БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА:
ПРИЧИНИ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ*
Олег Іванів, травматолог-ортопед, к. м. н.
ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування
Під час гострої фази захворювання у хворих з пошкодженнями обертальної манжетки та імпінджмент-синдромом насамперед необхідно контролювати біль і зменшити запалення, а також розпочати активну програму реабілітації. Цього досягають шляхом комбінації відносного спокою, прикладання пакетів з льодом (по 20 хвилин 3–4 рази на добу) та прийому ацетамінофену або НСПЗП (у разі високого ризику шлунково-кишкових ускладнень — ацетамінофену або селективних інгібіторів циклооксигенази-2, а також “прикриваючись” інгібіторами протонної помпи). У разі інтенсивного болю часом доводиться вдаватися до призначення на короткий час опіатів. На час сну хворому слід класти подушку між тулубом і плечем для зменшення напруження сухожилка m. supraspinatus та запобігання порушенню кровообігу в його критичній зоні. Крім кріотерапії, фізіотерапія може включати черезшкірну електростимуляцію нервів, гальванічну стимуляцію, фонофорез та іонофорез, хоча багато авторів вважає, що таке лікування має швидше психологічний ефект. Пацієнтів навчають методик контролю болю вдома і під час роботи, планується програма реабілітації.
Оскільки поширена думка про важливість запального компонента в розвитку адгезивного капсуліту, то на початковій фазі його лікування рекомендують призначати НСПЗП, їх застосування дає змогу проводити інтенсивнішу лікувальну фізкультуру. Замість НСПЗП призначають також перорально кортикостероїди на 3 тижні з поступовим зниженням дози (наприклад, преднізон з 1 до 7 дня по 40 мг/добу, з 8 до 14 дня по 30 мг/добу, з 15 до 18 дня по 20 мг/добу і з 19 до 21 дня по 10 мг/добу). Перед їх призначенням треба ретельно виключити усі протипоказання, наприклад цукровий діабет, при якому кортикостероїди призначають лише в разі важкого рефрактерного адгезивного капсуліту із вираженим болем, що триває понад 2 місяці, під ретельним контролем глікемії.
Під час гострої і підгострої фази імпінджмент-синдрому та пошкодження ОМ полегшити біль можуть субакроміальні ін’єкції 10 мл 1% розчину лідокаїну (без адреналіну!). Терапевтичного ефекту можна досягнути, якщо додати до розчину невеликі дози кортикостероїдів середньої тривалості дії (уникають ін’єкцій в сухожилок ОМ!), це сприяє прогресу програми реабілітації. У рекомендаціях Американської асоціації ортопедичних хірургів радять їх вводити у разі, якщо у хворих з ураженнями ОМ немає ефекту від фізіотерапії та НСПЗП.
Як звичайно, застосовують бетаметазон, тріамцинолон (20–40 мг) та метилпреднізолон, 1 мл розчину для ін’єкцій цих препаратів змішують з 9 мл 1% розчину лідокаїну. Техніка ін’єкцій така. Пацієнта просять сісти й опустити руку вздовж тіла, щоб головка плеча відійшла від акроміона на максимальну відстань. Пропальпуйте латеральний край акроміона. Введіть голку під середньою точкою акроміона і, відхиливши кінчик голки дещо догори, просувайте її у глибину під акроміон на всю довжину. Повільно виймайте голку, одночасно вводячи розчин, якщо не відчуваєте опору. Постійно виконуйте аспіраційну пробу (на кров) перед введенням розчину. Часом видно набряк під краєм акроміона внаслідок введення розчину. Іноді кальцифікати всередині сумки створюють сильний опір проведенню голки. У такому разі доцільним може бути застосування голки великого діаметра під місцевою анестезією. Невдача такої ін’єкції може вказувати на необхідність хірургічного втручання. Абсолютними протипоказаннями для ін’єкцій є алергічні реакції, відносними — цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, імуносупресія, аритмії серця та порушення провідності. Як звичайно, рекомендують виконувати не більше двох ін’єкцій.
Після ін’єкції пацієнта просять обмежити рухи у плечовому суглобі, при яких відбувається натягування сухожилка (наприклад, закидання руки за голову) упродовж 2–3 тижнів, особливо, якщо відзначається слабкість м’язів ОМ. Ін’єкції кортикостероїдів не виконують у разі повного розриву ОМ, особливо якщо планується хірургічне втручання.
Специфічних рекомендацій щодо таких ін’єкцій в пацієнтів з адгезивним капсулітом або артритом плечового суглоба немає. Однак у рутинній клінічній практиці їх широко застосовують при болеві у плечі будь-якої етіології, у т. ч. на початковому етапі лікування у поєднанні з фізіотерапією; введення кортикостероїдів поліпшує ефективність останньої та збільшує діапазон рухів при імпінджмент-синдромі. Загалом нині є значні розбіжності в оцінці ефективності субакроміальних ін’єкцій при болеві у плечі. Вірогідно, це залежить від вираженості запалення і того, наскільки гострий процес. Найефективніші ін’єкції стероїдів у пацієнтів із вираженим запаленням, натомість при хронічному ураженні, такому як остеоартрит, або частковий розрив ОМ з тривалістю симптоматики понад 6 міс. ефективність їх низька. На ефективність лікування впливає техніка виконання (у значному відсотку кортикостероїд вводять не в порожнину суглоба, а в сухожилки прилеглих м’язів) частота ін’єкцій, локалізація запалення, вибір препарату і його дози. Відтак досі немає досліджень, які б дали врахувати вищевказані чинники та оцінити реальну ефективність ін’єкцій стероїдів.
У разі ревматоїдного артриту ревматолог призначає відповідне комплексне лікування.
При багатоплощинній нестабільності плеча для зменшення болю доцільне призначення НСПЗП. Введення кортикостероїдів має обмежене значення, хіба що в разі вторинного імпінджент-синдрому. При болеві полегшення може забезпечити пов’язка-косинка, на яку спирається рука, а також ранній початок вправ на зміцнення ОМ.
Roy A. & T. H.M. як при пошкодженнях ОМ, так і при адгезивному капсуліті рекомендують виконувати бупівакаїнову блокаду n. suprascapularis, всього дві ін’єкції з інтервалом 4 тижні. Техніка блокади наступна. Голку довжиною 3,75 см вколюють на 2 см вище від точки, яка ділить пополам верхній край ості лопатки і просувають в напрямі до дна fossa supraspinata. Після аспіраційної проби на дно fossa supraspinata вводять 10 мл 0,5% розчину бупівакаїну. Ця методика знижувала біль на 64% порівняно з 13% у групі плацебо.
Нині дедалі збільшується кількість доказів доцільності внутрішньосуглобових ін’єкцій натрію гіалуронату при болеві у плечі. Гіалуронова кислота — глікозаміноглікан, за участю якого формується в’язка амортизуюча “прокладка”, що забезпечує функцію суглоба. Нині гіалуронати широко застосовують при лікуванні остеоартриту колінного суглоба, клінічні дослідження засвідчили їх ефективність, яка зростає прямо пропорційно до молекулярної маси. Результати невеликих досліджень вказують також на користь від введення гіалуронатів при остеоартриті плеча. При такому лікуванні зменшується (порівняно з плацебо) біль, потреба в анальгетиках, поліпшується діапазон рухів. Дані про ефективність при пошкодженнях ОМ і адгезивному капсуліті суперечливі. Слід припустити, що користь від такого лікування найбільша при персистуючому болеві, а не при гострому запальному процесові. Побічні ефекти трапляються порівняно рідко. Нині немає офіційних рекомендацій щодо введення глюкозаміну/ хондроітинсульфату при остеоартриті.
Із сучасних малоінвазивних методик слід також вказати на руйнування депозитів кальцію з допомогою ектракорпоральної ударно-хвильової терапії під променевим наведенням, однак для остаточної оцінки її ефективності потрібні контрольовані долслідження.
Лікувальна фізкультура
Принциповою в лікуванні хворих з персистуючим болем у плечі є лікувальна фізкультура, конкретний підхід залежить від діагнозу і проявів хвороби. Вправи, як під наглядом інструктора, так і самостійно, після навчання за літературою, дають змогу збільшити діапазон рухів і зменшити біль. Фаза відновлення (реабілітації) передбачає досягнення кількох завдань: відновлення обсягу рухів, нормалізацію сили і динамічного контролю м’язів (зміцнення ОМ), відновлення пропріоцепції та динамічної стабілізації суглоба. Після контролю болю можна починати відновлення пасивних рухів у суглобі з допомогою таких вправ, як вправа Кодмана (маятникоподібне погойдування рукою), вправи біля гімнастичної стінки, з палицею і рушником. Починати вправи, під час яких плече стає у позицію, яка може спровокувати імпінджмент, треба не раніше, ніж досягнуто принаймні 80% діапазону пасивних рухів в усіх напрямках. Як тільки буде досягнуто повного безболісного діапазону пасивних рухів, починають відновлювати міцність з допомогою програми стабілізації ОМ і лопатки. Результати досліджень засвідчують, що початкове лікування шляхом програми постійних пасивних рухів суттєво поліпшує діапазон рухомості.
Вправи на збільшення сили м’язів і стабілізацію суглобів виконують після відновлення пасивних рухів плеча і лише в тому діапазоні, який не викликає болю. Починають із вправ для м’язів-стабілізаторів лопатково-грудного з’єднання (ромбоподібний, трапецієподібний і передній зубчастий м’язи). Ізолювати ці м’язи, відновити їх гладкі рухи та нормальний ритм між лопаткою і плечем допомагають такі вправи, як знизування плечима, імітація греблі та віджимання. Після цього переходять до вправ для зміцнення ОМ. Слід виконувати вправи в діапазоні відведення плеча на 45–90° та згинання допереду до 90°, коли забезпечуються найліпші умови для кровопостачання сухожилків тренованих м’язів. Уникають положення руки “великий палець донизу” при відведенні на більш ніж 90°, а також внутрішньої ротації для зменшення небезпеки імпінджменту. За характером вправ, починають з ізометричних вправ (статичні вправи з навантаженням без зміни довжини м’яза), надалі переходять до вправ з концентричним скороченням і лише насамкінець, дуже обережно, — до вправ з ексцентричним скороченням, які найбільш небезпечні у плані повторних травм м’язів.
Така індивідуальна програма вправ виконується кілька разів протягом дня. Треба зауважити, що атлети часто розвивають вибірково окремі групи м’язів через специфіку навантажень у конкретному виді спорту або при заняттях атлетичною гімнастикою (звертаючи увагу насамперед на візуальний ефект або силу верхніх кінцівок). Відтак розвивається суттєвий дисбаланс між передньою і задньою групами м’язів, змінюється стояння лопатки, створюються несприятливі обставини для функціонування ОМ. Вправи у реабілітаційний і підтримуючий період покликані ліквідувати дисбаланс.
Травма порушує аферентні механізми контролю рухів: координацію між імпульсами від суглобової капсули та зв’язок (відчуття положення суглоба) і від м’язів та сухожилків (довжина і напруження м’яза). Тому важливим моментом реабілітації є тренування пропріоцепції — відновлення неврологічного контролю за м’язами та їх гармонійною роботою. Починають із вправ із замкнутим кінетичним циклом, які поліпшують стабілізацію суглоба, і надалі переходять до рухів з відкритим циклом, які відповідають реальній роботі і спорту.
У рекомендаціях Американської академії ортопедичної хірургії вказано, що в більшості пацієнтів з симптомами ураження ОМ сприятливий ефект правильно розробленої програми лікувальної фізкультури настає через кілька тижнів. Успіхом вважають відновлення рухів у повному діапазоні та відновлення сили м’язів до 70% порівняно із здоровою рукою. Якщо за це час не буде ефекту, то треба подумати про інший діагноз або структурні ураження, які вимагають іншого лікування.
Лікувальну фізкультуру рекомендують також хворим з адгезивним капсулітом. Лікувальна програма в цих пацієнтів теж спочатку націлена на відновлення діапазону пасивних рухів, а після цього — на відновлення сили м’язів. Ефективність таких програм засвідчено у численних контрольованих дослідженнях. Надміру активні вправи пацієнтам з адгезивним капсулітом протипоказані, оскільки вони спричиняють біль унаслідок розриву зростів. Крім того, біль під час реабілітаційних вправ погіршує комплаєнс. У хворих на цукровий діабет і гіпотироїдизм може бути потреба в багато тривалішій програмі лікування. Треба нагадати, що поступове поліпшення може бути спонтанним, без жодного лікування (як медикаментозного, так і лікувальної фізкультури), однак залишкові явища порушення рухів у суглобі на тривалий час.
При остеоартриті плечового суглоба рекомендується лікувальна фізкультура для підтримання рухливості і сили, однак вона не повинна бути надто агресивною, щоб не погіршити стан хворого. На відміну від пацієнтів з адгезивним капсулітом, в цих хворих не слід виконувати рухи “через біль”, оскільки структурні зміни, пов’язані з артритом, часто викликають механічний блок суглоба. Передопераційна лікувальна фізкультура в пацієнтів з артритом плечового суглоба повинна бути націлена на збільшення діапазону рухів і зміцнення ОМ та лопатково-грудних м’язів.
Neer & Foster наголошують на важливості консервативного лікування в пацієнтів з багатоплощинною нестабільністю плечового суглоба, перш ніж вирішувати питання про операцію. Ретельно розроблена програма вправ під наглядом інструктора може бути ефективною. Такі зміцнюючі вправи націлені на всі порції ОМ. Виконують ізотонічні вправи з малим опором, але великою кількістю повторюваних рухів у субімпінджментному діапазоні, використовуючи джгут або навантаження кистей. Найкраще виконувати їх 3–5 разів на тиждень. Ізокінетичне обладнання корисне, але не обов’язкове, його доцільно використовувати для оцінки прогресу лікування. Важливо навчити пацієнта поступового збільшення навантаження: багато хворих спочатку ретельно виконують вправи, однак із поліпшенням стану їх дисципліна падає, а відтак настає рецидив захворювання.
Хірургічне лікування
Принциповим є функціональне відновлення плечового суглоба, тому хірургічне лікування не потрібне, якщо пацієнт спроможний вести звичайну активність без болю. Показаннями для хірургічного лікування уражень ОМ є часткові і повні її розриви в активних осіб (віком до 60 років), в яких не вщухає біль і не поліпшується функція упродовж 6 тижнів реабілітації. Акроміопластику виконують при ІІ і ІІІ типах акроміона. Раннє хірургічне лікування запобігає жировій дегенерації і ретракції обірваного м’яза. Успіх хірургічного лікування при розривах ОМ оцінюють у 77–86%. При імпінджмент-синдромі показанням для операції є відсутність успіху упродовж 3–6 місяців реабілітації. Операція може бути особливо ефективною в пацієнтів із повністю збереженим обсягом пасивних рухів, позитивним ефектом від субакроміального введення лідокаїну, ІІІ типі акроміона з наявністю великих субакроміальних шпор, а також із змінами сухожилка ОМ, виявленими під час МРТ. Хірургічному втручанню, як звичайно, передує обстеження діапазону рухів і стабільності суглоба під анестезією та діагностична артроскопія. Артроскопічну субакроміальну декомпресію не рекомендують виконувати в пацієнтів з вираженою передопераційною тугорухомістю через підвищений ризик післяопераційного адгезивного капсуліту.
Під час артроскопії ретельно оглядають ОМ, особливо місце прикріплення сухожилка m. supraspinatus до великого горбка плечової кістки. Візуалізують сухожилок m. subscapularis, оцінюють стан суглобової губи та зміни, які можуть наводити на думку про нестабільність суглоба. Частою знахідкою є часткові розриви сухожилка m. supraspinatus на його суглобовій поверхні. Розволокнені й обірвані тканини висікають, максимально зберігаючи інтактний сухожилок ОМ. Така обробка допомагає точніше оцінити ступінь розриву та зменшує зачіплювання при рухах і біль. Після цього оцінюють з допомогою артроскопа стан ОМ з боку бурси, звертають увагу на її стирання та відстань між нижньою поверхнею акроміона і сухожилком m. supraspinatus. Оцінюють стан нижньої поверхні lig. coracoacromialis.
Якщо ОМ не пошкоджена і відстань достатня — діагноз субакроміального імпінджменту малоймовірний і декомпресії не потрібно. Якщо даних про імпінджмент немає і є лише невеликі надриви на суглобовій поверхні сухожилка m. supraspinatus — достатньо висічення пошкоджених тканин. При змінах, які вказують на імпінджмент, виконують артроскопічну резекцію передньо-нижньої частини акроміона та відновлення ОМ, при необхідності операцію виконують відкритим способом.
Ідіопатичний адгезивний капсуліт вважається захворюванням, схильним до самообмеження, що піддається консервативному лікуванню. Однак у багатьох пацієнтів на тлі консервативного лікування довгий час утримується біль, приблизно в 10% хворих нормальний діапазон рухів не відновлюється. Рефрактерними випадками вважають такі, в яких немає позитивного ефекту від консервативного лікування упродовж 3-х місяців. У таких хворих доцільно застосувати інвазивне лікування — дистенційну артрографію або відкриті операції (від останніх багато хірургів відмовилися в силу недостатньо добрих результатів, окрім того, контингент хворих на адгезивний капсуліт — особи з супутньою патологією, наприклад, цукровим діабетом, що підвищує ризик втручання). Щодо дистенційної артрографії, то Roy A. & T. H.M. cкептично оцінюють її результати, вважаючи її патогенетично необгрунтованою та спираючись на далі контрольованого клінічного дослідження, де результати цієї процедури порівнювали з введенням кортикостероїдів у суглоб під променевим наведенням.
Недавно засвідчено також ефективність артроскопічного звільнення капсули суглоба. Протипоказанням для операції є супутня патологія з боку шийних сегментів спинного мозку, будь-яка супутня інфекція, супутній артрит (у такому разі потрібне тотальне ендопротезування плечового суглоба). План операції наступний: після ретельної оцінки діапазону пасивних рухів встановлюють стандартні артроскопічні порти; передню і задню частини капсули суглоба звільняють від зростів з допомогою електрокаутера. Перед тим як пацієнта забрати з операційної, порівнюють досягнутий діапазон рухів з передопераційним. Упродовж перших двох діб після операції знеболення забезпечується передопераційною блокадою sp. interscaleni, це дає змогу починати пасивні рухи в першу добу після операції. Крім того, з першого дня піcляопераційного періоду призначають 2-тижневий курс кортикостероїдів. Після операції і консервативного лікування пацієнти з адгезивним капсулітом потребують ретельного нагляду.
Доцільна тривалість консервативного лікування багатоплощинної нестабільності плеча — 3–6 міс., крім того, в операції доцільно відмовити в разі емоційних проблем (т. зв. майбутні “волюнтарні дислокатори”). Враховують спроможність пацієнта до тривалої післяопераційної реабілітації, готовність змиритися з можливим обмеженням діапазону рухів у суглобі чи пошкодженням аксилярного нерва. Класичною відкритою операцією є нижня капсулорафія за Neer. Із розвитком оперативної артроскопії набуло популярності зменшення об’єму капсули суглоба з допомогою термічних і радіочастотних технологій. Найбільш виражене скорочення колагенових волокон відбувається при температурі 65° С і тривалості дії понад хвилину. Для повного ремоделювання тканини необхідно 12 тижнів.
У разі необхідності оперативного лікування остеоартриту плечового суглоба виконують артроскопічне видалення остеофітів і синовектомію на ранніх стадіях захворювання, коли збережена конгруентність суглобових поверхонь, — якщо є ерозії задньої частини суглобової западини, то ця операція неефективна. Резекційну артропластику, яка передбачає видалення уражених суглобових поверхонь і формування фіброзного з’єднання, рекомендують при інфекційних артритах, але не при остеоаритриті у світлі результатів ендопротезування суглоба. Остання методика в більшості випадків вважається методом вибору як при остеоартриті, так і при запальних артритах. Загалом показаннями для такої операції є важка втрата функції суглоба внаслідок порушення конгруентності поверхонь, кісткова тканина достатньо збережена для фіксації протеза.
Протезування лише головки плечової кістки (геміартропластика або однополюсне протезування) показане в разі, коли ОМ розірвана або працює неефективно і головка плеча зміщена проксимально, важкі зміни з боку плеча при порівняно малих змінах з боку суглобової западини лопатки, медіальні ерозії суглобової западини (коли немає адекватної підтримки гленоїдного компонента). Протипоказанням для цієї техніки є скорочення суглобової капсули із зменшенням об’єму суглоба, так що помістити в його порожнину імплантат не вдається, Частіше її виконують у молодих пацієнтів. Правильно встановлений компонент забезпечує внутрішню ротацію на 70° у положенні відведення руки на 90° (горизонтально) і принаймні 40° зовнішньої ротації у положенні скорочення m. subscapularis. У більшості хворих доводиться виконувати тотальне ендопротезування.
Література:
- 1. Edwards S. L., Bell J.-E., Blaine T. A. A Perspective on Rotator Cuff Disease, Adhesive Capsulitis, and Osteoarithritis. US Orthopedics Review 2006 P 46-49. www.touchbriefings.com
- 2. Pearsall IV A. W. Adhesive Capsulitis http://www.emedicine.com/ orthoped/ topic372.htm
- 3. DeBerardino T. M. Shoulder Impingement Syndrome. http://www.emedicine.com/ sports/ topic119.htm
- 4. Hide G. Shoulder, Rotator Cuff Injury (Ultrasonography) http://www.emedicine.com/ radio/topic889.htm
- 5. Wnorowski D. C. Multidirectional Glenohumeral Instability. http://www.emedicine.com/ orthoped/topic521.htm
- 6. Quintana E. C., Sinert R. Rotator Cuff Injuries http://www.emedicine.com/ emerg/topic512.htm
- 7. Malanga G. A. Rotator Cuff Injury. http://www.emedicine.com/ sports/topic115.htm
- 8. Lazarus M. D. Glenohumeral Arthritis. http://www.emedicine.com/ orthoped/ topic122.htm
- 9. AAOS Clinical Guideline on Shoulder Pain. Support Document www.aaos.org/Research/ guidelines/ suprt_08.pdf
- 10. Мицкевич В. А. Нестабильность плечевого сустава. http://nashmed.ru/ ?page= article&id=1135
- 11. Найданов В. Ф., Никонов Н. Ю., Малышева Н. С. Методика обследования, принципы диагностики и лечения больных с поражениями вращающей манжеты плеча. Томск, 2000: 8 с.
- 12. Dahan T. H.M., Roy A. Adhesive Capsulitis. http://www.emedicine.com/pmr/ topic8.htm
- 13. Roy A., Dahan T. H.M. Rotator Cuff Disease. http://www.emedicine.com/pmr/ topic125.htm
- 14. Тяжелов А.А. Нестабильность плечевого сустава. Харьков: РИП “Оригинал”, 1999. — 200 с.
- 15. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности — к конкретным нозологическим формам. http://www.consilium-medicum.com/media/ consilium/04_02/72.shtml
- 16. Егоров Г.Е., Копысова З.Н., Зайцева Т.Н. Лечебная физкультура при плече-лопаточном периартрите. Памятка для инструкторов лечебной физкультуры. Новокузнецкий ГИДУВ. http://www.drmed.ru/ s.php/7619.htm
- * Закінчення. Початок у попередніх числах журналу.