КОНСУЛЬТАНТ

СИНДРОМ ГІЙЄНА-БАРРЕ

Скорочений виклад

Dana L. Newswanger, Charles R. Warren
Am Fam Physician 2004;69:2405-10.

Синдром Гійєна-Барре (СГБ) — епонім для гетерогенної групи імунно-опосередкованих периферичних нейропатій. Рисою, спільною для всіх варіантів СГБ, є швидко наростаюча полірадикулонейропатія, якій передує певна пускова подія, найчастіше інфекція. Цей стан загалом маніфестується у вигляді симетричного моторного паралічу з сенсорними та вегетативними розладами або без них.

У різних країнах світу були проведені популяційні дослідження, в яких намагалися оцінити річну частоту СГБ — загалом дослідники зійшлися на цифрах 1–3 випадки/100 тис. осіб на рік. Він трапляється у всіх вікових групах, хоча дещо рідше в дітей. У віковому діапазоні від народження до 30 років середньорічна частота відносно стабільна — 1,3–1,9 випадки/100 тис. осіб. Перший пік захворюваності корелює з підвищеним ризиком інфікування цитомегаловірусом та Campylobacter jejuni. Причина наступного піку захворюваності в осіб похилого віку невідома, але, ймовірно, викликана дефектами імуносупресорних механізмів. Ще однією закономірністю є еволюція частоти захворювання у жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді. Згідно з великим епідеміологічним дослідженням, проведеним у Швеції, його рівень низький протягом періоду вагітності, але підвищується протягом наступних кількох місяців після пологів.

У хворого на СГБ останній проявляється слабістю, котра супроводжується пекучими дизестезіями1 в кінцівках. Вона більше виражена у проксимальних відділах кінцівок; частіше в ногах, а не руках. Трапляються парестезії2, які поширюються проксимально, але не далі зап’ясть і щиколоток. Глибокі сухожилкові рефлекси зникають в інтервалі кількох днів після виникнення симптомів.

Прогресуюча фаза синдрому триває від кількох днів до чотирьох тижнів. Близько 73% пацієнтів досягають піку порушення функцій за 7 днів, 98% — за 4 тижні. За прогресуючою фазою йде фаза плато (персистуючі, незмінні симптоми), після цього починається відновлення. Період часу до зникнення проявів хвороби дуже коливається серед різних пацієнтів.

Унаслідок залучення черепних нервів у пацієнтів можуть бути розлади з боку повітроносних шляхів, мімічних та окорухових м’язів, ковтання. Таких хворих слід госпіталізувати для динамічного спостереження. Приблизно 30% осіб, які захворіли на СГБ, у певний момент хвороби потребуватимуть зовнішньої допоміжної вентиляції. Поганий прогноз головним чином пов’язаний із важким ступенем хвороби — рівень смертності досягає 20%, переважно в пацієнтів, які потребують зовнішньої підтримки дихання. Біль, ще одна поширена ознака СГБ, трапляється приблизно в половини хворих й інколи має дуже неприємний характер, посилюючись навіть при спробах зробити мінімальні рухи. Він найвираженіший у м’язах пояса верхніх кінцівок, спині і задній частині стегон. Суб’єктивно хворі описують його як неприємне відчуття, котре нагадує м’язевий дискомфорт, виникаючий після фізичних вправ. Біль може супроводжуватися м’язовими спазмами і найсильніший уночі.

Діагноз

СГБ — найпоширеніший варіант швидко прогресуючого захворювання периферичної нервової системи. Однак із ним, особливо на початку хвороби, плутають кілька інших розладів (таблиця 1).

Таблиця 1. Диференціальна діагностика і прояви захворювань,
що відрізняються від синдрому Гійєна-Барре

Закупорка основної артерії (асиметричний парез кінцівок)


Ботулізм (низхідний параліч)


Інтоксикація важкими металами (дезорієнтація, психоз, синдром органічного ураження головного мозку)


Гіпофосфатемія (дратівливість, тривожність, гіпервентиляційний синдром, нормальні показники ліквору)


Метаболічні міопатії (також супроводжуються симптомами ураження головного мозку та мозочка)


Міастенія (слабість, що зменшується після відпочинку)


Неопластичний менінгіт (асиметричний спастичний параліч)


Отруєння нейротоксинами морських продуктів (спонтанне одужання в інтервалі 24 годин)


Паранеопластична нейропатія (хронічний стан)


Поліомієліт (суто руховий розлад з менінгітом)


Поліміозит (хронічний стан, уражаються м’язи проксимальних відділів кінцівок)


Стиснення спинного мозку (асиметричність неврологічних симптомів)


Кліщовий параліч (відсутні чутливі розлади, нормальні показники ліквору)


Поперечний мієліт (раптова двобічна слабість ніг, висхідний сенсорний дефіцит)


Васкулітні нейропатії (мононейропатія)

Діагноз СГБ ґрунтується на типових клінічних проявах; у його верифікації досить помічні електрофізіологічна діагностика та дослідження спинномозкової рідини (СМР) (таблиця 2).

Таблиця 2. Діагностичні критерії типового синдрому Гійєна-Барре

Ознаки, необхідні для постановки діагнозу

Прогресуюча двобічна слабість рук та ніг

Арефлексія

Ознаки, що чітко підтверджують діагноз

ППрогресування симптомів протягом кількох днів (максимум — до чотирьох тижнів)

Відносна симетричність проявів

Незначні чутливі симптоми

Залучення черепних нервів (особливо двобічна слабість мімічних м’язів)

Одужання починається через 2–4 тижні після припинення прогресування

Вегетативні порушення

Відсутність гарячки на початку хвороби

Висока концентрація білка в лікворі, кількість клітин — до 10 клітин/мм3

Типові результати електрофізіологічних досліджень

Ознаки, що виключають діагноз

Діагноз ботулізму, міастенії, поліомієліту чи токсичної нейропатії

Порушений метаболізм порфірину

Дифтерія у недавньому анамнезі

Суто чутливі симптоми без слабості

Діагноз синдрому Гійєна-Барре ґрунтується на типових клінічних симптомах, даних електрофізіологічних обстежень та аналізах спинномозкової рідини.

Головні дані електрофізіологічних методів дослідження, які дозволяють припустити СГБ, — відсутність Н-рефлексу, низька амплітуда чи відсутність потенціалів дії чутливих нервів, патологічна F-хвиля. На їх основі можна вирішувати питання щодо специфічного лікування на початку захворювання, але точний діагноз ставиться лише приблизно на 5 день після розвитку симптомів.

Характерними змінами в СМР є підвищення білка (більше 0,55 г/дл) без плеоцитозу (підвищеної кількості клітин у лікворі). Часто СМР є нормальною в перші 48 годин після розвитку симптомів, але під кінець першого тижня після цього рівень білка в ній підвищується. Із підвищенням кількості лейкоцитів ліквору (від 10 до 100 клітин/мм3) у хворого з типовими ознаками СГБ зростає ймовірність хвороби Лайма3, новотвору, СНІДу, саркоїдного менінгіту та інших захворювань.

СГБ має п’ять відмінних підваріантів: гостра запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія (ГЗДП), гостра моторна аксональна нейропатія (ГМАН), гостра моторно-сенсорна аксональна нейропатія (ГМСАН), синдром Міллера Фішера і гостра вегетативна нейропатія. Згідно з певними припущеннями, загалом аксональні форми мають гірший прогноз, що вказує на потребу визначення специфічного різновиду хвороби. Останні розрізняють електрофізіологічно і патологоанатомічно (таблиця 3).

Таблиця 3. Різновиди синдрому Гійєна-Барре

Гостра запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія (ГЗДП)

Автоімунний розлад, опосередкований антитілами

Запускається вірусною чи бактеріальною інфекцією, котра передує самому захворюванню

Електрофізіологічні дослідження демонструють демієлінізацію

Запальна демієлінізація може супроводжуватися руйнуванням аксонів

Ремієлінізація наявна після припинення імунних реакцій

Гостра моторна аксональна нейропатія (ГМАН)

Суто моторна аксональна форма нейропатії

66% хворих є серопозитивними на кампілобактеріоз

При електрофізіологічних дослідженнях чутливі нерви незмінені, функції моторних — знижені чи повністю порушені

Одужання зазвичай набагато швидше

Високий відсоток хворих — діти

Гостра моторно-сенсорна аксональна нейропатія (ГМСАН)

Подібне до валлерівського переродження4 мієлінізованих моторних і сенсорних волокон

Мінімальні запалення і демієлінізація

Близька до ГМАН, за винятком того, що при ГМСАН уражуються сенсорні нерви і корінці

Зазвичай хворіють дорослі

Синдром Міллера Фішера

Рідкісний стан

Швидко еволюціонуюча атаксія5, арефлексія, легка слабість у кінцівках і офтальмоплегія6

Втрата чутливості нетипова, але може порушуватися пропріоцепція7

Демієлінізація та запалення III і VI черепних нервів, спинномозкових вузлів і периферичних нервів

Знижені чи відсутні потенціали дії чутливих нервів, зазвичай відсутній тибіальний Н-рефлекс

Зникнення симптомів настає за 1–3 місяці

Гостра вегетативна нейропатія

Найрідкісніший варіант синдрома Гійєна-Барре

Залучається як симпатична, так і парасимпатична нервова система

Частими є серцево-судинні розлади (постуральна гіпотензія, тахікардія, гіпертензія, аритмії)

Погіршення зору, сухість в очах і ангідроз

Одужання поступове і часто неповне

Часто поєднується з чутливими симптомами

Терапію з допомогою плазмаферезу і внутрішньовенного вливання високих доз імуноглобуліну слід починати відразу після постановки діагнозу.

Події, що передують захворюванню

Гострі інфекційні хвороби є загальновідомими подіями, що передують СГБ у 2/3 випадків. Перехресне реагування між патогеном і нервовою тканиною запускає автоімунну реакцію. Пацієнти зазвичай повідомляють про інфекції дихальних шляхів або гастроентерит, котрі минають на початку нейропатії.

Результати дослідження за типом “випадок-контроль”, проведеного в 1995 році у 103 пацієнтів із СГБ, виявило, що 26% з них серопозитивні на C. jejuni порівняно з 2% у групі контролю і 1% у групі контролю, співмірною за віком. 70% хворих, інфікованих C. jejuni, повідомляли про наявність поносів в інтервалі 12 тижнів перед початком неврологічних проявів. Іншими тригерними інфекціями є цитомегаловірус, ВІЛ, вірус Епштейна-Барра і вітряної віспи.

Електрофізіологічні дослідження демонструють, що ГМАН і ГМСАН трапляються частіше у хворих на СГБ, інфікованих C. jejuni, порівняно з ГЗДП. Інфікування C. jejuni також асоціюється з повільнішим одужанням, аксональною дегенерацією і важкою залишковою інвалідизацією.

Недавня імунізація від грипу також була пов’язана із СГБ. В одному дослідженні зроблено огляд усіх випадків СГБ в періоди піку захворюваності на грип у 1992–1993 і 1993–1994 роках і виявлено ризик його розвитку в 1–2 випадки на 1 млн. вакцинацій.

Згідно з даними 2003 року Системи нагляду за побічними ефектами після вакцинації, керованої з Центру запобігання і контролю над хворобами та Адміністрації з ліків і харчових продуктів США, ризик розвитку пов’язаного з імунізацією СГБ є менший порівняно з ризиком розвитку важкого грипу. Крім того, незважаючи на збільшення дози призначуваної вакцини за останні чотири сезони грипу, кількість випадків СГБ залишається стабільною.

Лікування

Лікування СГБ включає два компоненти: підтримуючу (базову) і специфічну терапію. Якщо хворий проходить через гостру фазу захворювання, то в більшості випадків функції відновлюються. Однак інколи полінейропатія може наростати настільки швидко, що ендотрахеальна інтубація і механічна вентиляція будуть необхідними в інтервалі доби від появи симптомів.

Тому всіх хворих з СГБ слід госпіталізувати для постійного спостереження на предмет дихальної недостатності, порушень функцій черепних нервів і вегетативних розладів. Останні можуть маніфестуватися у вигляді коливань артеріального тиску, серцевих аритмій, ознак псевдонепрохідності шлунково-кишкового каналу і затримки сечовипускання. Слід забезпечити профілактику тромбозу глибоких вен, оскільки такі пацієнти часто залишаються знерухомленими протягом багатьох тижнів.

При розвитку слабості дихальних м’язів необхідно розглянути можливість вибіркової ендотрахеальної інтубації. Прогресування дихальної недостатності реально передбачити з допомогою певних параметрів (таблиця 4).

Таблиця 4. Показання для інтубації

Форсована життєва ємність легень менше 20 мл/кг

Максимальний інспіраторний тиск менше 30 мм Н2О

Максимальний експіраторний тиск менше 40 мм Н2О

Прогресування констатують при зниженні життєвої ємності легень, максимального інспіраторного чи експіраторного тиску більш ніж на 30%

Хворі, неспроможні підтримувати мінімальне функціонування легень, потребують інтубації. Постійна серійна оцінка дихальних показників при швидкому прогресуванні є критично важливою. Додатковими предикторами необхідності механічної вентиляції є: (1) період часу від початку СГБ до госпіталізації до 7 днів; (2) нездатність хворого самостійно підняти лікті чи голову; (3) нездатність хворого стояти; (4) відсутність ефекту від кашлю у видаленні харкотиння і (5) підвищення рівня ферментів печінки. Предикторами необхідності механічної вентиляції у хворих із уже виміряною життєвою ємністю є період часу від початку СГБ до госпіталізації до 7 днів, нездатність пацієнта самотужки підняти голову і показники життєвої ємності менше 60% від попередньо передбачуваних.

У таких пацієнтів також треба лікувати біль, одну з важливих скарг. Наркотичні засоби необхідно застосовувати з застереженням через підвищений ризик кишкової непрохідності. Фізіотерапія із залученням поверхневого масажу, пасивних фізичних вправ і частої зміни положення тіла може дати певне полегшення болю. Для цього ж використовують як ад’ювантну терапію карбамазепін (тегретол) і габапентин (нейронтин). Пацієнти, котрі приймали ці агенти, менше потребували знечулення наркотиками, мали мінімалізовані побічні ефекти та седацію порівняно з тими, хто застосовував плацебо.

Специфічну терапію треба починати незабаром після постановки діагнозу. Це внутрішньовенне вливання високих доз імуноглобуліну (ВВІг; з розрахунку 400 мг/кг/день протягом 5 днів) чи плазмаферез8 (5 сеансів протягом 5–8 днів). Для визначення того, наскільки ВВІг ефективніше порівняно з плазмаферезом при СГБ, було розроблене і реалізоване багатоцентрове дослідження із залученням 150 хворих протягом 4 тижнів. У ньому не спостерігалося статистично достовірної різниці в рівнях інвалідизації серед обох груп. Виявили, що ВВІг і плазмаферез однаково ефективні. Нещодавно проведений мета-аналіз найбільших досліджень за базою даних Cochrane засвідчив, що обидва методи дають свій ефект у прискоренні одужання при СГБ у пацієнтів, які потребують сторонньої допомоги під час ходьби.

В іншому багатоцентровому контрольованому дослідженні з залученням 380 хворих не спостерігали додаткових переваг при поєднанні ВВІг і плазмаферезу порівняно з монотерапією — різниця в рівнях рецидивів не була статистично значущою. Імунотерапію слід починати дуже рано, відразу після появи моторних симптомів, водночас вона не обов’язкова в легких випадках без чітких рухових дефектів.

Пацієнти, котрим рано почали застосовувати плазмаферез, рідше потребували механічної вентиляції і в них був коротший період госпіталізації. При цій процедурі відбувається відфільтрування з крові циркулюючих імунних комплексів, які мають дотичність до патогенезу СГБ. Об’єднана французька група з плазмаферезу при СГБ дійшла висновку, що для хворих з легкими проявами хвороби достатньо і двох сеансів, пацієнтам же із важчими формами будуть необхідні два додаткові сеанси. Існують деякі розходження стосовно оптимальної кількості процедур, але згідно з даними практично всіх досліджень виражений ефект наступає за 4–6 сеансів. Сьогодні цей метод лікування вважається єдиним, що ефективніший від ізольованої підтримуючої терапії. Більше того, хоча він і найліпший у пацієнтів, здатних ходити, та в інтервалі 2 тижнів від початку хвороби, він має свої позитивні аспекти і в іммобілізованих хворих у діапазоні аж до 30 днів від розвитку захворювання.

Недоліками плазмаферезу є рідкісні ускладнення типу сепсису, котрі можуть бути викликані зниженням рівня імуноглобулінів крові. При використанні для замінного вливання свіжозамороженої плазми існує ризик зараження вірусними інфекціями (гепатитом, СНІДом).

ВВІг має певні переваги над плазмаферезом, оскільки його легше виконати, воно дає менше ускладнень і зручніше для хворого. Цей метод рекомендують у хворих з СГБ, котрі не можуть рухатися без сторонньої допомоги в інтервалі 2–4 тижнів від виникнення симптомів. Вважається, що при його використанні відбувається модуляція імунної системи через доволі гетерогенні механізми із залученням постійних і варіабельних регіонів у молекулах IgG, а також рецепторах макрофагів і В-клітин. Патологічні антитіла можуть зв’язуватися IgG, що посилює їх видалення. Крім того, через активацію поки що неясного механізму відбувається посилення функцій CD8+ T-клітин.

Незважаючи на всі позитивні аспекти, при терапії з допомогою ВВІг існують певні побічні ефекти, зокрема, збільшення об’єму плазми, тому імуноглобуліни слід обережно вливати при застійній серцевій і нирковій недостатності. У хворих може розвинутися гарячка, міальгії, болі голови, нудота і блювання, але ці “грипоподібні” симптоми зникають спонтанно, без будь-якого лікування. Також іноді може мати місце асептичний менінгіт, нейтропенія і гіпертензія. Дані про анафілактичні реакції на імуноглобуліни в анамнезі є протипоказанням для повторного застосування останніх. Ризик зараження гепатитом С останнім часом дуже знизився із поширенням модифікованих очищених форм препаратів.

Колись припускали, що кортикостероїди корисні в лікуванні СГБ внаслідок їх імуносупресорних властивостей. Проте аналіз рандомізованих досліджень за базою даних Cochrane, в яких здійснювали гормонотерапію та уникали її, не продемонстрував якоїсь різниці в сенсі прогнозу. Нині цей клас препаратів виключений із стандартних схем терапії СГБ.

Прогноз і одужання

Приблизно 85% хворих із СГБ досягають повного і функціонального одужання в інтервалі 6–12 місяців. Максимальне воно за 18 місяців від початку хвороби. Однак у деяких хворих спостерігають персистуючі слабість, арефлексію і парестезії. Близько 7–15% пацієнтів мають залишкові неврологічні наслідки типу двобічного парезу стопи, атрофій м’язів кистей, сенситивної атаксії9 і дизестезій. Рівень смертності становить менше 5% у спеціалізованих центрах. Причинами смерті є респіраторний дистрес-синдром дорослих, сепсис, тромбоемболія легеневої артерії і зупинка серця.

Кілька факторів гострої фази захворювання є предикторами поганого одужання. Це вік понад 60 років; важка, швидко прогресуюча форма хвороби; низька амплітуда провідності по нервах при дистальній стимуляції, що свідчить про аксональне руйнування. Допоміжними чинниками є тривала механічна вентиляція протягом більш ніж 1 місяця і наявність захворювання легень перед розвитком СГБ. У цілому ж поганий довготерміновий прогноз безпосередньо пов’язаний із ступенем важкості гострої фази і затримкою ініціації специфічної терапії. Рецидиви трапляються в малого відсотка випадків (3–5%), вони достовірно не пов’язані з напрямком лікування чи якимись іншими факторами.

Підготував Юрій Матвієнко

  • 1 Дизестезія — виникнення відчуття, неадекватного подразнику (наприклад, торкання сприймається як біль, больовий подразник, як температурний і т. ін.). Можлива ознака патології тім’яної частки кори великих півкуль, таламуса або чутливих провідників спинного мозку.
  • 2 Парестезія — спонтанно виникаюче відчуття заніміння, поколювання, “повзання мурашок”, обпікання, стягування; зазвичай короткотривале, спостерігається при ураженні периферичних нервів кінцівок, інколи — при подразненні кори постцентральної закрутки.
  • 3Хвороба Лайма — рецидивуюче мультисистемне захворювання, спричинене Borrelia burgdorferi, яке у більшості випадків починається з хронічної мігруючої еритеми, супроводжуваної міальгіями, артритами великих суглобів, симптомами ураження нервової і серцево-судинної систем.
  • 4 Валлерівське переродження — жирова дегенерація нервових волокон, відділених від трофічного центру нейрона (його тіла).
  • 5 Атаксія — симптомокомплекс порушень статики і координації у зв’язку з розладом узгодженої роботи м’язів агоністів і антагоністів, виникаючий при ураженні мозочка чи його зв’язків, лобових часток кори, вестибулярної системи, тракту глибокої чутливості.
  • 6 Офтальмоплегія — знерухомлення очного яблука. Найчастіше виникає при поєднаному ураженні окорухових черепних нервів (окорухового, блокового і відвідного).
  • 7 Пропріоцепція — здатність відчувати подразнення пропріоцепторів, закладених у глибині тканин. При рухах забезпечує зворотну аферентацію і таким чином контроль над виконуваним руховим актом.
  • 8 Плазмаферез — видалення плазми із забраної крові з ретрансфузією формених елементів крові донору. Застосовується в терапії нейро-імунних захворювань (синдрому Гійєна-Барре, міастенії, розсіяного склерозу).
  • 9 Сенситивна атаксія — синдром статико-координаторних порушень, виникаючий при ураженні тракту глибокої чутливості на різних рівнях (периферичні нерви, задні стовпи білої речовини спинного мозку, медіальна петля стовбура головного мозку, таламус). Характерною ознакою є наростання атактичних явищ при відсутності візуального контролю з боку пацієнта.