КОНСУЛЬТАНТ

Хроническая стабильная стенокардия

Сокращенное изложение

J. Abrams
N Engl J Med 2005; 352(24):2524-2533

Диагноз хронической стабильной стенокардии подразумевает наличие прогнозированного и воспроизводимого дискомфорта в левой стороне грудной клетки после физической нагрузки, эмоционального стресса или обоих факторов; симптомы в типичных случаях ухудшаются в холодную погоду или после приема пищи и облегчаются в покое или после сублингвального приема нитроглицерина. В таких случаях вероятно наличие одного или нескольких стенозов в основных стволах коронарных артерий; тяжесть стеноза(зов), как правило, превышает 70%.

Патофизиология

Стенокардия возникает при наличии региональной ишемии миокарда, вызванной неадекватной коронарной перфузией, и, как правило, но не всегда, индуцируется повышением потребностей миокарда в кислороде. Кардинальные признаки хронической стабильной стенокардии включают полную обратимость симптомов и повторяемость приступов стенокардии на протяжении определенного периода времени, как правило, от месяцев до лет. Новые симптомы, увеличение продолжительности уже имеющихся или недавно возникшие симптомы характерны для нестабильной стенокардии. Сопутствующие состояния, такие как плохо контролируемая гипертензия, анемия или тиреотоксикоз, могут ускорять или усугублять приступы стенокардии.

При прогрессировании коронарного атеросклероза происходит ремоделирование коронарной артерии и бляшка распространяется кнаружи от коронарной артерии, при этом просвет может не уменьшаться (см. рисунок). Поэтому пробы с нагрузкой или ангиография могут не обнаружить коронарного поражения даже при наличии существенного атеросклероза. При последующем прогрессировании атеросклероза бляшка начинает суживать просвет и вызывать гемодинамическую обструкцию и стенокардию. У пациентов со стенокардией довольно распространенной является эндотелиальная дисфункция, что приводит к нарушению вазодилятации или даже возникновению вазоконстрикции в ответ на различные стимулы, в том числе нагрузки. Иногда пациенты с тяжелым аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией могут жаловаться на стенокардитическую боль в груди при отсутствии выраженного коронарного атеросклероза.

Классификация стенокардии

Боль в груди можно классифицировать как классическую или типичную стенокардию; как атипичную стенокардию, включающую симптомы, имеющие некоторые, но не все признаки стенокардии; и как нестенокардитическую боль, без каких-либо признаков стенокардии. Боль в груди, возникающая в покое или ночью, также может возникать у пациентов с хронической стабильной стенокардией, особенно у женщин.

Таблица 1. Симптомы стенокардии

Атипичные проявления стенокардии чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин. Женщины с ишемией чаще, чем мужчины, сообщают о вариабельном пороге боли, боли под молочной железой, сердцебиении или резкой кинжальной боли. Следует отметить, что боль в грудной клетке у женщин встречается достаточно часто и в большинстве случаев вызвана ИБС. Одно из исследований свидетельствует, что у многих женщин со стенокардитическими симптомами имеется ишемия, которую удается индуцировать, наряду со сниженным резервом коронарного кровотока, однако значимого стеноза при коронарографии нет. Атипичные проявления стенокардии также чаще наблюдаются у пожилых пациентов (у которых часто возникает одышка при нагрузке, слабость или потливость), а также у пациентов с диабетом (с частыми атипичными или даже немыми эпизодами ишемии); поэтому, что касается упомянутых категорий больных, должна быть высокая настороженность относительно ИБС. Тяжесть стенокардии необходимо оценивать (табл. 2), однако между классом стенокардии и тяжестью ИБС по данным коронарографии прямой корреляции не прослеживается.

Таблица 2. Классификация и тяжесть стенокардии

Стратегии и доказательная база
Диагностические стратегии
Нагрузочные пробы

Существуют различные диагностические пробы для оценки пациентов с подозрением на ИБС. Взрослым с типичной для стенокардии или атипичной болью в грудной клетке, особенно при наличии основных факторов риска ИБС, необходимо выполнить нагрузочную пробу. У 20–30% лиц возможны ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты (чаще у женщин); при сомнительных результатах теста зачастую возникает необходимость в коронарографии. Неинвазивные пробы могут обеспечить полезную дополнительную прогностическую информацию, в частности общее время нагрузки, возможность индукции дисфункции левого желудочка, реакцию артериального давления и ЧСС и, что наиболее важно, степень ишемии миокарда. Как правило, низкая толерантность к аэробной нагрузке и неадекватная реакция ЧСС или артериального давления повышают риск возникновения клинических симптомов в дальнейшем.

Коронарография

Коронарография остается золотым стандартом диагностики обструктивного поражения коронарных артерий, однако данный метод может не выявить экстралюминальные атеросклеротические бляшки (см. рис.). Показаниями для ангиографии являются плохо контролируемые симптомы, патологические результаты нагрузочной пробы, особенно при наличии выраженной ишемии (а именно депрессия сегмента ST на 1 мм и более), возникновение ишемии при незначительной нагрузке (между 5 и 6 метаболическими эквивалентами), выявление при нагрузочной пробе нарушений сегментарной сократимости миокарда в одном или нескольких участках, а также существенные нарушения перфузии при радиоизотопном исследовании. Атипичная боль в грудной клетке или нечеткие или противоречивые результаты нагрузочных проб иногда оправдывают применение коронарографии. При выявлении на коронарографии промежуточной степени обструкции (стеноз 50–70%) иногда выполняется дополнительное исследование — оценка резерва коронарного кровотока. При подозрении на вазоспастическую или микрососудистую стенокардию необходимо выполнять дополнительные специализированные пробы.

Сердечные биомаркеры

Повышенные уровни высокочувствительного С-реактивного протеина и других маркеров, включая мозговой натрийуретический пептид, имеют прогностическое значение относительно последующего возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной стенокардией или бессимптомной ИБС. Однако клиническое значение таких показателей пока четко не установлено.

Терапия

Целесообразно классифицировать терапевтические препараты на две категории: антиангинальные (противоишемические) и сосудистопротекторные средства. Несмотря на широкое применение антиангинальных препаратов (таблица 3), лечение, целью которого является замедление прогрессирования ИБС и стабилизация бляшки — новейшая концепция (табл. 4), — назначается далеко не всем пациентам.

Таблица 3. Рекомендуемые антиангинальные препараты

Таблица 4. Сосудистопротекторные препараты, назначаемые при стабильной стенокардии

Антиангинальные препараты

Для всех антиангинальных препаратов — нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция — было засвидетельствовано, что они продлевают толерантность нагрузки до возникновения стенокардии и депрессии сегмента ST, а также снижают частоту приступов стенокардии. Продолжительность пробы с нагрузкой (тредмил-тест или велоэргометрия), как правило, увеличивается на 30–60 секунд при применении антиангинальных препаратов в противовес плацебо. Однако ни для одного из данных препаратов не было доказано, что они предотвращают инфаркт миокарда или смерть от ИБС при приеме их пациентами с хронической стабильной стенокардией.

Непосредственные сравнительные исследования не засвидетельствовали, что антиангинальная эффективность какого-либо одного класса данных препаратов выше других. Таким образом, терапию можно начинать любым средством из упомянутых трех групп препаратов.

Бета-блокаторы воздействуют первично путем снижения потребности миокарда в кислороде, что является следствием снижения ЧСС, артериального давления и сократимости миокарда. Хотя для бета-блокаторов и не было доказано, что они снижают частоту коронарных катастроф или смертность среди больных хронической стабильной стенокардией, они считаются препаратами класса I (то есть существует общее согласие, что они полезны и эффективны при стабильной стенокардии). Крупномасштабных исследований по оценке влияния бета-блокаторов на выживаемость или частоту коронарных событий у пациентов с хронической стабильной стенокардией не проводилось. Побочные эффекты, ассоциирующиеся с бета-блокаторами, часто преувеличены (таблица 3); данные препараты можно эффективно использовать у многих пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких или заболеванием периферических артерий.

Антагонисты кальция вызывают дилятацию коронарных и системных артерий, увеличивают коронарный кровоток и уменьшают потребление кислорода миокардом. Хотя безопасность длительнодействующих антагонистов кальция подвергалась сомнению, данные исследования ALLHAT и результаты недавно проведенных мета-анализов свидетельствуют, что применение данных препаратов при гипертензии не повышает смертность или заболеваемость.

Нитраты вызывают дилятацию системных и коронарных артерий, включая даже участки коронарных стенозов, а также дилятацию системных вен. Накопление крови в венозном русле уменьшает нагрузку на сердце и размер камер сердца. Сублингвальное или оральное применение спрея нитроглицерина облегчает острые эпизоды стенокардии в течение 5–10 минут; у пациентов с частыми приступами стенокардии полезно профилактическое применение нитратов перед периодами нагрузок. Хотя нитраты длительного действия могут уменьшать количество приступов стенокардии и продлевать толерантность к нагрузке, экспериментальные данные и данные из катетеризационных лабораторий свидетельствуют, что нитраты повышают сосудистый оксидативный стресс и могут индуцировать парадоксальную вазоконстрикцию коронарных артерий. Также существует феномен развития толерантности к нитратам. Предотвращение толерантности требует применения стратегии перемежающегося дозирования с сохранением свободных от нитратов интервалов от 12 до 14 часов (табл. 3). В связи с риском тяжелой гипотензии ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил и тадалафил) и нитраты нельзя применять одновременно, промежуток между приемом должен превышать 24 часа.

Комбинированное лечение

Достаточно часто антиангинальные препараты назначаются в слишком низких дозах. Даже если доза препарата адекватная, врачи должны учитывать необходимость лечения двумя или и тремя препаратами у многих пациентов. Некоторые комбинации препаратов являются рекомендованными, тогда как других желательно избегать в связи с риском возникновения гипотензии и брадикардии (табл. 3). Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют в пользу эффективности комбинированной терапии двумя препаратами, однако данных в пользу одновременного применения трех препаратов недостаточно.

Сосудистопротекторная терапия

Существует большое количество доказательств того, что изменение образа жизни и медикаментозная терапия могут замедлить прогресс атеросклероза и стабилизировать атеросклеротические бляшки при хронической стабильной стенокардии. Оправданы агрессивные вмешательства, направленные на контроль всех сердечно-сосудистых факторов риска, включая диабет и гипертензию (при обоих состояниях целевой уровень АД ≤130/80 мм рт. ст.) у пациентов с ИБС.

Изменение образа жизни

Регулярные физические нагрузки снижают частоту приступов стенокардии, увеличивают функциональные способности и улучшают эндотелиальную функцию. Пациенты с хронической стабильной стенокардией, получающие медикаментозное лечение, должны регулярно выполнять нагрузку, начиная с низкой продолжительностью 20–30 минут и постепенно повышая, пока позволяет состояние. Недавнее рандомизированное исследование по сравнению эффективности повседневных нагрузок с эффективностью ангиопластики и стентирования среди пациентов с хронической стабильной стенокардией и значительным поражением одной коронарной артерии засвидетельствовало лучшие результаты (в сроках серьезных неблагоприятных явлений и улучшения толерантности к нагрузке) через 1 год в группе физических нагрузок в противовес группе реваскуляризации.

Хотя изменение диеты специально не изучалось в подгруппе пациентов с хронической стабильной стенокардией, в исследовании с участием пациентов, перенесших ИМ, рандомизированно распределенных в группы средиземноморской диеты и стандартной западной диеты, частота сердечно-сосудистых событий оказалась на 47% ниже в группе пациентов, соблюдавших средиземноморскую диету, чем в группе пациентов, придерживавшихся западной диеты, и данная разность сохранялась на протяжении 4 лет. Исследование, в котором изучалась многофакторная модификация риска, включая нагрузку, низкожировую диету и отказ от курения, засвидетельствовало улучшение течения стенокардии и ИБС.

Пациентам с хронической стабильной стенокардией следует прилагать значительные усилия, чтобы прекратить курить и уменьшить массу тела. У пациентов с диабетом существенного снижения риска сердечно-сосудистых событий можно достичь изменением образа жизни и назначением препаратов, контролирующих уровень глюкозы и коронарные факторы риска.

Медикаментозная терапия

Применение аспирина в дозе от 81 до 150 мг в день снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность пациентов с ИБС на 20–25%. Результаты нескольких больших рандомизированных исследований свидетельствуют, что применение статинов снижает частоту коронарных событий и смертность у пациентов с установленной ИБС и гиперлипидемией на 25–35%. Кроме того, снижение на 25–30% частоты реваскуляризаций в больших исследованиях статинов свидетельствует о том, что во время упомянутых исследований снижалась частота приступов стенокардии. Недавнее исследование, в которое вовлекались пациенты со стабильной ИБС, засвидетельствовало, что лечение аторвастатином в дозе 80 мг в день на протяжении 18 месяцев замедляло прогрессирование коронарного атеросклероза, что устанавливалось с помощью интраваскулярного ультразвука, по сравнению с лечением 40 мг правастатина в день (исследование REVERSAL). В другом исследовании (PROVE-IT-TIMI 22) снижение уровней холестерина ЛПНП до 1,6 ммоль/л более заметно отражалось на частоте клинических событий, чем снижение до 2,5 ммоль/л у пациентов с острыми коронарными синдромами. Еще в одном недавнем исследовании было также засвидетельствовано, что у пациентов со стабильной ИБС, получавших интенсивное лечение аторвастатином в дозе 80 мг/день, частота сердечно-сосудистых событий (средний уровень холестерина ЛПНП 2,0 ммоль/л) оказалась существенно ниже, чем среди пациентов, получавших аторвастатин в дозе 10 мг/день. Повышение уровней аминотрансфераз осложняло лечение у 1,2% пациентов из группы интенсивной терапии в противовес 0,2% пациентов из группы низкой дозы аторвастатина. Национальная образовательная программа по холестерину недавно внедрила рекомендацию достигать целевого уровня холестерина ЛПНП 1,6–1,8 ммоль/л у пациентов с ИБС группы высокого риска.

Статины снижают уровни С-реактивного протеина, и два недавних исследования позволяют предполагать, что снижение указанных уровней является настолько же важным, как и снижение уровней холестерина ЛПНП для оптимального уменьшения частоты коронарных событий.

Сообщалось, что ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность среди пациентов с ИБС, однако недавнее исследование PEACE не подтвердило этих находок. Возможно, это является следствием относительно низкого риска среди пациентов в данном исследовании по сравнению с исследованиями HOPE и EUROPA. Ингибиторы АПФ следует назначать пациентам с хронической стабильной стенокардией и анамнезом ИМ, гипертензии, систолической дисфункции левого желудочка или диабета, а также пациентам с нарушениями функции почек, не имеющим противопоказаний к данным препаратам.

Реваскуляризация

Процедуры реваскуляризации включают чрескожные коронарные вмешательства (баллонную ангиопластику и стентирование) и операцию аортокоронарного шунтирования. В США в 2003 году зафиксирован 1 миллион чрескожных коронарных вмешательств, что значительно превышает число хирургических реваскуляризаций.

Ни для одного вида реваскуляризации не было засвидетельствовано снижение риска ИМ или смерти вследствие ИБС у пациентов с хронической стабильной стенокардией и сохраненной функцией левого желудочка. Реваскуляризацию целесообразно рассматривать как метод лечения пациентов со стенокардией, ограничивающей их жизненную активность, получающих оптимальное медикаментозное лечение, а также больных с факторами риска, а именно симптоматическим поливаскулярным поражением, проксимальным поражением передней нисходящей ветви левой коронарной артерии или поражением основного ствола левой коронарной артерии, систолической дисфункцией левого желудочка, диабетом, а также обширной зоной ишемии, обнаруженной при нагрузочной пробе (стресс ЭхоКГ), ранним возникновением ишемии при нагрузочной пробе, а также при депрессии сегмента ST на 2 мм и более. Хотя аортокоронарное шунтирование позволяет достичь более полного и длительного контроля стенокардии, нежели чрескожные коронарные вмешательства, в дальнейшем частота ИМ и смерти является подобной на протяжении 5-летнего периода при двух стратегиях.

Моменты неопределенности

Есть пациенты, которым не показаны процедуры реваскуляризации, но у которых сохраняется тяжелая стенокардия. Почти у всех таких пациентов имеет место поливаскулярное поражение, к тому же они ранее уже подвергались процедурам реваскуляризации. Оптимальный подход к лечению таких больных не разработан. Одним из новых подходов является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, при которой с помощью лазера создаются множественные каналы непосредственно в миокарде. Такая процедура получила одобрение FDA, хотя механизм облегчения симптомов стенокардии остается непонятным. Роль новых препаратов, таких как триметазидин и ранолазин, изменяющих метаболизм миокарда, остается неясной в плане лечения пациентов со стенокардией. Ни один препарат не получил одобрения FDA.

Выводы

Диагноз хронической стабильной стенокардии устанавливается на основании симптомов, неинвазивных нагрузочных проб, позволяющих обнаружить ишемию миокарда, и подтверждения коронарного атеросклероза при коронарографии. Антиангинальные препараты следует назначать в эффективных дозах, как правило, начиная с бета-блокаторов; аспирин является обязательным средством. Лечение пациентов должно обязательно включать изменение образа жизни, включая отказ от курения, контроль массы тела и регулярные нагрузки, а также тщательный контроль других сердечно-сосудистых факторов риска. Показаны также препараты, замедляющие прогрессирование атеросклероза, включая статины, и во многих случаях ингибиторы АПФ. Целевой уровень холестерина ЛПНП у пациентов с хронической стабильной стенокардией должен быть меньше 2,6 ммоль/л, у пациентов высокого риска — 1,6–1,8 ммоль/л. Коронарография показана, если симптомы продолжаются, несмотря на оптимальное антиангинальное медикаментозное лечение, или если при нагрузочной пробе обнаруживаются признаки высокого риска. Процедура реваскуляризации должна рассматриваться для пациентов с симптомами ІІ или ІІІ класса, больных группы высокого риска согласно результатам диагностических тестов или с симптомами стенокардии, неприемлемыми для пациента, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение.

Подготовил Владимир Павлюк