БОЛЕЗНИ ГИПОФИЗА:
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Сокращенное изложение

А. Levy
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75:iii47-iii52

Диагностика заболеваний гипофиза в целом не сложна, несмотря на значительную частоту скрытых аденом данной железы в популяции, массовое использование методов прицельной нейровизуализации и наличие многих интра-¹ и периселярных² поражений, напоминающих вышеупомянутые неопроцессы. Динамическое наблюдение и оптимальная заместительная гормонотерапия также относительно несложны, хотя лечение вторичных нарушений зрения, репродуктивных нарушений, артритов, ожирения, головной боли и обструктивного сонного апноэ³ часто довольно проблематично. В данном кратком обзоре будут представлены клинические проявления, классификация и общие методы диагностики заболеваний гипофиза, а также диагностика и лечение особых секреторных разновидностей.

ПРОЯВЛЕНИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Неадекватная продукция гипофизарных гормонов и дефекты зрительных полей являются наиболее характерными признаками аденом данного анатомического образования. Менее специфичными симптомами считаются головная боль и вторичные признаки недостаточности гипофизарных гормонов с гипофункцией периферических эндокринных органов — аменорея, снижение либидо, летаргия. Лимфоцитарный гипофизит, апоплексия гипофиза и проявления более массивного поражения в виде паралича черепных нервов, височной эпилепсии⁴, гидроцефалии и ликворной ринореи⁵, к счастью, встречаются достаточно редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Аденомы гипофиза классифицируются по размерам и гормон-секреторным типам. Так называемые немые аденомы, при которых патологическая активность генов, связанных с конкретным гормоном, не сопровождается повышением его выработки, вероятно, намного агрессивнее по сравнению с истинными неактивными аденомами. Эрозия стенок турецкого седла⁶ и прорастание в пещеристые синусы⁷ наталкивают на мысль о более инвазивном характере неопроцесса, однако в данном смысле оценка митотического индекса⁸ и разработка подклассификаций, основанных на генетических и ультраструктурных исследованиях, не имеют существенной клинической ценности.

ОБЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нейровизуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ) области турецкого седла с послойной реконструкцией в сагиттальной и фронтальной плоскостях является золотым стандартом нейровизуализации при заболеваниях гипофиза. У определенной категории пациентов это продолжительное и шумное обследование в замкнутом пространстве вызывает дискомфорт, вместе с тем некоторые кальцифицированные образования, например, краниофарингиому, можно легко обнаружить при обычной компьютерной томографии (КТ). Гадолиниевое усиление при МРТ гипофиза может помочь в диагностике мелких микроаденом.

Периметрия⁹

Прогрессирование дефектов зрительных полей часто является главным неврологическим критерием, на котором основано хирургическое вмешательство. Компьютеризованная периметрия по Гамфри полезна даже тогда, когда нет связи между новообразованием гипофиза и зрительными трактами¹⁰. Это объясняется тем, что вышеупомянутые дефекты могут отражать предшествующие поражения, потенциальную сосудистую ишемию или смещение зрительного перекреста¹¹ после декомпрессии.

Гормональные изменения

Симптомы и признаки недостаточности гормонов гипофиза обнаружить гораздо сложнее, нежели наблюдаемые при первичной недостаточности конечных органов (таблица 1). Синдромы избыточной выработки гипофизарных гормонов описаны ниже.

Таблица 1. Диагноз недостаточности гипофизарных гормонов

ПРОЛАКТИНОМЫ

Диагноз

Типичными проявлениями являются олиго- или аменорея, уменьшение плодовитости, снижение либидо, эректильная дисфункция и галакторея.

Согласно определению, диаметр микропролактином не превышает 10 мм, они полностью помещаются в неизмененном турецком седле (рисунок 1). С течением времени их размеры либо не изменяются, либо уменьшаются, изредка такие опухоли могут спонтанно исчезать. Выраженное разрастание наблюдается крайне редко. Концентрации циркулирущего пролактина часто подобны таковым при других патологических состояниях (таблица 2).

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томограмма (МРТ) микропролактиномы.

Taблица 2. Типичные причины незначительной гиперпролактинемии,
которые могут напоминать микропролактиному

Maкропролактинома

Уровень пролактина свыше 5000 мЕ/л с высокой вероятностью дает основания заподозрить макропролактиному (рисунок 2).

Рисунок 2. МРТ типичной макроаденомы, смещающей и сдавливающей зрительный перекрест. Нижней границей турецкого седла обычно является граница между верхней и средней третью моста. В данном случае дно седла может быть также эрозированным.

Макропролактинома, продуцирующая пролактин в относительно низких концентрациях (2000–4000 МЕ/л), часто мало отличается от эндокринно неактивной аденомы, снижающей поступление дофамина к нормальным клеткам-лактотрофам путем сдавления ножки гипофиза. Аналоги дофамина снижают уровень пролактина и в той, и в другой клинической ситуации, и поэтому, чтобы их различить, необходимо длительное наблюдение за динамикой таких образований — происходит уменьшение размера макропролактиномы или медленный рост эндокринно неактивной аденомы. В таких случаях лучше некоторое время иметь определенную диагностическую неуверенность, нежели предпринять нейрохирургическое вмешательство, которое может оказаться просто ненужным.

Лечение

Большинство микро- или макропролактином чувствительны к терапии агонистами дофаминовых рецепторов — производным спорыньи, например, каберголином или бромокриптином. Побочные эффекты при использовании каберголина встречаются реже, чем при приеме бромокриптина, а в дозах, предназначенных для лечения заболеваний гипофиза, вероятность психозов достаточно низкая. Микропролактиномы мало изменяются в размере при вышеупомянутой терапии, однако макропролактиномы подвергаются значительной (иногда просто драматичной) трансформации. Несмотря на то, что агонисты дофаминовых рецепторов не вызывают тератогенных эффектов, они исключаются из схем лечения сразу после подтверждения беременности, кроме того, у таких пациенток регулярно проверяются размеры дефектов зрительных полей с целью выявления больных с быстрым ростом макропролактином.

Важно определить приоритеты терапии микропролактином. У больных с галактореей ключевым является снижение концентрации пролактина с помощью аналогов дофамина, однако у женщин с изолированным угнетением продукции эстрогенов на фоне гиперпролактинемии наиболее адекватной будет заместительная терапия половыми гормонами. У бессимптомных женщин в климактерическом периоде воздержание от лечения или терапия остеопороза с помощью специфических модуляторов эстрогеновых рецепторов или бисфосфонатов может стать оптимальным выбором. Между применением эстрогенов и образованием пролактином нет взаимосвязи, как и доказательств того, что применение эстрогенов ухудшает клинический прогноз при наличии пролактином.

Хирургическое вмешательство предпринимается у пациентов с непереносимостью агонистов дофамина, у больных с апоплексией гипофиза на фоне терапии или же если терапия макропролактином с помощью других лечебных методик оказалась неэффективной.

СОМАТОТРОФНЫЕ АДЕНОМЫ

Диагноз

Диагноз активной акромегалии основан на наличии постоянных изменений размеров тела (таблица 3) и подтверждается высокими уровнями гормона роста в сыворотке крови по результатам двухкратного определения. Уровень нестимулируемого ГР ниже 1 мЕ/л (<0,4 мкг/л) при нормальных величинах инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР-1) практически исключает активное заболевание. В сомнительных случаях диагноз можно установить при помощи теста с глюкозной нагрузкой. Если на протяжении двух часов после введения 75 г глюкозы уровень ГР не снижается < 2 мЕ/л, есть основания диагностировать акромегалию. При МРТ турецкого седла, как правило, удается обнаружить аденому.

Taблица 3. Характерные симптомы акромегалии

ЛЕЧЕНИЕ АКРОМЕГАЛИИ

Хирургические вмешательства

Микроаденомэктомия или декомпрессия макроаденомы осуществляется у большинства пациентов через транссфеноидальный¹⁵ доступ. Все чаще применяются эндоскопические методики. Вместе с тем восстановление нормальных уровней соматотропина достигается достаточно редко.

Специфические осложнения транссфеноидального вмешательства: ликворная ринорея, гипопитуитаризм¹⁶ и дискомфорт со стороны носа — в определенной степени предсказуемы. Транзиторный несахарный диабет, как правило, является достаточно редким осложнением, однако легкий синдром неадекватной секреции вазопрессина (СНСВ) в пределах 1–2 недель после операции встречается достаточно часто. Применение глюкокортикоидов, учитывая потенциальную вторичную недостаточность надпочечников, не обязательно.

Эффективность хирургического вмешательства основывается исключительно на умении (а не на голом энтузиазме) врача. Врач, по нашему мнению, несет и моральную ответственность за последствия.

Лучевая терапия

2–5-кратное снижение частоты рецидивов аденом гипофиза благодаря адъювантной лучевой терапии несколько осложняется неудобствами фракционного режима последней, медленным снижением избыточной секреции гормонов, риском гипопитуитаризма и низким, но недвузначным возрастанием частоты формирования вторичных опухолей в пределах поля облучения (до 2% за 20 лет). Ее широкое использование несколько сдерживает представление (хоть и не подтвержденное доказательствами), что лучевая терапия гипофиза может неблагоприятно повлиять на когнитивные функции, а также повлечь за собой тревожность и депрессию. Поэтому адъювантная лучевая терапия оставляется в резерве и используется для облучения опухолей, выходящих за пределы безопасного операционного поля и представляющих собой реальную угрозу. Терапия с помощью гамма-ножа¹⁷ не сопровождается возрастанием частоты излечения или снижением риска осложнений, тем не менее с технической точки зрения она может быть удобнее, нежели традиционные методы терапевтического облучения.

Фармакотерапия

Аналоги соматостатина

Парентеральное введение длительнодействующих аналогов соматостатина уменьшает концентрации ИПФР-1 до нормальных приблизительно у 2/3 пациентов с акромегалией, у некоторых уменьшается также и объем опухоли. Симптомы акромегалии, например, головная боль, избыточное потоотделение и артралгии, регрессируют на фоне фармакотерапии, однако использование такого подхода может быть сопряжено с постинъекционным дискомфортом и желудочно-кишечными осложнениями: коликами, поносами и запорами. Аналоги соматостатина могут способствовать образованию желчных камней, хотя преимущественно и бессимптомных. Высокая стоимость упомянутых лекарств может быть определяющим фактором, ограничивающим их использование в качестве препаратов первого выбора для долгосрочной терапии.

Аналоги дофамина

Аналоги дофамина не так высоко эффективны в снижении уровней соматостатина и ИПФР-1 у больных акромегалией. Считается, что каберголин эффективнее бромокриптина и уменьшает показатели ИПФР-1 до нормальных величин как минимум у 35% таких больных.

Антагонисты рецепторов соматотропина

Пегвисомант — первый представитель нового класса лекарств — антагонистов рецепторов соматотропина, воздействующих путем подавления функциональной димеризации последних. Предшествующие данные свидетельствуют, что он может стать наиболее эффективным препаратом в лечении акромегалии.

Другие подходы к лечению

Нарушения толерантности к глюкозе, гипертензию и гиперлипидемию следует активно лечить, а также тщательно защищать суставы, особенно лицам, выполняющим физический труд. При лечении артрита, синдрома запястного канала, обструктивного сонного апноэ и прогнатии часто необходима помощь ревматологов, торакальных хирургов, ортопедов и челюстно-лицевых хирургов.

Скрининг злокачественных опухолей

Согласованного мнения относительно риска злокачественных неопроцессов при акромегалии пока еще не удалось достичь, однако имеются данные, свидетельствующие о реальном, хотя и относительно умеренном риске колоректального рака у данного контингента больных. В случае установления диагноза акромегалии некоторые клинические центры выполняют колоноскопию и рекомендуют ее проведение всем пациентам старше 55 лет.

КОРТИКОТРОФНЫЕ АДЕНОМЫ

Диагноз

Недостаточная специфичность многих фенотипических признаков синдрома Кушинга (таблица 4), скорее количественные, чем качественные биохимические изменения, цикличность заболевания делают данный класс аденом гипофиза одним из самых сложных для эффективной диагностики и лечения. Прогностические маркеры эффективности лечения, наилучшим из которых является необходимость терапии экзогенными глюкокортикоидами на протяжении более 1 года после хирургического удаления аденомы, — относительно ненадежные, а высокая частота рецидивов после, казалось бы, адекватной терапии обусловливает употребление термина “ремиссия”, а не “выздоровление”.

Taблица 4. Некоторые относительно специфические
клинические признаки синдрома Кушинга

У некоторых пациентов нейропсихиатрические и соматические признаки синдрома Кушинга развиваются относительно быстро, однако многие больные не могут точно указать время начала заболевания. Врачи сначала пытаются подтвердить наличие гиперкортицизма, а затем выяснить его причину.

Диагностика гиперкортицизма

Ночной тест супрессии с использованием низких доз дексаметазона, который ранее широко применялся на практике, оказался неспецифическим и нечувствительным. В настоящее время наилучшим доступным скрининговым исследованием на предмет гиперкортизолемии является определение свободного кортизола в суточной моче (СКМ) и тест с кортиколиберином на фоне дексаметазоновой супрессии. Пациентам назначается 8 таблеток дексаметазона по 0,5 мг для приема на протяжении 2 дней, начиная с полудня по одной через 6-часовые интервалы. Через 2 часа после приема последней таблетки дексаметазона больному внутривенно струйно вводится кортиколиберин в дозе 100 мкг (по точному расчету — 1 мкг/кг) и через 15 минут определяется уровень кортизола в крови. Уровень кортизола > 38 нмоль/л позволяет диагностировать гиперкортизолемию, проведя дифференциальную диагностику с псевдосиндромом Кушинга и нормой. Причины гиперкотизолемии перечислены ниже (таблица 5).

Taблица 5. Выявление причин гиперкортицизма

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия

Транссфеноидальная аденомэктомия, которой при клинически явных признаках заболевания предшествует несколько месяцев консервативного лечения, является методом выбора. Успех последней часто сопровождается такими проявлениями, как сухость и шелушение кожи, и необходимостью назначения глюкокортикоидов в послеоперационном периоде. При персистировании гиперкортицизма может возникать потребность в повторной операции, лучевой терапии или лапароскопической двухсторонней адреналектомии.

Фармакотерапия

Дозы метирапона или кетоконазола (ингибитора синтеза стеринов грибков и блокатора Р450-зависимых ферментных систем митохондрий) титруются в зависимости от уровня кортизола. Митотан и аминоглютетимидин применяются реже. При острых стероидных психозах или непереносимости пероральных препаратов внутривенное введение этомидата в дозе, составляющей 1/30 анестезирующей, может быть высокоэффективным вариантом терапии.

АДЕНОМЫ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ТИРЕОТРОПИН И ДРУГИЕ ГЛИКОПЕПТИДНЫЕ ГОРМОНЫ

Повышенная секреция биоактивных гликопептидных гормонов является достаточно редким состоянием. Для тиреотропин-секретирующих аденом гипофиза характерен гипертиреоз, хотя во многих случаях концентрация тиреотропина нормальная или немного повышена. Антитиреоидная терапия неэффективна и может провоцировать последующий рост таких относительно агрессивных новообразований. Хотя последние обычно чувствительны к аналогам соматостатина, эффективность лечения указанными средствами со временем снижается.

АПОПЛЕКСИЯ ГИПОФИЗА

Кровоизлияние или инфаркт гипофиза клинически могут быть как доброкачественными, так и тяжелыми — с сильной головной болью, явлениями менингизма, рвотой, изменениями зрительных полей, диплопией, нарушениями сознания с последующей смертью. Они часто маскируются под видом других внутричерепных образований и поэтому в данном случае должна присутствовать высокая степень диагностической настороженности (так, например, при КТ головного мозга кровоизлияние в гипофиз обнаруживается только у половины таких больных). Апоплексия при определенных обстоятельствах может произойти и в нормальном гипофизе, тем не менее как минимум в половине случаев причиной остаются эндокринные неактивные аденомы. Необходимость и неотложность нейрохирургической декомпрессии в значительной степени зависят от наличия, тяжести и характера изменений зрительных симптомов. Многие случаи лечатся исключительно консервативно, с последующей (при необходимости) заместительной терапией гипофизарными гормонами.

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГИПОФИЗИТ

Лимфоцитарный гипофизит — редкое состояние, преимущественно ассоциирующееся с беременностью, однако оно описано у пациентов обоих полов и различных возрастных категорий. Гипофиз увеличивается в размерах в результате инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, что у определенного процента больных приводит к дисфункции данной железы. Такой диагноз необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с макроаденомой во время беременности или на протяжении первых 6 месяцев после родов, когда обнаруживается спонтанное исчезновение новообразования в области турецкого седла (но не обязательно). Данное состояние может сопровождаться гипопитуитаризмом. Несмотря на мнение, что лимфоцитарный гипофизит опосредуется аутоиммунными механизмами, нет доказательств того, что иммуносупрессорные препараты изменяют прогноз вероятного или гистологически верифицированного заболевания или что определение титра антигипофизарных антител полезно с прогностической и диагностической точек зрения.

КРАНИОФАРИНГИОМА

Краниофарингиомы — кальцифицированные, кистозные, супраселярные¹⁸ опухоли, происходящие из эпителиальных и чешуйчатых клеток-остатков черепно-глоточного протока¹⁹, облитерирующегося на ранних стадиях гипофизарного эмбриогенеза и обуславливающего формирование кармана Ратке²⁰ путем разобщения щели Ратке и стомодеума²¹ (рисунок 3). Они, как правило, имеют вид одной или нескольких кист, заполненных вязкой белковой жидкостью с высоким содержанием кристаллов холестерина. Кисты начинают формироваться в области ножки гипофиза, выпячиваясь в сторону гипоталамуса и горизонтально, вероятно, в направлениях наименьшего сопротивления.

Рисунок 3. Срединная МРТ остатков кранио­фарингиомы.

Краниофарингиомы имеют бимодальное распределение в популяции, причем их пик приходится на детский возраст (около 9 лет) и поздний средний возраст. Типичными клиническими признаками у детей являются головные боли, рвота, зрительные расстройства, несахарный диабет и замедление роста, что приводит к замедленному половому созреванию, низкому росту и пангипопитуитаризму. В результате анатомической близости данных опухолей к зрительному перекресту и гипоталамусу, значительных размеров на момент установления диагноза (часто свыше 3 см в диаметре) и тенденции к рецидивированию относительно частыми их признаками становятся дефекты зрительных полей, персистирующий несахарный диабет, пангипопитуитаризм и поражение гипоталамуса с развитием ожирения, сонливости и абулии. Адъювантная лучевая терапия после частичной резекции новообразования снижает частоту рецидивов.

КИСТА ЩЕЛИ РАТКЕ

Когда ростральное выпячивание стомодеума, карман Ратке, деформируется в процессе эмбриогенеза, остаточное пузырчатое образование часто полностью исчезает. Его остатки могут приобретать вид щели, выстланной кубическим эпителием, который может распространяться с последующим образованием некальцифицированного или поликистозного образования с интра- и супраселярными компонентами. Такие образования маскируются под эндокринно неактивные аденомы или краниофарингиомы, но отличаются исключительно низкой частотой рецидивов после частичной резекции.

СЕМЕЙНЫЙ РАКОВЫЙ СИНДРОМ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ГИПОФИЗА

Известно три семейных патологических состояния, связанных с образованием аденом гипофиза: множественная эндокринная неоплазия 1-го типа, комплекс Карни и изолированная семейная акромегалия.

Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (МЭН-1)

Это аутосомно-доминантное заболевание, как правило, связанное с опухолями поджелудочной и паращитовидных желез и (приблизительно в 45% случаев) опухолями гипофиза. Часто встречаются также коллагеномы, липомы, лентигиноз²² и множественные ангиофибромы дермы, а у родственников таких пациентов отмечается повышенный риск эпителиом щитовидной железы и надпочечников, карциноидных опухолей верхних отделов кишечника, а также опухолей центральной нервной системы, например, спинномозговых эпендимом²³.

Комплекс Карни

Редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием миксом кожи, сердца и молочных желез, пятнистой пигментации кожи, шванном²⁴, кист яичников, опухолей надпочечников, яичек и щитовидных желез и в 6–21% — аденом гипофиза.

Изолированная семейная акромегалия

Такие пациенты склонны к акромегалии или гигантизму в относительно молодом возрасте. Тип хромосомных нарушений несколько подобен таковому при МЭН-1 и комплексе Карни.

Рекомендации по диагностике и заместительной гормонотерапии заболеваний гипофиза представлены в таблице 6.

Taблица 6. Заместительная гормонотерапия при заболеваниях гипофиза

Подготовили Юрий Матвиенко и Игорь Грицюк

• ¹ Интраселярный — расположенный внутри турецкого седла.
• ² Периселярный — расположенный возле турецкого седла.
• ³ Обструктивное сонное апноэ — апноэ в результате непроходимости дыхательных путей, наступающей в фазе быстрого сна. У взрослых встречается среди лиц среднего возраста, преимущественно мужчин с избыточной массой тела; у детей часто сопровождает такие состояния, как синдром Дауна или злокачественное ожирение.
• ⁴ Височная эпилепсия — проявляется простыми или сложными парциальными или вторично генерализованными припадками; возможны их комбинации. В анамнезе у таких пациентов часто отмечаются фебрильные судороги, отягощен в плане эпилепсии и семейный анамнез. Начинается заболевание обычно в детском или раннем юношеском возрасте, продолжительность приступа — более 1 мин., после него, как правило, возникают временные изменения сознания и памяти. Имеют место специфические изменения на электроэнцефалограмме и при функциональной нейровизуализации.
• ⁵ Ликворная ринорея — выделение спинномозговой жидкости через нос.
• ⁶ Турецкое седло — поперечное углубление посредине верхней поверхности тела клинообразной кости черепа, в котором располагается гипофиз.
• ⁷ Пещеристые синусы — пазухи твердой мозговой оболочки, расположенные по обеим сторонам тела клиновидной кости и соединяющиеся между собой с помощью межпещеристых пазух. Каждый пещеристый синус состоит преимущественно из одного венозного канала, через который проходят внутренняя сонная артерия и отводящий нерв.
• ⁸ Митотический индекс — количественное соотношение между клетками в популяции, находящимися в стадии митоза, и клетками, в которых его нет.
• ⁹ Периметрия — количественная оценка размеров зрительных полей и возможных дефектов последних.
• ¹⁰ Зрительный тракт — часть зрительного анализатора, проходящая от зрительного перекреста к подкорковым центрам зрения (таламус, коленчатые тела).
• ¹¹ Зрительный перекрест — участок зрительного анализатора, где начинаются зрительные тракты, заканчиваются зрительные нервы и последние осуществляют неполный перекрест собственных волокон, в частности идущих от медиальных половин сетчатки обеих глаз.
• ¹² Синдром запястного канала — нейропатия дистальной части срединного нерва. Проявляется преимущественно вегетотрофическими изменениями и ночными болями и парестезиями в области ладонной поверхности 1-3 пальца кисти и возвышения большого пальца. При длительном течении возможна гипотрофия тенара, снижение силы короткой мышцы-абдуктора большого пальца и мышцы, противопоставляющей последний. Его причинами, помимо акромегалии, могут стать тяжелый физический труд, ожирение, беременность, лактация, менопауза, микседема и ревматоидный артрит.
• ¹³ Классическая мигрень — мигрень, при которой приступу головных болей предшествует период предвестников.
• ¹⁴ Головная боль напряжения — генерализированная, непульсирующая, тупая стягивающая головная боль, обусловленная хроническим спазмом апоневроза головы, мышц черепа и шейно-затылочной области в сочетании с повышенной возбудимостью. Как правило, провоцируется усталостью, волнением, повышенной умственной активностью, кашлем. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, является элементом неврозов или неврозоподобных состояний.
• ¹⁵ Транссфеноидальный — производимый через клиновидную кость черепа.
• ¹⁶ Гипопитуитаризм — снижение функции аденогипофиза или угасание его активности.
• ¹⁷ Гамма-нож — прибор для внутричерепных стереотактических операций, генерирующий точно направленные взаимно перекрещивающиеся пучки гамма-лучей.
• ¹⁸ Супраселярный — расположенный выше турецкого седла.
• ¹⁹ Черепно-глоточный проток — эмбриональная структура, состоящая из продолговатого кармана Ратке, соединяющегося с воронкой гипофиза.
• ²⁰ Карман Ратке — дивертикул ротовой ямки эмбриона, из которого развивается аденогипофиз.
• ²¹ Стомодеум — углубление поверхностной эктодермы зародыша человека, образующееся на 4 неделе эмбриогенеза в области будущего формирования ротовой полости.
• ²² Лентигиноз — наличие множественных лентиго (зон макулярного меланоза кожи).
• ²³ Эпендимома — доброкачественная глиальная опухоль, растущая из клеток эпендимы, выстилающей стенки желудочков мозга. Обычно встречается у детей и лиц среднего возраста, растет медленно, может вызывать окклюзию ликворных путей с последующим развитием внутричерепной гипертензии.
• ²⁴ Шваннома — доброкачественная опухоль, растущая из элементов шванновской оболочки корешков черепно- и спинномозговых нервов, одно из самых распространенных внутрипозвоночных новообразований. Растет медленно, преимущественно проявляется болями, сегментарными расстройствами чувствительности и симптомами сдавления близлежащих тканей.