В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

СРАВНЕНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАНАДЫ И США:
ВПЕЧАТЛЕНИЯ ПРАКТИКУЮЩЕГО ВРАЧА

Сокращенное изложение

James C. Shaw
American Journal Medicine 2005;118:1064–1066.

Я недавно переехал в Канаду после 20 лет медицинской практики в США как в частных больницах, так и в академических клиниках. Многие из моих новых пациентов были очень удивлены, что американский врач добровольно перебрался в их страну, при том что нормой является диаметрально противоположное. После года взвешивания всех “за” и “против” мои впечатления четко кристаллизировались, когда я ответил: “Нет!” на вопрос одного из своих коллег, не тоскую ли я по американской медицинской системе. Как это ни странно, но я предпочитаю канадскую. Написанное ниже является моим личным комментарием специфики последней с точки зрения врача-дерматолога университетской клиники г. Торонто.

Доступ пациента к системе здравоохранения

Особенностью канадской медицинской системы является универсальный доступ к ее возможностям. Население этой страны в целом очень гордится такой всеохваченностью и готово платить за это высокие налоги.

В провинции Онтарио после 3 месяцев легального проживания Министерство здравоохранения выдает такому лицу специальную карточку, что дает ее владельцу право доступа ко всем медицинским услугам. Визиты к врачу, лабораторные и инструментальные обследования, хирургические вмешательства, оказание неотложной помощи и госпитализация покрываются не за средствами пациента. Как правило, это также касается медсестринского ухода на дому, физиотерапии и транспортировки инвалидов.

Больные выбирают себе семейного врача из доступных в конкретной провинции. Для консультации узких специалистов (включая интернистов) требуется направление от любого врача. При отсутствии такового первые могут осмотреть больного, но оплата за консультацию при этом уменьшается, поэтому они пытаются практиковать исключительно на основе направлений от других медиков.

Универсальный доступ имеет много преимуществ. В Канаде количество незастрахованных больных очень незначительное по сравнению с США. При этом устраняется неравноправие в вопросах выбора пациентов врачами или страховыми учреждениями. У больных есть полный доступ к любому врачу провинции, и при этом не существует каких-либо критериев эксклюзивности. Направление к специалисту в Канаде основывается не на финансовых мотивациях, а на необходимости представить оптимальное лечение.

Наряду с преимуществами существуют и определенные проблемы. Все возрастающая нехватка врачей существенно ограничивает доступ к их услугам. Набор студентов в медицинские учреждения уменьшился за последние 10 лет и в настоящее время ежегодное число медиков, выходящих на пенсию, превышает количество врачей, получающих лицензию. Особенно это касается семейных врачей, поскольку очень мало выпускников медицинских вузов выбирают такое направление работы из-за низкой зарплаты. Во многих населенных пунктах не хватает квалифицированного персонала, нагрузки на медицинские учреждения первичного звена постоянно повышаются и иногда больные вынуждены ехать на очень большие расстояния, чтобы увидеть своего постоянного семейного врача. Время ожидания планового визита, консультации узкого специалиста или лечения достаточно продолжительное. В целом по Канаде данный показатель увеличился на 77% в 2001–2002 годах по сравнению с 1993. Средний период ожидания с момента получения направления семейного врача на консультацию к узкому специалисту до собственно консультации сейчас составляет 7,3 недели, самый длинный он в ортопедической хирургии (12,7 недели). От консультации у узкого специалиста до начала лечения по большинству специальностей проходит как минимум 9,2 недели, 19,3 недели — при ортопедическом вмешательстве, 10,3 недели — при некоторых кардиохирургических операциях. Наборы в медицинских школах сейчас увеличиваются, однако, по мнению многих граждан, при вышеупомянутых препятствиях универсальный доступ к медицинским услугам население так и не получит. В обществе растут настроения в пользу определенной приватизации в данной сфере.

Независимость врача

Врач практикует в Канаде без корпоративных или правительственных ограничений, то есть решения им принимаются на основе научных доказательств и в зависимости от того, что необходимо для оптимального лечения пациента. Суверенность медика в США за последние годы существенно размылась. Mеdicare и частные страховые компании требуют предварительного разрешения даже по самым незначительным подходам к ведению больного, а поэтому многие действительно показанные методы лечения отбрасываются. Канадские врачи просто считают необходимостью подобную автономность собственной профессии, а для меня это стало определяющим фактором выбора работы в канадской медицине, а не в американской.

Документация

В университетских госпиталях и клиниках врачи могут использовать материалы резидентов, дополняя их документацией, необходимой для лечения больного или учебных целей. Право подписи на консультационных бланках является очень либеральным. Плата за медицинские услуги фиксирована, что устраняет сложные требования к ведению бумаг (а также более высокую оплату за большие усилия!). В США же требования к медицинской документации только осложняются, что отрицательно влияет на сам учебный процесс. Фиксированная оплата в Канаде также уменьшает риск проверок в связи с неверной оценкой предоставленных услуг — проблема, с которой столкнулись некоторые медицинские учреждения США. Вместе с тем, если у канадского врача имеются серьезные несоответствия относительно финансовой оценки предоставленных им услуг, его могут проверить, а затем и формально обвинить в неадекватности документации, которая должна была бы оправдывать установленную оплату.

Диагностика

Все диагностические процедуры не оплачиваются больным, поэтому и отсутствует фрустрация по поводу того, как убедить пациента, чтобы он прошел конкретное обследование, или работников страховых компаний — оплатить его.

Проблемы же в этой сфере совсем иного порядка. Длительное ожидание выполнения конкретной процедуры создает трудности в ведении больного, а вследствие слабой компенсации невозможно провести полное комплексное обследование пациента. Так, чтобы пройти магнитно-резонансную или компьютерную томографию либо денситометрию костей, нужно ожидать более 4 месяцев. Уже появляются независимые медицинские учреждения, а существующие диагностические центры расширяют время работы, тем не менее как врачам, так и пациентам такие задержки создают серьезный дискомфорт.

Проведению некоторых диагностических процедур препятствует низкая компенсация за них. Так, размеры компенсации за коронарную ангиографию (максимум 2 снимка) составляют $107,50, гастроскопию — $90,30, колоноскопию до селезеночного изгиба — $113,10 (до слепой кишки — плюс еще $68,40), бронхоскопию (с биопсией или без) — $110,35, биопсию кожи — $14,50. Посев грибковых культур компенсируется лишь на $1,82, поэтому немногие из дерматологов его проводят, а резиденты даже не изучают данной процедуры. Относительно диагностической микологии и микробиологии в настоящее время канадские врачи недостаточно компетентны.

Лечение

Все необходимые медицинские услуги компенсируются, включая ургентные состояния. Пациенты не получают никаких счетов за пребывание в больнице, за исключением особенных удобств, например, отдельных палат. Преимущества для врачей или больниц не являются настолько очевидными. Оплата за лечение фиксирована независимо от сложности клинического случая (таблица 1) и очень низкая по сравнению с аналогичными показателями в США. Например, аппендэктомия стоит $248,80, уход за беременной женщиной и неосложненное физиологичное родоразрешение — $338,95, краниотомия с резекцией внутричерепной опухоли — $1044,38. Низкий уровень финансовых компенсаций в Канаде предотвращает “перелечивание” пациентов, но также способствует снижению стандартов терапии и эмиграции врачей из страны.

Таблица 1. Размеры оплаты отдельных медицинских услуг
(данные Министерства здравоохранения провинции Онтарио)

Некомпенсируемые услуги

Только необходимые медицинские услуги компенсируются. Несмотря на то, что и здесь существуют определенные расхождения, именно четкое различие между компенсируемыми и некомпенсируемыми медицинскими услугами в Канаде упрощает тактику поведения в отношении больного. В США с этим существуют проблемы. Последний анализ показал, что 26% пациентов оправдывают подделку документации врачом, чтобы получить доступ к компенсируемым медицинским услугам. В другом опросе 857 американских врачей 11% из них выбрали ошибочную трактовку диагноза, чтобы дать возможность пациенту пройти необходимые процедуры, хотя 77% и выступали за большее ограничение необходимых медицинских услуг. Из своей личной практики в США я помню, когда больные просили меня изменить кодировку заболеваний в истории болезни, чтобы обосновать лечение, не являвшееся необходимым с медицинской точки зрения.

Оплата услуг врача и компенсации

Оплата услуг врачей в провинции Онтарио, установленная Министерством здравоохранения последней (таблица 1), проходит через один-единственный офис и осуществляется в сроки до 6 недель. Пациенты не получают никаких бумаг и, как правило, не знают, сколько стоят конкретные медицинские услуги.

Несмотря на низкий уровень компенсаций, простота, предсказуемость и быстрая оплата через одного-единственного посредника имеют свои положительные стороны. Медицинское учреждение в США, в котором я работал (2 врача, около 200 визитов больных в неделю), сотрудничало более чем с 200 различными страховыми компаниями с рядом ограничений и разными схемами компенсаций. Задержки компенсаций и недоплаты наблюдались довольно часто. Для решения всех проблем такого рода требовался как минимум еще один работник на полный рабочий день. Там, где я работаю сейчас (6 врачей и намного большее количество пролечившихся и консультируемых пациентов), время регистрации минимальное, а обработка финансовых документов требует 15–20 часов в неделю для всей клиники. Недоплата или невыплата является большой редкостью. В США распространена ситуация, когда врачи получают на 50% меньше стоимости фактически оказанных услуг.

Выписывание лекарств

Компенсация за выписанные лекарства значительно облегчает процесс лечения в Канаде. Это касается практически всех рецептурных препаратов. Для пациентов старше 65 лет по системе Medicare существует полное денежное покрытие, по правилам которого возможна замена оригинальных препаратов генериками, однако это не касается новых лекарственных средств. Некомпенсируемые лекарственные средства можно получать путем специальных заявок на препараты ограниченного применения. В США проблема плохой компенсации затрат на рецептурные препараты распространяется все больше, особенно это касается лиц пожилого возраста.

Страхование по поводу врачебной халатности

Страхование по поводу врачебной халатности осуществляется через Канадскую медицинскую ассоциацию и взносы на него в целом ниже по сравнению с США. Для большинства узких медицинских специальностей годовой взнос в провинции Онтарио составляет $3912 ($2448 для других провинций). Согласно контракту ежегодно провинция возвращает различный процент средств от страхового взноса. Специальностями с наивысшим уровнем годовых страховых взносов (в канадских долларах) в Онтарио является ортопедическая хирургия ($27 900), нейрохирургия ($45 744) и акушерство ($75 084).

Проблемы врачебной халатности достаточно сложны и не рассматриваются в данной статье. Однако страховые взносы и риск судебных исков в Канаде ниже по сравнению с США, и здесь пока что не было “забастовок” врачей, подобных недавним забастовкам в американских больницах.

Выводы

Данный обзор в целом является достаточно субъективным и основан на моем личном опыте работы как в Канаде, так и в США. Очевидно, существуют свои положительные и отрицательные моменты в каждой системе, и вызовы типа поощрения к представлению высококачественных медицинских услуг и отбивания охоты от злоупотребления последними все же будут иметь место в обеих странах. Современными ограничениями канадской системы, как правило, являются длительное время ожидания лечения и нехватка врачей. Влияет ли первое существенно на общее здоровье общества или только на удовлетворение пациента качеством услуг, остается неизвестным. Дефицит квалифицированных медиков, вероятно, станет главной угрозой для хорошей (в целом) системы здравоохранения Канады. Несмотря на определенные недостатки, я поражен высоким уровнем канадской медицины и согласен работать здесь, где обеспечивается лечение для всех.

Подготовил Юрий Матвиенко