ВОНИ і ми або початок кінця страшної легенди

Федір Юрочко

Поліпи як страшна легенда. Її передають із уст в уста, від пацієнта до пацієнта, від пацієнта до лікаря. Лікарі, які часто стикаються з пацієнтами з поліпозом носа, не раз чують від них: “А ЇХ треба оперувати?“, “А ЇХ треба “виривати“?“. Коли лікар каже “Так“, то обов’язково почує “А навіщо? ВОНИ і так відростуть“. Що ж відповісти?

Проблема поліпозу носа полягає в тому, що до сих пір невідомі патологічні механізми, за допомогою яких виникають та розвиваються поліпи і тому невідомі засоби досягнення повного одужання.

Як нині переважно лікують поліпоз носа?

Поліпи носа видаляли ще в античні часи. Різними методами. Класична вітчизняна медична освіта свідчить, що носові поліпи також треба видаляти. За допомогою поліпної петлі, щипців, конхотома чи інших ринохірургічних інструментів. Переважно це робили під місцевим знечуленням. Можна також робити поліпоетмоїдотомію — видаляти поліпи з носа та розкривати сітчасті клітини. Зараз розвивається функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух.

Хірургічне лікування поліпозу завжди було, є і буде. Хірургія поліпозу носа постійно вдосконалюється, але чи вона ефективна? Критерієм ефективності будь-якого лікування є поліпшення симптомів, поліпшення якості життя та наявність рецидиву.

До переваг хірургічного методу належать полегшення певних симптомів, зменшення величини поліпів та поліпшення якості життя, але переваги операції відносно медикаментозного лікування не були доказані (Blomqvist E.H. et al, 2001; Alobid I. et al, 2005). Наприклад, відчуття нюху після ендоскопічної операції не поліпшується аж у 87% пацієнтів (Hosemann W. et al, 1993). Крім того, великі ускладнення при ендоскопічній операції, такі як лікворея або періорбітальна гематома, трапляються приблизно в 1% пацієнтів, а невеликі — в 5–6% пацієнтів (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005).

Важко однозначно твердити про поліпшення якості життя, коли в наших реаліях операцію виконують переважно під місцевим знечуленням. Тоді відчуття пацієнта передати словами важко. Їх треба почути. Враження пацієнтів дуже яскраві, після першої операції вони бояться наступних як вогню і готові до будь-чого, аби не оперуватися ще раз.

Щодо рецидиву, то хірургічне лікування без медикаментозного доповнення дає досить високу частоту рецидиву (таблиця 1).

Таблиця 1. Частота рецидиву поліпозу носа після хірургічного лікування
Дослідження Період спостереження Частота рецидиву за період спостереження (%)

Brown, 1969

1 місяць

20

Wigand та Hosemann, 1989

4 місяці

18

Brown et al., 1979

1 рік

42

Virolainen та Puhakka, 1980

1 рік

87

Giampiero et al., 1991

2 роки

81

Blumstein та Tuft, 1950

4 роки

53

Jantti-Alanko et al., 1989

4 роки

59

І що ж, операція непотрібна? Все лікуємо консервативно? Ні, хірургічна операція залишається адекватним вибором при наявності великих поліпів, при поліпах, які уражають також приносові пазухи і є резистентними до медикаментозного лікування, а також, коли є високий ризик ускладнень чи побічних ефектів медикаментозного лікування.

Одночасно не слід забувати, що операція при поліпозі носа, як і будь-яка операція, є процедурою інвазивною, тому її, за можливості, треба уникати.

Нільс і поліпи: бомба перша

Невисокий рудий чоловік у 1975 році вперше показав, що хворого можна позбавити від хірургічних страждань і лікувати медикаментозно. Він запропонував ендоназальний кортикостероїд беклометазону дипропіонат для лікування поліпозу носа і доказав його ефективність (Mygind N. et al, 1975).

Чоловіка звуть Нільс Міґінд. Нині він є одним з найбільш авторитетних вчених у сфері медикаментозного лікування у ринології.

Отже, що доказав цей вчений? Дуже просто — ендоназальні кортикостероїди ефективні у лікуванні поліпозу носа. Це було як бомба. Як? Медикаментами? Кортикостероїдами?? Поліпи??

Скептики залишаються і донині. Їх кількість зменшується пропорційно зі збільшенням кількості переконливих доказів.

Одні і ті ж, чи різні?

Від 1975 року з’явилося багато інших ендоназальних кортикостероїдів, які відрізнялися між собою за певними характеристиками. Беклометазону дипропіонат, будесонід, циклесонід, флунізолід, флутиказону пропіонат, лотепреднолу етабонат, тріамцинолону ацетонід, мометазону фуроат представляють кортикостероїди для місцевого застосування в ринології.

Фармакокінетичні та фармакодинамічні характеристики цих препаратів мають значення для вибору оптимального препарату не тільки з огляду на клінічну ефективність, але й на безпечність при довготривалому застосуванні. Оскільки поліпоз носа належить до хронічних захворювань і його лікування ендоназальними кортикостероїдами також довготривале, то фактор безпечності має істотне значення.

Однією із ключових характеристик є біодоступність препарату, тобто відсоток від введеної ендоназально дози препарату в системному кровотоці. В таблиці 2 наведено дані про системну біодоступність кількох найпоширеніших кортикостероїдів. Для порівняння наведено дексаметазон, який є системним кортикостероїдом. З таблиці добре видно, який препарат має найнижчу системну біодоступність.

Таблиця 2. Системна біодоступність кортикостероїдів,
введених ендоназально
Препарат Біодоступність (%) Відносна біодоступність*

Дексаметазон (Brannan et al, 1996)

>80

>800

Беклометазону дипропіонат (Beconase®)

44

440

Будесонід (Rhinocort®)

10

100

Флутиказону пропіонат (Flonase®)

2

20

Мометазону фуроат (NASONEX®)

0,1

1

*Показник мометазону фуроату назального спрею прийнято за 1, оскільки цей препарат має найнижчу системну біодоступність


Ці показники були підтверджені у довготривалих дослідженнях поліпозу носа останніх років — системні побічні ефекти були відсутні у всіх досліджених пацієнтів (Stjarne P. et al, 2006; Small C. B. et al, 2005).

Зміна тактики

Від першої публікації Нільса Міґінда 1975 року до Європейських рекомендацій 2005 року минуло 30 років, відтоді опубліковано 10 плацебо-контрольованих клінічних досліджень ендоназальних кортикостероїдів при поліпозі носа.

“Європейські рекомендації щодо риносинуситу та поліпозу носа“ (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005) 2005 року вважають останнім документом, який підсумовує сучасні досягнення у лікуванні поліпозу носа. Ці рекомендації ставлять ендоназальні кортикостероїди в основу лікування цієї патології.

За останні більш як три десятиліття принциповий підхід до лікування поліпозу носа змістився від хірургічного втручання до медикаментозного лікування. Таке зміщення зумовлене посиленим розумінням того, що поліпоз носа є рецидивуючим захворюванням, при якому операція дає тільки тимчасове полегшення.

Отже, безальтернативне колись хірургічне неодноразове втручання змінилося на консервативне медикаментозне лікування, в основі якого — ендоназальні кортикостероїди.

Що обрати або наступні бомби

Ендоназальні кортикостероїди ефективні при лікуванні поліпозу носа, проте докази обмежені малою кількістю пацієнтів або короткою тривалістю досліджень (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005). То що ж у нас є — кілька невеликих нетривалих досліджень? Може не все так добре з ендоназальними кортикостероїдами?

Після “першої бомби“ Нільса Міґінда 1975 року, яка змінила тактику лікування поліпозу носа, у 2005 та 2006 роках з’явилися дві “бомби“, які переконливо показали, як найліпше лікувати це захворювання.

Отже, 2005 рік. Стаття Small C. B. et al, опублікована в Journal of Allergy and Clinical Immunology, представляє собою зразок добре спланованого та проведеного дослідження (Small C. B. et al, 2005). Донедавна це було найбільшим контрольованим дослідженням такого типу, воно залучало 354 особи з поліпозом носа. Дослідження засвідчило високу ефективність мометазону фуроату назального спрею в дозі 200 мкг 1 або 2 рази на день протягом 4 місяців лікування. Таке лікування суттєво зменшило величину поліпів, поліпшило носове дихання, а також всі інші симптоми поліпозу носа.

“Бомба“ друга. 2006 рік, червень. Публікація в Acta Otolaryngologica. Скандинавське дослідження поліпозу носа під авторством Stjarne P. et al стало другим великомасштабним (кількість пацієнтів — 310) клінічним добре спланованим дослідженням лікування мометазону фуроатом (Stjarne P. et al, 2006). Воно також підтвердило результати дослідження Small C. B. et al. щодо зменшення величини поліпів, поліпшення носового дихання та інших симптомів поліпозу носа.

На даний час у світі це найбільші дослідження ендоназальних кортикостероїдів при поліпозі носа. Вони мають достатню тривалість, показують однозначно позитивні результати і чітко вказують, як треба лікувати поліпоз носа.

Майте нюх на препарат!

Життя без запахів сіре та сумне. Переконайтесь. Великий ватний тампон в обидві половини носа на кілька годин — і Ваше життя зміниться нестерпно.

Хто не мав поліпів у носі, той не знає, що найбільше турбує таких пацієнтів. Не тільки затруднене носове дихання. Більшість пацієнтів з поліпозом носа мають проблеми з нюхом — або він відсутній, або відчуття запахів погіршене.

Дослідження Small C. B. et al. та дослідження Stjarne P. et al послідовно та однаково повідомляють про поліпшення нюху в пацієнтів, яких лікували ендоназальним мометазону фуроатом. Це особливо цікаво та важливо з огляду на те, що в дослідженнях інших препаратів такого ефекту не повідомляли (Penttila M. et al, 2000; Lildholdt T. et al, 1995; Keith P. et al, 2000; Holmberg K. et al, 1993).

Якщо лікар буде мати нюх на препарат, то його пацієнт, крім поліпшення носового дихання, також відновить давно забуті враження про запахи.

Початок кінця страшної легенди

Поліпи як страшна легенда. Її передають із уст в уста, від пацієнта до пацієнта, від пацієнта до лікаря. Лікарі, які часто стикаються з пацієнтами з поліпозом носа, не раз чують від них: “А ЇХ треба оперувати?“, “А ЇХ треба “виривати“?“. Коли лікар каже “Так“, то обов’язково почує “А навіщо? ВОНИ і так відростуть“. Що ж відповісти? Тридцять років тому не було що сказати. Нині є.

Література

  1. Alobid I., Benitez P., Bernal-Sprekelsen M., Roca J., Alonso J., Picado C., et al. Nasal polyposis and its impact on quality of life: comparison between the effects of medical and surgical treatments. Allergy 2005;60:452-8.
  2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com
  3. Blomqvist E.H., Lundblad L., Anggard A., Haraldsson P.O., Stjarne P. A randomized controlled study evaluating medical treatment versus surgical treatment in addition to medical treatment of nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:224-8.
  4. Blumstein G.I., Tuft L.: Allergy treatment in recurrent nasal polyposis. Am J Med Sci 234: 269, 1957.
  5. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198
  6. Brown B.L., Harner S.G., Van Dellen R.G.: Nasal polypectomy in patients with asthma and sensitivity to aspirin. Arch Otolaryngol 105: 413-416, 1979.
  7. Brown G.A.: Nasal polyposis. Postgrad Med J 45: 680-683, 1969.
  8. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl 2005; (18):1-87.
  9. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com
  10. Giampiero P., Paolo B., Eleonora N., et al: Intranasal treatment with lysine acetylsalicylate in patients with nasal polyposis. Ann Allergy 67:588-592, 1991
  11. Holmberg K., Juliusson S., Balder B., Smith Vendelo Johansen L., Illum P., Kristensen S., Winther L., Vang Petersen S., Synnerstad B. The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:524-7.
  12. Hosemann W., Goertzen W., Wohlleben R., Wolf S., Wigand M.E. Olfaction after endoscopic endonasal surgery. Am J Rhinol 1993; 7: 11-5.
  13. Jantti-Alanko S., Holopainen E., Malmberg H.: Recurrence of nasal polyps after surgical treatment. Rhinology 8(Suppl): 59-64, 1989.
  14. Keith P., Nieminen J., Hollingworth K., Dolovich J. Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30:1460-8.
  15. Lildholdt T., Rundcrantz H., Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:26-30.
  16. Mygind N., Pederson C.B., Prytz S., Sorensen H.: Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 5: 159-164, 1975
  17. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com
  18. Penttila M., Poulsen P., Hollingworth K., Holmstrom M. Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30:94-102
  19. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp
  20. Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2005;116:1275-81.
  21. Stjarne P., Blomgren K., Caye-Thomasen P., Salo S., Soderstrom T. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June 2006 рр 606 - 612
  22. Virolainen E., Puhakka H.: The effect of intranasal beclomethasone [sic] dipropionate on the recurrence of nasal polyps after ethmoidectomy. Rhinology 18: 9-18, 1980.
  23. Wigand M.E., Hosemann W.: Microsurgical treatment of recurrent nasal polyposis. Rhinology 8(Suppl): 25-30, 1989.