НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Родинна (сімейна) медицина в Австралії*

З 2000 року в Австралії проводиться також щорічна добровільна акредитація медичних центрів — перевірка якості організації праці медичного центру.

Елементами такої акредитації є вивчення адекватності заходів щодо дотримання конфіденційності інформації про хворих, вчасне забезпечення термінової медичної допомоги, вишкіл молодшого персоналу, запобігання поширенню інфекційних хвороб у медичних центрах тощо.

Акредитацію медичних центрів в Австралії проводять спеціальні неприбуткові компанії, найбільша серед них — Australian General Practice Accreditation Limited. З цією метою два представники компанії (лікар та медсестра) відвідують медичний центр, проводять співбесіду з лікарями, медичними сестрами, реєстраторками, спостерігають за роботою медичного центру, оглядають медичне обладнання центру, записи в історіях хвороб кількох пацієнтів, вивчають, як у медичному центрі зберігають документи, записують хворих на прийом, аналізують дані Державної комісії з медичного страхування про роботу медичного центру протягом останнього року, а також результати анонімного опитування хворих про роботу медичного центру. Процес акредитації триває близько 4 годин. За цей час вивчаються понад 200 (!) різних показників роботи медичного центру. Наприклад, чи хворі можуть записатися на прийом до лікаря протягом двох робочих днів чи написано у медичному центрі інструкцію для персоналу, як записувати та відповідати на телефонні дзвінки пацієнтів.

Медичні центри, що пройшли акредитацію, отримують спеціальне посвідчення — грамоту, яку вони вішають на стіні своєї вітальні, щоб хворі бачили, що вони мають справу з солідним медичним центром.

Акредитовані медичні центри отримують щороку невеличкі дотації від державної системи медичного страхування, проте лікарі, що відмовляються проходити акредитацію, стверджують, що за той час, що вони мають витратити на підготовку паперів для акредитації, вони можуть більше заробити грошей, оглядаючи своїх хворих.

Для підвищення якості роботи родинних лікарів австралійський Коледж родинних лікарів за участю Австралійської медичної асоціації, уряду та інших зацікавлених організацій розробив також спеціальні Standards for General Practices — Стандарти для кабінетів родинних лікарів. Книжечка з їх описом має більше 60 сторінок.

Для “підтримки родинної медицини в Австралії, поліпшення ефективності та якості роботи, координації зусиль у галузі родинної та профілактичної медицини” Федеральний уряд Австралії в 1998 році заснував ще одну бюрократичну організацію — Австралійські округи (“дивізії”) родинної медицини (Australian Divisions of General Practice (ADGP), яка субсидується федеральним Міністерством охорони здоров’я. Країну було поділено на 118 округів, у кожному штаті було створено також окреме управління. Членство в цій організації добровільне, проте у 2005 році в ній було “записано” 94% родинних лікарів. Пояснюється така незвичайна для Австралії одностайність дуже просто — за участь у державних програмах (national programs) формально незалежним від держави родинним лікарям платять окремі гонорари. Скажімо, я брав участь у програмі щодо комп’ютеризації медичного центру, де я тоді працював. Мені було прочитано п’ять безкоштовних лекцій комп’ютерними інженерами і заплачено 1000 доларів (за те, що я там навчався). У 2005 році ця організація втілювала в життя 12 різних програм. Наприклад, через цю організацію Міністерство охорони здоров’я виділило кошти на забезпечення безкоштовного лікування хворих клінічним психологом. Проте скеровувати на таке лікування можуть лише ті родинні лікарі, котрі пройшли відповідне короткотривале (заочне) навчання з психіатрії (www.racgp.org.au/mentalhealth). Або ще один приклад: родинний лікар скеровує хворого, що отримує одночасно п’ять і більше різних препаратів, на консультацію до клінічного фармаколога (щоб перевірити можливі небажані взаємодії ліків, ускладнення фармакотерапії та пояснити хворому, як правильно вживати ліки). Клінічний фармаколог надсилає лікареві листа зі своїми рекомендаціями, які пізніше родинний лікар та хворий обговорюють. За таку працю лікар отримує додатковий гонорар. Ці округи також організовують чи втілюють у життя санітарно-просвітні кампанії (щодо боротьби з курінням, ранньої діагностики раку грудей тощо), а також організовують для лікарів лекції з підвищення кваліфікації.

Звичайно, не всі родинні лікарі схвально ставляться до такої співпраці з державою, бо вони традиційно пишалися своєю клінічною незалежністю від бюрократів від медицини, а тепер виглядає, що Міністерство охорони здоров’я хоче підступно зробити їх “гвинтиками машини” і послабити позиції не залежного від уряду Коледжу австралійських родинних лікарів. До того ж уряд витрачає великі кошти на утримання цих організацій замість того, щоб просто віддати їх безпосередньо лікарям. (Докладніше про роботу “австралійських округів родинної медицини” можна дізнатися на сторінці Інтернету www.agpn.com.au).

Перелякані зростанням кількості судових позовів незадоволених результатами лікування пацієнтів австралійські родинні лікарі пишуть також дуже докладні історії хвороб (див. про це в розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Усе ж слід відзначити, що велика частина паперової роботи добре компенсується відповідною винагородою. Скажімо, за написання медичного звіту-висновку для правників (medico-legal report) лікарі отримують мінімум 70 доларів за одну сторінку. Так само оплачуються звіти лікарів Міністерству у справах ветеранів збройних сил та Комісії з відшкодування хвороб, що виникли на роботі (Worker’s Compensation, або Work Cover).

Так само, як і колись дільничні лікарі в Україні, австралійські лікарі мають витрачати багато часу не тільки на писання (чи друкування на комп’ютері) історій хвороб пацієнтів, а й на заповнення різних бюрократичних форм, які тут називають “червоною стрічкою” — red tape. В Австралії навіть було створено спеціальну консультативну групу, що складалася з представників родинних лікарів та бюрократів від Міністерств охорони здоров’я, у справах ветеранів збройних сил, соціального забезпечення та Державної комісії зі страхування здоров’я (GP Red Tape Taskforce).

Метою роботи цієї групи було розробити рекомендації, як максимально спростити численні урядові форми, які доводиться заповнювати австралійським лікарям. Проте якщо результатом роботи шахтаря є добуте вугілля, то результатом роботи бюрократа є створення нової бюрократичної форми. Одним із останніх прикладів цього є запровадження нових безкоштовних послуг населенню — консультацій клінічних психологів та фізіотерапевтів. Але щоб отримати доступ до цих послуг, хворий має спочатку звернутися до родинного лікаря, котрий, у свою чергу, має докладно оглянути хворого і заповнити GP Management Plan — план лікування хворого родинним лікарем, а потім, під час другої окремої (!) консультації, заповнити розроблену бюрократами анкету (Team Care Arrangement).

Коли я пропрацював у місцевій медицині більше десяти років, у мене склалося враження, що австралійські родинні лікарі з незалежних високоефективних фахівців поступово перетворюються на колишніх радянських лікарів, котрі заповнюють різні форми та видають витяги, скерування та довідки.

Звичайно, частина лікарів просто намагається якнайскоріше задовольнити нагальний запит хворого (наприклад, якщо хворий прийшов з ангіною, то йому випишуть антибіотик і не будуть намагатися переконати, що він має кинути курити чи що ліпше лікувати його бронхіальну астму). Деякі лікарі, щоб прискорити “оборот” хворих, навіть вивішують табличку: “за одні відвідини вирішуємо тільки одну проблему”. Тому для підвищення якості медичної допомоги та заохочення лікарів надавати всебічні послуги (а не тільки ті, що дають швидкий прибуток) австралійський уряд запровадив Програму прогресивної оплати лікарям (Practice Incentives Program), про яку можна докладно прочитати на сторінці Інтернету http://www.hic.gov.au/pip. Лікарі, котрі беруть участь у цій програмі, отримують додаткову (до своїх звичайних гонорарів за лікування хворих) винагороду від Державної комісії з охорони здоров’я за застосування у своїй роботі комп’ютерних технологій, проведення поглиблених медичних консультацій з плануванням всебічної медичної опіки (care planning), забезпечення медичної допомоги у позаробочий час (вечірній та нічний), участь у підготовці клінічних ординаторів з родинної медицини, у програмах з раціонального призначення лікарських засобів (National Prescribing Service) та за працю в сільській місцевості Австралії.

Протягом десятиріч австралійський уряд намагався обмежувати кількість родинних лікарів в Австралії (щоб заощадити на медичних витратах). Австралійський уряд обмежував кількість студентів, котрі вчилися на медичних факультетах, намагався гальмувати імміграцію до Австралії лікарів з-за кордону (докладніше про це див. у розділі “Заморські лікарі” в Австралії”).

Одним із наслідків такого обмеження став суттєвий брак родинних лікарів у сільській місцевості, невеличких містах та на околицях великих міст, де багато лікарів, як тут кажуть, close their books — закривають свої книги, тобто відмовляються оглядати нових хворих, бо не встигають вчасно оглядати і своїх пацієнтів. Скажімо, у деяких медичних центрах беруть “на обслуговування” тільки одного нового хворого на тиждень. У 2003 році в містечку Вагга Вагга (Wagga Wagga) кореспондентка місцевого радіо мала чекати десять тижнів, щоб потрапити на нетерміновий огляд до місцевого лікаря. Це, звичайно, екстремальний приклад, проте навіть у нашому містечку Редкліффі деякі родинні лікарі вже втратили контроль над ситуацією і їхнім хворим доводиться вирішувати, чи чекати два-три тижні, щоб потрапити до свого лікаря, чи звертатися до лікарів великого медичного центру, чи навіть просто йти до відділення швидкої допомоги місцевої державної лікарні. До речі, можливість потрапити до свого родинного лікаря в той самий день хвилює значно більший процент австралійців, ніж те, чи погоджується цей доктор оглянути хворого безкоштовно (Bulk-billing). Якось я стояв біля нашої реєстраторки, коли підійшов один чоловік і запитав, чи в нашому центрі оглядають хворих безкоштовно. Реєстраторка відповіла, що ні. Тоді він подумав і запитав, чи може він потрапити до лікаря сьогодні. Реєстраторка знову відповіла, що ні. Тоді хворий пішов до виходу з медичного центру... Іншим разом я стояв біля реєстраторки, коли підійшла вагітна жінка з дитиною і запитала, чи можна записатися на прийом. Вона стверджувала, що щойно перебралася до нашого району і їй сьогодні вже відмовили в шести (!) медичних центрах. Офіційно місцевостями “нестачі лікарів” вважаються райони, де на одного родинного лікаря припадає більше 1400 пацієнтів.

Однією з причин відносного браку родинних лікарів в Австралії є поступове скорочення їх робочого дня. Якщо в 1995 році вони в середньому працювали 48,2 години щотижня, у 2000 році — 45,5 години, то у 2002 році — 41,1 години (у 2004 році я особисто працював 54 години щотижня). Ця тенденція, мабуть, буде продовжуватись, бо лікарі все частіше відмовляються бути працеголіками (про поняття “працеголік” у австралійському розумінні див. у розділі “Нариси про австралійське суспільство”, сторінка в Інтернеті http://home/primus.com.au/pavlo). Згідно з результатами опитування клінічних ординаторів з родинної медицини у 2003 році тільки 53% з них планували працювати родинними лікарями на повну ставку. Таке “несерйозне” ставлення родинних лікарів до своєї роботи не подобається австралійським хворим, котрі звикли до того, що їхній лікар завжди перебуває на роботі.

Не сприяє вирішенню проблеми браку лікарів і та обставина, що частина молодих лікарів не затримується на довгий час в одному й тому самому медичному центрі, а продовжує шукати для себе краще місце праці. До того ж тепер дружини лікарів теж, як правило, працюють і лікарям доводиться зважати на можливості працевлаштування та кар’єрне просування своєї дружини (чи чоловіка).

На відмінну від колишніх радянських дільничних лікарів, більшість з яких були представниці прекрасної половини людства, родинна медицина в Австралії завжди була традиційно чоловічою спеціальністю. Тільки в останнє десятиріччя в медичних школах кількість дівчат стала іноді перевищувати кількість юнаків. Загалом сьогодні жінки становлять тільки 27% від загальної кількості австралійських лікарів (35,2% відсотка родинних лікарів), проте серед родинних лікарів віком до 35 років їх уже 46%.

У 2004 році 58,7% лікарів, що вирішили вчитися на родинного лікаря, були жіночої статі. Прогнозують, що у 2010 році жінки становитимуть 68% родинних лікарів Австралії. (Автор сподівається, що на той час він ще буде працювати й австралійські чоловіки будуть записуватися до нього в чергу як до “лікаря-чоловіка”!).

Досить своєрідну роль відіграють лікарі-жінки в родинній медицині. З одного боку, до них, природно, звертаються пацієнтки з жіночими хворобами. У медичному центрі, де я працював раніше, на сім лікарів-чоловіків припадала одна лікар-жінка, і останній доводилося проводити половину свого робочого часу між ногами своїх пацієнток, беручи цервікальні мазки. З іншого боку, жінки-родинні лікарі часто мають свої родини і не можуть працювати стільки робочих годин, як їх колеги чоловічої статі. Часто-густо вони працюють на півставки (part time) — чотири-шість годин на день (у середньому 30 годин на тиждень), і коли в них самих з’являються маленькі дітки, то їм доводиться іноді шукати роботу в медичних центрах з гнучким розкладом роботи. Одна моя австралійська колега (мати чотирьох дітей), котра працювала в нас у вечірній час, тримала в себе в кабінеті колиску зі своєю маленькою дитиною.

Тому й не дивно, що кар’єра родинної медицини більше до душі австралійським лікаркам, ніж лікарям (які частіше намагаються стати спеціалістами). Проте хворим (особливо тим, що працюють) більше до вподоби такі лікарі, до яких можна записатися в той же день і на будь-який час (особливо вечірній чи суботній), тим більше що в багатьох невідкладних випадках хворі не можуть чекати на свою лікарку два-три дні, поки вона появиться у клініці (деякі з них працюють тільки 1–2 дні на тиждень).

Згідно з одним з австралійських досліджень, консультації австралійських лікарок тривають, як правило, довше, ніж у лікарів-чоловіків. Лікарки виписують порівняно більше медикаментів і більше займаються питаннями жіночого здоров’я та психіатрії. Особливості їх роботи звучать англійською мовою лаконічно та майже поетично: smears and tears — (цервікальні) мазки та сльози (пацієнток).

З точки зору австралійських урядовців від медицини основною проблемою фемінізації медицини є те, що жінки-родинні лікарі у середньому працюють на 30% менше годин на тиждень, ніж їх колеги-чоловіки. Іншими словами, щоб замінити сім родинних лікарів-чоловіків, потрібно десять лікарок.

Брак лікарів в Австралії збільшився і через суттєве зростання кількості судових позовів проти лікарів і відповідне збільшення ціни страхування лікарів у медичних захисних організаціях (докладніше про це див. у розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Ці обставини призвели до того, що частина лікарів передпенсійного віку (котра вже накопичила певний фінансовий капітал і боїться його втратити) вирішала раніше піти у відставку. Це змусило уряд дати гарантії юридичного захисту лікарів-пенсіонерів (retired Doctors). Їх закликають працювати на півставки, лікарями-заступниками чи викладати на медичних факультетах (наприклад, пропедевтику внутрішніх хвороб).

На жаль, “популяція” родинних лікарів старіє. З 1991 по 2003 роки прошарок родинних лікарів віком до 35 років скоротився від 22,3 до 10,0%, а кількість родинних лікарів віком 55 та вище відповідно зросла від 21,4 до 31,6%. Ніхто не знає, чи вдасться їх замінити через 10 років (тим більше що в Австралії на пенсію можна йти в 55 років).

З іншого боку, австралійське населення також поступово старіє. Якщо у 2003 році тільки 10% австралійок та австралійців становили особи віком 65 років та більше, то у 2026 році таких осіб буде 20,5% від загальної кількості населення. А старші люди, як відомо, до лікарів звертаються набагато частіше, ніж люди молодого віку. Отже, попит на лікарів в Австралії зростатиме...

Щоб зменшити дефіцит родинних лікарів в Австралії, уряд усе більше покладається на імміграцію закордонних лікарів, котрі у 2003 році вже становили 28% родинно-лікарської “робочої сили”.

У Західному світі існує, напевно, тільки дві величезні незаселені країни — Канада та Австралія. У віддалених від великих міст на сотні і тисячі кілометрів селищах економічно не можливо утримувати медичних спеціалістів (для них немає достатньо роботи). У таких обставинах весь тягар падає на плечі сільських родинних лікарів.

Як стверджують австралійці, життєздатність будь-якого селища (яке буває дуже віддаленим від решти цивілізації) залежить від надійного постачання води та наявності в селищі родинного лікаря. Так само, як і в українському селі, австралійський сільський лікар є дуже поважною людиною. На жаль, майбутнє родинної медицини в сільській місцевості Австралії не виглядає дуже райдужним, бо сільська медицина, як відомо, тримається на повністю відданих своїй шляхетній справі родинних лікарях-чоловіках літнього віку, котрі виконують процедурні медичні маніпуляції (хірургічне лікування, акушерську роботу та анестезіологію). На зміну їм приходять молоді лікарі, переважно жіночої статі, котрі часто-густо такими спеціальностями не цікавляться. Сільським мешканцям Австралії все частіше доводиться їхати чи летіти за сотні кілометрів, щоб народити дитину чи прооперувати апендицит. До того ж сучасні випускники медичних вузів, на відміну від їх старших колег, відмовляються від “стаханівського” методу роботи і хочуть проводити менше часу на роботі, а більше часу віддавати своєму дозвіллю. Певно, тому, на відміну від австралійських міст, у віддалених місцевостях іноді катастрофічно бракує лікарів, і тільки завдяки закордонним лікарям вдається більш-менш забезпечити медичну опіку.

Класичний радянський анекдот про розподіл молодих лікарів повною мірою стосується й Австралії. Спочатку роботу в Києві отримує відмінник навчання, котрий щиро дякує “ректорату, парткому, профкому та радянському уряду за довіру”. Потім десь на периферії України отримує своє призначення студент, котрий непогано вчився, він так само всім дякує. І, нарешті, студента-трієчника посилають на роботу на Чукотку. Останній дякує ректорату, парткому, профкому, радянському уряду та царському уряду (!). Коли його запитали, чому він дякує царському уряду, студент відповів: “За те, що цар Аляску продав американцям!” В австралійському варіанті студенти мають дякувати Папуа-Новій Гвінеї за те, що вона здобула незалежність від Австралії (бо раніше саме туди їх і посилали у прямому і переносному значенні цього слова...). Щоб поліпшити ситуацію, австралійський уряд намагається насамперед заохочувати сільську молодь вступати до медичних факультетів, бо, як виявилося, лікарі-вихідці з австралійського села частіше і на довше затримуються в сільській місцевості, ніж лікарі, що зростали в містах. Студентам з сільської місцевості навіть пропонують спеціальні стипендії (Rural Australian Medical Undergraduate Scholarships) за умови, що вони погодяться по закінченні університету лишитися на селі. Випускникам австралійських медичних факультетів, котрі погоджуються працювати на селі, австралійський уряд списує частину боргу за їх освіту (громадяни Австралії мають оплачувати приблизно 25% вартості їх навчання в австралійських університетах, решту бере на себе австралійський уряд). Усі клінічні ординатори з родинної медицини мають відпрацювати мінімум 6 місяців у сільській місцевості, в австралійських університетах створюються спеціальні кафедри з сільської медицини. Проте багато з клінічних ординаторів за першої ж можливості тікають з сіл назад до вогнів великих міст. Однією з причин цього явища є і та обставина, що їх часом посилають у місцевості, де вони не мають можливості порадитися з більш досвідченими колегами і вимушені виживати, наче та людина, котру кинули у глибоку річку вчитися плавати... Іноді навчання чи праця в сільській родинній медицині розбиває подружнє життя.

Австралійське дослідження психологічного профілю сільських родинних лікарів засвідчило, що серед них більше шукачів пригод та гострих відчуттів порівняно з їх міськими колегами.

Сільським родинним лікарям австралійський уряд часто надає безкоштовні приміщення для їх приватної практики, платить на два з половиною долари більше за стандартну консультацію хворого (порівняно з міськими лікарями) при умові, що лікарі не беруть з хворого грошей (bulk–bill). Водночас у багатьох маленьких селах такі лікарі за сумісництвом стають головними (і єдиними) лікарями місцевої державної лікарні, за що вони отримують окрему зарплату та службову машину з безкоштовним пальним. Про специфіку сільської родинної медицини і мій особистий досвід роботи в австралійському селі також оповідається у моїй попередній книзі про Австралію (розділ “Нариси про австралійське суспільство”. Див. на сторінці Інтернету http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Австралійські сільські лікарі мають свою асоціацію (Rural Doctors Association of Australia), яка прагне, щоб сільським лікарям більше платили грошей (ніж їх міським колегам) і надали статус сільського родинного лікаря-спеціаліста.

Отже, загальними тенденціями “робочої сили” у родинній медицині є збільшення прошарку представниць прекрасної половини людства та лікарів, що здобули свою лікарську освіту за межами Австралії, постаріння лікарів, скорочення тривалості робочого тижня лікарів та переселення сільських родинних лікарів до австралійських міст.

Серед лікарів, котрі працюють у центрах великих міст, є великий прошарок представників та представниць “сексуальних меншин”. Як відомо, в Австралії представники (і представниці) сексуальних меншин намагаються жити компактно (у центральних частинах великих австралійських міст). Такі пацієнти віддають перевагу лікарям, які також належать до їх “сексуальної орієнтації” і тому “краще їх розуміють”. У таких медичних центрах лікарям доводиться порівняно більше займатися висловлюючись за тов. Лєніним, “наболілими питаннями нашого руху” — венеричними і психічними хворобами та наркоманією (на які гомосексуалісти хворіють порівняно частіше).

В Австралії і певний прошарок медиків належить до нетрадиційних сексуальних орієнтацій. Не всі з них це визнають, проте ми маємо Асоціацію лікарок-лесбіянок Австралії, яка регулярно проводить свої конференції. Навіть одна з недавніх колишніх президентів Коледжу родинних лікарів була відомою активісткою лесбіянського руху в Австралії (докладніше про це буде написано в розділі про соціальне життя австралійських лікарів).

Цікаво, що у штаті Вікторія є спеціальний комітет з проблем здоров’я гомосексуалістів та лесбіянок при Міністерстві охорони здоров’я штату.

Деякі лікарки займаються проблемами здоров’я “сексуальних працівниць”. Останні мають проходити регулярний огляд у лікаря і мати “посвідчення про сексуальне здоров’я”.

У певних районах Австралії концентруються наркомани, лікуванням яких теж доводиться займатися родинним лікарям. До “популярних” наркотиків в Австралії належать амфетамінові препарати, галюциногени (насамперед марихуана), наркотичні засоби (морфін, героїн, кокаїн), бензодіазепінові препарати та барбітурати.

Австралія — спортивна країна, в якій багато людей роблять свою кар’єру у професійному спорті. За ними наглядають родинні лікарі, котрі спеціалізуються у догляді за спортсменами (sports doctors). Останнім доводиться вирішувати ряд етичних дилем, як-от: оберігати приватну інформацію про стан здоров’я спортсменів від допитливих журналістів, не піддаватися тиску хворих спортсменів та їхніх тренерів і не дозволяти повертатися спортсменам до змагань чи тренувань до того, як вони повністю одужають.

Частина лікарів, котрі володіють іноземними мовами, можуть мати досить великий прошарок пацієнтів, для яких англійська мова не є рідною (до таких належить майже 20% населення країни). Це часто трапляється, якщо родинний лікар працює у медичному центрі, що розташований у районі, де концентрується багато представників етнічних меншин. Скажімо, у “російському” районі Сент-Кілда у місті Мельбурні є Русский медицинский центр. В арабських чи китайських районах Сіднея більшість пацієнтів розмовляє з лікарем своєю рідною мовою. У місті Брізбені є три україномовних родинних лікарі — доктор Андрій Плюта (народився в Австралії), доктор Олександер Сердюк (народився в Кіровограді, проте освіту здобув в Австралії) та ваш автор (випускник Київського медінституту). Але я працюю далеко від українських поселень в Австралії і, на відміну від моїх колег, маю в середньому тільки одного україномовного пацієнта щотижня (хоча деякі хворі іноді приїжджали на консультацію за 100 км).

Одночасно разом з ростом і старінням населення Австралії аналогічні демографічні процеси відбуваються і в австралійських в’язницях. В’язні теж люди, вони теж хворіють і тоді їх доглядають особливі родинні лікарі (prison Doctors), котрі часом потрапляють у складні медично-етичні ситуації. З одного боку, їм доводиться ділитися конфіденціальною інформацією про стан здоров’я в’язнів з немедичним персоналом; з іншого боку, вони повинні повідомляти про випадки тортур у в’язницях, лікувати хворих, котрі оголошують страйки-голодування.

Інші родинні лікарі співпрацюють з органами правосуддя. Один з них — австралійський родинний лікар українського походження Ігор Якубович (Dr Igor Jakubowicz), котрий працює на півставки судовим медиком (forensic medical officer) для Інституту судової медицини штату Вікторія (Victorian Institute of Forensic Medicine — http://www.vifm.org). Його можуть викликати у будь-який час для забору крові на вміст алкоголю у водіїв, на огляд жертв сексуальної наруги, до ув’язнених, котрі скаржаться на тортури поліції, чи навіть на місце вбивства. На відміну від звичайних хворих, злочинці часто намагаються ввести лікаря в оману стосовно стану свого здоров’я. Але найбільше захоплення у д-ра Якубовича викликає його участь як медичного експерта в судових засіданнях. Виступи в суді, на його думку, стимулюють інтелектуальну діяльність, бо іноді важко збагнути, в яку пастку намагаються заманити лікаря-експерта австралійські юристи.

Деякі родинні лікарі вступають на юридичні факультети і починають працювати експертами з медико-юридичних справ (medico-legal experts). Але більшість австралійських лікарів (і я з ними включно) не любить виступати в суді. Ця робота забирає багато часу, відволікає від лікування хворих та й погано оплачується. За робочий час, проведений у суді, лікар міг би заробити у 4–5 разів більше, ніж йому заплатить поліція. Мені також довелося виступати експертом в одній кримінальній справі про жорстоке побиття групою молодиків двох чоловіків. Все відбувалося, як у численних американських кінофільмах про судові засідання. Складалося враження, що всі: і адвокати, і прокурор, і суддя — просто грали свої ролі і все було давно розписано наперед, а я втратив цілий день.

Слід зазначити, що в Австралії стало модним бути “спеціалістом” або консультантом (коли навіть медсестри, котрі займаються проблемами годування немовлят, називають себе “спеціалістами з лактації” — Lactation consultant). Тому іноді можна почути трохи зневажливе: “Та він тільки родинний лікар (GP)”. Враховуючи цю обставину (а також бажаючи заробити більше грошей меншими зусиллями) деякі родинні лікарі намагаються використовувати слово “спеціаліст” чи “спеціальний”, щоб підкреслити, що вони тямлять у якійсь галузі більше, ніж “звичайний родинний лікар”. Так, маємо “спеціалістів” з м’язово-скелетної медицини, венерології, чоловічого чи жіночого здоров’я, акушерства, педіатрії, наркології, психіатрії, нетрадиційної медицини, голкотерапії, медицини для подорожуючих за кордон (travel medicine) тощо. Ці лікарі об’єднуються у свої коледжі, які насправді не прирівнюються до коледжів визнаних лікарів-спеціалістів (див. про це в окремому розділі). Інші родинні лікарі після свого імені додають, що вони мають “спеціальний (особливий) інтерес у сексуальному здоров’ї” чи, наприклад, стерилізації чоловіків — один родинний лікар з міста Брізбена зробив понад 23 тисячі операцій вазектомії (перев’язки сім’яних канатиків). Деякі родинні лікарі відкривають клініки шкірних хвороб (Skin Clinics), косметології або з проблем жіночого здоров’я (Women’s Health Clinics), проте вони формально не є дерматологами чи гінекологами і їх послуги державна Комісія зі страхування здоров’я (Medicare) оплачує так само, як і інших родинних лікарів (тобто набагато нижче, ніж лікарів-спеціалістів), а послуги лікарів-косметологів пацієнткам доводиться повністю оплачувати самим. Деякі (але, на жаль, далеко не всі) з цих лікарів додатково навчаються у галузі своєї спеціалізації. Скажімо, я пройшов 6-місячну госпітальну кваліфікацію з гінекології та акушерства та річний заочний курс з практичної дерматології (в Університеті Валлії в місті Кардіффі — www.dermatology.org.uk).

Нині в Австралії точаться дебати, чи така тенденція до спеціалізації родинних лікарів дає нам позитивну різноманітність, чи негативне роздроблення родинної медицини. Чи не поглибить вона дефіцит родинних лікарів “широкого профілю”, тим більше що ніхто не спеціалізується у малоприбуткових галузях, скажімо, з лікування хронічних хвороб?

Цікаво, що австралійський уряд, враховуючи позитивний досвід Великої Британії, розглядає можливість залучення приватних родинних лікарів до роботи в державних поліклініках, що спеціалізуються у дерматології, кардіології чи діабетології (тому що в Австралії також бракує спеціалістів-терапевтів широкого профілю).

А поки що, як вузько не спеціалізувалися б родинні лікарі, щоб підтримувати свій статус професійно зареєстрованого лікаря (і, відповідно, отримувати вищу винагороду за свої консультації), вони мають як мінімум 50% свого робочого часу віддавати загальній практиці.

Деякі родинні лікарі називають себе просто — “спеціаліст загального профілю — Specialist Generalist.

Слід зазначити про кумедну обставину: “докторами” люблять називати себе представники інших професій. Ми маємо в Австралії The Tap Doctor — доктора з кранів (сантехніка), Electric Shock Doctor — доктора з електричних шоків (електрика), The Door Doctor — доктора з дверей, The Tree Doctor — доктора з дерев (садівника), The Leather Doctor — доктора з обробки шкіри (кушніра) тощо.

Звичайно, неможливо змалювати якогось стереотипного австралійського родинного лікаря. Одне з недавніх опитувань родинних лікарів засвідчило, що тільки 9% з них мали розкішну машину (за австралійськими мірками) і тільки 11% відвідували оперу, театри та картинні галереї. У цілому на зміну старшим і часто багатодітним лікарям-чоловікам (у віковій групі 65 років та вище 14% лікарів мали 6 та більше дітей) приходять молоді, переважно бездітні лікарки-жінки (тільки 55% з яких належать до європеоїдної раси).

Серед австралійських родинних лікарів можна зустріти і оптимістів, і песимістів, і дуже відданих своїй справі працеголіків, і людей, що прославилися своїми успіхами на інших стезях (скажімо, у політиці чи доброчинстві). Один родинний лікар з Брізбена став відомим на всю Австралію, коли виграв на місцевому шоу “Хто хоче бути мільйонером” півмільйона австралійських доларів. Другий австралійський лікар, кавалер Ордена Австралії Джеймс Райт написав 26 книжок, бере участь у телевізійних програмах і працює вже протягом 50 років в одному медичному центрі. Серед австралійських родинних лікарів ви можете зустріти і талановитих художників, і музикантів (які знаходять час, щоб здобути формальну освіту зі своєї другої “професії”). Так, вищезгаданий доктор Ігор Якубович захоплюється музикою і добре грає на бандурі. Так само, як у Київському медичному інституті колись працював доцент Коцар, про якого ходив жарт, що хворому повідомляли перед операцією: “Вас буде оперувати заслужений діяч мистецтв України!” Доцент Коцар справді мав таке почесне звання за керівництво ансамблем “Метелиця” при Київському медичному інституті (тепер — Національний медичний університет).

Австралійський родинний лікар українського походження Нестор Фіголь має унікальну колекцію поштових марок про Україну.

Одна родинна лікарка, котра обслуговувала проституток, почала писати п’єси про їхнє життя і навіть брати участь у шоу як одна з проституток.

Водночас траплялися поодинокі випадки, коли родинні лікарі ставали злочинцями, шахраями і навіть зумисно вбивали своїх пацієнтів.

Як правило, австралійські родинні лікарі дуже привітні, вони з усмішкою вітають своїх хворих. Проте бувають надзвичайно серйозні і навіть грубі лікарі. Коли я тільки розпочав працювати родинним лікарем в Австралії, то дав оголошення в російськомовній газеті про місце своєї роботи. Одне російське подружжя відгукнулося на нього і приїхало до мене на консультацію. Коли вони сиділи у приймальні нашого медичного центру, чекаючи на свою чергу, вони намагалися вгадати, хто з лікарів був “своїм”. Пізніше вони мені призналися, що подумали про іншого лікаря, який виглядав значно серйознішим за мене (і який відомий своєю непривітністю до хворих).

Як і всі інші трудящі Австралії, родинні лікарі мають право на відпочинок. У великих медичних центрах, де працює багато лікарів, це не є проблемою, бо вони можуть між собою домовитися і скласти графік відпусток. Значно складніше самотнім лікарям (так званим solo practitioners), особливо в сільській місцевості, де сусідній лікар може практикувати за сотні кілометрів (щільність сільського населення в Австралії надзвичайно низька). У таких випадках лікарі за кілька місяців наперед починають шукати собі тимчасову заміну — т. зв. заступника — Locum. З ними в Австралії офіційна криза — вони тут на вагу золота, у справжньому дефіциті. Досить часто сільські лікарі просто змушені (а іноді й їхні міські колеги, котрі бояться втратити своїх хворих) відмовитися від відпустки через те, що не вдається знайти собі заступника або ж він в останню мить відмовляється від контракту. З тієї ж причини сільські лікарі часто-густо не можуть поїхати на курси вдосконалення чи семінари, навіть просто покинути своє містечко під час вихідних.

Щоб заманити до себе заступника, дільничні лікарі іноді платять їм більше, ніж самі заступники зароблять гонорарів від пацієнтів. У сільській місцевості таким заступникам платять від 4000 до 6000 доларів щотижня, їм ще й, звісно, оплачується проїзд та житло. Деякі лікарі-заступники вимагають платні на рівні 100–110 австралійських доларів за годину своєї праці.

Чому ж так важко знайти охочих? По-перше, досить тяжко постійно кочувати з місця на місце, жити без родини та без друзів. По-друге, locum має постійно працювати з новими незнайомими хворими та медичним персоналом, а в Австралії людський фактор, теплота стосунків між лікарем та хворим відіграють велику роль. До того ж знаю зі свого досвіду, що часом хворий не може розказати новому лікарю анамнез (історію) своєї хвороби, а почерк його постійного лікаря прочитати комусь іншому просто неможливо або лікар узагалі писав дуже мало. По-третє, у різних місцевостях існують різні стосунки та ненаписані правила співпраці з місцевими лікарнями, що також не полегшує роботу лікаря-заступника. По-четверте, відносна кількість молодих чоловіків-лікарів в Австралії постійно скорочується, а випускниці-лікарки, кількість яких зростає, не такі охочі їхати у Тмутаракань (хоча й тут трапляються жінки, котрим бракує романтики). По-п’яте, майже такі самі гроші молоді лікарі можуть заробити, підпрацьовуючи у міських медичних центрах чи приватних лікарнях. І, нарешті, молоді лікарі, які проходять спеціалізацію, мають усе менше можливостей переривати своє післядипломне навчання через постійно зростаючі вимоги до їх знань, а в сільській місцевості часу на читання книжок практично немає.

Серед дуже строкатої публіки лікарів-заступників можна виділити дві найбільші категорії: молоді лікарі, що не визначилися з майбутнім, котрі хочуть роздивитися навколо і особливо цінують можливості свободи вибору (місяць попрацював, місяць провів на курсах чи помандрував по найглухіших куточках, скажімо, Тасманії), та відставні родинні лікарі, котрі час від часу хочуть підзаробити.

У місцевих австралійських медичних журналах ви можете натрапити на статтю на кшталт “Як привабити лікаря-заступника для вас”, де навіть наводяться розцінки на locum у деяких штатах Австралії.

В Австралії навіть існують спеціальні приватні агентства, які займаються пошуком лікарів-заступників для приватних практик. Згідно з твердженням власника одного з таких агентств сьогодні вони можуть задовольнити тільки половину попиту на locum-лікарів. Це і зрозуміло, бо в сільській місцевості суттєво бракує навіть постійних лікарів. Тобто спочатку треба вирішити проблему браку лікарів у сільській місцевості взагалі.

Які ж можливі виходи пропонують в Австралії? Це і збільшення кількості родинних лікарів, хоч, як я писав раніше, австралійський уряд обмежує кількість позицій для спеціалізації родинних лікарів і кількість ліцензій на приватну практику (т. зв. provider numbers). Це і примусове відрядження “на село” молодших лікарів під час їх праці в міських лікарнях. Усе більше заохочують приїздити на тимчасове перебування “заморських” лікарів з англомовних країн світу (переважно молодих англійців, котрі шукають пригод). Звичайно, таким лікарям потрібно призвичаюватися як до унікальної австралійської балачки, так і до системи охорони здоров’я. Ідеальним було б існування професійних лікарів-заступників, але таких диваків одиниці. У деяких сільських місцевостях вдалося створити постійні позиції locum. Такий лікар живе в певній місцевості і регулярно працює в різних приватних практиках. Але ж є і приватні практики, які розташовані за двісті і більше кілометрів від сусідів! Тому всі в Австралії визнають, що проблему лікарів-заступників найближчим часом вирішити не вдасться.

Протягом останніх років в Австралії спостерігається тенденція до об’єднання окремих родинних лікарів у медичні центри (така собі капіталістична колективізація!). Медичним центром в Австралії називають приватну медичну установу (дуже подібну до українського поліклінічного відділення), в якій об’єднуються кілька приватних лікарів. Перевагами великого медичного центру є можливість заощаджувати витрати на приміщення, середній медичний персонал, мати більше діагностичного обладнання та розміщувати в цьому ж приміщенні медичні лабораторії, аптеки та рентген-кабінети.

Іноді в медичних центрах орендують приміщення фізіотерапевти, психотерапевти, дієтологи, аудіологи і навіть спеціалісти-медики. Хоча, як правило, спеціалісти різних фахів об’єднуються у своїх, окремих від родинних лікарів центрах. Недарма ж народна мудрість стверджує: знайся кінь з конем, а віл — з волом. Це, звичайно, зручно хворим і вигідно власникам медичного центру (іноді ними є підприємці, а не лікарі).

Медичні центри намагаються розташовувати біля великих торговельних центрів чи станцій електрички. Я неодноразово спостерігав, як деякі хворі просто завозять до медичного центру візок, заповнений продуктами з сусіднього супермаркету. Вони записуються до будь-якого першого-ліпшого лікаря, отримують рецепт, з яким чимчикують до сусідньої аптеки. Як кажуть австралійці, one-stop shopping — за один раз повністю скупитися.

У 2003 році майже половина (48%) родинних лікарів Австралії вже працювала у великих медичних центрах, де було четверо чи більше лікарів. Тільки 20% лікарів працювало поодинці, а 31% лікарів об’єднувалися в колективи, що складалися з 2–3 осіб. Згідно з Австралійською медичною асоціацією (Australian Medical Association) таке об’єднання щороку дозволяє заощадити кожному лікарю від 10 до 20 тисяч австралійських доларів на утримання практики. Негативною рисою такого об’єднання лікарів в австралійських передмістях з низькою щільністю населення та в сільській місцевості є те, що в таких випадках лікарі географічно віддаляються від частини своїх пацієнтів. Скільки б не було в Австралії приватних автомобілів на душу населення, проте частина людей похилого віку та інвалідів не має водійських прав, а громадський транспорт на австралійській периферії далеко не такий розвинутий, як у великих містах.

Водночас багато хворих більше цінують приватність та можливість бачити одного й того самого лікаря в його дуже приватному кабінеті (і за це вони погоджуються платити додаткову ціну), де, на щастя, рідко можна зустріти своїх знайомих і атмосфера значно більше подібна на домашню… Відверто кажучи, великий медичний центр на півночі Брізбена, де я працював протягом 5 років, нагадував мені Центральний залізничний вокзал Києва (у мініатюрі), забитий пасажирами, як оселедцями в діжці…

(Закінчення в наступному числі журналу)

Доктор Павло Ангелуца
родинний лікар у Брізбені,
кандидат медичних наук (Київ),
член Королівського коледжу родинних лікарів Австралії,
секретар Українського Лікарського Товариства в Австралії

  • * Продовження. Початок у попередньому числі журналу