ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА*.
2. Профилактика возникновения язв, их лечение

Профилактика изъязвлений

Афоризм “унция профилактики лучше, чем фунт лечения” особенно уместен применительно к диабетической стопе и ее инфекционным осложнениям. Профилактика образования язв стопы при СД требует сотрудничества как с пациентом, так и с его семьей. Профилактические мероприятия включают ежедневные осмотры, подбор соответствующей (зачастую — специальной) обуви, тщательный уход за кожей и ногтями, коррекцию походки и деформаций.

Регулярные осмотры. Стопу следует осматривать ежедневно. Если пациенту сложно это сделать (ожирение, тяжело согнуться), то для осмотров используется зеркало. Пациента необходимо проинформировать, что какие-либо изменения (царапины, лишаи, очаги покраснения, отеки, мозоли и участки мацерации) требуют немедленного вмешательства.

Соответствующая обувь. Диапазон обуви для больных с СД колеблется от качественных теннисных или прогулочных туфель до специальных ортопедических приспособлений для ходьбы. Такие индивидуально изготовленные изделия достаточно дороги, однако их стоимость намного меньше, нежели стоимость хирургического лечения язв на диабетической стопе.

Больным с диабетической нейропатией нельзя носить обувь на высоком каблуке, с острым узким носком, гибкой подошвой и без шнурков (типа мокасин). Сухая кожа и атрофия подкожных жировых подушек у больных с СД требуют наличия специальных подушечек внутри обуви. Пациентам советуют обувать новую обувь сначала не дольше, чем на несколько минут на протяжении дня, в дальнейшем данный период постепенно продлевается. Такой процесс адаптации продолжается 2–3 недели. Ортопедическая обувь часто требует подгонки специалистом.

Важным является правильный выбор носков. Они не должны нарушать циркуляцию крови, поэтому желательно, чтобы на них не было резинок, нарушающих венозный отток крови. Отдавать преимущество стоит белым носкам — на них легко увидеть следы выделений из пузырей, участков мацерации и повреждений. После одевания на них не должно быть складок.

Обувь и носки следует ежедневно осматривать до и после носки на предмет выявления посторонних предметов: камней, песка, текстильных волокон и тому подобное.

Коррекция походки. Помочь откорректировать нарушения походки могут специальные стельки, клинья, пластиковые ортозы на стопу, голеностопный сустав и голень (AFO), двойные восходящие стержни Klenzak (рис. 1 и 2 на вкладыше). Пластиковые AFO является наилучшим выбором при шлепающей деформации стопы — они поднимают стопу вверх, их можно адаптировать к различной обуви. Однако пациенты с диабетической нейропатией, использующие AFO, могут с опозданием обнаруживать травматизацию кожи ортозами, что приводит к образованию язв.

Ортозы Klenzak стабилизируют деформации стопы и лодыжек, поскольку они жестко крепятся к соответствующей обуви. Хотя данное изделие тяжелое и неэстетичное, однако определенной группе пациентов оно может принести заметную пользу, в ряде случаев это единственный нехирургический метод противодействия сдвигающим силам, возникающим в результате нарушений походки. Однако если деформация усугубляется, все же возникает необходимость в хирургической коррекции или устранении нагрузки тяжестью на пораженную конечность.

Обувь должна быть удобной от первого до последнего дня носки, обеспечивая здоровое состояние стопы. Она должна отвечать как минимум следующим требованиям: широкий просторный носок, гибкие стельки, которые можно менять, их форма должна соответствовать форме стопы. Обувь должна быть изготовлена из кожи или материала с аналогичными свойствами, подошва должна амортизировать удары.

• Обе стопы следует измерять в положении стоя, желательно в конце дня. Как правило, одна стопа немного больше и размер обуви нужно подбирать именно по ней. Одинаково важными являются все размеры обуви: длина, ширина и высота, стопа должна чувствовать себя комфортно при всех указанных размерах.
• Преимущество следует отдавать обуви со шнуровкой перед обувью без задников. Босоножки должны быть снабжены ремешками, охватывающими ногу на уровне лодыжек, благодаря чему стопа не скользит вперед.
• Обувь должна иметь зазор между концом самого длинного пальца и носком на ширину пальца. Преимущество отдается обуви с закругленным, а не острым носком, мягким верхом и твердой подошвой. Следует выбирать не синтетическую, а кожаную обувь, обеспечивающую адекватную естественную вентиляцию.

Временная обувь предназначается для временной носки по медицинским показаниям, она облегчает заживление ран на стопе. Такая обувь должна соответствовать следующим требованиям: регулируемые застежки для плотной фиксации; конструкция, позволяющая пациенту ходить самостоятельно; материал, из которого изготовлена обувь, легкий и подлежит гигиенической очистке; достаточный диапазон приспособления к потребностям пациента; возможность вкладывать подушечки соответствующей толщины.

Ортопедическая лечебная обувь разрабатывается для носки при патологии нижних конечностей, коррекция которой выходит за пределы стандартной обуви, доступной в продаже. Она является глубокой (что позволяет вкладывать индивидуально изготовленные стельки) или изготавливается по специальным индивидуальным шаблонам.

Типы модификации обуви

Наружная модификация, в частности, включает:

вшивание полос материала вокруг верхнего края ботинок, часто с подушечками, такие устройства могут “превращать” туфли в ботинки;

расширение каблука в медиальном и латеральном направлении с целью стабилизации стопы при ходьбе и увеличения площади опоры;

негибкие дополнения к обуви между стелькой и подошвой, предотвращающие сгибание подошвы ботинка;

наружные клинья под подошвой или каблуком для стабилизации осанки и равномерного распределения массы тела;

подъем пятки для выравнивания длины конечностей;

внешний плюсневый валик с гребнем проксимальнее (позади) головок плюсневых костей, разгружающий последние.

Внутренняя модификация, в частности, включает:

углубление в стельке для разгрузки участков, подверженных интенсивному давлению;

стельки специальной формы для пациентов с пяточными шпорами;

продольные арковидные подушечки между пяткой и головкой первой плюсневой кости, обеспечивающие опору для средней части стопы;

внутренний плюсневый валик.

Типы ортопедических стелек

Аккомодативные — обеспечивают равномерное распределение нагрузки по всей поверхности подошвы.

Функциональные — обеспечивают поддержку и стабилизацию нижней конечности, улучшая таким образом ее биомеханическую функцию.

CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacture) — ортопедические стельки изготавливаются на основе цифровой модели стопы пациента. Они бывают аккомодативные и функциональные, их можно вкладывать в обувь.

Индивидуально сформированные стельки изготовляются на основе модели-слепка стопы. К ним относятся стельки, самостоятельно приобретающие нужную форму.

Ортопедические стельки, формирующиеся непосредственно по стопе пациента путем термопластики. Стельки, самостоятельно приобретающие нужную форму, также не относятся к данной группе.

Рис. 3. Ортопедические стельки BIOTHOTIC, которые можно индивидуально формировать внутри обуви в условиях кабинета врача. Стельки между нижним и верхними слоями содержат специальную пенистую смолу, для ее активации достаточно ввести внутрь воду при помощи шприца (а), после чего поставить ногу на стельку в нейтральной позиции. На протяжении 3-х минут пена зафиксирует заданную форму (б).

Альтернативой является ограничение передвижения. Некоторые пациенты предпочитают передвижение на кресле-каталке и опираются на ноги только при переходе с кровати к креслу и назад или пользуясь санузлом. Задание врача — определить объем ограничения движений и поддержки при ходьбе.

Уход за кожей и ногтями. Исключительно важен тщательный ежедневный уход за стопой и ногтями. В первую очередь используются ванны или душ с теплой водой. Очень важно избегать применения горячей воды — при нейропатии она может стать причиной ожогов. Если у пациента наблюдается нейропатия кистей рук — температура воды проверяется руками его родственников. Можно просто заворачивать стопу в полотенце, смоченное теплой водой. После того, как кожа высушена полотенцем, ее смазывают (включая пальцы и межпальцевые промежутки) вазелином или подобным средством. Нужно следить, чтобы мазь не попадала на открытые раны. Избыток мази тщательно удаляется (особенно из межпальцевых промежутков), поскольку она может повлечь за собой мацерацию кожи.

При вышеописанных мероприятиях преследуется цель поддерживать мягкость и эластичность (но не жирность) кожи, тогда она хорошо выдерживает давление и воздействие сдвигающих сил. Оценивать состояние кожи, ногтей, комплайенс пациента, а также выбирать тактику помогает простая шкала (табл. 6).

Таблица 6. Оценка кожи стопы и ногтей у больных с СД и лечебные подходы

У больных СД, особенно с нарушением кровотока в стопе, повышена вероятность грибковых инфекций, у них часто развиваются дистрофические изменения ногтей. Такие утолщенные дистрофические ногти, пораженные грибковой инфекцией, практически невозможно обрезать обычными ножницами или кусачками для ногтей. Эффективно обрезать и подравнять края таких ногтей можно с помощью хирургических кусачек или шлифовальной насадки на дрель. Эффективной альтернативой противогрибковой терапии является обтачивание ногтей до толщины бумаги — грибки погибают из-за высушивающего влияния воздуха. Следует иметь в виду, что многие больные с СД не могут сами обрезать ногти из-за проблем со зрением и сгибанием.

Пациенты должны избегать использования грелок, а также такой раздражающей антисептики, как препараты (напр., Бетадин) йода, раствор перекиси водорода, дубильных растворов (напр., настойки ореха). Мелкие ранки осторожно промываются, с последующим наложением мазей с антибиотиками, если ранка не заживает — ее должен осмотреть врач.

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ СТОПЫ ПРИ СД

Прямых доказательств связи между гликемическим контролем и заживлением язв нет, однако достоверно он имеет важное значение, поскольку при хронической гипергликемии нарушена функция лейкоцитов. Следует учитывать, что пациенты часто истощены, у них могут иметь место нарушения функции почек, хронические инфекции мочевых путей. Хотя низкая протеинемия обусловливает плохое заживлению раны, соотношение польза/риск (для почек) повышенного потребления белка такими больными еще не подсчитано. Необходимо отказаться от курения — курение не только неблагоприятно влияет на сосуды, но и повышает риск раневой инфекции.

В лечении проблемных диабетических ран стопы выделяется четыре основных аспекта: подготовка дна раны, ее защита, повязка и оксигенация. Первым этапом при оценке и лечении язвы является ее адекватная очистка. Очистка может быть аутолитической (здоровых влажных ран с адекватной перфузией), ферментной (путем местного применения протеолитических энзимов), механической (влажно-высыхающие повязки, орошения под высоким давлением), хирургической (иссечение некротических тканей оперативным путем).

Если дно раны красное, необходимость вмешательства минимальна, для заживления в большинстве случаев достаточно физиологической повязки. Часто язвы прикрыты мозолью или фиброзной тканью. Для адекватной оценки состояния раны такие гиперкератозные участки кожи следует удалять. Если дно язвы белое или желтое, рекомендуется очищение раны с помощью протеолитических ферментов или серии мини-некрэктомий. Такие мини-операции более эффективны при использовании пульсирующего лаважа, размягчающего некротические ткани. Однако ванночки могут привести к мацерации кожи и увеличению площади раны. Хирургическая очистка раны намного быстрее, чем очистка протеолитическими ферментами, применение последних может быть целесообразным в случае, если слой некротических тканей тонкий, а дно раны плохо васкуляризировано. Если дно раны черное (за исключением тонкого струпа с четко очерчеными краями), некротические массы следует удалять до жизнеспособных тканей, возможно, при помощи серии некрэктомий. Удаляются все инфицированные кости, мягкие ткани и омертвевшие структуры, при этом тщательно контролируется глубина проникновения инфекции. Важно путем кюретажа удалить остатки хрящей, поскольку такие аваскулярные структуры могут стать очагами остаточной инфекции.

Может возникать необходимость в коррекции контрактур и деформаций как составной части подготовки раны.

Защита раны. Раны лучше всего заживают, если им «обеспечить покой». Гистологические исследования раневого содержимого засвидетельствовали, что наложение иммобилизирующего устройства еще до хирургической очистки раны обеспечивает преобладание в биоптате грануляционной ткани, тогда как при обработке без иммобилизации в биоптате доминируют элементы воспаления.

Только мелкие нейропатические язвы подошвы можно заживить с помощью фетровых прокладок для обуви; как правило, если больной с язвами на подошве будет ходить в обычной обуви, рана не заживет. Обычно не возникает необходимости полностью избегать нагрузки конечности. Достаточно обеспечить распределение нагрузки тяжестью на большую площадь и уменьшение действия сил смещения. Для иммобилизации применяются мягкие повязки, шины, ортозы, гипсовые повязки с полным контактом (total-contact cast) и фиксирующие устройства (внешние или внутренние). Последние два типа устройств противопоказаны в случае инфицированных и ишемических ран.

Гипсовые повязки с полным контактом эффективно иммобилизируют зону раны, в них можно сделать окно для ревизии раны и ее осмотра. Одно из исследований засвидетельствовало большую эффективность таких повязок, нежели съемных устройств, объяснением может служить то, что пациент не может снять такую повязку и меньше опирается на больную ногу. Замечено, что дома (где их никто не видит) больные часто ходят без назначенных снимающихся фиксирующих устройств. Недостатком таких гипсовых повязок является сложность их наложения. Они (рис. 6) отличаются от ортопедических гипсовых туторов: первично они были разработаны Brand et al. для лечения нейропатических язв у больных проказой. Прокладка в них минимальная, они тщательно моделируются по форме стопы и голени для распределения нагрузки массы тела по всей поверхности и разгрузки зоны язвы. Под подошвой фиксируется резиновый каблук для опоры. Первый раз повязка меняется через 1–2 суток, а в дальнейшем раз в неделю до полного заживления раны. Компрессионный эффект такой шины уменьшает венозный отек.

После повязки с полным контактом нельзя сразу надевать обычную обувь. При улучшении состояния раны уход за стопой можно упростить с помощью ортопедических устройств для ходьбы, подошвенная поверхность которых выстлана материалом, распределяющим давление. Если отек уменьшается и нет необходимости в иммобилизации голеностопного сустава, можно применять специальные сандалии.

Альтернативой повязкам с полным контактом являются пластиковые фиксирующие устройства, которые врач делает несъемными (пациентом), например, с помощью лейкопластыря. Следует помнить, что в случае, если не устранена деформация, обусловившая изъязвление, последняя может рецидивировать после снятия фиксирующего устройства (повязки).

Зону раны можно также иммобилизировать с помощью штифтов, проводимых через обе кости, образующие сустав. Такая методика особенно успешна при больших ранах стопы, где фиксирующие повязки препятствуют уходу за раной, при частичных ампутациях стопы с целью профилактики эквинусных деформаций голеностопного сустава. Для предотвращения распространения инфекции по ходу штифта абсолютно противопоказаны какие-либо нагрузки на фиксированные кости.

Повязки. При лечении хронических ран в настоящее время внимание сосредоточено на поддержании в них влажной среды, способствующей заживлению. Подход зависит от состояния раны (напр., экссудации) и конкретного пациента. В настоящее время нет четких доказательств преимуществ определенных видов повязок с точки зрения их клинической эффективности и соотношения стоимость/эффективность. Поэтому выбор вида повязки в значительной степени зависит от опыта врача, предпочтений пациента, локализации раны и стоимости лекарств. В целом все средства для наложения повязок можно разделить на 4 основные группы.

Первая группа представлена физиологическим раствором натрия хлорида и подобными средствами. Марлевые повязки, смоченные физраствором, иногда с добавлением уксусной кислоты, можно накладывать на раны практически всех типов и размеров. Недостатком таких повязок является необходимость их частой смены 2–3 раза в сутки. Если повязки высыхают, то рана обезвоживается, погибают клетки, обеспечивающие потенциальное заживление раны, развивается оппортунистическая инфекция. Если такая влажная повязка контактирует с прилежащей кожей, она может привести к мацерации.

Окклюзионные или полуокклюзионные средства составляют вторую группу. Их использование рекомендуется в случае чистых ран с васкуляризированным дном, не содержащих экссудат. Импрегнированные непроницаемые или полупроницаемые повязки поддерживают влажную физиологическую среду, не требуя частой смены. Обеспечить влажную среду позволяют повязки с гидроколлоидным гелем.

Абсорбирующие средства показаны для лечения ран с большим количеством экссудата. К ним относятся кальция альгинат и губчатые материалы. Для лечения больших экссудативных ран эффективны вакуумные устройства.

Четвертая группа представлена средствами со специальными добавками (мази, кремы), которые должны устранять отдельные проблемы — длительное воспаление, инфекцию, отсутствие грануляционной ткани, сухость. Такие мази содержат антибиотики, фактор роста, противовоспалительные средства или увлажнители. В случае активного целлюлита рекомендуются мази с сульфадазином серебра. Несколько современных исследований посвящены применению коллагеновых или коллаген-альгинатных повязок. Несмотря на наличие теоретических оснований ожидать положительного эффекта от их применения (коллаген стимулирует миграцию фибробластов и метаболическую активность грануляционной ткани), благоприятный эффект при диабетических язвах не обнаружен, возможно, по причине небольшой статистической мощности выборки.

Избрать тактику в зависимости от тяжести поражения помогает классификация ран по Wagner-Brodski (табл. 3 в первой части статьи).

Оксигенация. Как упоминалось выше, адекватная оксигенация критически важна для заживления раны. При окклюзии магистральных артерий в ряде случаев необходима реваскуляризация или ангиопластика, однако из-за поражения дистальных отделов артерий у больных СД с язвами стопы такие вмешательства зачастую не обеспечивают достаточного улучшения кровотока. Из консервативных мероприятий необходимы оптимизация функций сердца и почек: улучшение сердечного выброса и жидкостного баланса. Устранение отека в области раны облегчает диффузию кислорода от капилляров через тканевую жидкость до раневой поверхности. Частота заживления ран повышается с помощью интермиттирующей компрессии стопы с помощью пневматического насоса.

Гипербарическая оксигенация повышает насыщение тканей кислородом в 10 раз, а транспорт кислорода через отечные ткани в 3 раза. Прогнозировать возможность заживления раны можно путем чрескожного измерения насыщения тканей, прилегающих к ране, кислородом в условиях гипербарической оксигенации.

Улучшить оксигенацию раневых тканей могут местные и системные вазодилятаторы, антикоагулянты и препараты, улучшающие пластические свойства эритроцитов. M. Strauss отметил улучшение оксигенации тканей вокруг раны после назначения блокаторов кальциевых каналов. До сих пор остаются противоречивыми результаты применения кетансерина — антагониста 5HT₂-серотонинергических рецепторов, подавляющего агрегацию тромбоцитов, блокирующего вазоконстрикцию, улучшающего перфузию тканей и формирование грануляционной ткани. Тем не менее в относительно масштабном исследовании Martinez-de Jesus et al. было засвидетельствовано положительное влияние местного применения 2% кетансерина по сравнению с плацебо на заживление ран стопы при СД.

Лечение инфекции. Больные с СД очень плохо переносят инфекцию и наличие недренированных скоплений гноя; показательным является факт, что в трети случаев высокие ампутации приходится выполнять еще до начала других видов лечения. Поэтому нельзя медлить с радикальной ревизией и обработкой раны при подозрении на инфекционные осложнения. Дренирование должно быть широким и при необходимости — с многоэтапной обработкой раны. Обработка раны выполняется независимо от кровоснабжения стопы, однако все больные с инфекционными осложнениями подвергаются инструментальному исследованию кровотока. В случае необходимости в дальнейшем производится реваскуляризация, в т. ч. шунтирование к артериям стопы (критерием успешного восстановления кровотока является пульсация тыльной артерии стопы). Перевязки производятся ежедневно (при повязках с физраствором — трижды в день). Большое внимание уделяется коррекции гликемии, заживлению, форсированному диурезу и контролю отека.

В настоящее время нет исчерпывающих доказательств, что пациентам с СД и язвами стопы без признаков инфекции обязательно назначать антибиотики. При клинических проявлениях инфекции антибиотикотерапия назначается в зависимости от результатов посева. В настоящее время не рекомендуется продолжение антибиотикотерапии вплоть до заживления раны. Инфекции мягких тканей, как правило, требуют антибактериальной терапии на протяжении 1–2 недель, тогда как при остеомиелите ее продолжительность иногда превышает 6 недель. Адекватное удаление пораженных костей обуславливает сокращение сроков антибиотикотерапии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить возможность лечения определенной группы больных с СД и остеомиелитом без резекции костей, а только путем антибактериальной терапии.

Обеспечить необходимую местную концентрацию антибиотиков, несмотря на плохую перфузию тканей, может вживление капсул полиметилметакрилата, содержащих антибиотики. У пациентов с нарушенниями функции почек и печени они позволяют избежать избыточно высокой концентрации антибиотиков в крови.

Выбор антибиотиков сначала основан на предположении об имеющемся патогене; используются, как правило, антибиотики широкого спектра действия, такие как клиндамицин, цефалексин, ципрофлоксацин и амоксициллин-клавулановая кислота (Аугментин). При более тяжелом течении инфекций (например, целлюлите) внутривенно вводятся имипенем-циластатин, ингибиторы β-лактам-β-лактамазы (ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам), а также цефалоспорины широкого спектра действия. Эффективность, эквивалентную аминопенициллин-ингибиторам β-лактамазы, засвидетельствовал новый препарат – линезолид. Аминогликозиды назначаются с осторожностью, по строгим показаниями, учитывая их нефротоксичность.

Таблица 7.
Антибиотикотерапия при диабетических язвах стопы (по Lipsky B.A. et al., 1990)

Примечание. Возрастание частоты инфицирования метициллин-резистентными штаммами S. aureus может потребовать добавления ванкомицина или линезолида в схему лечения.

При инфекциях умеренной степени тяжести можно назначать антибиотики для перорального приема с высокой биодоступностью. Первичная эмпирическая антибиотикотерапия корригируется в зависимости от результатов посева.

Адъювантная терапия. Плацебо-контролированные исследования засвидетельствовали целесообразность назначения при хронических нейропатических язвах стопы рекомбинантного тромбоцитарного фактора роста (Регранекса). Для закрытия хронических язв применяется также искусственная кожа (Аплиграф), полученная путем выращивания дермы и эпидермиса крайней плоти младенцев, или дерма, полученная из фибробластов человека на сетчатой рассасывающейся основе (Дермаграфт).

Если небольшие раны после контроля инфекции можно иссечь и закрыть одномоментно, то большие раны требуют поэтапного лечения: иссечение некротических тканей, до полной выстилки дна грануляциями, закрытие путем местной пластики, при помощи свободного лоскута кожи и тому подобное. При вышеописанных подходах отсутствует риск образования неэластичного рубца на подошвенной поверхности стопы, сводится до минимума трение и давление, а также предпринимаются попытки обеспечения максимально эффективной ходьбы.

При остеоартропатии Шарко производится иммобилизация пораженных суставов и назначается долгосрочная разгрузка конечности с целью профилактики изъязвлений.

При выборе тактики сохранения пораженной стопы у больного СД учитывается ряд факторов со стороны пациента и его окружения. По шкале от 0 до 2 баллов оценивается мотивация пациента на предмет избежания ампутации, осознание им проблемы, комплайенс (относительно диеты, ухода за стопой и тому подобное), поддержка со стороны семьи и способность к самообслуживанию. В случае проблемных ран у пациентов с суммой баллов от 0 до 3 оптимальным выбором является высокая ампутация в связи с высокой вероятностью рецидива язвы вскоре после выписки пациента. При сумме баллов 8-10 следует попытаться сохранить конечность, за исключением случаев, когда участки вокруг раны полностью аваскуляризированы.

При решении вопроса об уровне ампутации исходят из максимального сохранения функции культи конечности и возможности протезирования, что не всегда соотносится с сохранением тканей. В частности, главной целью частичных ампутаций стопы является сохранение уникального потенциала тканей подошвы выдерживать нагрузки тяжестью. Поэтому, например, избегают закрытия ран подошвы расщепленным кожным лоскутом, рекомендуется удлинение ахиллова сухожилия для предотвращения формирования конской стопы и повышения нагрузки на передний отдел культи. Сохранение деформированной части стопы с костными выступами приводит лишь к ограничению ходьбы и рецидивированию язв.

Подготовил Игорь Тумак

Источники

1. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. American Family Phisician, 1998, March 15.
2. Boulton, А. J.M., Kirsner, R. S., Vileikyte, L. Neuropathic diabetic foot ulcers. NEJM 2004 351: 1694-1695.
3. Caputo G. M., Cavanagh P. R., Ulbrecht J. S. et al. Assessment and management foot disease in patients with diabetes Volume NEJM, 1994; 331: No 13 854-860.
4. Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes. Prevention and management Foot Problems // www.diabetes.org.uk/infocentre/carerec/foot.htm
5. Hellekson K. IDSA Releases guidelines on diagnosis and treatment diabetic foot infections American Family Phisician, 2005, April 1.
6. Joshi N., Caputo G. M., Weitekamp M. R., Karchmer A.W. Infections in patients with diabetes mellitus. NEJM 1999. 341: 1906-1912.
7. Muha J. Local wound care in diabetic foot complications Aggressive risk management and ulcer treatment to avoid amputation. Postgraduate Medicine. July 1999, Vol. 106, No 1.
8. Pinzur M.  S. Diabetic Foot // www.emedicine.com.
9. Smith C.  L. Pharmacotherapy diabetic foot ulcers // Journal Pharmacy Practice, 2004; Vol. 17; No 1: 66–74
10. Strauss M.B. Diabetic foot problems: Key to effective, agressive prevention. Consultant 2001; Nov., 1693-1705.
11. Strauss M.B. Diabetic foot problems: Key to prompt, aggressive therapy. Consultant 2002; Jan., 81-93.
12. Sumpio B.  E. Foot Ulcers. NEJM, 2000; 343: No 11, 787-793.

• * Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.