НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА
Родинна (сімейна) медицина в Австралії
Згідно з визначенням Королівського австралійського Коледжу родинних лікарів (Royal Australian College of General Practitioners — RACGP) родинна медицина є невід’ємною частиною австралійської системи охорони здоров’я, яка переважно забезпечується приватними лікарями, котрі надають усебічну медичну допомогу окремим людям, родинам та місцевим громадам.
Якщо в Австралії хтось занедужає, то він має звернутися або до приватного лікаря, котрий приймає хворих у своєму кабінеті (Surgery або Private Rooms) чи в медичному центрі-поліклініці (Medical Centre), або до відділення невідкладної допомоги лікарні (Department of Emergency Medicine або Casualty Department), а в невідкладних випадках — викликати додому карету швидкої допомоги (ambulance).
Лікарі, котрі приватно надають первинну медичну допомогу, називаються в Австралії лікарями загальної практики (General Practitioners — загальновживане скорочення — GP) або родинними лікарями (Family Physicians чи Family Doctors).
Я свідомий того, що в Україні віддають перевагу терміну “сімейна медицина”, проте мені здається, що австралійські лікарі мають (згідно з незабутнім Павлом Тичиною) “чуття єдиної родини” (у неполітичному значенні цього виразу). Тому я і вживаю термін “родинна медицина” і “родинний лікар”.
Формально в Австралії існує два типи родинних лікарів. Більшість із них (понад 17 000 осіб) є “професійно зареєстрованими” — Vocationally Registered, або VR. Тільки незначна частина родинних лікарів (до 3000 осіб) належить до так званих “професійно незареєстрованих родинних лікарів” — Non-Vocationally Registered GP або non-VR GP.
Професійний реєстр (Vocational Register of General Practitioners) було запроваджено в 1989 році для підтримання високої кваліфікації австралійських родинних лікарів. Тоді статус професійно зареєстрованих лікарів автоматично отримали родинні лікарі, котрі пропрацювали у приватній практиці як мінімум п’ять років пообіцяли постійно оновлювати свою післядипломну освіту. Проте тих бідолах, що з якоїсь причини тоді не отримали статусу “професійно зареєстрованих” родинних лікарів (деякі перебували за кордоном, доглядали за малими дітками, а деякі відмовилися записуватися до Реєстру з принципових міркувань — відстоюючи свою професійну незалежність від держави), австралійські бюрократи навіть відмовляються називати родинними лікарями і вигадали для них трохи принизливу назву — “інші практикуючі лікарі” — Other Medical Practitioners. Хоча ці лікарі надають таку саму медичну допомогу, як і решта родинних лікарів, за одну і ту саму стандартну консультацію вони отримують від австралійської державної організації обов’язкового медичного страхування Medicare на 30% меншу платню, ніж професійно зареєстровані родинні лікарі (докладніше про фінансовий бік роботи лікарів див. у розділі “Скільки коштує лікування в Австралії”). На відміну від інших лікарів, котрим щорічно збільшують (індексують) виплати, враховуючи рівень інфляції у країні, платню професійно незареєстрованим лікарям “заморозили” (не збільшували) з 1989 року. Проте якщо такі лікарі погоджуються їхати country — ”на село” або у передмістя (outer metropolitan area), де лікарів дуже бракує, то їм одразу починають платити таку саму зарплатню, як і професійно зареєстрованим лікарям, навіть не вимагаючи від них участі в післядипломній освіті. Тобто австралійські бюрократи від медицини користуються таким положенням, щоб заманити хоча б не повністю визнаних родинних лікарів до австралійської периферії.
Частина цих невизнаних родинних лікарів об’єдналася у свій “альтернативний Коледж — професійно незареєстрованих родинних лікарів” і стверджує, що існування в Австралії різної винагороди за ту саму працю є порушенням Декларації прав людини ООН і що несправедливо виплачувати вищу винагороду тим членам Коледжу родинних лікарів, котрі жодгих іспитів не складали, а отримали членство в Коледжі автоматично в 1989 році (нині такі лікарі становлять дві третини членів Коледжу). Інша частина сідає за підручники, складає іспити і перебігає лінію фронту до свого супротивника — Королівського австралійського коледжу (інституту) родинних лікарів (Royal Australian College of General Practitioners — RACGP). Нині в Австралії точаться дебати, чи варто автоматично (без екзаменів) визнати професійно зареєстрованими родинними лікарями тих осіб, що працюють у приватній практиці з 1996 року. Проти цього, зокрема, виступає Асоціація клінічних ординаторів з родинної медицини (General Practice Registrars Association), яка стверджує, що всі повинні пройти через відповідне навчання. Цікаво, що клінічним ординаторам з родинної медицини (а деякі з них мають стаж роботи тільки два роки після закінчення медичного університету) з першого дня роботи виплачують таку саму винагороду за огляд хворого, як і професійно визнаним родинним лікарям, тобто на 30% вищу за винагороду для професійно незареєстрованих лікарів, хоча стаж роботи в останніх може бути досить великим. До Королівського австралійського коледжу (інституту) родинних лікарів (Royal Australian College of General Practitioners — RACGP) у 2005 році належало 11 689 родинних лікарів. Докладніше про навчання родинної медицини в Австралії дивися у розділі “Як стати родинним лікарем в Австралії”, яка була надрукована в журналі “Медицина світу” (січень 2004 р., с. 74–76).
Загальна кількість родинних лікарів в Австралії у 2002–2003 фінансовому році становила 24 260 осіб. Проте якщо врахувати, що частина з них працювала на “пів ставки”, то це можна було би прирівняти до 16 706 лікарів, які працювали б на повну ставку. Відповідно маємо 83,9 родинного лікаря на 100 тисяч населення (або одного родинного лікаря в середньому припадає 1192 пацієнтів). Вартість “утримання” родинних лікарів в Австралії оцінюється у 3,4 млрд доларів на рік, або 172 долари на душу населення.
Розподіл родинних лікарів дуже коливається на необмежених теренах в Австралії. Тоді як у заможних передмістях великих міст на одного лікаря припадає від 700 до 1000 пацієнтів, то у віддалених місцевостях Австралії (насамперед у Північній Території) на одного родинного лікаря — 2100–2800 пацієнтів. Місцевості, де один лікар обслуговує понад 1400 пацієнтів, оголошуються Федеральним урядом районами браку лікарів (де дозволяють працювати місцевим і закордонним лікарям, котрі не здобули повного визнанням Королівським коледжем родинної медицини).
Згідно з одним із австралійських досліджень (Bettering the Evaluation And Care of Health — BEACH study) у 2004–2005 фінансовому році австралійські родинні лікарі провели 101,5 млн консультацій хворих. При загальній кількості населення Австралії понад 20 млн осіб це означає, що пересічний австралієць відвідував свого лікаря (чи звертався до нього по телефону, листами чи електронною поштою) більше 5 разів на рік.
Про специфіку роботи родинного лікаря та причини звертання хворих до нього докладно описано у третьому виданні австралійських настанов з родинної медицини (John Murtagh. General Practice), друге видання цих настанов було перекладено російською мовою (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. — Москва: Практика). Наскільки мені відомо, ведуться переговори з автором про видання його книжки українською мовою. Говорячи про характер своєї праці, австралійські родинні лікарі іноді вживають англійське прислів’я “Jack of all trades and master of none”, якому відповідає українське “За сто робіт береться, а жодна не вдається”. І справді, чим тільки не займається австралійський родинний лікар — і терапією, і малою хірургією та травматологією, і акушерством та гінекологією, і педіатрією, і психіатрією, і дерматологією, і голкотерапією!
Пригадую один з моїх перших робочих днів як родинного лікаря, коли до мене ще не було черги хворих у коридорі і я мав багато часу для кожного хворого. Тоді до мене прийшла жінка, котра зачепилася ногою об ніжку стола. У неї дуже боліли пальці на нозі і я послав її на рентгенологічне дослідження стопи. Вона повернулася з рентгену через 20 хвилин, перелому не було і я призначив їй знеболювальні засоби. Після цього вона попросила мене виписати їй контрацептивні таблетки, я глянув в її історію хвороби і сказав, що їй уже пора зробити цервікальний мазок (шийки матки). Жінка погодилася, після обстеження вона поскаржилася, що у неї закладені вуха, я перевірив її вуха і сказав, що в них повно сірки. У процедурному кабінеті я промив їй вуха спеціальним шприцом. Тоді я подумав про себе, що лишилося тільки завивання волосся їй зробити...
Загалом до родинного лікаря звертаються з будь-якого медичного приводу, навіть з хворими зубами. Річ у тім, що у вечірній чи нічний час місцеві стоматологи (Dentists) не працюють, а щоб викликати когось із дому, слід заплатити тільки за виклик більше 100 австралійських доларів і окремо — за лікування (про лікування зубів в Австралії див. у розділі “Скільки коштує лікування в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Отже, суттєво дешевше звернутися до лікаря, котрий призначить сильнодіючі знеболювальні засоби й антибіотики (при наявності зубної інфекції), щоб можна було перетерпіти кілька ночей, допоки вдасться пробитися до стоматолога.
Найчастішими причинами візиту до родинного лікаря є медичні огляди, виписування рецептів, кашель, обговорення результатів аналізів, імунізації, болі у спині та попереку, біль у горлі, шкірні висипки, біль у животі, гострі інфекції верхніх дихальних шляхів, лікування депресивних станів та гіперліпідемії.
Вік хворих так само дуже різноманітний. Лікар тут доглядає своїх хворих from cradle to grave — від колиски і до могили. Одного ранку я почав свій робочий день з відвідування моргу (де я даю дозвіл на кремацію небіжчиків), а потім у медичному центрі моя перша пацієнтка прийшла на першу консультацію з приводу вагітності. Як сказано у Книзі Еклезіястовій, “і на круг свій повертається вітер...”
Родинному лікарю доводиться спостерігати весь цикл життя людей. Я навіть доглядаю за кількома родинами, де у мене лікується чотири покоління (від прабабусі до правнуків).
Австралійський родинний лікар має багато займатися проблемами жіночого здоров’я. В основному в Австралії родинні лікарі скеровують до гінеколога тільки тих хворих, з лікуванням яких вони впоратися самі не можуть. Такі ж “прості” питання, як профілактичні гінекологічні обстеження, забір цервікальних мазків, дослідження на венеричні хвороби, призначення протизаплідних засобів та ведення неускладненої вагітності (разом з жіночою консультацією), здійснюються родинними лікарями. Більше за те, жіноче здоров’я є одним із суттєвих компонентів його роботи, що становить до 15% від загальної кількості консультацій (а в лікарів жіночої статі ще більше). Особливостями контрацепції в Австралії є поширеність використання пероральних контрацептивних засобів (the Pill), які вживають 27% жінок плідного віку (від 18 до 49 років). Особливо популярні ці ліки серед молодих жінок (18–24 років).
Молоді австралійки мають тенденцію забувати регулярно приймати таблетки, тому тут популярні протизаплідні препарати тривалої дії — Depo-Provera (медроксипрогестерону ацетат), який уводять внутрішньом’язово кожні три місяці, та більш сучасний прогестагеновий імплантат Implanon (етоноджестрел), котрий уводять під шкіру внутрішнього боку передпліччя раз на три роки. На початок 2005 року в Австралії було продано понад 230 тисяч таких імплантатів. Проте далеко не всі лікарі роблять таку процедуру (слід пройти спеціальне стажування на манекені й отримати посвідчення). Я особисто вводжу імпланон у середньому раз на тиждень.
Внутрішньоматочні спіралі в Австралії застосовуються рідко (2%) і тому їх переважно вводять тільки гінекологи (і поодинокі родинні лікарі у спеціалізованих жіночих клініках). Але звичайним родинним лікарям доводиться їх виймати.
Крім традиційного мазка Папаніколау (Pap-smear), в Австралії стає популярним забір аналізу, базованого на “рідинній технології” (fluid-based techniology) — ThinPrep, коли ендоцервікальні клітини відокремлюють центрифугуванням, та проведення комп’ютерної кольпоскопії (TruScreen), при якій оптичний зонд робить високоякісні комп’ютерні мікрофотографії шийки матки (до 32 ділянок), які миттєво аналізуються комп’ютером на наявність атипових (ненормальних) клітин. Ці додаткові, більш якісні дослідження держава не оплачує і вони коштують приблизно 30 австралійських доларів. Приблизно половина моїх пацієнток погоджується платити за такі процедури.
Як правило, здорові жінки приходять на консультації не тільки для дослідження мазка шийки матки, а й для так званого повного медичного огляду (full check up or physical examination). У таких випадках я перевіряю артеріальний тиск, вимірюю зріст, розмір талії та визначаю вагу жінки, проводжу пальпацію грудних залоз, аускультацію серця та легень, пальпацію живота, бімануальну пальпацію матки та її придатків, пальцеве дослідження заднього проходу (back passage or rectum) у жінок, яким за сорок, пальпацію щитовидної залози та оглядаю шкіру пацієнтки.
Як відомо, рак грудей є одним з найпоширеніших видів злоякісних пухлин у жінок (виявляють у кожної тринадцятої жінки). В Австралії прийнято проводити кожні два роки мамограми (рентгенологічне обстеження грудей) у жінок віком від 50 років та більше (безкоштовно для хворої). Вони також мають регулярно обстежуватися у свого дільничного лікаря. При будь-якій підозрі на злоякісне новоутворення молочних залоз жінок скеровують для подальшого лікування до хірургів.
Для запобігання проявам клімаксу та розвитку остеопорозу досить поширеною лишається гормонозамісна терапія (hormone replacement therapy), яку в 1998 році отримували 25% австралійських жінок віком від 45 до 54 років та 30% жінок віком від 55 до 64 років. Проте популярність цього методу помітно впала після накопичення інформації про збільшення ризику виникнення раку молочної залози при тривалій комбінованій терапії естрогенами та прогестогенами.
Я хотів би підкреслити, що австралійський родинний лікар як мінімум нічим не поступається “непроцедурному спеціалісту-гінекологу” в колишньому СРСР. До того ж діагностичні можливості родинних лікарів відповідають західним стандартам, проте фінансово не обтяжливі для хворих. Деякі процедури, що призначалися жінкам у колишньому СРСР, тут вважаються недоцільними (наприклад, лікування гіалуронідазою “хронічних запальних хвороб придатків”).
Якщо жінка завагітніє, то вона знову ж таки звертається до свого родинного лікаря, котрий проводить її початкове обстеження. При неускладненому перебігу вагітності до 34 тижнів жінка переважно ходить на спостереження до свого родинного лікаря (за винятком візитів до жіночої консультації на 13-му та 28 тижні); якщо останній помічає якісь порушення розвитку плоду чи стану здоров’я вагітної, то негайно скеровує жінку до відділення швидкої допомоги (до 22 тижнів вагітності) чи акушерського відділення (після 22 тижнів вагітності). Більшість моїх пацієнток віддають перевагу саме такому типу сумісного спостереження (“share care”) за вагітністю (жіночою консультацією та родинним лікарем). Мабуть, тому, що жінки звикають до свого родинного лікаря і довіряють йому.
Частина родинних лікарів, особливо тих, які працюють у сільській місцевості — часом на віддалі кількох сотень кілометрів від найближчої лікарні, закінчують додаткову піврічну спеціалізацію з акушерства та гінекології під егідою Королівського коледжу акушерів та гінекологів і отримують відповідний диплом (Diploma in Obstetrics and Gynaecology, див. сторінку в Інтернеті training@ranzcog.edu.au). У Західній Австралії, наприклад, 62% опитаних сільських родинних лікарів надавали акушерську допомогу, приймаючи в середньому 28 пологів на рік. З них 46% здійснювали кесареві розтини, 46% накладали щипці та 58% застосовували вакуум-екстракцію (Ventouse). Щоб виконати кесарів розтин у сільських умовах, один з родинних лікарів стає під час операції анестезіологом.
Якщо сільські ескулапи не можуть допомогти жінці, то можна викликати “санітарну авіацію”, або, як тут вона називається, — Royal Flying Doctor Service (Королівська служба літаючих лікарів). На літаку чи вертольоті прилетить спеціаліст-гінеколог або родинний лікар, котрий може робити “все” (деякі з них навіть самі пілотують літаки). Якщо стан хворої дозволяє, то її евакуюють до найближчої лікарні.
Через 6 тижнів після народження дитини породілля з немовлятком уперше приходять на обстеження до родинного лікаря, проте якщо вони виписуються з пологового будинку в перші чотири дні, то родинний лікар здійснює перший клінічний огляд дитини вже через тиждень після її народження. Я не маю статистичних даних, але дозволю собі стверджувати, що більшість австралійських дітей ніколи в житті не водили (правильніше, не возили) на лікування чи обстеження до спеціаліста-педіатра, бо їх повністю “обслуговував” їхній родинний лікар. Безумовно, якщо родинний лікар має діагностичні труднощі або підозрює, що в дитини якийсь серйозний патологічний стан, то він скерує таку дитину до державного чи приватного педіатра. Родинний лікар досліджує фізичний стан дитини, стежить за її психомоторним розвитком та взаєминами батьків і дитини. У більшості випадків той самий лікар одночасно лікує і батьків дитини, а іноді він навіть доглядав за батьками, коли вони самі були маленькими. Найчастіше маленькі дітки приходять до лікаря для проведення вакцинації, з гострими інфекційними хворобами верхніх дихальних шляхів та проблемами вуха, горла та носа. Проте бувають і переломи кісток, травми; австралійські діти дуже часто хворіють на бронхіальну астму (кожна п’ята дитина!), страждають на ожиріння та різні спадкові хвороби (наприклад, в Австралії порівняно часто трапляються глютеїнова ентеропатія та муковісцидоз).
Австралійському родинному лікареві іноді доводиться мати справу і з жорстоким ставленням батьків до дітей (child abuse). Докладніше про це брутальне явище оповідається в розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії” (сторінка в Інтернеті http://home.iprimus.com.au/pavlo).
Австралійський родинний лікар, як правило, не носить білого халата, намагається перетворити обстеження дитини на гру і стати справжнім старшим другом дитини. Довірчі стосунки з дитиною набувають особливого значення у підлітковому віці, коли з’являються проблеми ранніх статевих стосунків, вживання наркотиків, утисків та залякувань однолітками тощо. Досить часто дитина, що досягла дорослого віку, продовжує лікуватися в того ж самого родинного лікаря.
Діагностика та лікування хвороб внутрішніх органів є основною причиною звертань до родинного лікаря в Австралії. Найчастіше хворі приходять з такими “терапевтичними” скаргами: на кашель, розлади травлення, біль у спині, у грудях, болі голови, болі в суглобах, шкірні висипки, безсоння та постійну чи надмірну втому. Відповідно найчастішими діагнозами австралійських родинних лікарів є гіпертонічна хвороба, гострі інфекції верхніх дихальних шляхів, астма, хронічні м’язово-скелетні хвороби спини та попереку, цукровий діабет, хвороби порушення сну, гіперхолестеринемія, хвороби стравоходу (насамперед рефлюкс). Іншими словами, австралійський родинний лікар має лікувати і серцеві, і ревматичні, і шлунково-кишкові, і неврологічні, і легеневі, і ендокринологічні хвороби.
Гіпертонічна хвороба надзвичайно поширена і є основною причиною розвитку хронічної серцевої недостатності в західному світі. Для поліпшення діагностики гіпертонії австралійські родинні лікарі намагаються щорічно перевіряти артеріальний тиск у своїх пацієнтів, навіть якщо вони приходять на консультацію з іншими проблемами. У непевних випадках для діагностики застосовують портативний монітор, що регулярно записує артеріальний тиск протягом 24 годин. Захворюваність на ішемічну хворобу серця в Австралії постійно зменшується, проте вона лишається “убивцею номер один”. Австралійські родинні лікарі доглядають за такими хворими разом з кардіологами. Кожен австралійський родинний лікар має електрокардіограф і вміє читати електрокардіограму. Проте сучасні електрокардіографи забезпечують комп’ютерну діагностику. Водночас не всі родинні лікарі мають дефібрилятори. Вони покладаються на добре організовану роботу швидкої допомоги.
Родинні лікарі мають право скеровувати хворих на будь-яке кардіологічне обстеження (ехокардіографію, стрес-тест, радіонуклеїдні методи), за винятком коронарної ангіографії.
Австралійський родинний лікар не боїться проводити топічну діагностику захворювань центральної нервової системи і бере участь у лікуванні післяінсультних хворих, а також хворих на мігрень, епілепісю, паркінсонізм, розсіяний склероз тощо.
Поширені в Австралії і ревматичні хвороби (насамперед остеоартроз). При їх лікуванні родинні лікарі досить часто проводять внутрішньосуглобове та періартикулярне введення глюкокортикостероїдних препаратів. Ще однією особливістю є досить ліберальне вживання сильних протибольових засобів при хронічних патологічних станах (наприклад, при упертих тяжких болях у попереку внаслідок патології міжхребцевих дисків). У таких випадках родинні лікарі мають право призначати препарати морфіну, оксикодеїну, трамадолу та фентанілу пролонгованої дії.
Практично щодня мені доводиться лікувати хворих на бронхіальну астму та хронічні обструктивні хвороби дихальних шляхів. Для контролю за станом хворих використовується спірометр, який має кожен родинний лікар, а в деяких родинних лікарів є навіть і свій оксиметр. У процедурній кімнаті завжди буде стояти балон з киснем та інгалятор для лікування бронхоспазму бета-адреноміметиками (сальбутамол). Широко застосовуються рентгенологічні (у тому числі комп’ютерна томографія) та радіонуклеїдні методи діагностики. Родинні лікарі розуміються на рентгенологічних знимках, а сільським родинним лікарям іноді самим доводиться робити рентгенологічні дослідження.
Згідно з даними 2000 року 7,5% населення Австралії страждає на цукровий діабет (переважно на інсулінонезалежний тип). Австралійські ендокринологи встигають доглядати тільки за пацієнтами з ускладненим перебігом хвороби, за рештою хворих самотужки доглядають родинні лікарі. Інші поширені ендокринологічні хвороби — гіпотироз та ожиріння. (Докладніше про проблему ожиріння див. у розділі “Австралія харчова”, сторінка в Інтернеті http://home.iprimus.com.au/pavlo).
Серед поширених хвороб шлунково-кишкового каналу — рефлюкс-езофагіт, жовчнокам’яна та виразкова хвороби, коліти та рак кишечнику. Родинні лікарі скеровують таких хворих на ультразвукові, рентгенологічні дослідження та на ендоскопію і колоноскопію.
Важкою частиною ноші родинного лікаря є смерть його хворих, з якими він часто має довготривалі та дружні стосунки. Пересічний родинний лікар в Австралії щорічно “ховає” 3–4 хворих. У спеціальному дослідженні, проведеному в Об’єднаному Королівстві, вивчали реакції родинних лікарів на смерть їхніх пацієнтів. З 25-ти обстежених лікарів 22 мали почуття вини, самозвинувачень та страху, що вони припустилися якоїсь помилки в лікуванні. Співчуття або емпатія (empathy) є природною людською реакцією. Австралійські лікарі дзвонять родинам покійника, посилають їм картки з виразами співчуття, іноді навіть беруть участь у похоронах. Проте іноді члени родини покійного безпідставно вважають, що лікарі певною мірою винні у смерті (людям тяжко прийняти її неминучість), і тому важливо не переборщити з висловленням свого щирого лікарського співчуття.
Часто лікарі, як і рідні покійного, сприймають таку подію зі скорботою і відчуттям втрати. У таких випадках лікарям рекомендують звертатися за медичною допомогою до своїх власних лікарів чи принаймні висловити свої почуття під час дружньої розмови з одним із колег. Не слід соромитися своєї жалоби. Лікарі по-різному намагаються себе втішати — що смерть неможливо скасувати, що їхній хворий більше не страждає, що під час його смертельної хвороби робилося все можливе, щоб людина не страждала психічно та фізично. У великих містах Австралії також існують спеціалізовані центри, де допомагають психологічними порадами, як утамувати реакції скорботи (так звані bereavement counselling services).
Водночас треба жити в Австралії, щоб зрозуміти психологію деяких лікарів, які намагаються знайти для себе щось “позитивне” навіть у смерті своїх пацієнтів. Одна з них, родинна лікарка з прізвищем, що буквально перекладається як “Прекрасна”, в інтерв’ю австралійському медичному виданню стверджувала, що її надихає прийняття смерті більшістю з її пацієнтів і що це надзвичайний час для лікаря — бути частиною їхнього життя, бо саме тоді вона максимально наближається духом до своїх хворих. На жаль, мені бракує такого оптимізму у сприйнятті смерті.
Австралія — надзвичайно красива країна з унікальною природою, флорою та фауною, але в цій казковій країні на австралійців та іноземних туристів чатує дуже багато природних небезпек (це далеко не тільки найотруйніші змії у світі), запобіганням впливу та наслідкам дії яких постійно доводиться займатися родинному лікарю (див. розділи “Небезпечна фауна та флора Зеленого континенту” та “Природні катаклізми на П’ятому континенті”, сторінка в Інтернеті http://home.iprimus.com.au/pavlo.
За кількістю раків шкіри (включаючи злоякісну меланому) залита тропічним сонцем Австралія посідає перше місце у світі, у двох третин австралійців віком понад 70 років розвиваються базаліоми (basal cell carcinoma — BCC) та плоскоклітинні форми раку шкіри (squamous cell carcinoma — SCC). Тому й не дивно, що в Австралії закликають раз на рік приходити на перевірку шкіри. Для цього до 20% австралійців звертаються до спеціалізованих шкірних клінік (див. далі), решта — до свого родинного лікаря.
Проте мені доводилося діагностувати випадки меланоми і під час аускультації легень, і при обстеженні молочних залоз, і при гінекологічному огляді, і при вимірюванні артеріального тиску.
Звичайно, не кожен родинний лікар має цифровий комп’ютерний скенер і дерматоскоп для огляду шкіри, які постійно застосовую я, проте кожен родинний лікар має загальні уявлення про лікування основних хвороб шкіри, волосся та нігтів і може принаймні запідозрити злоякісне новоутворення шкіри і скерувати хворого до дерматолога чи хірурга, якщо він сам не хоче брати відповідальність за подальшу діагностику та лікування хворого.
Проте майже кожен австралійський родинний лікар у глибині душі вважає себе хірургом. Він має проводити диференціальну діагностику гострого живота (одночасно як хірург, терапевт і гінеколог!), діагностувати ураження периферичних судин, з задоволенням вирізає різні невеличкі пухлини шкіри, лікує незначні травми, накладає гіпс на неускладнені переломи кінцівок, робить резекції патологічно змінених нігтів, витягає колючки, скалки та шпички з-під шкіри, лікує геморой тощо. Деякі родинні лікарі підпрацьовують в операційних, асистуючи хірургам-спеціалістам при проведенні великих операцій. У сільській місцевості частина родинних лікарів здійснює апендектомії, хірургічне лікування гриж, вирізає жовчні міхурі, лікує тяжкі дорожньо-транспортні травми.
Водночас кожному австралійському родинному лікарю доводиться бути і потрійним “вузьким спеціалістом” — “вухогорлоносом”, окулістом та урологом. Пам’ятаю, як я був здивований, коли побачив отоскоп під час першого відвідування австралійського лікаря. Тепер мені самому доводиться заглядати у вуха пацієнтів до 10 разів на день. Огляд барабанної перетинки є обов’язковою частиною клінічного обстеження маленьких дітей, біль у вусі чи закупорка його сіркою є частою причиною візиту дорослої людини до родинного лікаря. Так само лікування гайморитів (sinusitis), сінної лихоманки, ангін, ларингітів — у більшості неускладнених випадків цих хворих лікує тільки родинний лікар.
При погіршенні зору людина може звертатися до оптометриста чи до родинного лікаря. Вони проведуть первинне обстеження і вирішать, чи потрібно скерувати такого хворого до спеціаліста-офтальмолога. Родинний лікар також обстежує зір хворих, коли дає медичну довідку австралійським водіям. Особам віком понад 75 років та хворим на цукровий діабет гостроту зору визначають під час щорічного медичного обстеження. Найчастіше родинному лікареві доводиться лікувати кон’юнктивіти та усувати поверхневі чужорідні тіла. При підозрі на більш серйозну патологію хворому надають першу допомогу і скеровують на консультацію до спеціаліста. Кожному родинному лікарю рекомендують мати офтальмоскоп, тонометр для визначення внутрішньоочного тиску, таблиці для визначення гостроти зору та кольорового зору, ліхтарик з синім світлом для обстеження очей з флюоресцеїновою барвою.
До урологічних питань, якими доводиться займатися родинному лікареві, належать нетримання сечі, цистити, діагностика та початкове лікування сечокам’яної хвороби в людей обох статей, венерологічні хвороби, хвороби простати, уретри, яєчок та імпотенція у чоловіків. Пальцеве дослідження простати і простатоспецифічний антиген рекомендують щорічно проводити чоловікам, яким більше 50 років. Деякі родинні лікарі так само, як і урологи, виконують операції обрізання (у немовлят) та чоловічої стерилізації — вазектомії.
Лікування психічних розладів теж є важливою ділянкою роботи родинних лікарів. У 2004 році 11% усіх візитів до родинного лікаря були пов’язані з діагностикою та лікуванням депресії, тривожних станів, фобій, манікально-депресивного синдрому, шизофренії, алкоголізму, тютюнової залежності, наркоманії тощо. А за оцінками австралійських експертів до 20% австралійського населення мають психічні розлади, які слід лікувати.
Діагностувати депресію іноді досить важко, бо вона може маскуватися численними соматичними скаргами (на постійну втому, втрату апетиту, сну, порушеннями менструального циклу, болями в різних частинах тіла тощо). То ж кому, як не родинному лікарю, котрий, як правило, добре знає свого постійного хворого та його родину і розуміється на діагностиці різних хвороб, запідозрити цю підступну недугу і вчасно розпочати відповідне лікування. До того ж психіатрів і психіатричних ліжок у лікарнях Австралії гостро бракує, і щоб потрапити на прийом навіть до приватного психіатра, доводиться чекати місяцями. Звичайно, у критичних ситуаціях родинний лікар може зв’язатися з психіатром чи зі службою психічного здоров’я (mental health service) по телефону або доставити хворого швидкою допомогою до приймального відділення лікарні. Але в переважній більшості випадків лікування психічних хворих антидепресантами, седативними і навіть антипсихотичними препаратами розпочинає родинний лікар. Щоб зрозуміти масштаб “всеавстралійської депресії”, слід зазначити, що австралійський уряд у 2004 році доплатив через Систему фармацевтичних пільг (Schedule of Pharmaceutical Benefits) пів мільярда австралійських доларів за лікування австралійців антидепресантами.
Для лікування тривожних станів (“щоб заспокоїти нерви”) австралійці також вживають неймовірну кількість бензодіазепінових препаратів (насамперед діазепам, темазепам та оксазепам), унаслідок чого досить часто виникає залежність, яку дуже важко вилікувати. Про пацієнтів, котрі ходять до кількох лікарів, щоб отримати додаткові рецепти на бензодіазепінові препарати чи наркотичні анальгетики, оповідається в розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo).
Нерідко родинному лікарю доводиться діагностувати та лікувати місцевих любителів спиртного, проте алкоголізм тут не набув таких катастрофічних масштабів, як у Росії (за винятком аборигенської меншини). Мені значно частіше доводиться займатися проблемами тютюнової залежності. В Австралії курить 17% дорослого населення, багато людей починає курити в дуже молодому віці. Родинні лікарі проводять психологічні консультації курців, призначають нікотинозамісну терапію (нікотинові наклейки та жувальні гумки) та спеціальні препарати, що допомагають позбутися нікотинової залежності (наприклад, бупропіон). А я іноді просто кажу деяким із своїх хворих: “Якщо ти куриш, то ти друг не мені, а тютюновим компаніям!”.
Так само, як і колись в Україні, родинні лікарі в Австралії виписують багато рецептів (під час 50–86% консультацій), хоча вже принаймні половина лікарів виписує рецепти за допомогою комп’ютера, що суттєво заощаджує час лікаря, особливо за необхідності повторного виписування тих самих ліків (тільки кнопочку натисни — і гарно надрукований рецепт уже готовий). Проте, як правило, австралійські лікарі тримають у своїй пам’яті сотні назв лікарських препаратів та особливостей їх дозування. Максимальна кількість таблеток того чи іншого лікарського засобу, яку може виписати лікар в Австралії на пільгових умовах, регулюється законодавством. Кожні три місяці Міністерство охорони здоров’я видає спеціальну книжку-перелік лікарських засобів, які оплачуються через Систему фармацевтичних пільг (Schedule of Pharmaceutical Benefits). Ця книжка безкоштовно розсилається всім австралійським лікарям та аптекарям. У ній наведено назви всіх препаратів, їх повна ціна, затверджені приписи для їх застосування, що субсидуються державою, скільки і як цей препарат можна виписувати залежно від показань тощо. Якщо ж лікарю щось незрозуміло, то він може безкоштовно подзвонити за спеціальним телефонним номером та одержати роз’яснення. (Докладніше про принципи державного субсидування ліків для австралійських громадян оповідається в розділі “Скільки коштує лікування в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Основна причина, чому лікарі виписують обмежену кількість таблеток хворим, — щоб хворий знову вчасно звертався до родинного лікаря на перевірку, як працює той чи інший лікарський препарат і чи не виникає будь-яка побічна дія від його тривалого використання.
До речі, в Австралії спостерігається цікава тенденція скорочення кількості виписаних лікарями рецептів (насамперед на антибіотики) і збільшення кількості консультацій щодо немедикаментозного лікування. Якщо в 1998–1999 фінансовому році (який починається в Австралії 1 липня) було виписано 93,6 млн рецептів, то в 2004–2005 фінансовому році — тільки 83,4 млн. За той самий час кількість процедур збільшилася з 11,8 млн до 15,5 млн. Згідно з результатами досліджень родинної медицини в Австралії (BEACH study) різні види немедикаментозного лікування відбувалися під час 51% консультацій. У 37% консультацій проводилося психологічне лікування (counselling), надання хворим порад стосовно лікування їх психологічних чи медичних проблем (наприклад, інфекцій верхніх дихальних шляхів), обговорення результатів аналізів та досліджень, санітарно-освітня робота (здоровий спосіб життя, відповідна патологічному стану дієта). У 15% консультацій родинні лікарі здійснювали “процедури” — забір цервікальних мазків, вакцинацію дорослих та дітей, видалення вушної сірки, видалення раків шкіри, біопсії шкірних висипів та інших уражень шкіри, розтини і дренаж шкірних абсцесів, вакцинації, накладання швів та перев’язки ран тощо. До речі, в Австралії дуже цінують широту та глибину клінічних знань і навичок родинних лікарів і тому їх часто запрошують підпрацьовувати консультантами у відділення невідкладної допомоги (Department of Emergency Medicine або Casualty) державних та приватних лікарень.
Невід’ємною частиною роботи австралійських родинних лікарів є профілактична робота (запобігання розвитку хвороб у пацієнтів). Австралійські медичні авторитети закликають лікарів під час консультацій постійно пересвідчуватися, що їх пацієнти мали всі рекомендовані в Австралії щеплення проти інфекційних хвороб, не курять цигарок, не заглядають надто часто до чарки, правильно харчуються, не мають зайвої ваги і регулярно займаються фізкультурою. Австралійська державна комісія з охорони здоров’я навіть платить приватному родинному лікареві невеличку винагороду за кожну австралійську дитину, котрій у дошкільному віці були проведені всі рекомендовані в Австралії вакцинації (інформація про які є на сторінці Інтернету — http://immunise.health.gov.au).
Коледж родинних лікарів регулярно оновлює та перевидає Керівництво з профілактики в родинній медицині (Guidelines for preventive activities in general practice), в якому дано докладні рекомендації Коледжу з профілактичної діяльності у педіатрії, при серцево-судинних хворобах, крововиливах у мозок, цукровому діабеті, онкології, при остеопорозі, під час вагітності, генетичного скринінгу тощо. Ці вказівки розроблені на основі так званої медичної науки, що базується на доказах вірогідності (evidence-based medicine), тобто на результатах сучасних наукових медико-статистичних досліджень. Скажімо, які групи підвищеного ризику населення слід перевіряти на наявність генетичних маркерів раку кишечнику чи гемохроматозу. Або в яких групах населення і як часто слід перевіряти вміст холестерину у крові.
Водночас певна частина родинних лікарів підтримує або пропонує своїм пацієнтам і альтернативні методи лікування, насамперед голкотерапію (до 10% лікарів). Проти інших нетрадиційних і експериментально не доведених методів лікування (гомеопатія, хіропрактика, траволікування тощо) переважна більшість австралійських родинних лікарів має великі застереження. (Див. також у розділі — “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Докладніше про альтернативні методи лікування буде сказано в окремому розділі.
Тривалість консультації хворого родинним лікарем звичайно може бути дуже різною (іноді до однієї години і довше, скажімо, у випадках лікування депресії чи проведення операцій), проте в середньому одна консультація триває більше 14 хвилин. Звичайно, людина може прийти і просто за рецептом, і тоді така консультація триватиме буквально одну-дві хвилини. Австралійські дослідження засвідчили, що консультація родинного лікаря триває довше за таких обставин: коли лікар жіночої статі, лікареві більше 65 років, він отримав медичну освіту в Австралії, є членом Коледжу родинних лікарів, хворий літнього віку, належить до вищого соціально-економічного класу, жіночої статі.
Протягом мого 8–10-годинного робочого дня я консультую від 30 до 45 пацієнтів.
Деякі “ділки від медицини” для збільшення своїх прибутків намагаються проводити маскимально короткі консультації (і заробляти за рахунок кількості, а не якості консультацій) і перетворюються на т. зв. money machines — машини, що друкують гроші. (Докладніше про це див. у розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo).
Важливою ділянкою роботи родинного лікаря є лікування хронічних хворих (під час кожної другої консультації) та догляд за людьми похилого віку, тим більше що населення Австралії старіє. Щоб заохотити родинного лікаря більше уваги приділяти таким хронічним хворим (з тривалістю хвороби більше 6 місяців), у 2005 році державне медичне страхування запровадило новий тип консультації — План лікування родинним лікарем — General Practitioner Management Plan, за проведення якої щороку родинному лікареві платять 120 австралійських доларів.
Однією з традиційних невід’ємних ділянок роботи австралійського родинного лікаря було відвідування хворого пацієнта — т. зв. home visits, або виклики лікаря додому, по-нашому. Такі візити лікар має проводити, коли хворий не може прийти до його кабінету через поганий стан здоров’я. Проте вони цікаві і з точки зору вивчення мікрокосмосу хворого в оточенні його родини. Або, скажімо, якщо стара людина мешкає одна і її домівка досить занедбана, це може бути першою ознакою, що в людини починається стареча деменція і що вже пора почати готувати документи та ставати на чергу до будинку літніх людей. На жаль, такі візити лікаря додому не дуже добре винагороджуються державою (вигідніше сидіти в кабінеті і приймати хворих) і трохи небезпечні (в Австралії були напади і навіть убивства родинних лікарів за таких обставин). Тому все більша кількість родинних лікарів відмовляється їх робити. Деякі лікарі їздять на виклики до хворих додому разом з водіями чи охоронцями. Минулого року автор потрапив у “передовики”, здійснивши 90 таких відвідин. Одного разу, коли я виїздив моїм автом задки з воріт однієї з моїх хворих, я трохи зім’яв двері чужої машини, що стояла напроти на дорозі. За ремонт цієї машини моїй страховій компанії довелося сплати суму грошей, що дорівнює половині мого річного заробітку від домашніх візитів!
Наприкінці 90-х років двадцятого століття деякі австралійські родинні лікарі почали практикувати віртуальні консультації, або е-консультації (e-consultations) — за допомогою Інтернету чи по телефону. Тобто не потрібно фізично бачити свого лікаря, а можна просто отримати результати своїх аналізів, рецепти на медикаменти, листи-скерування на огляд до спеціаліста чи навіть проконсультуватися зі своїм лікарем, зручно сидячи перед екраном свого домашнього комп’ютера чи не виходячи зі свого робочого кабінету в офісі. Поки що тільки невеликий прошарок австралійських хворих користується такими послугами (близько 16 процентів) і тільки мала кількість лікарів має бажання забезпечувати такі “електронні послуги”. Хворі, котрі віддають перевагу таким консультаціям, як правило, порівняно молодого віку і не мають часу, щоб сидіти в чергах до лікаря, проте добре заробляють, бо Державна комісія зі страхування здоров’я не покриває такі консультації через державну систему страхування здоров’я Medicare. Отже, доводиться віддавати свої кровні 20–45 австралійських доларів, що приблизно вдвічі дорожче, ніж заплатити за приватну консультацію під час відвідування родинного лікаря.
Австралійських лікарів, у свою чергу, бентежить ризик судового позову проти них, якщо вони пропустять якусь серйозну хворобу через те, що вони просто не бачили (і не спостерігали) свого хворого під час такої віртуальної консультації. Та й далеко не всі австралійські лікарі швидко і впевнено клацають клавішами комп’ютерів.
Через ті самі обставини консультації по телефону також не дуже популярні серед лікарів, до того ж хворі звикли безкоштовно спілкуватися по телефону зі своїм лікарем, забуваючи про його дорогий час і про те, що за телефонні “консультації” на “сексуальній лінії” вони платять 5 доларів за хвилину розмови.
Починаючи з 1999 року в Західній Австралії місцевий уряд фінансує роботу цілодобової телефонної лінії (HealthDirect), роботу якої забезпечують висококваліфіковані медсестри. Залежно від їх оцінки клінічного стану хворих вони дають медичні поради, рекомендують звернутися до родинного лікаря чи викликають хворим карету швидкої допомоги. Уряд також оплачує спеціальну страховку на випадок, якщо проти таких медсестер буде порушено карну медичну справу. Ця лінія відповіла на більш як мільйон телефонних звернень по допомогу. (Про телефонні консультативні служби в Австралії буде написано в окремому розділі про державну медицину).
Тільки під час 5% консультацій родинний лікар виписує скерування хворому на консультацію до спеціаліста. Певною мірою родинний лікар є, як тут кажуть, gate-keeper — сторожем біля воріт, котрий сам ефективно лікує багато хвороб і цим стримує потік хворих до лікарень та лікарів-спеціалістів, консультації яких коштують австралійському уряду (та і приватним хворим) набагато дорожче, ніж гонорари родинного лікаря. Тому, згідно з австралійським законодавством, до лікаря–вузького спеціаліста можна потрапити тільки зі скеруванням від родинного лікаря. Це трапляється, коли родинний лікар не може діагностувати або лікувати якусь хворобу чи оперувати самотужки. Іноді хворі самі звертаються до родинного лікаря з таким проханням. Звичайно, родинний лікар не завжди погоджується з хворими, що їх слід скерувати до лікаря-спеціаліста. Проте в більшості таких випадків він усе одно дасть їм таке скерування, щоб не сперечатися з хворими, до того ж хтозна, може, і справді з цими хворими “щось не так”. Великою мірою рішення, чи скерувати хворого до вузького спеціаліста, залежить від кваліфікації родинного лікаря. Скажімо, особисто я вважаю, що хворі на депресію чи з наркотичною залежністю мають завжди лікуватися або принаймні також відвідувати фахівців-психіатрів, водночас є родинні лікарі, які люблять надавати таку допомогу самі. З іншого боку, не всі лікарі займаються “малою хірургією” чи мають дороге обладнання для огляду та лікування шкірних хвороб.
Проте майже завжди розпочинати лікування все одно доводиться родинному лікарю, бо в Австралії бракує лікарів-спеціалістів (особливо ортопедів-хірургів, психіатрів, урологів, алергологів чи отоларингологів). Тому іноді (у нетермінових випадках) доводиться чекати 1–2 місяці, щоб до них потрапити (навіть на приватну консультацію). У випадках, коли родинний лікар зовсім не знає, що з таким хворим робити, він може отримати коротеньку пораду-консультацію від лікаря-спеціаліста по телефону.
У термінових випадках (скажімо, перелом кістки чи гострий інфаркт міокарда) родинний лікар викликає карету швидкої допомоги (ambulance) і відсилає хворого до приватної чи державної лікарні.
У будь-якому випадку родинний лікар пише скерування хворому на консультацію до лікаря-спеціаліста (referral letter to see a Specialist). У загальному форма скерування довільна, проте там обов’язково має бути прізвище спеціаліста, до якого скеровується хворий, прізвище, адреса та реєстраційний номер родинного лікаря, котрий скеровує хворого, адреса та телефон хворого. У листі, як правило, лікарі звертаються один до одного по імені. Часто лист починається словами: “Дякую за те, що Ви оглянули мого хворого, котрий звернувся до мене зі скаргами на...” Потім кількома реченнями, родинний лікар описує об’єктивний стан та результати досліджень хворого, чи має він якісь інші хвороби, додає копії інших документів та перелік лікарських засобів, які хворий уже приймає. Далі родинний лікар пояснює, чому він хоче, щоб хворого оглянув спеціаліст.
Написання листа не потребує багато часу, бо більшість австралійських лікарів користується комп’ютерними програмами, де вже є готові “кістяки” подібних скерувань, до того ж деякі лікарі-спеціалісти зазделегідь постачають родинних лікарів бланками скерувань до себе (залишається тільки вписати туди причину скерування і підписатися). Проте деякі родинні лікарі, особливо спеціалісти, диктують свої листи на магнітофон, а потім їх роздруковує секретарка. Як правило, скерування до спеціаліста дійсне протягом року (його слід щороку в разі потреби поновлювати у родинного лікаря), проте в деяких випадках воно може бути “на необмежений час”.
У термінових випадках лікар може просто подзвонити у приймальне відділення замість писати листа. Якось я оглянув 4-місячну дитину з інвагінацією кишечнику, котру я негайно скерував до лікарні. Коли мати спитала про скерування, я відповів, що моїм найкращим скеруванням є брудні пелюшки дитини зі слідами крові...
На відміну від родинних лікарів майже всі лікарі-консультанти беруть з хворих від 30 до 60 доларів більше, ніж за це їм платить державне медичне страхування (Medicare). Якщо хворий не може (або не хоче) платити гроші за консультацію приватному лікарю-спеціалісту, то родинний лікар скерує його до поліклінічного відділення місцевої державної лікарні (Outpatient Clinics). Проте таким хворим доводиться іноді дуже довго чекати, щоб їх оглянув лікар у державній поліклініці. До того ж це може бути не спеціаліст, а тільки малодосвідчений клінічний ординатор... У зв’язку з недостатнім фінансуванням в австралійських державних лікарнях бракує лікарів-спеціалістів. Тому всі скерування від родинних лікарів проходять через медичне сортування (triage), розподіляються на три категорії ургентності (невідкладності) і вносяться у відповідну чергу чи, як тут це називають, лист очікування — waiting list. Наприклад, у штаті Квінсленд іноді доводиться чекати до трьох років, щоб бути оглянутим урологом. Або, скажімо, вас скеровують до гастроентеролога. Ви чекаєте до 6 місяців, щоб він вас оглянув, потім він записує вас у чергу на ендоскопію, на яку знову доведеться чекати 2–3 місяці.
Звичайно, негаразди в системі державної медицини погіршують якість роботи родинних лікарів. Згідно з результатами одного з опитувань австралійських лікарів, їх найбільше непокоїв брак ліжок у лікарнях та старечих будинках, задовга черга хворих, щоб потрапити до лікаря-спеціаліста та на планове лікування до лікарні.
Після консультації в лікаря-спеціаліста хворий у більшості випадків повертається для продовження лікування у свого родинного лікаря. Одночасно родинний лікар отримує листа (чи електронного листа) від спеціаліста, в якому в довільній формі спеціаліст описує анамнез хвороби, свої клінічні спостереження, результати аналізів та додаткових досліджень, остаточний діагноз, план подальшого лікування і чи потрібно хворому знову консультуватися в цього чи іншого лікаря-спеціаліста в майбутньому.
Як не дивно, австралійські лікарі люблять спати по ночах, і тільки поодинокі міські родинні лікарі самі забезпечують медичну допомогу своїм пацієнтам у нічний час. Нині приблизно кожна десята консультація родинного лікаря відбувається після 5-ї години вечора чи до 8-ї години ранку. В австралійських містах цим займаються спеціальні нічні медичні центри (After-hours Family Clinics), котрі скеровують своїх лікарів за домашніми викликами хворих. У таких центрах працюють чи підпрацьовують молоді лікарі та закордонні лікарі, котрі ще не мають повної медичної реєстрації в Австралії. За таку дружню нічну послугу родинні лікарі мають платити таким центрам певну суму грошей (наш медичний центр, скажімо, платить більше 500 австралійських доларів щомісяця). Звичайно, якість таких консультацій іноді могла би бути і кращою. До того ж нічним лікарям важко з’ясувати проблеми хворих, бо вони їх бачать переважно тільки раз у житті і не мають доступу до історій хвороб.
Австралійським родинним лікарям також доводиться робити всебічні медичні огляди здорових людей, котрі оформлюють приватні медичні страховки, планують пірнати з аквалангом чи йдуть на відповідальну або небезпечну роботу (наприклад, шахтарі чи професійні водії).
Проте і саму роботу медичних центрів теж всебічно оглядають. Наприкінці кожного року Державна комісія зі страхування здоров’я робить ретельний аналіз діяльності кожного лікаря. Річ у тім, що при лікуванні австралійських громадян (які користуються обов’язковою державною системою медичного страхування — Medicare), щоб отримати винагороду від держави, лікар має надати дані про тип консультації (кожна процедура, рентгенологічне та лабораторне обстеження має свій номер чи шифр). Усі ці дані вводяться в єдиний комп’ютер і їх потім досить легко підрахувати. Раз на рік кожному родинному лікарю висилають підсумок його консультацій (на шести сторінках) порівняно з іншими родинними лікарями (відповідно сільської чи міської місцевості). Для прикладу, за 2003 рік автор здійснив 8051 консультацію та процедуру (це становить 80 персентилів порівняно з іншими міськими родинними лікарями). Тобто в середньому я оглядав близько 30 хворих щодня (проте слід урахувати також, що, на відмінну від більшості інших лікарів, я веду порівняно багато тривалих консультацій). Цікаво, що кілька років тому в Австралії увели положення, що якщо лікар оглядає понад 80 хворих щодня більше ніж 20 разів протягом року, то його діяльність буде перевірятися (вважають, що при такій швидкій чи тривалій роботі якість праці лікаря може постраждати).
У звіті дається аналіз, як часто я оглядав моїх хворих залежно від їх віку (скажімо, хворих, кому за 75 років, я оглядав у середньому 4 рази на рік).
Було підраховано, у скільки тисяч австралійських доларів моя професійна діяльність обійшлася австралійським платникам податків. Сюди увійшли оплата моєї праці, субсидії австралійського уряду за ліки, що я виписав, ціна для держави тих лабораторних та рентгено-діагностичних досліджень, на які я скерував моїх хворих, та у скільки обійшлися державі візити хворих до лікарів-спеціалістів, до яких я скерував на подальше лікування моїх хворих (у середньому ця сума становить понад півмільйона австралійських доларів на рік). Ці комп’ютерні розрахунки, зокрема, виявили, що я призначав частіше, ніж більшість інших лікарів, лабораторні та рентгено-діагностичні дослідження. Австралійські лікарі з острахом ставляться до таких результатів, бо Державна комісія зі страхування здоров’я може прислати своїх лікарів-ревізорів для перевірки клінічної практики будь-якого лікаря. З іншого боку, багато австралійських лікарів (у тому числі й автор) боїться того, що їх можуть судити, якщо вони пропустять якусь хворобу, і тому призначають багато додаткових досліджень і частіше скеровують своїх хворих до лікарів-спеціалістів. Живемо, як у казці: ліворуч підеш — коня втратиш, праворуч підеш — сам загинеш.
Розумний комп’ютер також підрахував, що я оглянув більше 3500 різних хворих (це значно більше, ніж середній австралійський лікар, через те що я багато працював у вечірній час й оглядав також багато “чужих” хворих). Я також міг порівняти, як довго тривають мої консультації хворих порівняно з іншими лікарями (залежно від тривалості консультації в Австралії виділяють чотири основні типи консультацій). Виявилося, що я частіше проводив довші консультації, ніж більшість австралійських лікарів. Я також дізнався, що за кожну тисячу моїх консультацій я виписував 1450 рецептів (але були й такі лікарі, котрі виписували удвічі більше!).
(Продовження в наступному числі журналу)