Встановлення етіології мікрогематурії в дорослих

Скорочений виклад

Mary M. Mcdonald, Daniel Swagerty, Louis Wetzel
Am Fam Physician 2006;73:1748-54

Частота безсимптомної мікрогематурії в дорослих становить 0,19–21%. Такий широкий діапазон частоти мікрогематурії зумовлений відмінностями у визначенні терміна “мікрогематурія” у різних авторів (від 1 до 10 еритроцитів у полі зору) та у віці досліджуваних популяцій. Згідно з Американською урологічною асоціацією (AUA) клінічно важлива мікрогематурія — наявність трьох або більше еритроцитів у полі зору при великому збільшенні мікроскопа в осаді двох із трьох правильно зібраних зразків сечі. Обстеження сечі за допомогою тестових смужок може призвести до помилки, оскільки за допомогою них неможливо відрізнити еритроцити від міоглобіну чи гемоглобіну. Тому встановлення мікрогематурії за допомогою тестової смужки потребує підтвердження наявності еритроцитів за допомогою мікроскопії.

Мікрогематурію, на відміну від макрогематурії, часто виявляють випадково, проте приблизно в 10% дорослих цей симптом пов’язаний із наявністю злоякісної пухлини сечовидільних шляхів. Мікрогематурія часто становить діагностичну дилему для сімейних лікарів. Ретельно зібраний анамнез та оцінка факторів ризику щодо розвитку уротеліального (перехідно-клітинного) раку може підказати напрям подальшого обстеження: рентгенологічне обстеження верхніх сечовидільних шляхів, цитологічне дослідження сечі чи цистоскопія. На рисунку 1 подано алгоритм для обстеження хворих з мікрогематурією.

img 1

Рисунок 1. Алгоритм початкового обстеження дорослих з мікрогематурією.

Примітка. До групи підвищеного ризику розвитку перехідно-клітинного раку належать хворі віком більш як 40 років, курці, особи з професійним контактом з бензолами або ароматичними амінами, наявність уротеліальної пухлини в анамнезі.


Етіологія мікрогематурії та встановлення клінічного діагнозу

Діапазон етіологічних факторів мікрогематурії широкий і включає як клінічно незначні чинники, так і пухлини, які потенційно становлять небезпеку для життя (таблиця 1). Під час дослідження Khadra M. H. et al. (2000) 1930 пацієнтів, які повністю пройшли обстеження з приводу гематурії, мікрогематурію діагностовано в 982 хворих. Приблизно один з п’яти пацієнтів з мікрогематурією мав серйозне захворювання (при макрогематурії це співвідношення становило 1 : 3). Рак було виявлено в 92 (9,4%) хворих з мікрогематурією. У 19–68% пацієнтів за допомогою візуалізаційних методів обстеження верхніх сечовидільних шляхів та наступної цистоскопії не вдається встановити етіологію мікрогематурії. Чим молодший хворий, тим менша імовірність встановити діагноз.

Таблиця 1. Етіологія мікрогематурії

Ураження клубочків

  • Синдром Альпорта [1]
  • Хвороба Фабрі [2]
  • Синдром Гудпасчера [3]
  • Гемолітично-уремічний синдром
  • Пурпура Шенляйна-Геноха
  • Нефропатія, зумовлена Ig A
  • Вовчаковий нефрит
  • Мембрано-проліферативний гломерулонефрит
  • Мезангіально-проліферативний гломерулонефрит
  • Спадковий оніхоартроз (нігте-надколінний синдром) [4]
  • Інші постінфекційні гломерулонефрити: ендокардит, вірусної етіології
  • Постстрептококовий гломерулонефрит
  • Нефропатія тонкої базальної мембрани (доброякісна сімейна гематурія) [5]
  • Гранульоматоз Вегенера [6]

Етіологічні фактори, не пов’язані з ураженням клубочків

Ниркові (тубулоінтерстиціальні)

  • Гострий тубулярний некроз
  • Спадкові хвороби:
    • Спадковий нефрит
    • Медулярна кістозна хвороба (сімейний ювенільний нефронофтизис) [7]
    • Мультикістоз нирок
    • Полікістоз нирок
  • Інфекції: пієлонефрит, туберкульоз, шистосомоз (наприклад, після подорожі до Африки)
  • Інтерстиціальний нефрит:
    • Дія ліків: пеніцилінів, цефалоспоринів, діуретиків, НСПЗП, циклоспорину, аміназину, протисудомних препаратів
    • Інфекція: сифиліс, токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра
    • Системне захворювання: саркоїдоз, лімфома, синдром Шегрена
  • Синдром болю в попереку та гематурії [8]
  • Метаболічні розлади:
    • Гіперкальціурія
    • Сечокислий діатез
  • Рак нирки
  • Солітарна кіста нирки
  • Патологія судин:
    • Артеріовенозна фістула
    • Злоякісна гіпертензія
    • Емболія/тромбоз ниркової артерії
    • Тромбоз ниркової вени
    • Серповидно-клітинна анемія

Позаниркові фактори

  • Доброякісна гіперплазія простати
  • Сечокам’яна хвороба (камені нирок, сечоводів, сечового міхура)
  • Коагулопатія
  • Дія ліків (варфарину, гепарину)
  • Наслідок системного захворювання
  • Вроджені вади розвитку
  • Ендометріоз
  • Агравація
  • Сторонні тіла
  • Інфекція простати, придатка яєчка, уретри, сечового міхура
  • Запалення, зумовлене ліками або опроміненням
  • Подразнення промежини
  • Клапани задньої уретри
  • Стриктури
  • Перехідно-клітинний рак сечоводу, ниркової миски, сечового міхура
  • Травма: тупа, внаслідок катетеризації
  • Пухлини

Інші фактори

  • Гематурія внаслідок фізичного навантаження
  • Контамінація менструальною кров’ю
  • Після статевого акту

[1] Вроджене захворювання, яке характеризується прогресуючою втратою слуху, пієлонефритом або гломерулонефритом та іноді патологією очей. (Прим. перекл.)

[2] Хвороба накопичення, пов’язана із Х-хромосомою, яка призводить до відкладання церамідтригексозиду в серцево-судинній системі та нирках. Клінічні прояви включають наявність телеангіектазій в ділянці “купального костюма”, помутніння рогівки, пекучий біль у долонях, підошвах стоп та животі, хронічні парестезії долонь та стоп, ураження серця та легень, набряк гомілок, остеопороз, сповільнення росту та настання статевої зрілості. (Прим. перекл.)

[3] Гломерулонефрит, пов’язаний з крововиливами в легені та циркулюючими антитілами проти базальної мембрани, найчастіше трапляється у чоловіків молодого віку, перебігає у формі швидко прогресуючої ниркової недостатності з кровохарканням, легеневими інфільтратами та задишкою. (Прим. перекл.)

[4] Спадковий синдром, який проявляється дистрофією нігтів, відсутністю або гіпоплазією надколінника, гіпоплазією латеральної ділянки ліктьового суглоба та двобічними клубовими екзостозами. (Прим. перекл.)

[5] Успадковується за аутосомно-домінантним типом, проявляється рецидивною еритроцитурією, яка часто виникає після інфекції дихальних шляхів. (Прим. перекл.)

[6] Полісистемне захворювання, в основному уражає чоловіків, характеризується некротизуючим гранульоматозним васкулітом з ураженням верхніх та нижніх дихальних шляхів, гломерулонефритом та системним васкулітом дрібних судин різного ступеня важкості. (Прим. перекл.)

[7] Характеризується двобічними кістами нирок та тубулоінтерстиційним склерозом, який призводить до термінальної ниркової недостатності. (Прим. перекл.)

[8] Можливо, пов’язаний із вживанням контрацептивів естрогенної природи, проявляється болем у попереку тривалістю від кількох днів до 2–3 тижнів, макрогематурією та гарячкою. (Прим. перекл.)


Хоча загалом не рекомендується проведення скринінгу хворих з мікрогематурією, її часто діагностують випадково за допомогою тестових смужок. Багато тестів настільки чутливі, що можуть виявляти аж 1–2 еритроцити в полі зору мікроскопа. Проте ці тести не дають можливості розрізнити міоглобін, гемоглобін та еритроцити. Чутливість сечових тестових смужок для виявлення еритроцитів, гемоглобіну та міоглобіну становить 91–100%, а специфічність — 65–99%. Позитивний тест на наявність еритроцитів у сечі слід підтвердити за допомогою мікроскопії.

Найчастіше мікрогематурію виявляють під час обстеження пацієнтів з підозрою на інфекцію сечових шляхів. За допомогою тестових смужок у сечі виявляють еритроцити, а також естеразу лейкоцитів, нітрити та бактерії, що збігається з симптоматикою пацієнта. У такому випадку антибіотикотерапія повинна привести до припинення мікрогематурії, що слід підтвердити дослідженням сечі через 6 тижнів після лікування. Якщо в такій клінічній ситуації мікрогематурія припиняється, подальше диспансерне спостереження не потрібне.

Транзиторна мікрогематурія трапляється після важкого фізичного навантаження, статевого акту, травми, обстеження простати per rectum (повинна припинитися через 48 годин) або внаслідок забруднення зразка сечі менструальною кров’ю. Проте слід зазначити, що нирково-клітинний та уротеліальний рак також можуть проявлятися транзиторною мікрогематурією.

Ретельно зібраний анамнез може підказати можливу етіологію мікрогематурії. Слід переглянути ліки, які отримує пацієнт: деякі поширені препарати, такі як анальгетики та пеніциліни розширеного спектра дії, можуть зумовлювати гематурію (таблиця 2). Постійне вживання варфарину не повинне викликати гематурії, за винятком випадків наявності урологічної патології. За допомогою зібраного анамнезу щодо нещодавніх подорожей та професійних факторів ризику можна виявити контакт з певними патогенами або хімічними речовинами, які зумовлюють гематурію (таблиця 1).

Таблиця 2. Медикаменти, які можуть викликати гематурію

  • Аміноглікозиди
  • Амітриптилін
  • Анальгетики
  • Протисудомні
  • Аспірин
  • Бусульфан
  • Аміназин
  • Діуретики
  • Оральні контрацептиви
  • Пеніциліни (розширеного спектра дії)
  • Хінін
  • Вінкристин
  • Варфарин
  • Циклофосфамід

Оскільки на основі анамнезу та фізикального обстеження часто не вдається встановити етіологію мікрогематурії, слід виключити наявність патології клубочків нирок. На клубочкову етіологію вказує протеїнурія (виділення більш як 300 мг білка за добу), підвищений рівень креатиніну, наявність вилужених еритроцитів та еритроцитарних циліндрів. Якщо гематурія походить з клубочків, більш як 80% виявлених еритроцитів є вилуженими, тоді як при патології нижніх сечовидільних шляхів — навпаки, більш як 80% еритроцитів мають нормальну морфологію. Під час дослідження Tomson C., Porter T. (2002) 165 дорослих з мікрогематурією, яким проводили біопсію нирок, приблизно в половини хворих виявлено патологію клубочків, найчастіше — нефропатію, зумовлену Ig A або тонкою базальною мембраною. При підозрі на патологію клубочків нирок пацієнта слід відразу скерувати до нефролога для подальшого обстеження та, можливо, біопсії нирок.

При виключенні інфекції, доброякісної транзиторної мікрогематурії та патології клубочків нирок слід виконати візуалізаційні методи обстеження верхніх сечовидільних шляхів, цитологічне дослідження сечі та цистоскопію. Етіологічні фактори мікрогематурії, не пов’язані із патологією клубочків нирок, подані у таблиці 1.

Візуалізаційне обстеження верхніх сечовидільних шляхів

У пацієнтів з мікрогематурією для оцінки верхніх сечовидільних шляхів часто застосовують екскреторну урографію, УЗД та КТ. Хоча було проведено чимало досліджень для порівняння цих трьох методів обстеження, досі не розроблено чітких рекомендацій, базованих на принципах доказової медицини.

Екскреторна урографія

Традиційно обстеження хворих з мікрогематурією розпочиналося з екскреторної урографії (рисунок 2) для оцінки анатомії сечовидільного тракту від нирок до сечового міхура. Переваги цього методу полягають у відносно невисокій ціні та доступності у будь-якій лікарні, а недоліком є порівняно обмежена чутливість для виявлення невеликих об’ємних утворів нирки. Так, дослідженням Gray Sears C. L. et al. (2002) встановлено, що за допомогою екскреторної урографії виявлено 85% пухлин діаметром більш як 3 см, але тільки 21–52% новотворів меншого діаметра. Екскреторна урографія ефективніша, ніж КТ, для діагностики перехідно-клітинного раку нирки або сечоводу, але має обмежене застосування для обстеження сечового міхура та уретри. Під час екскреторної урографії пацієнтам вводять потенційно нефротоксичні рентген-контрастні речовини, особливо для хворих з нирковою недостатністю.

02

Рисунок 2. Екскреторна урографія при перехідно-клітинному раку миски нирки в 60-річної жінки із скаргами на періодичний біль у лівому попереку та мікрогематурією. На знімку, зробленому на 18-й хвилині після введення контрасту, видно невелику папілярну пухлину, яка росте з медіальної стінки лівої ниркової миски.



УЗД нирок

УЗД (рисунок 3) — найдешевший та найбезпечніший метод обстеження з приводу мікрогематурії, оскільки хворому не треба внутрішньовенно вводити рентген-контастну речовину. Цей метод також ідеально підходить для обстеження з приводу гематурії під час вагітності. Хоча можливості УЗД для діагностики солідних пухлин діаметром менш як 3 см обмежені, чутливість цього методу для візуалізації новотворів розміром більш як 3 см, кіст та гідронефрозу є високою. Чутливість УЗД порівняно з екскреторною урографією для візуалізації раку нирки вища, але нижча у випадку уротеліального перехідно-клітинного раку. Чутливість УЗД для виявлення каменів нирки становить 64–96%, проте значно нижча, ніж при КТ без введення контрасту.

03

Рисунок 3. УЗД раку нирки в 51-річного чоловіка з раком голови та шиї і випадково виявленою мікрогематурією в загальному аналізі сечі при проведенні рутинного обстеження. На поперечному зрізі через нижній полюс нирки латерально видно екзофітний новотвір (позначений стрілками), поряд з ним — нормальна тканина нирки (K). Під час операції виявлено рак нирки.




Комп’ютерна томографія

Хворого з мікрогематурією, пов’язаною з нирковою колікою, найкраще обстежувати за допомогою КТ, враховуючи високу чутливість цього методу для виявлення каменів нирки. Для обстеження хворих з нирковою колікою спіральна КТ без контрастування (рисунок 4) точніша, ніж УЗД, екскреторна та оглядова урографія, і тому в багатьох лікарнях США замінила ці методи як обстеження першого вибору. Порівняно з екскреторною урографією переваги спіральної КТ без контрастування полягають у вищій точності, зниженні дози опромінення, коротшій тривалості обстеження, поліпшенні можливостей встановлення розміру та локалізації каменів.

04

Рисунок 4. Спіральна КТ без контрастування при уролітіазі в 49-річної жінки зі скаргами на тупий біль у попереку з іррадіацією в пах та мікрогематурією протягом 3 днів. Томограма зроблена на рівні ниркового синуса. Права нирка побільшена, довгою стрілкою показано гідронефроз. Зверніть увагу на невеликий камінь у правій нирці (маленька стрілка). Ліва нирка без патології.




КТ з контрастуванням (рисунок 5) характеризується підвищеною чутливістю порівняно з екскреторною урографією чи УЗД для візуалізації невеликих пухлин ниркової паренхіми. За допомогою цієї модифікації КТ також можна виявити аневризму судин, які проходять біля сечоводу, — потенційно небезпечної для життя, хоча і рідкісної патології. Абсцеси нирки та паранефрального простору також найліпше візуалізувати за допомогою КТ з контрастуванням. Після виявлення об’ємного утвору нирки за допомогою екскреторної урографії або УЗД для диференціальної діагностики між простою чи ускладненою кістою, солідною пухлиною та встановлення стадії пухлини під час планування операції найчастіше призначають КТ. Тому нерідко обстеження розпочинають з КТ, незважаючи на вищу ціну.

05

Рисунок 5. КТ з контрастуванням при раку нирки невеликого розміру в 59-річної жінки з мікрогематурією при відсутності скарг. На відстрочених знімках чітко візуалізується невелика пухлина правої нирки (позначено стрілкою).



Для оцінки стану верхніх сечовидільних шляхів також можна використовувати МРТ (хоча це твердження неоднозначно оцінюється в літературі). Вища вартість такого обстеження та відсутність відповідного томографа в багатьох лікарнях часто обмежують застосування цього методу, для виявлення невеликих утворів паренхіми нирки чутливість КТ та МРТ майже однакова. В окремих випадках при підозрі на наявність невеликої артеріовенозної фістули виконують ангіографію.

Обстеження нижніх сечовидільних шляхів

Виявлення патології верхніх сечовидільних шляхів не означає, що не потрібно обстежувати нижні сечовидільні шляхи, оскільки можлива супутня патологія. У 70% хворих після візуалізаційних методів обстеження верхніх сечовидільних шляхів та дослідження сечі на наявність патології клубочків нирок етіологія мікрогематурії залишається невідомою. Для обстеження нижніх сечовидільних шляхів показане цитологічне дослідження сечі та цистоскопія.

Цитологічне дослідження сечі

Згідно з рекомендаціями АUА хворим з мікрогематурією після рентгенологічного обстеження верхніх сечовидільних шляхів слід проводити цитологічне дослідження сечі. Для виявлення раку сечового міхура цитологічне дослідження сечі, отриманої після акту сечовипускання, менш чутливе (66 і 79% згідно з двома клінічними дослідженнями), ніж цистоскопія. Чутливість цитології поліпшується, якщо сечу для аналізу збирати зранку протягом трьох днів поспіль під час першого сечовипускання після сну. Специфічність цитології сечі для виявлення раку висока (95 і 100% згідно з двома клінічними дослідженнями). Чутливість цитології сечі найвища для виявлення низькодиференційованого раку сечового міхура та carcinoma in situ. Перевага цитологічного дослідження сечі над цистоскопією полягає в неінвазивності процедури та відсутності дискомфорту для пацієнта. Проте цитологія сечі малоефективна для виявлення високодиференційованого раку сечового міхура та раку нирки.

Цистоскопія

Згідно з рекомендаціями АUА всім пацієнтам віком більш як 40 років та молодшим з наявністю факторів ризику щодо розвитку раку сечового міхура слід проводити цистоскопію для повноти обстеження з приводу мікрогематурії. Патологічний результат цитологічного дослідження сечі також є показанням для цистоскопії, чутливість якої для виявлення раку сечового міхура становить 87% [9] (Cohen R. A. et al., 2002). Цистоскопія — єдиний надійний метод для діагностики перехідно-клітинного раку сечового міхура та уретри. Недоліком цього методу обстеження є дискомфорт у пацієнта, зумовлений інвазивністю процедури, та обмежена можливість виявити carcinoma in situ сечового міхура.

  • [9] Чутливість цистоскопії для діагностики раку сечового міхура підвищується при проведенні фотодинамічного обстеження. (Прим. перекл.)


Диспансерне спостереження

Тривають дебати щодо найліпшого підходу до диспансерного спостереження хворих з ідіопатичною мікрогематурією. Найбільш прийнятний підхід — повторювати загальний аналіз сечі з цитологічним дослідженням сечі кожні 6 місяців і цистоскопію щорічно. Це особливо важливо для хворих віком більш як 40 років та молодших пацієнтів з наявністю факторів ризику розвитку раку сечового міхура (курців, з професійним контактом з бензолом або ароматичними амінами на виробництві гуми, шин, обробці шкіри чи наявність урологічної пухлини в анамнезі).

Розуміння переваг та недоліків кожного рентгенологічного методу обстеження в поєднанні з аналізом даних анамнезу та фізикального обстеження може допомогти сімейним лікарям обрати найбільш прийнятний метод обстеження верхніх сечовидільних шляхів. Слід підкреслити, що пацієнтів віком більш як 40 років та хворих з наявністю факторів ризику щодо уротеліального раку ліпше скерувати до уролога для поглибленого обстеження.

Підготував Богдан Борис