ОНИ и мы или начало конца страшной легенды

Федор Юрочко

Полипы как страшная легенда. Она передается из уст в уста, от пациента к пациенту, от пациента к врачу. Врачи, часто сталкивающиеся с пациентами, страдающими полипозом носа, не однократно слышали от них: “А ИХ нужно оперировать?”, “А ИХ нужно “вырывать”?”. Когда врач говорит “Да”, то обязательно услышит “А зачем? ОНИ и так отрастут”. Что же ответить?

Проблема полипоза носа заключается в том, что до сих пор неизвестны патологические механизмы формирования и развития полипов и поэтому неизвестны средства для полного излечения.

Как на сегодняшний день преимущественно лечится полипоз носа?

Полипы носа удалялись еще в античные времена. Всевозможными методами. Классическое отечественное медицинское образование свидетельствует, что носовые полипы также следует удалять. С помощью полипной петли, щипцов, конхотома или других ринохирургических инструментов. Преимущественно это выполнялось под местным обезболиванием. Можно также делать полипоэтмоидотомию — удалять полипы из носа, вскрывая сетчатые клетки. Сейчас развивается функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух.

Хирургическое лечение полипоза всегда было, есть и будет. Хирургия полипоза носа постоянно совершенствуется, но эффективна ли она? Критерием эффективности любого лечения является улучшение симптомов, улучшение качества жизни и риск рецидива.

К преимуществам хирургического метода относятся: облегчение определенных симптомов, уменьшение величины полипов и улучшение качества жизни, но преимущества операции перед медикаментозным лечением не были доказаны (Blomqvist E. H. et al., 2001; Alobid И. et al., 2005). Например, обоняние после эндоскопической операции не улучшается у 87% пациентов (Hosemann W. et al., 1993). Кроме того, тяжелые осложнения после эндоскопической операции, такие как ликворея или периорбитальная гематома, встречаются приблизительно у 1% пациентов, а незначительные — у 5–6% пациентов (European Academy Allergology and Clinical Immunology, 2005).

Сложно однозначно утверждать об улучшении качества жизни, когда операция реально выполняется преимущественно под местным обезболиванием. В таком случае ощущения пациента передать словами тяжело. Их нужно услышать. Впечатления пациентов очень яркие, после первой операции они боятся следующих как огня и готовы на что угодно, чтобы не оперироваться повторно.

Относительно рецидива, то хирургическое вмешательство без медикаментозного лечения сопровождается достаточно высокой частотой рецидивирования (таблица 1).

Таблица 1. Частота рецидива полипоза носа после хирургического лечения

Исследование	Период наблюдения	Частота рецидива за период наблюдения (%)
Brown, 1969	1 месяц	20
Wigand и Hosemann, 1989	4 месяца	18
Brown et al., 1979	1 год	42
Virolainen и Puhakka, 1980	1 год	87
Giampiero et al., 1991	2 года	81
Blumstein и Tuft, 1950	4 года	53
Jantti-Alanko et al., 1989	4 года	59

И что же, в операции нет необходимости? Все лечим консервативно? Нет, хирургическая операция остается адекватным выбором при наличии больших полипов, при полипах, поражающих также околоносовые пазухи и являющихся резистентными к медикаментозному лечению, а также, при высоком риске осложнений или побочных эффектов медикаментозного лечения.

Одновременно не следует забывать, что операция при полипозе носа, как и любая операция, является процедурой инвазивной, поэтому ее, по возможности, следует избегать.

Нильс и полипы: бомба первая

Невысокий рыжеволосый мужчина в 1975 году впервые показал, что больного можно избавить от хирургических страданий и лечить медикаментозно. Он предложил эндоназальный кортикостероид беклометазона диропионат для лечения полипоза носа и доказал его эффективность (Mygind N. et al., 1975).

Мужчину зовут Нильс Мигинд. В настоящее время он является одним из наиболее авторитетных ученых в области медикаментозного лечения в ринологии.

Итак, что доказал этот ученый? Очень просто — эндоназальные кортикостероиды эффективны при лечении полипоза носа. Это было как бомба. Как? Медикаментами? Кортикостероидами?? Полипы??

Скептики остаются и до сего времени. Их количество уменьшается пропорционально по мере увеличения числа убедительных доказательств.

Одни и те же, или разные?

С 1975 года появилось много других эндоназальных кортикостероидов, отличающихся друг от друга по определенным характеристикам. Беклометазона дипропионат, будесонид, циклесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, лотепреднола этабонат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат представляют кортикостероиды для местного применения в ринологии.

Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики данных препаратов имеют значение для выбора оптимального препарата не только учитывая клиническую эффективность, но и на безопасность при длительном применении. Поскольку полипоз носа относится к хроническим заболеваниям и его лечение эндоназальными кортикостероидами также продолжительное, то фактор безопасности имеет существенное значение.

Одной из ключевых характеристик является биодоступность препарата, то есть процент от введенной эндоназально дозы препарата в системном кровотоке. В таблице 2 представлена информация о системной биодоступности нескольких самых распространенных кортикостероидов. Для сравнения приведен дексаметазон, являющийся системным кортикостероидом. Из таблицы хорошо видно, у какого препарата самая низкая системная биодоступность.

Данные показатели были подтверждены в долгосрочных исследованиях полипоза носа последних лет — системные побочные эффекты отсутствовали у всех испытуемых (Stjärne P. et al., 2006; Small C. B. et al., 2005).

Таблица 2. Системная биодоступность кортикостероидов,
введенных эндоназально

Препарат	Биодоступность (%)	Относительная биодоступность*
Дексаметазон (Brannan et al., 1996)	>80	>800
Беклометазона диропионат (Beconase®)	44	440
Будесонид (Rhinocort®)	10	100
Флутиказона пропионат (Flonase®)	2	20
Мометазона фуроат (NASONEX®)	0,1	1

*Показатель мометазона фуроата назального спрея принят за 1, поскольку данный препарат характеризуется минимальной системной биодоступностью

---

Изменение тактики

С момента первой публикации Нильса Мигинда 1975 года до Европейских рекомендаций 2005 года прошло 30 лет, с тех пор опубликовано 10 плацебо-контролированных клинических исследований эндоназальных кортикостероидов при полипозе носа.

“Европейские рекомендации относительно риносинусита и полипоза носа” (European Academy Allergology and Clinical Immunology, 2005) 2005 года считаются последним документом, подытоживающим современные достижения в лечении полипоза носа. Данные рекомендации ставят эндоназальные кортикостероиды в основу лечения данной патологии.

За последние более чем три десятилетия принципиальный подход к лечению полипоза носа сместился от хирургического вмешательства к медикаментозному лечению. Такое смещение обусловлено четким пониманием того, что полипоз носа является рецидивирующим заболеванием, при котором операция приносит только временное облегчение.

Следовательно, на смену когда-то безальтернативному неоднократному хирургическому вмешательству пришло консервативное медикаментозное лечение, в основе которого — эндоназальные кортикостероиды.

Что выбирать или следующие бомбы

Эндоназальные кортикостероиды эффективны при лечении полипоза носа, однако доказательства ограничены малым количеством пациентов или короткой продолжительностью исследований (European Academy Allergology and Clinical Immunology, 2005). Так что же, у нас есть — несколько небольших непродолжительных исследований. Может не все так хорошо с эндоназальными кортикостероидами?

После “первой бомбы” Нильса Мигинда 1975 года, изменившей тактику лечения полипоза носа, в 2005 и 2006 годах появились две “бомбы”, убедительно показавшие, как лучше всего лечить данное заболевание.

Итак, 2005 год. Статья Small C. B. et al., опубликованная в Journal Allergy abd Clinical Immunoligy, представляет собой образец хорошо спланированного и проведенного исследования (Small C. B. et al., 2005). До недавнего времени оно являлось наибольшим контролированным исследованием такого типа при участии 354 пациентов с полипозом носа. Исследование засвидетельствовало высокую эффективность мометазона фуроата назального спрея в дозе 200 мкг 1 или 2 раза в день на протяжении 4 месяцев лечения. Такое лечение существенно уменьшало величину полипов, улучшало носовое дыхание, а также все другие симптомы полипоза носа.

“Бомба” вторая. 2006 год, июнь. Публикация в Acta Otolaryngologica. Скандинавское исследование полипоза носа, разработанное Stjärne P. et al., стало вторым крупномасштабным (число пациентов — 310) клиническим хорошо спланированным исследованием лечения мометазона фуроатом (Stjärne P. et al., 2006). Оно также подтвердило результаты исследования Small C. B. et al. относительно уменьшения величины полипов, улучшения носового дыхания и других симптомов полипоза носа.

В настоящее время в мире это крупнейшие исследования эндоназальных кортикостероидов при полипозе носа. Они достаточно продолжительны, однозначно свидетельствуют о положительных результатах и четко указывают, как следует лечить полипоз носа.

Имейте нюх на препарат!

Жизнь без запахов серая и грустная. Убедитесь. Большой ватный тампон в обе половины носа на несколько часов — и Ваша жизнь изменится невыносимо.

У кого не было полипов в носу, тот не знает, что больше всего тревожит таких пациентов. Не только затрудненное носовое дыхание. У большинства пациентов с полипозом носа есть проблемы с обонянием — либо оно отсутствует, либо ощущение запахов снижено.

Исследование Small C. B. et al. и исследование Stjärne P. et al. последовательно и одинаково сообщают об улучшении функции обоняния у пациентов, лечившихся эндоназальным мометазона фуроатом. Это особенно интересно и важно ввиду того, что в исследованиях других препаратов о таком эффекте не сообщалось (Penttila M. et al., 2000; Lildholdt T. et al., 1995; Keith P. et al., 2000; Holmberg K. et al., 1993).

Если врач будет иметь нюх на препарат, то у его пациента, кроме улучшения носового дыхания, также возобновятся давно забытые впечатления о запахах.

Начало конца страшной легенды

Полипы как страшная легенда. Она передается из уст в уста, от пациента к пациенту, от пациента к врачу. Врачи, часто сталкивающиеся с пациентами с полипозом носа, не раз слышат от них: “А ИХ нужно оперировать?”, “А ИХ нужно “вырывать”?”. Когда врач говорит “Да”, то обязательно услышит “А зачем? ОНИ и так отростут”. Что же ответить? Тридцать лет назад не было что сказать. В настоящее время есть.

Литература

1. Alobid И., Benitez P., Bernal-Sprekelsen M., Roca J., Alonso J., Picado C., et al. Nasal polyposis and its impact on quality life: comparison between effects medical and surgical treatments. Allergy 2005;60:452-8.
2. Beconase^® PI. At: http://www.rxlist.com
3. Blomqvist E.H., Lundblad L., Anggard А., Haraldsson P.O., Stjarne P. А randomized controlled study evaluating medical treatment versus surgical treatment in addition to medical treatment nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:224-8.
4. Blumstein G.I., Tuft L.: Allergy treatment in recurrent nasal polyposis. Am J Med Sci 234: 269, 1957.
5. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198
6. Brown B.L., Harner S.G., Van Dellen R.G.: Nasal polypectomy in patients with asthma and sensitivity to aspirin. Arch Otolaryngol 105: 413-416, 1979.
7. Brown G.A.: Nasal polyposis. Postgrad Med J 45: 680-683, 1969.
8. European Academy Allergology and Clinical Immunology. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005; (18):1-87.
9. Flonase^® PI. At: http://www.flonase.com
10. Giampiero P., Paolo B., Eleonora N., et al.: Intranasal treatment with lysine асetylsalicylate in patients with nasal polyposis. Ann Allergy 67:588-592, 1991
11. Holmberg K., Juliusson S., Balder B., Smith Vendelo Johansen L., Illum P., Kristensen S., Winther L., Vang Petersen S., Synnerstad B. Effect budesonide (Rhinocort) in treatment small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:524-7.
12. Hosemann W., Goertzen W., Wohlleben R., Wolf S., Wigand M.E. Olfaction after endoscopic endonasal surgery. Am J Rhinol 1993; 7: 11-5.
13. Jantti-Alanko S., Holopainen E., Malmberg H.: Recurrence nasal polyps after surgical treatment. Rhinology 8(Suppl): 59-64, 1989.
14. Keith P., Nieminen J., Hollingworth K., Dolovich J. Efficacy and tolerability fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for treatment bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30:1460-8.
15. Lildholdt T., Rundcrantz H., Lindqvist N. Efficacy topical corticosteroid powder for nasal polyps: а double-blind, placebo-controlled study budesonide. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:26-30.
16. Mygind N., Pederson C.B., Prytz S., Sørensen H.: Treatment nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 5: 159-164, 1975
17. NASONEX^® PI. At: http://www.nasonex.com
18. Penttila M., Poulsen P., Hollingworth K., Holmstrom M. Dose-related efficacy and tolerability fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in treatment bilateral nasal polyposis: а placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30:94-102
19. Rhinocort^® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp
20. Small C. B., Hernandez J., Reyes А. et al. Efficacy and safety mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1275-81.
21. Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T.. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June 2006 рр 606-612
22. Virolainen E., Puhakka H.: effect intranasal beclomethasone [sic] dipropionate on recurrence nasal polyps after ethmoidectomy. Rhinology 18: 9-18, 1980.
23. Wigand M.E., Hosemann W.: Microsurgical treatment recurrent nasal polyposis. Rhinology 8(Suppl): 25-30, 1989.