ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Фармакоэкономические и психологические проблемы
лечения шизофрении

Н. Долишня, Л. Гречуха, Д. Мироненко
Львовский национальный медицинский университет
Львовская областная государственная клиническая психиатрическая больница

Синтез новых психотропных препаратов в значительной мере способствовал изменениям, произошедшим за последние годы в психиатрии, в частности расширил терапевтические возможности врача и в то же время стал толчком к многоуровневой оценке эффективности терапии и ее безопасности.

Известно, что быстрое достижение терапевтического эффекта, сохранение социальных функций и качества жизни при минимизации затрат на лечение является приоритетом адекватности психиатрической помощи.

Однако до сих пор фармакоэкономические показатели остаются за пределами поля зрения врачей.

Большинство врачей-психиатров, принимая решение о необходимости назначения нейролептиков, руководствуется своими собственными этическими и личностными проблемами, а именно чувством жалости к больному, сочувствием к проблемам семьи, страхом перед психопатологическими проявлениями, желанием угодить родственникам, избежать переживания собственного бессилия перед болезнью, что само по себе является причиной определенного раздвоения между поставленной задачей — лечить пациента и желанием убежать от больного человека. Чем эффективнее лечение, тем более близкие взаимоотношения врача и больного, а действия относительно лечения более осознанные.

Принятие решения о назначении лечения имеет сознательные и подсознательные мотивы. Принято считать, что ведущую роль играют мотивы, ведущие к успеху. Поэтому нередко врачи пользуются достаточно ограниченным арсеналом средств, которые в прошлом приносили успех при лечении подобных состояний, были достаточно безопасными и не требовали больших материальных затрат. В то же время известно, что адекватным можно считать решение, основой для принятия которого является вся доступная информация, касающаяся определенной болезни и методов терапии.

Появилось понятие „оптимальная терапия”, то есть приносящая быстрый, продолжительный эффект при минимальных побочных эффектах и сохранении качества жизни.

Оптимизация процесса принятия решения зависит от ряда проблем, с которыми сталкивается врач и которые влияют на принятие адекватного решения. Среди них можно выделить следующие:

• получение быстрого терапевтического эффекта;
• сокращение сроков пребывания на стационарном лечении;
• возможность получения терапевтического эффекта в амбулаторных условиях и кризисных центрах;
• продолжительность и качество достигнутой ремиссии;
• качество жизни больного;
• минимизация осложнений;
• возможность создания терапевтических отношений между психиатром и больным;
• необходимость дополнительной терапии, специальных методов исследования;
• стоимость и доступность лечения.

Привыкшие к старой системе обеспечения лекарственными средствами, врачи в первую очередь обращают внимание не на опосредованные последствия терапии, состоящие из количества койко-дней, продолжительности пребывания на больничном листе, инвалидизации больных, снижения качества жизни, возможности отдаленных осложнений, а руководствуются непосредственной стоимостью лечения.

Известно, что стоимость лечения больных шизофренией является достаточно высокой. По данным Bosanguet и Zasdler (1999) в Великобритании стоимость психиатрической помощи составляла 1760 миллионов фунтов стерлингов, из них на пребывание в стационаре затрачено 1250 млн., формы стационарной помощи — 275 млн., социальную помощь — 160 млн., лекарства — 75 млн. А учитывая стоимость потери работы по причине заболевания, расходы за год составляли 27 миллиардов фунтов стерлингов.

На стоимость лечения шизофрении влияет не только актуальное состояние больного, но и специфика течения заболевания, а именно:

• прогредиентность течения;
• частота и продолжительность обострений;
• отсутствие сотрудничества с врачом;
• условия социального функционирования;
• отрицательная терапевтическая реакция;
• резистентность и непереносимость нейролептиков;
• отказ от лечения (Andreasen, 1991 Kissling, 1991).

Наибольшие расходы связаны с необходимостью продолжительной госпитализации. По данным Moscarelli et al. (1991), Andrews et al. (1985), они составляют 50% общих затрат на лечение. Учитывая тот факт, что больные шизофренией составляют 20–30% от общего количества больных, попадающих в психиатрические больницы (статистический справочник ІРN, 1994), можно представить удельный вес расходов из общей суммы, затраченной на лечение шизофрении.

Привыкшие к учету цены только непосредственно препарата, врачи не принимают во внимание расходы, связанные с такими аспектами:

• экономический груз, ложащийся на общество при неэффективном и длительном лечении;
• соотношение прямых и непрямых затрат на лечение;
• зависимость между особенностями течения и алгоритмами терапии;
• эффективность адекватной терапии и ее экономических и социальных преимуществ.

Одним из методов изучения эффективности лечения является сопоставление клинической динамики шизофрении и назначенной терапии путем сравнения сроков пребывания в стационаре, скорости редукции психопатологической симптоматики, а также качества достигнутой ремиссии и жизни больных. Такая трехмерная модель может свидетельствовать не только о динамике болезни, но и связать важность принятия больным терапии для нормальной жизнедеятельности, сохранения качества жизни и активного участия самого больного в процессе выздоровления.

Неопровержимым является тот факт, что при назначении лечения, так же, как и при оценке эффективности, не учитываются субъективные переживания как врача, так и больного. Ведь назначение конвенционных нейролептиков, требующее многократного приема большого количества таблеток, усугубляет ощущение бессилия больного, не добавляя уверенности врачу. Такая „псевдосила” достаточно часто воспринимается больными как наказание, причины которого остаются непонятными больному, в связи с чем больной либо повинуется своей „несправедливой судьбе”, либо сопротивляется лечению, а следовательно, и выздоровлению. В таких условиях создать и поддерживать терапевтический контакт невозможно.

Исследования Kissling (1991), Davis (1997), Ofson (1995) засвидетельствовали, что профилактика обострений, снижение частоты госпитализаций зависит от качества сотрудничества пациента и врача. По данным исследований Weiden и Olfson (1995) 60% больных, повторно госпитализированных по поводу шизофрении, составляют лица (non-сompliance) с гиперчувствительностью, сотрудничество с врачом которых не налажено. Собственно, с возможностью установления контакта с больными связано снижение частоты обострений и стоимости лечения при использовании депо-нейролептиков Barnes и Curson (1995).

Мы попытались изучить общее положение больного шизофренией во время стационарного лечения в психиатрической больнице. Основными интересующими параметрами были динамика психических расстройств под воздействием фармакотерапии, отношение больного к назначенной терапии, сроки пребывания в стационаре. По нашему мнению, эффективность такой трехмерной модели важна в динамическом контексте, ведь она объединяет потенциальный источник сохранности в связи с быстрой редукцией психопатологических расстройств, профилактикой возможных рецидивов и внебольничной поддерживающей терапией.

Davies и Drummond (1993), Meltzer (1995) засвидетельствовали, что оптимизация стоимости лечения шизофрении зависит не только от правильного подхода к купированию обострений, но и возможности амбулаторного приема препаратов, которым больной доверяет, то есть от субъективной оценки изменений в психическом состоянии, произошедших под воздействием лечения. Такой подход к терапии позволяет врачу приблизиться не только к психотическим переживаниям больного, но и понять ту часть переживаний, которые касаются назначенных методов терапии, да и собственно лечения.

Наш опыт свидетельствует, что именно отношения больной — препарат и врач являются определяющими в терапевтическом эффекте и возвращении больного к качественной жизни.

Отношение больного к препарату и лечению может быть как положительным, так отрицательным (дисфорическим).

Иногда даже однократный прием препарата может вызывать неожиданную реакцию со стороны больных, обострение симптоматики, усиление негативного аффекта, что в первую очередь связано с отрицательным отношением к лечению, особенно среди повторно лечившихся. Поэтому, когда мы говорим о стоимости и эффективности лечения, мы должны иметь в виду целостный характер переживаний, отношений и особенностей функций, предопределяющих болезнь.

Именно поэтому нами проведен сравнительный ретроспективный анализ восприятия больными назначения препарата клопиксол-акуфаз во время обострения шизофренического процесса. Пациенты, поступившие на повторное лечение, после улучшения психического состояния на фоне клопиксола-акуфаз, ранее лечившиеся галоперидолом, трифтазином и другими традиционными препаратами, отвечали на следующие вопросы:

Как Вы воспринимали назначения при предыдущих поступлениях и данном поступлении?

Как наказание

Как необходимость

Продолжение бредовых переживаний

Из 20 опрошенных больных 16 утверждали, что однократная инъекция и уменьшение эмоционального напряжения достаточно быстро — на 3–5 день “будто возвращали в реальность” и пробуждали доверие к врачу. В отличие от ранее принимаемых препаратов, не было чувства подвластности, “зомбирования”, пассивности. Практически все больные соглашались на повторную инъекцию.

Таким же образом было опрошено 6 врачей на предмет их субъективного отношения к назначению и эффективности клопиксола-акуфаз. Все без исключения ответили, что, в отличие от традиционных или типичных нейролептиков, при назначении клопиксола-акуфаз отсутствует чувство вины перед больным и чувство несостоятельности, что объяснялось возможностью сохранения контакта с больным и активным его участием в борьбе с болезнью, а также большим доверием к врачу. В таких условиях больной не оказывает сопротивления вмешательству врача и даже сотрудничает с ним в борьбе с болезнью. Ведь уменьшение аффективного напряжения после введения 50–100 мг клопиксола-акуфаз способствует уменьшению риска бредовых идей, а следовательно, более упорядоченному поведению.

Нами сделана попытка сравнительного анализа эффективности фармакотерапии традиционными нейролептиками (галоперидол, трифтазин) с лечением препаратом клопиксол-акуфаз. С данной целью была проанализирована динамика психического статуса и продолжительность пребывания в стационаре больных шизофренией, лечившихся в клиническом отделении Львовской психиатрической больницы в 2004 и 2005 годах. Согласно полученным данным в 2004 году в стационар поступило 452 больных шизофренией. Диагностировано острых полиморфных бредовых состояний — 60, шизоаффективных психозов — 17 случаев. В 2005 году больные параноидной шизофренией составляли 481, с острыми полиморфными бредовыми состояниями — 87, с шизоаффективными психозами — 33. При сравнении сроков пребывания больных параноидной шизофренией в стационаре в 2004 и 2005 годах разности практически не было. В то же время в среднем общий срок пребывания больных в стационаре уменьшился соответственно с 37–52 в 2004 году до 28–30 в 2005 году.

С целью изучения возможного влияния фармакотерапии на сроки стационарного лечения нами сделан статистический анализ оценки числа койко-дней у 31 больного с острыми полиморфными бредовыми расстройствами. Наш выбор для статистической оценки именно группы острых полиморфных психотических расстройств был обусловлен выявленным как клинически, так и по продолжительности пребывания на лечении убедительным влиянием данной группы больных снижением общего количества койко-дней общей когорты изученных больных.

Все больные (25 мужчин и 6 женщин) в возрасте до 55 лет поступили на лечение повторно. 18 из них получали лечение типичными препаратами (галоперидол 10–15 мг в/м или галоперидол с трифтазином, соответственно галоперидол 10–15 мг, трифтазин до 20 мг) в сутки. В 5 случаях дополнительно назначался азалептин до 150–200 мг в сутки. 13 больных с аналогичной симптоматикой с первого дня получали инъекции клопиксола-акуфаз 50–100 мг в/м через день. Максимальное количество инъекций равнялось трем с последующим переводом на клопиксол-депо в дозе 200 мг. Выбор метода терапии был обусловлен субъективным мнением врача. При сравнении числа койко-дней в обеих группах больных мы получили следующие результаты:

койко-день (M ± s) составлял 52,72 ± 14,04 дней при лечении галоперидолом и трифтазином в противовес 34,15 ± 7,24 дням в группе клопиксола (p < 0,001, непарный t-критерий) (рисунок 1).

Статистический анализ проведен с применением Statistica for Windows.

Динамика обратного развития продуктивной симптоматики в обеих группах отличалась прежде всего быстрым регрессом аффективной симптоматики при лечении клопиксолом-акуфаз и более продолжительным психомоторным и аффективным напряжением в группе лечившихся галоперидолом. В то же время отмечена более быстрая (между 6–11 днем по сравнению с 15–26 днем при лечении галоперидолом и трифтазином) положительная динамика у больных, лечившихся клопиксолом, не имевших дисфорического отношения к назначениям врача и имевших во время лечения достаточный контакт и возможность согласованного приема назначенной терапии клопиксолом-акуфаз. Причем чем лучше и быстрее была динамика психического состояния больных, тем в дальнейшем дольше была ремиссия (от 6 месяцев при отрицательном к 2-м годам и больше — при положительном отношении к лечению). То есть, оценивая качество и стоимость лечения больных, врачи должны учитывать влияние препарата не только на симптоматику, но и субъективное отношение больных к методам терапии, что позволит создать такие взаимоотношения, при которых больной будет активно сотрудничать с врачом при профилактике и лечении психических расстройств.

Литература

1. Andrews G. Cost schizophrenia revisited. Schizophr.Bull.1991, 17(3), 389-394.
2. Awad A. G. Subjective response to neuroleptics in schizophrenia. Schizophr. Bull. 1993, 19, 609-618.
3. Barnes T. R. E., Gurson D. A. Long-agting depont antipsychotics : a risk-benefit assessment. Drug Salety, 1995, 10, 464-479.
4. Davies L. M., Drummond M. P. The economic burden of schizophrenia Psychiatric. Bull. 1990, 14, 522-525.
5. Weiden P.J., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr. Bull.1995, 21 (3).