VADEMECUM

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Сокращенное изложение

Thomas G. Pickering, Daichi Shimbo, and Donald Haas
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

На протяжении последних 30 лет существенно усовершенствовались технические возможности измерения артериального давления (АД) и диагностики артериальной гипертензии (АГ). Основной массив наших знаний о риске АГ и пользе ее лечения базируется на традиционном методе, который заключается в осуществлении незначительного количества измерений с помощью аускультативной методики в медицинском учреждении. Тем не менее такого рода измерения, имеющие чрезвычайное значение в популяционных исследованиях, недостаточно точно обеспечивают оценку риска у конкретного пациента. Их ограничения могут заключаться в несовершенном владении методикой, эффекте “белого во­рот­нич­ка” (транзи­торном повышении АД в медицинском учреждении), а также естественных колебаниях АД.

Любое клиническое измерение АД можно рассматривать как суррогатное измерение “истинного” АД у пациента, которое является средним уровнем на протяжении длительных периодов времени. Разработано две методики, совершенствующие подход к измерению истинного АД, — амбулаторное мониторирование АД (АМАД) и домашнее мониторирование (или самомониторирование). В настоящем обзоре рассматривается только АМАД.

МЕТОДИКИ АМБУЛАТОРНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД

АМАД впервые было описано более 40 лет назад. Доступные в настоящее время амбулаторные мониторы являются полностью автоматическими, могут регистрировать АД на протяжении 24 часов и дольше, на фоне обычной повседневной активности пациента. В большинстве мониторов используется осциллометрический метод. Размеры мониторов (рис. 1) составляют приблизительно 10 × 8 × 3 см, масса — около 2 кг. Они одеваются на ремни или укладываются в сумочку и соединяются со сфигмоманометром на верхней части руки через пластиковую трубку. Обследуемых просят не двигать своей рукой во время накачивания манжеты и избегать чрезмерных физических нагрузок во время мониторирования.

Рисунок 1. Прибор для амбулаторного мониторирования АД.
Манжета сфигмоманометра соединяется с монитором через трубку, которая проходит под рубашкой (манжета, монитор).

Мониторы обычно программируются на регистрацию АД каждые 15–30 минут в дневные и ночные часы. По окончании периода обследования результаты загружаются в компьютер. Для оценки точности мониторов используются стандартные протоколы, и применяющиеся устройства обеспечивают результат с точностью в пределах 5 мм рт. ст. по сравнению с показателями ртутных сфигмоманометров. Перечень разрешенных (валидированных) мониторов постоянно обновляется на сайте www.dableducational.org. Разработан ряд устройств, регистрирующих ЭКГ на протяжении 24 часов, однако они не получили широкого применения.

Потенциальное клиническое значение может иметь следующая информация, полученная методом АМАД (табл. 1): оценка истинного, или среднего уровня АД, суточные колебания АД и их степень. Сегодня существуют лишь рекомендации по оценке истинного, или среднего уровня АД, разработанные Европейским обществом гипертензии (2003) и Американской кардиологической ассоциацией (2005).

Таблица 1. Параметры АД, которые можно определить при помощи АМАД и других методов

Уровень артериального давления

Коэффициент корреляции между амбулаторными и клиническими измерениями АД обычно находится в пределах 0,5–0,7. Особенность заключается в том, что при низких клинических уровнях АД амбулаторное АД выше, тогда как при высоких клинических уровнях АД – ниже. Как правило, верхней границей нормы считается уровень АД в дневные часы 135/85 мм рт. ст. Данный предельный уровень обоснован, поскольку он приблизительно соответствует клиническому АД 140/90 мм рт. ст. и является порогом, выше которого существенно возрастает сердечно-сосудистый риск.

Суточные колебания артериального давления

Оценка изменений АД во времени на протяжении 24 часов может осуществляться только посредством АМАД. У лиц с нормотензией четко прослеживаются суточные колебания АД. Его уровень минимален в первые несколько часов сна, тогда как в утренние часы наблюдается значительный скачок АД, совпадающий с переходом от сна к бодрствованию. Средняя разность уровней систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы составляет 10–20%. У пациентов с АГ, как правило, отмечается подобный характер колебаний АД, но с более высокими цифрами. У некоторых лиц с нормотензией или гипертензией степень ночного снижения АД сглаживается (<10%), что классифицируется как тип недостаточного (non-dipper) снижения АД, в отличие от нормального (dipper) типа. В крайних случаях (например, лиц с вегетативной недостаточностью) уровень АД повышается ночью (night-реaker)¹. Тип недостаточного снижения АД часто встречается среди чернокожих пациентов и имеет различные причины, такие как высокий уровень активности в дневные часы, плохое качество сна, высокоактивная симпатическая нервная система, использование глюкокортикоидов, почечная патология. Доминированием типа недостаточного ночного снижения АД объясняется повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у чернокожих пациентов по сравнению с другими расовыми и этническими группами.

• ¹ Четвертый тип суточных колебаний АД характеризуется значительным (> 20%) снижением АД в ночные часы (hyper-dipper). (Прим. ред.)

Степень колебаний артериального давления

Степень колебаний гемодинамических параметров измеряется различными способами: от изменений с каждым следующим сердечным сокращением до изменений на протяжении более длительных промежутков времени от недель до месяцев. Поскольку измерение АД осуществляется периодически, АМАД может обеспечить только ориентировочную оценку истинных колебаний АД, которые необходимо отличать от изменений во время сна по сравнению с периодом бодрствования. Клиническое значение степени колебаний АД остается невыясненным.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ

В большинство проведенных исследований включались пациенты с нелеченной гипертензией на момент исходного измерения. Им назначалось лечение в зависимости от клинического АД в период наблюдения длительностью от 2 до 8 лет. Общий вывод заключался в том, что уровень амбулаторного АД позволяет точнее оценить риск сердечно-сосудистых осложнений, нежели показатели клинического АД. В качестве прогностического фактора использовался какой-либо показатель среднего уровня амбулаторного АД. Четко не установлено, какой компонент 24-часового профиля АД позволяет точнее оценить риск.

Основные возможные факторы риска приведены на рисунке 2. Чаще всего учитывается уровень АД на протяжении 24 часов. Во многих исследованиях сравнивалась предиктивная ценность дневного и ночного АД; в некоторых из них различий не отмечалось, тогда как в других подчеркивалась большая информативность ночного АД для оценки риска.

Рисунок 2. Регистрация АД на протяжении 24 часов у пациента с АГ.
Белыми зонами обозначены нормальные колебания систолического (вверху) и диастолического (внизу) АД.

Дополнительную информацию обеспечивает оценка изменений АД в ночные часы. Существует ряд доказательств, что недостаточное снижение АД ассоциируется с повышенным риском по сравнению с нормальным снижением АД; кроме того, степень риска может также повышаться при чрезмерном утреннем скачке АД. Непрерывное внутриартериальное мониторирование АД засвидетельствовало, что степень колебаний АД является независимым предвестником увеличения массы левого желудочка через семь лет, даже после обеспечения контроля уровня АД. В отличие от этого в другом проспективном исследовании с применением неинвазивного мониторирования АД возрастание степени суточных колебаний АД не позволяло прогнозировать риск сердечно-сосудистых катастроф после учета факторов, ассоциирующихся с более выраженными колебаниями АД (такими как возраст, уровень АД и наличие сахарного диабета).

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД ПРИ ДРУГИХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Помимо прогнозирования сердечно-сосудистого риска, АМАД при условии сочетания с клиническими измерениями АД может стать достаточно информативным при других клинических состояниях. Некоторые из них перечислены в таблице 2.

Taблица 2. Рекомендации по использованию АМАД в клинической практике

Примечание. JNC 7 — рекомендации Объединенного национального комитета США, ВОЗ-МОГ — рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению гипертензии.

Гипертензия белого воротничка

Гипертензия белого воротничка — единственное показание для АМАД, утвержденное для компенсирования расходов (reimbursement) в США службами Medicaid и Medicare. Данная форма АГ подозревается в случае, когда уровень клинического АД во время как минимум трех клинических измерений составляет 140/90 мм рт. ст. и выше, а во время как минимум двух неклинических измерений — ниже 140/90 мм рт. ст., при отсутствии поражений органов-мишеней. Данный диагноз имеет большое значение, поскольку степень риска у пациентов с гипертензией белого воротничка относительно низкая и, следовательно, польза от медикаментозного лечения маловероятна. В нескольких исследованиях за­свиде­тельство­вано, что медикаментозное лечение гипертензии белого воротничка позволяет уменьшить уровень клинического АД, однако его эффект на уровень амбулаторного АД, который по определению остается нормальным, ничтожен и не влияет на количество осложнений. У некоторых пациентов может сформироваться стойкая АГ с последующим повышением риска инсульта. Учитывая это, важное значение имеет длительное наблюдение с повторным АМАД или домашним мониторированием АД.

Лабильная гипертензия

Термин “лабильная гипертензия” не совсем правилен, поскольку любая гипертензия является лабильной. Впрочем, АМАД может стать информативным у некоторых пациентов с пароксизмальной гипертензией в анамнезе. В определенных случаях следует заподозрить феохромоцитому, хотя АГ при данной патологии не всегда лабильна. Значительно чаще причиной лабильной гипертензии являются панические приступы, сопровождающиеся повышением АД и возрастанием частоты сердечных сокращений. Нормативные показатели для оценки отклонений колебаний АД на протяжении 24 часов у пациентов с лабильной гипертензией в настоящее время отсутствуют.

Резистентная гипертензия

О выраженном влиянии “белого воротничка” можно думать у некоторых пациентов, у которых клиническое АД остается высоким даже во время приема трех или более антигипертензивных средств. В проспективных исследованиях установлено, что в подгруппе пациентов с резистентной гипертензией по клиническим критериям и нормальными показателями амбулаторного АД прогноз благоприятен. Очевидно, АМАД позволяет уточнить наличие резистентной гипертензии.

Замаскированная гипертензия

За последние несколько лет привлек внимание феномен замаскированной гипертензии. Под ним подразумевается сочетание нормального клинического АД с высоким амбулаторным АД. Такое состояние по своей сути противоположно гипертензии белого воротничка. Оценка клинического АД у пациентов с замаскированной гипертензией может привести к недооценке степени риска сердечно-сосудистых осложнений. Обследование пациентов с леченной гипертензией засвидетельствовало, что приблизительно у трети из них имела место замаскированная гипертензия. На протяжении 5-летнего периода наблюдения относительный риск сердечно-сосудистых катастроф у таких пациентов составлял 2,28 по сравнению с таковым у пациентов, у которых уровень АД удалось адекватно контролировать по критериям и клинического, и амбулаторного измерения АД. Замаскированная гипертензия (нелеченная или недиагностированная) ассоциируется с возрастанием частоты поражения органов-мишеней и неблагоприятным прогнозом. Распространенность замаскированной гипертензии в общей популяции может достигать 10%. Подобно гипертензии белого воротничка, замаскированную гипертензию можно заподозрить на основании высоких показателей АД, измеренных на дому.

Постуральная гипотензия

Постуральная (ортостатическая) гипотензия достаточно часто встречается у пожилых пациентов, у которых при длительном пребывании в вертикальном положении наблюдается головокружение и возможны также синкопальные эпизоды. Уровень АД у пациентов с постуральной гипотензией непривычно лабилен и зависит от положения тела. Когда такие пациенты находятся в горизонтальном положении, уровень АД может быть достаточно высоким, особенно ночью. Лечение вазопрессорными средствами и применение противогравитационных чулков позволяет избежать как избыточной гипотензии, так и гипертензии. У данных пациентов АМАД имеет важное значение для оценки оптимального контроля АД.

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ

Повседневная клиническая практика

АМАД не является рутинным методом клинической практики для оценки ответа на антигипертензивную терапию, преимущественно в связи с его высокой стоимостью и неудобствами многократных амбулаторных измерений АД. Впрочем, изменения амбулаторного АД более тесно связаны с регрессом гипертрофии левого желудочка при антигипертензивной терапии, нежели изменения клинического АД.

Клинические исследования

Метод АМАД часто используется в клинических исследованиях антигипертензивной терапии и несколько реже — в исследованиях эффективности немедикаментозного лечения АГ. Практически всегда степень снижения АД при амбулаторном его измерении меньше, чем клинического АД. Потенциальные преимущества АМАД для оценки эффективности лечения в клинических исследованиях заключаются в возможности оценки продолжительности действия препарата, анализа его влияния на ночное АД, включения меньшего количества пациентов, а также более тесной взаимосвязи результатов с клиническими результатами. В отличие от эффекта на уровень клинического АД, плацебо оказывает ничтожное влияние на амбулаторное АД.

Цель некоторых исследований по сравнению эффектов различных препаратов на сердечно-сосудистые осложнения заключалась в установлении факта их зависимости от колебаний АД на фоне терапии. Метод АМАД не часто применялся в таких исследованиях, тем не менее в одном случае это было сделано. На одном из этапов исследования НОРЕ изменения уровня АД по методу АМАД значительно отличались от таковых при клинических измерениях. Это позволило предположить, что польза рамиприла могла быть связана с эффектом снижения АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КОМПЕНСАЦИЯ РАСХОДОВ

АМАД недостаточно широко применяется в клинической практике, в первую очередь из-за того, что расходы часто не компенсируются страховыми компаниями². Система Medicare платит в пределах от $56 до $122 за 24-часовое исследование, в зависимости от географического региона, но только в случаях подозрения на гипертензию белого воротничка (высокое клиническое АД, отсутствие поражений органов-мишеней, нормальное АД за пределами клиники). Гипертензия белого воротничка не является основанием для антигипертензивной терапии, но пациентам с таким диагнозом ежегодно проводится АМАД. Подсчитано, что если бы всем пациентам с впервые установленным диагнозом АГ проводилось АМАД, это позволило бы уменьшить расходы на медикаментозное лечение в среднем на $300 в год, обеспечивая сокращение общих затрат на ведение пациентов с АГ. Большинство пациентов считает, что методика АМАД вполне приемлема. В обычных случаях данное исследование проводится в рабочий день, когда уровень АД нередко выше, чем во время пребывания дома.

• ² Сегодня в Украине АМАД — доступный и распространенный метод исследования в кардиологических и терапевтических клиниках, а также поликлиниках. В то же время, как и в развитых странах, он не используется у большинства пациентов с АГ. (Прим. ред.)

ВЫВОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

В настоящее время метод АМАД используется у меньшей части пациентов с гипертензией, однако частота его применения постепенно увеличивается. Мониторы надежны, достаточно удобны и в целом точные. АМАД можно рассматривать как золотой стандарт для оценки риска, связанного с высоким АД. Прогностические исследования доказали, что данный метод позволяет точнее прогнозировать клинические результаты, чем привычные измерения АД. Следовательно, было бы полезным использовать данную методику у всех пациентов с впервые диагностированной гипертензией при клиническом измерении АД. Роль АМАД в диагностике замаскированной гипертензии пока не отведена.

Несмотря на то что метод АМАД относительно дорогой по сравнению с другими методами измерения АД, диагностика гипертензии белого воротничка с помощью АМАД позволяет сокращать расходы системы здравоохранения. АМАД обеспечивает ценнейшую информацию об эффективности антигипертензивной терапии, его следует использовать в сравнительных исследованиях эффектов различных препаратов.

Ночные колебания АД можно оценить только при помощи АМАД. Есть доказательства того, что недостаточное снижение АД в ночные часы может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом. Нерешенным остается также вопрос, до какой степени АМАД может быть заменено домашним мониторированием. Самостоятельное измерение АД пациентом не использовалось в большинстве исследований, доказавших преимущества АМАД перед клиническими измерениями АД.

Підготував Олег Жарінов