євро до 850 млн. євро у 2001 році.

Хоча частота успішного виконання процедури реваскуляризації спочатку є достатньо високою, пацієнти, яким виконали цю процедуру, можуть мати залишковий стеноз коронарної артерії, ризик серцево-судинних ускладнень і часто потребують виконання нових процедур реваскуляризації. Кілька досліджень засвідчили, що блокатори кальцієвих каналів мають здатність інгібувати агрегацію тромбоцитів, а також виявляти інгібуючі ефекти на проліферацію гладком’язових клітин. Унаслідок цього ці препарати можуть мати позитивний ефект щодо запобігання рестенозу: результати мета-аналізу свідчать про 30% зниження ризику рестенозу в пацієнтів, які отримували після процедури антагоністи кальцію.

У недавньому дослідженні CAPARES (Coronary Angioplasty Amlodipine Restenosis Study) перевіряли, наскільки значущий вплив на захворюваність і смертність має призначення амлодипіну безилату пацієнтам, яким виконують процедуру ЧТКА. У недавньому дослідженні CAMELOT виявили, що призначення амлодипіну безилату пацієнтам з ІХС і нормальним АТ приводило до значущого зниження частоти серцево-судинних подій, тоді як призначення еналаприлу викликало менший і статистично незначущий ефект. Дослідження із застосуванням внутрішньосудинного ультразвуку засвідчили, що амлодипін сповільнює прогресування атеросклерозу.

Метою нашого дослідження було оцінити економічні наслідки для системи охорони здоров’я призначення терапії амлодипіну безилатом пацієнтам, яким виконують процедури ЧТКА в Італії.

МЕТОДИ

Щоб виконати поставлене завдання, ми взяли інформацію з дослідження СAPARES, в якому оцінювався ефект амлодипіну безилату на ризик рестенозу і клінічні наслідки в пацієнтів, яким виконують ЧТКА. Це було багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, в яке залучили 635 пацієнтів, яким планували виконання балонної ангіопластики у великій коронарній артерії. Пацієнти (82,2% чоловіки, середній вік 56,3 року) мали стабільну стенокардію і суттєве атеросклеротичне ураження нативних коронарних артерій, яке, однак, не викликало повної оклюзії при первинному діагностичному ангіографічному дослідженні. За два тижні до виконання ЧТКА пацієнтів рандомізували на прийом амлодипіну безилату (n = 318) або плацебо (n = 317). У дослідженні комбінувались ангіографічні кінцеві точки, а саме середнє зменшення мінімального діаметра просвіту і частота рестенозу при обстеженні в динаміці, а також жорсткі кінцеві точки, такі як смертність від усіх причин, інфаркт міокарда, аортокоронарне шунтування (АКШ) і повторна ЧТКА.

Ми провели апостеріорний аналіз співвідношення вартість/ефективність, в якому порівняли економічні і клінічні наслідки, які випливали з додаткового призначення амлодипіну безилату до стандартного лікування на противагу лише стандартному лікуванню в пацієнтів, яким виконували в Італії ЧТКА.

Дослідження проводилось з перспективи того, що витрати оплачувались Національною службою охорони здоров’я (НСОЗ).

Аналіз пристосували до часового проміжку 4 місяці, який відповідає обсерваційному періоду дослідження CAPARES.

Аналіз проводили і результати представлено для гіпотетичної когорти 1000 пацієнтів у кожній групі.

Ефекти

Ми використали кінцеві точки дослідження CAPARES, а саме смертність від усіх причин і захворюваність, спричинена інфарктом міокарда, АКШ чи повторною ЧТКА. Крім того, як показник ефективності ми розглядали кількість пацієнтів, у яких не виникало будь-якої події.

Витрати

Аналіз обмежувався безпосередніми медичними витратами, а саме вартістю фармакологічної терапії амлодипіну безилатом і вартістю госпіталізацій, спричинених ІМ, АКШ чи повторною ЧТКА.

Медикаментозну терапію в дослідженні CAPARES розпочинали з 5 мг амлодипіну безилату один раз на день протягом першого тижня після рандомізації і після цього дозу збільшували до 10 мг один раз на день і продовжували її до завершення 16-го тижня. Однак у нашому аналізі ми зробили припущення, що доза амлодипіну безилату була 10 мг один раз на день протягом усіх 4 місяців дослідження. Вартість медикаментозної терапії ми вираховували з ринкової ціни препарату в Італії станом на 2003 рік.

Вартість госпітального лікування розраховувалась на підставі стандартних тарифів, оскільки власне ці тарифи виплачуються НСОЗ шпиталям. Тарифи, які застосовувались для кожної клінічної події, представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Вартість терапії амлодипіну безилатом і витрати на клінічні події, які вимагали госпіталізації

Усі витрати представлено в євро: на момент проведення аналізу (2003 рік) 1 євро було еквівалентне 0,8 долара США.

РЕЗУЛЬТАТИ

Відповідно до результатів дослідження CAPARES амлодипіну безилат не запобігав зменшенню мінімального діаметра просвіту коронарної артерії, що є показником рестенозу, але суттєво зменшував необхідність у повторній ЧТКА, виконанні АКШ, а також знижував частоту сукупної кінцевої точки серйозних клінічних подій.

У цілому 94 з 1000 пацієнтів, рандомізованих на амлодипіну безилат, і 145 з 1000 пацієнтів, рандомізованих на плацебо, пережили принаймні 1 клінічну подію (смерть, ІМ, АКШ, повторну ЧТКА) у межах 4 місяців після ЧТКА; абсолютне зниження ризику 51 на 1000 на користь амлодипіну безилату (табл. 2). Позитивний вплив на захворюваність супроводжувався зменшенням кількості госпіталізацій, а тому меншими витратами на госпітальне лікування у групі амлодипіну безилату на противагу групі плацебо. Найважливіше зниження стосувалось частоти виконання АКШ і повторних ЧТКА, подій, які асоціюються з найвищими госпітальними витратами (табл. 1 і 2). Загальна вартість терапії амлодипіну безилатом оцінювалась у 124 500 євро. Витрати на 1000 пацієнтів протягом 4 місяців становили 1 166 000 євро у групі плацебо і 950 000 євро у групі амлодипіну безилату, що зумовило економію у 216 000 євро (18,5% від загальних витрат у групі плацебо). Таким чином, призначення амлодипіну безилату було більш ефективним і стало причиною зменшення загальних витрат на лікування.

Таблиця 2. Витрати і клінічні ефекти у групах амлодипіну безилату і плацебо на 1000 пацієнтів, за якими стежили 4 місяці після процедури ЧТКА

І насамкінець, відповідно до порогового аналізу, ціна таблетки 10 мг амлодипіну безилату, для якої загальні витрати на лікування між групами вирівнялися б, є 2,84 євро, що у три рази перевищує нинішню ринкову ціну препарату в Італії.

ОБГОВОРЕННЯ

Ця фармакоекономічна оцінка є першим дослідженням, яке вивчало економічні наслідки для системи охорони здоров’я від застосування амлодипіну в пацієнтів з високим ризиком рестенозу після виконання процедури ЧТКА в Італії.

Це дослідження засвідчило, що терапія амлодипіну безилатом у пацієнтів, яким виконують ЧТКА, веде до суттєвого зменшення безпосередніх медичних витрат, які покриває НСОЗ в Італії, а це є наслідком зменшення серцево-судинних подій і повторних процедур реваскуляризації. Ми виявили, що це зменшення витрат перекриває додаткову вартість амлодипіну безилату і відповідає середній економії 216 000 євро на 1000 пролікованих амлодипіном пацієнтів протягом 4 місяців. Амлодипіну безилат становив 13% загальних медичних витрат, тоді як решта 87% були пов’язані з госпіталізаціями з приводу коронарних подій і необхідністю виконання процедур реваскуляризації. Більша частина зекономлених коштів була пов’язана із зниженням частоти виконання процедур реваскуляризації (рис.); справді, в нашому аналізу повторні ЧТКА і операції АКШ були знижені на 71% у пацієнтів, яким додавали амлодипіну безилат до їх стандартного лікування порівняно з пацієнтами, що отримували лише стандартне лікування. Аналіз чутливості засвідчив, що терапія амлодипіном має переваги навіть при застосуванні найбільш несприятливої гіпотези. Відповідно до порогового аналізу нинішня ринкова ціна амлодипіну безилату в Італії повинна потроїтись, щоб збалансувати ту економію, якої досягали при лікуванні амлодипіном протягом 4 місяців після виконання ЧТКА.

Наше дослідження має певні обмеження, оскільки як безпосередні медичні витрати враховувалась лише вартість госпіталізацій, тоді як не враховувались витрати на догляд і реабілітацію в амбулаторних умовах. Але насправді це мало би більший вплив на групу плацебо, оскільки саме в цій групі була більша кількість клінічних подій. Крім того, у групі плацебо були б більші втрати продуктивності внаслідок вищої частоти госпіталізацій. Тому цілком імовірно, що оцінка непрямих медичних витрат збільшила б економічні переваги призначення амлодипіну безилату пацієнтам, яким виконують ЧТКА.

Крім того, реальна вартість терапії амлодипіном у нашому дослідженні була переоцінена.

Часовий період, який ми вибрали, був досить коротким, тому цікаво було б оцінити економічні наслідки лікування амлодипіном при довшому періоді спостереження. Проте кілька досліджень засвідчили, що рестеноз має пікову частоту виникнення між 1 і 4 місяцями після ЧТКА, тоді як частота подій і необхідність реваскуляризації мають тенденцію до зниження з плином часу. Тому наш аналіз дав нам змогу оцінити економічні наслідки, пов’язані з найбільш критичним періодом після виконання ангіопластики.

Згідно з нашими знахідками клінічні переваги терапії амлодипіну безилатом, яку додавали до стандартного лікування пацієнтів, яким виконують ангіопластику, відповідають загальній економії коштів для системи охорони здоров’я. Враховуючи високу частоту виконання процедур реваскуляризації методом ЧТКА (приблизно 75 000 було виконано в Італії у 2001 році) і високу частоту рестенозів, ефективна терапія може спричинити важливі економічні наслідки (економію коштів) для системи охорони здоров’я.

Підготував Володимир Павлюк

• * Препарат зареєстрований в Україні компанією «Пфайзер» під назвою НОРВАСК.