Кратко о коротком курсе антибиотикотерапии

Сокращенное изложение

Lomaestro B. M.
Medscape, 2001, accessed in Internet “A Short Course in Short-Course Therapy.htm”

Что такое короткий курс антибиотикотерапии? Продолжительность курса зависит от препарата, микроорганизма и места инфекции. Если одной дозы может быть достаточно для гонококковой инфекции, то ее может не хватать для инфекции Chlamydia.

В целом оптимальный короткий курс или сокращенный курс должен был бы быть короче современных схем лечения по времени и назначаться с учетом данных соответствующих клинических исследований. Причиной этого является взаимосвязь антибиотиков с неблагоприятными экологическими и экономическими последствиями, особенно если препараты применяются слишком долго. Инфекции, которые можно лечить короткими курсами антибиотикотерапии, должны быть вызваны полностью чувствительными патогенами без риска селекции резистентных к определенному антибиотику штаммов, область инфицирования должна быть легко доступной для проникновения препарата, не содержать посторонних тел или абсцессов; кроме того, у пациента должен быть нормальный иммунитет. Оптимальное сокращение суточной схемы (один раз в день или несколько раз в день) должно соответствовать фармакокинетике и фармакодинамике антибиотика. Следует учитывать важность применения высоких доз зависимых от концентрации антибиотиков или достижения адекватного времени, на протяжении которого концентрация антибиотика превышает МИК, это время должно составлять 40% междозового интервала и дольше.

Риск резистентности на фоне низких доз

Режим дозирования играет важную роль, поскольку длительные курсы антибиотикотерапии иногда назначаются в низких дозах, что ассоциируется с повышенной частотой селекции пенициллин-резистентного Streptococcus pneumoniae (PRSP). Существует исследование, в котором участвовало 800 детей. Им назначался амоксициллин 90 мг/кг/день на протяжении 5 дней и амоксициллин 40 мг/кг/день на протяжении 10 дней. На 29-й день селекция PRSP наблюдалась реже в группе высоких доз по сравнению с группой низких доз. Также в группе высоких доз комплайенс был лучше.

Для хирургической профилактики короткие курсы стали нормой. Однократное введение применяется достаточно часто. Фактически слишком длительная профилактика может даже принести вред. При сравнении профилактики в кардиохирургии сроком до 2 дней и профилактики более 2 дней последний вариант не влиял на частоту раневой инфекции, однако повышал риск селекции резистентных Enterobacteriaceae и энтерококков.

Также изучался 10-дневный курс лечения острого среднего отита по сравнению с 5-дневным, во время которого выяснилось, что пациенты с риском инфекции PRSP получают пользу от продленного курса. К ним относятся пациенты до 2 лет, дети, посещающие детские заведения, и перенесшие эпизоды острого среднего отита.

Сокращенные курсы при пневмонии

Ни в одном из имеющихся консенсусов по лечению внегоспитальной пневмонии (ВГП) нет специальных указаний на сокращение курса антибиотикотерапии. Идеально было бы сравнить 7-дневный и 14-дневный курсы. Альтернативой стало бы сокращение количества дней внутривенной терапии или начало лечения в стационаре с пероральной терапии. Сокращение сроков пребывания в больнице с последующим завершением курса антибиотиков на дому также возможно. Применение антибиотиков, создающих высокие концентрации в тканях (например, азитромицина, моксифлоксацина) на протяжении 5 дней может служить альтернативой стандартным схемам.

При обзоре литературы относительно раннего перехода с внутривенной на пероральную терапию указано, что такое ступенчатое лечение сроков пребывания в стационаре. Критериями для перевода на пероральное лечение являются уменьшение тяжести кашля и одышки, нормальная температура на протяжении 16 часов, уменьшение содержания лейкоцитов в крови и нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта. Согласно канадским рекомендациям по лечению ВГП пероральная терапия считается приемлемой, если пациент стабильный, не находится в отделении интенсивной терапии, функции желудочно-кишечного тракта нормальные, в анамнезе отсутствует непереносимость пероральных лекарственных средств и при возможности тщательного наблюдения.

Делайте выбор

Определять сроки лечения инфекции сложно, поскольку у нас нет достаточно информации. Может создаваться впечатление, что в случае инфекций, при которых уничтожение бактерий наступает быстрее, сокращенные курсы могут “работать” хорошо. Для атипичных микроорганизмов лечение продолжительностью до 2 недель сопряжено с риском рецидива. При инфицировании Legionella у пациентов без иммунодефицита рекомендуется 2-недельный курс лечения, а иммунодефицитным больным — 3 недели.

Определять продолжительность терапии только на основании типа антибиотика также сложно. Комитеты, разрабатывающие рекомендации для ВГП, не единодушны в своих советах. Для обострения хронического бронхита, как правило, достаточно 5-дневного курса. Выбор можно делать на основании класса антимикробных средств. Фторхинолоны уничтожают бактерии быстрее всего и могут также быть оптимальным выбором перорального антибиотика в результате прекрасной биодоступности.

Внутрибольничная пневмония в отделении интенсивной терапии: предотвращение “спирального эмпирицизма”

Разработана инновационная тактика коротких курсов антибиотикотерапии при лечении внутрибольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Основанием тому служит тезис, что большинство случаев внутрибольничной резистентности возникает в ОИТ. Установлено, что 62% пациентов в ОИТ получают антибиотики, 51% — получают более 1 антибиотика, а 65% из них — по поводу легочных заболеваний. Однако из всех пациентов в ОИТ, получающих лечение по поводу пневмонии, только 35–75% в действительности болеют пневмонией. Это порождает проблему “спирального эмпирицизма”: нежелание пропустить инфекцию, несмотря на низкую ее вероятность. Другие исследования ИВЛ-ассоциируемой пневмонии свидетельствуют, что на протяжении 77% времени пребывания пациента в больнице антибиотики не требуются.

Поэтому предложена тактика для минимизации антибиотикотерапии, позволяющая клиницистам лечить пациентов тогда, когда это необходимо. Разработан протокол клинической оценки тяжести легочной инфекции (clinical pulmonary infection score, CPIS). Врачам рекомендуется считать 3 дня антибиотикотерапии достаточными, если CPIS < 6. Таким пациентам рекомендуется монотерапия ципрофлоксацином на протяжении 72 часов. Если через 3 дня CPIS остается < 6, то ципрофлоксацин отменяется. Для пациентов с исходным CPIS > 6 показана антибиотикотерапия на срок 10–21 дней. Результаты исследования с использованием такого протокола приведены в таблице (n = 81, число пациентов с ИВЛ — 58%).

Считается, что как только врач ознакомится с данной тактикой и убедится в отсутствии пользы от продолжительной интенсивной терапии, он меняет свои принципы выписывания препаратов, уменьшает количество выписываемых антибиотиков, сокращает сроки лечения и начинает понимать, что многочисленные курсы антибиотиков на протяжении длительного периода времени в действительности вредят его пациентам.

Короткий курс фторхинолонов

Считается, что 3 дня терапии ципрофлоксацином эквивалентны 7 дням приема триметоприм/сульфаметоксазола (ТМП/СМ) для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Хотя короткие курсы терапии так же эффективны, как и продленные, все же чаще назначаются более продолжительные курсы, хотя понятно, что побочные эффекты реже наблюдаются при коротких курсах. Что касается неосложненного пиелонефрита, то 7 дней лечения ципрофлоксацином эквивалентны 14 дням терапии ТМП/СМ.

Для обострения хронического бронхита 5 дней приема моксифлоксацина эквивалентны 10 дням лечения кларитромицином. Пять дней приема моксифлоксацина эквивалентны 5 дням лечения азитромицином. Гемифлоксацин на протяжении 5 дней обеспечивает такую же частоту выздоровления, как и кларитромицин на протяжении 7 дней, однако частота рецидива на 26 неделе оказалась выше после лечения кларитромицином.

Вывод

В результате можно сказать, что выбор короткого курса лечения зависит от нескольких факторов, в частности состояния пациента, инфекции и антибиотика. Увеличивается количество данных, что успех или неудача антибиотикотерапии определяются в начале лечения. Поэтому мы можем сократить сроки лечения для некоторых распространенных заболеваний.

Сокращенное изложение Федора Юрочко