ВЫСОКИЙ НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ИЛИ “ПРЕДГИПЕРТЕНЗИЯ”?
ИССЛЕДОВАНИЕ TROPHY

Сокращенное изложение

О.И. Жаринов
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Традиционно одним из ключевых вопросов классификации артериальной гипертензии (АГ) является определение пороговых уровней артериального давления (АД). В действующих международных и национальных рекомендациях под гипертензией подразумевается стойкое повышение АД более 140/90 мм рт. ст. Впрочем, указанный пограничный уровень АД установлен на основе эпидемиологических наблюдений у десятков тысяч больных, а не клинических исследований. Учитывая это, ведение больных с АГ не может основываться только на количественной оценке степени повышения АД. Большое значение для выбора лечения и оценки его эффективности имеют также качественные критерии: наличие сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и необратимых осложнений АГ. Оказывается, что степень риска у многих пациентов с относительно низкими уровнями АД так же высока, как и у пациентов со стойкой АГ. И поэтому даже у пациентов с формально не повышенными уровнями АД нередко возникает необходимость назначать средства с антигипертензивным эффектом.

Наиболее противоречивым аспектом классификации АГ является оценка уровней АД 130–139/85–89 мм рт. ст. В 2003 году европейские эксперты определили их как “высокое нормальное” АД, а американские — как “предгипертензию”. Вполне очевидно, что отличия между примененными терминами могут иметь серьезные последствия для ведения пациентов с АГ, в частности, необходимости медикаментозного лечения. Логично полагать, что “высокое нормальное” АД не может быть основанием для активной терапии, тогда как “предгипертензия” свидетельствует о высоком риске стойкого повышения АД и необходимости активных профилактических мероприятий.

После оглашения последних американских рекомендаций (JNC 7, 2003) в США развернулась дискуссия относительно целесообразности введения термина “предгипертензия”. Отметим, что в американских рекомендациях под данным термином подразумевался диапазон уровней АД 120–139/80–89 мм рт. ст. Понятно, что у многих лиц с указанными уровнями АД при условии отсутствия сопутствующих заболеваний и факторов риска активное медикаментозное вмешательство не целесообразно. Важным этапом развития данной дискуссии стали недавно обнародованные предложения рабочей группы Американского общества гипертензии (Giles et al., 2006) относительно определения и классификации АГ. Практически одновременно появились результаты исследования TROPHY (2006), в котором впервые была предпринята попытка предотвратить развитие АГ у пациентов с “предгипертензией” при помощи медикаментозного лечения.

ГИПЕРТЕНЗИЯ — ЭТО НЕ ТОЛЬКО ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Основная идея совершенствования существующих классификаций АГ заключается в диагностике повышенной степени риска сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в как можно более ранние сроки и, в противоположность этому, избегании применения термина “гипертензия” в отношении лиц с низкой степенью риска, не нуждающихся в медикаментозной терапии. Согласно предложенному новому определению, артериальная гипертензия — это “прогрессирующий сердечно-сосудистый синдром со сложными и взаимосвязанными этиологическими факторами”. Ранние маркеры синдрома часто имеют место еще до повышения АД; учитывая это, гипертензию нельзя классифицировать только по дискретным пороговым уровням АД. “Прогрессирование заболевания тесно связано с функциональными и структурными нарушениями со стороны сердца и сосудов, вызывающими поражение сердца, почек, мозга, сосудов и других органов, приводящими к преждевременной заболеваемости и смертности” (Giles et al., 2006).

Новая классификация предусматривает выделение “нормального” АД и 3 степеней тяжести гипертензии (табл. 1). В отличие от рекомендаций JNC 7, понятие “предгипертензии” отдельно не выделяется.

Tаблица 1.  Определение и классификация артериальной гипертензии
(Giles et al., 2006)

Критерии классификации	Нормальное АД	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
Уровень АД и наличие ССЗ:	Нормальное АД или его редкое повышение без ССЗ†	Эпизодическое или преходящее повышение АД или факторы риска либо ранние маркеры ССЗ†	Стойкое повышение АД или признаки прогрессирующего ССЗ†	Значительное и стойкое повышение АД либо явные признаки ССЗ†
Факторы риска ССЗ:	Нет	Имеется ≥1 фактора риска	Множественные факторы риска	Множественные факторы риска
Ранние маркеры заболевания:	Нет	0–1	0–1	0–1
Поражение органов-мишеней:	Нет	Нет	Имеются ранние признаки	Очевидные признаки ССЗ с сердечно-сосудистыми катастрофами в анамнезе или без таковых

^†ССЗ определяется по сочетанию факторов риска, ранних маркеров заболевания и поражения органов-мишеней.

---

К категории нормального АД относятся лица без сердечно-сосудистых факторов риска, ранних маркеров ССЗ, поражения органов-мишеней, как правило, с уровнями АД <120/80 мм рт. ст.

АГ 1 степени — лица, которые в рекомендациях JNC 7 относились к категории “предгипертензии”, с факторами риска ССЗ или ранними маркерами заболевания, но без поражения органов-мишеней. Уровни АД, как правило, находятся в пределах от 120/80 до 139/89 мм рт. ст.

АГ 2 степени (степень 1 по JNC 7) — уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. и/или ≥ 2 маркера заболевания, или раннего признака поражения органов-мишеней.

АГ 3 степени (степень 2 по JNC 7) — уровень АД ≥ 160/100 мм рт. ст. и/или клинические признаки очевидного поражения органов-мишеней либо ССЗ, или перенесшие сердечно-сосудистые катастрофы.

Разработчики новой классификации подчеркнули, что гипертензия — это “сложное сердечно-сосудистое заболевание, ассоциирующееся с повышенными уровнями АД, но не ограничивающееся ими”. Такой подход важен для выявления и лечения заболевания на более ранних стадиях. Следовательно, современная диагностика АГ не ограничивается оценкой уровней АД реr se, а направлена на выявление лиц с повышенной степенью риска ССЗ.

УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕН У МНОГИХ ЛИЦ С “НОРМОТЕНЗИЕЙ”

Термин “гипертензия” еще совсем недавно отождествлялся только с уровнями АД, и в рекомендациях JNC, начиная с 1977 года, изменялись только его пороговые показатели. В 2002 году появилось исследование, основанное на 1 миллионе наблюдений лиц без ССЗ, у которых проспективно наблюдались изменения АД. Было установлено, что связь между сердечно-сосудистым риском и АД линейная и непрерывная, начиная с уровня 115/70 мм рт. ст. (рис.). Причем невозможно определить пороговый уровень АД, с которого начинает возрастать степень риска (Lewington S. et al., 2002).

Рисунок. Уровень смертности от ИБС по десятилетиям возраста пациентов в зависимости от уровня АД в начале десятилетия (Lewington S. et al., 2002).

---

Свидетельствуют ли результаты данного исследования о необходимости снижения целевого уровня АД до 115/70 мм рт. ст.? Очевидно, нет, поскольку до настоящего времени ни в одном исследовании не доказана способность такой “агрессивной” антигипертензивной терапии снижать риск основных осложнений АГ. С другой стороны, понятно, что уровень АД является чувствительным признаком поражения сердечно-сосудистой системы, важной мишенью для медикаментозной терапии и критерием оценки ее эффективности. Однако необходимость в снижении уровня АД зависит от общего сердечно-сосудистого риска, оценка которого должна осуществляться у каждого пациента. Кроме анамнеза и физикального исследования (в том числе измерение АД различными способами), обязательными компонентами обследования больных является диагностика поражений органов-мишеней и выявление факторов риска ССЗ (липидный профиль, микроальбуминурия, клиренс креатинина, ЭКГ в 12 отведениях, состояние сосудов глазного дна, дуплексное сканирование сонных артерий). Конечное решение относительно наличия АГ зависит от глобального риска ССЗ на протяжении ближайших 10 лет, а не только уровня АД. Например, если уровень АД стойко превышает 150/100 мм рт. ст., наличие заболевания не вызывает сомнения, тогда как трактовка уровня систолического АД 135 мм рт. ст. зависит от других факторов риска и сопутствующих заболеваний. У больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа такой уровень АД представляет серьезную проблему и требует активной коррекции. Вместо этого при отсутствии других факторов риска он не рассматривается как патологически повышенный, и медикаментозное лечение в таких случаях не показано. Пациенты с уровнями АД, превышающими оптимальные при наличии других маркеров риска, нуждаются в разносторонних подходах для модификации уровня риска. С данной целью, помимо соответствующих мероприятий по коррекции образа жизни и антигипертензивных препаратов, преимущественно применяются аспирин и статины.

В целом в клинической практике подход к определению пограничных уровней АД имеет существенные ограничения. Хорошо известно, что три четверти всех инсультов случается у лиц с “нормотензией”. В то же время снижение АД обеспечивает профилактику осложнений атеросклероза не только у пациентов с АГ, но и при “нормальных” исходных уровнях АД. Причем эффект лечения нарастает при более выраженном снижении уровня АД (“lower better...”). Ярким подтверждением данного правила стало исследование PROGRESS (2001). У пациентов с контролированными уровнями АД, ранее перенесших мозговой инсульт, дополнительное снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии позволяло уменьшить вероятность повторного инсульта на 30–40%. В исследовании CAMELOT (2005), также при участии пациентов с “нормотензией”, методом внутрисосудистого ультразвука доказана возможность уменьшения объема атеромы в коронарной артерии на фоне снижения уровня АД.

ИМЕЕТ ЛИ СМЫСЛ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ?

В действующих согласованных рекомендациях средством выбора в ведении больных с “предгипертензией” является изменение образа жизни. В исследовании TROPHY (2006) впервые оценивалась возможность ранней медикаментозной профилактики или отсрочки АГ у больных с пограничными уровнями АД, а именно 120–139/80–89 мм рт. ст.

Протокол исследования, начавшегося в 1999 г., исходил из классификации JNC 6 (1997). В него включались ранее не леченные пациенты в возрасте от 30 до 65 лет с “высокими нормальными” уровнями АД. Исходный уровень АД у всех участников исследования на трех визитах в клинику составлял ≤139/85–89 или 130–139/≤ 89 мм рт. ст. В 2003 году в рекомендациях JNC 7 данное состояние уже соответствовало категории “предгипертензии” (табл. 2).

Таблица 2. Классификация уровней АД у лиц в возрасте ≥18 лет
в рекомендациях JNC 7 и JNC 6

Категории АД в JNC 7 (2003)	Категории АД в JNC 6 (1997)	Систолическое АД (мм рт. ст.)		Диастолическое АД (мм рт. ст.)
Нормальное	Оптимальное	<120	и	<80
“Предгипертензия”		120–139	или	80–89
	Нормальное	<130	и	<85
	Высокое нормальное	130–139	или	85–89
АГ	АГ
Степень 1	Степень 1	140–159	или	90–99
Степень 2		≥160	или	≥100
	Степень 2	160–179	или	100–109
	Степень 3	≥180	или	≥110

В начале исследования пациентов рандомизировали двойным слепым методом на прием плацебо или кандесартана 16 мг в сутки. Через 2 года все пациенты в группе кандесартана переходили на прием плацебо, и все пациенты продолжали прием плацебо еще на протяжении 2 лет. Уровни АД оценивались в начале исследования и в дальнейшем с трехмесячными интервалами. Пациентам в обеих группах советовали также изменить свой образ жизни.

Основной конечной точкой исследования было развитие АГ. Она определялась по следующим критериям:

• Систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. на любом из трех клинических визитов за период исследования или на последнем визите;
• Систолическое АД ≥160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥100 мм рт. ст. на любом клиническом визите;
• Выявленное исследователем поражение органов-мишеней или другое состояние, требующее медикаментозного лечения.

После достижения конечной точки назначалось лечение метопролола сукцинатом замедленного высвобождения в дозе 50 мг или гидрохлоротиазидом 12,5 мг. Лечащие врачи могли также назначать любые антигипертензивные средства, за исключением АРА ІІ. Осуществлялось последующее амбулаторное наблюдение.

Всего в 71 центре исследования в США было включено 809 лиц (59% — мужчины, средний возраст 49,0 лет). Для итогового анализа были доступны данные о 772 участниках исследования (391 — в группе кандесартана и 381 — плацебо).

На протяжении первых 2 лет исследования АГ возникла у 154 (40,4%) пациентов в группе плацебо, в противовес 53 (13,6%) пациентам в группе кандесартана, что соответствовало относительному снижению риска на 66,3% (P <0,0001). Через 4 года гипертензия возникла у 240 (63,0%) пациентов в группе плацебо и 208 (53,2%) в группе кандесартана (относительное снижение риска на 15,6%; P < 0,0069).

Благоприятный эффект кандесартана не зависел от исходного уровня АД, возраста, пола, индекса массы тела. Средний период времени до развития гипертензии составлял 3,3 года в группе кандесартана в противовес 2,2 года в группе плацебо. На протяжении первых 2 лет исследования уровень систолического АД в группе кандесартана снижался приблизительно на 10 мм рт. ст. После прекращения приема активного препарата уровень систолического АД оставался на 2,0 мм рт. ст., а диастолического АД — на 1,1 мм рт. ст. ниже, чем в группе плацебо.

Лечение “предгипертензии” кандесартаном характеризовалось хорошей переносимостью. Частота нежелательных явлений на протяжении 4-летнего наблюдения была подобной в обеих группах. На протяжении первых 2 лет исследования серьезные нежелательные явления возникли у 3,5% пациентов в группе кандесартана и 5,9% — в группе плацебо (разность — недостоверна).

Результаты исследования свидетельствуют в пользу гипотезы, что медикаментозное лечение пациентов с пограничными уровнями АД снижает риск или отдаляет АГ. Через 4 года (2 года после прекращения приема кандесартана) наблюдалось достоверное снижение частоты АГ у лиц, получавших кандесартан. Количество участников исследования без АГ оказалось на 26,5% большим в группе кандесартана. Полученные результаты свидетельствовали, что медикаментозное лечение “предгипертензии” позволяет предотвратить формирование стойкой АГ, причем данный эффект сохранился даже через 2 года после прекращения приема кандесартана.

С позиций снижения риска ССЗ и обеспечения вазопротекции у пациентов с пограничными показателями АД наиболее целесообразным является применение препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему. Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ отличаются наилучшей переносимостью и наименьшим количеством нежелательных явлений (в том числе при повышении дозы кандесартана), удобством дозирования, одноразовым приемом и высокой расположенностью к лечению. При необходимости более ощутимое снижение АД (важно для достижения максимального эффекта профилактики осложнений АГ) может обеспечить фиксированная комбинация кандесартана с низкой дозой диуретического средства (Кандесар-Н).

В целом целесообразность медикаментозной терапии у пациентов с пограничными уровнями АД определяется наличием факторов риска ССЗ, сопутствующих заболеваний, в том числе признаков атеросклеротического поражения сосудов. Результаты исследования TROPHY свидетельствуют, что применение кандесартана позволяет предотвратить развитие стойкой АГ. Тщательный контроль уровня АД, желательно — с трехмесячными интервалами, показан всем лицам с “предгипертензией”.

ЛИТЕРАТУРА

1. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; Trial Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. 2006;354. Published online before print on March 14, 2006, at www.nejm.org.
2. Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment High Blood Pressure. Sixth report Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
4. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective studies collaboration. Age-specific relevance usual blood pressure to vascular mortality: а meta-analysis individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913.