В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

Семейная медицина в Австралии *

*Окончание. Начало в январьском и февральском номерах журнала

Все врачи в медицинских центрах имеют доступ к историям болезней (которые здесь называют files) всех пациентов и могут заменять друг друга в вечернее время или в выходные дни, что особенно по нраву многим молодым врачам (а еще больше врачам-женщинам), которые, в отличие от старшего поколения семейных врачей, хотят иметь еще и светскую жизнь и предпочитают гибкий график своей работы. К тому же часть молодых врачей не любит задерживаться долго на одном месте и серьезно “обрастать” своими регулярными пациентами. Немногие представители молодого поколения собираются проработать в одном медицинском центре на протяжении 30 лет (что свойственно старшему поколению семейных врачей).

Некоторые медицинские центры выпускают свои небольшие газеты с санитарно-образовательными материалами, содержащие одновременно рекламные материалы об этих медицинских центрах (время работы, адреса, имена врачей).

Те же врачи, которые работают в одиночку в своих кабинетах (их иногда называют solo medical practitioners — “солистами”), особенно в сельской местности, часто должны обеспечивать своих больных круглосуточной медицинской помощью. Они дают больным номер своего мобильного телефона или пейджера и при необходимости могут приехать ночью осмотреть своего больного в частном кабинете или даже у больного дома. Как здесь говорят, сделать домашний визит — to do а home visit. Такие врачи работают, как когда-то при царе работали земские врачи. Они отказываются сливаться с другими медицинскими центрами, так как желают сохранить свою самостоятельность.

В отличие от США, в Австралии пока еще не существует профессии “помощника врача” (или фельдшера). Однако все больше семейных врачей начинает нанимать медицинских сестер (practice nurse). Медсестры разгружают врача от малопроизводительного и рутинного труда (вакцинация, перевязка ран, проведение процедур, запись электрокардиограмм, спирометрия, ведение медицинских форм и опросников, наблюдение за операционной, автоклавирование), что позволяет врачу сэкономить много времени.

Следует подчеркнуть, что час труда медсестры оплачивается как минимум втрое дешевле, чем за это время может заработать семейный врач. Однако некоторые семейные врачи (особенно работающие в одиночку) считают, что финансовой выгоды от медсестер мало (их нужно учить и постоянно увеличивать зарплату) и есть опасность, что в будущем медсестры могут “отбиться от рук” и работать независимо от семейных врачей. Тем более что австралийское правительство уже создало прецедент, учредив должность independent nurse practitioner — “независимой практикующей медсестры” для работы в отдаленных местностях страны. Таким медсестрам позволили самим выписывать рецепты и направлять больных на рентгенологические исследования. Если таким медсестрам позволят работать в больших городах, то качество здравоохранения, по мнению Австралийской медицинской ассоциации, существенно снизится. Однако австралийское правительство заинтересовано в такой перспективе, ибо медсестрам можно платить значительно меньше, чем врачам, и можно быстро отчитываться перед австралийскими избирателями, что проблема нехватки врачей решена раз и навсегда! Кстати, в настоящее время австралийскими бюрократами серьезно рассматривается вопрос, чтобы позволить медсестрам, физиотерапевтам, фармацевтам и педиатрам выполнять традиционно врачебные функции (делать первичный осмотр больного, выписывать рецепты, выдавать больничные листы и т. п.). Но скажите мне, зачем создавать “босоногих врачей”, как это делали в Китае, в богатой и цивилизованной стране Австралии? Не лучше ли “потрясти мошной” и просто увеличить количество студентов-медиков в университетах?

Регистраторши (Receptionist) не только ведут запись больных на прием к врачу и находят на полках истории болезней пациентов, они также “работают на кассе” — принимают плату за лечение от больных и в перерывах между сменами следят за чистотой и порядком во врачебных кабинетах. Как правило, регистраторши владеют компьютерной грамотой, так как запись больных теперь в большинстве медицинских кабинетов осуществляется с помощью компьютерных программ (врач тоже может делать это на своем компьютере). Регистраторшам также приходится печатать письма врача и работать в Интернете (большинство врачей в Австралии получает результаты анализов по электронной почте). Некоторые из них могут записывать электрокардиограммы или проводить спирометрию.

Среди австралийских врачей нет единого мнения, должна ли регистраторша проводить “медицинскую сортировку больных”, когда семейный врач занят с другими больными, однако она обязана сообщить врачу обо всех “подозрительных случаях”, когда человек жалуется, скажем, на боль в области сердца или у него подозрительная сыпь на коже. В медицинских центрах, где нанимают медсестер, в таких случаях регистраторши сразу вызывают медицинскую сестру, а она уже принимает решение, следует ли немедленно беспокоить врача. В противном случае семейный врач несет полную юридическую ответственность за неправильные действия своего персонала.

Далеко не каждую австралийскую регистраторшу можно назвать австралийской красавицей, главное — чтобы она справлялась со своей работой и была приветлива с пациентами. Не все из них очень молоды, например, две из трех регистраторш, работающих в моем медицинском центре, старше 50 лет (кстати, в Австралии запрещено отказывать людям в трудоустройстве из-за их возраста и некоторые люди в своих анкетах-заявлениях на работу сознательно не указывают его). В некоторых медицинских центрах регистраторши имеют униформу или просто должны носить одежду с белым верхом и темным низом За свой труд они получают в штате Квинсленд 18–20 долларов в час.

В медицинских центрах, где объединяются 5 и больше врачей, кроме регистраторш и медсестер, на полную ставку еще нанимаются и так называемые менеджеры (Practice manager), освобождающие врачей от поглощающей много времени организационной работы с младшим персоналом (поиск персонала, закупка медицинских приборов и медикаментов, планирование расписания работы, письменные жалобы пациентов, работа с бумагами, с бухгалтерией и т. п.). Такие менеджеры зарабатывают около 40 тысяч австралийских долларов в год.

Я часто вспоминаю слова моего друга – врача Петра Петровича Герасимюка, возглавляющего кардиологическое отделение в Черкассах что, если бы он жил в 19 веке, то он был бы не врачом, а священником. Потому что медицинское обслуживание — это значительно больше, чем просто назначение лекарств для лечения отдельных болезней. Как правило, австралийский семейный врач имеет очень теплые и дружеские отношения с подавляющим большинством своих больных. Однако австралийский семейный врач пытается соединить в себе роли медика, просветителя, друга, хранителя государственной казны и небольшого бизнесмена. Потому что семейная медицина в Австралии является не только гуманной профессией, но и частным бизнесом. Семейный врач часто проявляет чувство альтруизма к своим больным (и, в отличие от местных юристов, часто делает бумажную работу для пациентов бесплатно), однако он должен зарабатывать себе на жизнь, дать образование своим детям и иметь возможность отдыхать в комфортных условиях после своего изнурительного труда. В определенной степени каждый врач является еще и бизнесменом, который должен планировать работу своего медицинского кабинета таким образом, чтобы зарабатывать больше. Врач, владеющий медицинским центром, называется директором или патроном (practice principal). Он нанимает других врачей и младший персонал и с помощью своего менеджера полностью руководит работой медицинского центра, занимаясь среди прочего и хозяйственными проблемами.

Как правило, врачи, являющиеся коллективными собственниками медицинского центра (здесь они называются партнерами — partners) или работающие независимо друг от друга под одной крышей (они называются сообщниками — associates), зарабатывают больше, чем врачи, работающие самостоятельно.

Интересно, что заработки врачей зависят и от того обстоятельства, сколько врачей объединяется в одном медицинском центре. По данным Австралийского статистического бюро рядовой семейный врач в Австралии в 2002 году зарабатывал в среднем 101 тысячу австралийских долларов в год (до уплаты налогов). Однако врачи, работающие в небольших медицинских центрах (где объединяется 2–5 врачей), зарабатывали в среднем всего 95 тысяч долларов. В то же время в больших медицинских центрах (более 10 врачей) средние заработки составляли 107 тысяч долларов в год. Это можно объяснить и более рациональным использованием ценного медицинского оборудования в больших медицинских центрах, и более гибкими часами работы больших медицинских центров. К сожалению, расходы на медицинский центр возрастали на 6% ежегодно на протяжении последних 7 лет, в то время как выплаты за консультации врачам от Государственной комиссии по страхованию здоровья росли в зависимости от уровня инфляции в стране (два-три процента в год).

Руководство некоторых медицинских центров даже не скрывает, что основной их целью является достижение максимальной прибыли (что выглядит достаточно цинично и скорее по-американски, нежели по-австралийски). С одной стороны, это достигается максимальной рационализацией организации труда врачей, с другой стороны, врачам “рекомендуют” направлять больных в свои рентген-кабинеты, к своим физиотерапевтам и другим специалистам и проводить наиболее финансово выгодные типы консультаций. Скажем, если семейный врач за час проведет 7 “стандартных консультаций”, каждая из которых должна формально продолжаться от 5 до 20 минут, то он заработает как минимум 220 долларов, если же семейный врач за час проведет только две “длинные консультации”, которые должны занять от 20 до 40 минут, то он может заработать как минимум 118 долларов. Парадокс ситуации заключается в том, что врачи, практикующие “быструю медицину”, синонимом которой может быть только слово “некачественная”, могут вознаграждаться государственной системой страхования практически вдвое лучше, чем врачи, находящие время подробно выслушать и осмотреть больного. Чтобы преодолеть эту бессмыслицу, австралийская система государственного медицинского страхования внедрила новые типы консультаций “улучшенной первичной медицинской помощи”, которые можно проводить хроническим больным раз в год и за которые выплачивается достаточно приличное вознаграждение.

Или еще один пример, как можно сравнительно легко делать деньги при желании — попросить больных приходить каждый раз, чтобы обсудить результаты своих анализов (раньше врачи часто вызывали больных только при выявлении какой-либо патологии или просто звонили своим больным). Однако австралийская система государственного страхования отказывается платить за телефонные консультации.

В Австралии также появилось несколько больших медицинских корпораций, буквально покупающих врачей (как спортсменов).

В среднем семейному врачу предлагается до 300 тысяч австралийских долларов за подписание пятилетнего контракта (кроме того, врач будет получать 50–60% от той суммы денег, которую он будет зарабатывать для корпорации). В четырех наибольших медицинских корпорациях в конце 2005 года работало около 5 процентов австралийских врачей, 80–85% из них желали продлить свои контракты с корпорациями. Врач-основатель одной из крупнейших корпораций (Primary Healthcare) вошел в десятку самых богатых людей Австралии. В то же время одна из таких корпораций лопнула и врачам не заплатили за последние две недели труда... Критики таких медицинских корпораций утверждают, что нет никакого смысла работать на обладателей акций корпорации или на “большого босса”, когда нескольким семейным врачам можно просто объединиться и также хорошо организовать свою работу.

Чтобы немного облегчить бремя налогов, многие семейные врачи работают под зонтиком своих медицинских компаний и пытаются занижать свои личные доходы (о которых пишется в налоговой декларации) и увеличивать свои расходы на бизнес (не облагающиеся налогом). К таким расходам относится оплата труда младшего персонала (часто врачу помогают жена или даже его дети подросткового возраста) и охранников, оплата за медицинское оборудование и перевязочные материалы, разнообразные страховки, оплата за помещение и его содержание (счета за телефон, электричество и необходимые ремонтные работы), расходы на поездки на медицинские конференции (иногда в экзотические страны) и цена автомобиля и его содержание.

Некоторые врачи работают в медицинских центрах, принадлежащих другим врачам или даже просто местным предпринимателям-“буржуям” без медицинского образования. Подавляющее большинство таких врачей формально считается независимыми контрактными работниками (independent contractor), но иногда их нанимают на работу и они становятся “наемниками” (employee). В обоих случаях такие врачи не должны ни за что платить, однако медицинский центр выплачивает им только 55–70% от заработанной суммы или минимальную плату за час (приблизительно 60–70 австралийских долларов) либо к ним на прием приходит мало больных.

Семейные врачи (как и все другие работающие австралийцы) также должны перечислять как минимум 9% процентов от своей зарплаты в свой пенсионный фонд. Большинство врачей также страхуется на случай утраты своей работоспособности (income protection), внезапного заболевания (trauma insurance) или преждевременной смерти (life insurance).

В прошлом врачи, выходившие на пенсию, традиционно продавали свой медицинский кабинет и так называемый goodwill — клиентуру, репутацию и связи фирмы. В последнее время врачам несложно продать помещение своего медицинского кабинета, но редко кто сейчас покупает goodwill в связи с повсеместным дефицитом врачей, и больным их все равно придется подыскивать.

Заработанные в медицине деньги семейные врачи часто вкладывают в недвижимость, акции частных компаний, покупают фермы по откорму скота, выращивают хлопок или виноград. Таким образом им удается законно уменьшить свои налоги и увеличить свои капиталы.

Цена медицинских услуг в определенной степени регулируется законом капиталистической политэкономии о спросе и предложении. В сельских районах и в областях, где врачей не хватает, за посещение семейного врача чаще приходится доплачивать (в 2002 году только 35% прибылей сельских врачей были за счет бесплатных визитов — bulk-billing), чем в больших городах, где еще многие врачи удовлетворяются расценками государственной Комиссии по страхованию здоровья (55% от общей прибыли). Более подробно о принципах оплаты работы врачей в Австралии рассказывается в главе “Сколько стоит лечение в Австралии”.

В сельской местности дополнительным весомым источником прибыли частного семейного врача является его, как правило, необременительная, однако круглосуточная работа в сельской государственной больнице.

В больших австралийских городах иногда возникает даже конкуренция между семейными врачами за больных. Медицинские центры пытаются привлечь к себе больных предоставлением бесплатных для австралийцев медицинских услуг (bulk-billing), удобными для больных часами работы и расположением центра возле остановок общественного транспорта, наличием врача женского пола.

В Австралии, в отличие от Великобритании, пациенты не “закреплены” за определенным участковым врачом, а имеют право консультироваться у любого семейного врача независимо от своего места проживания. Как говорится, мы выбираем, нас выбирают. Это в принципе хорошо, так как больной часто может найти себе такого врача, который ему больше всего по нраву. По данным одного из опросов австралийских пациентов 94% австралийцев имеют своего постоянного семейного доктора, половина из опрашиваемых обращалась в один и тот же медицинский центр на протяжении 5 лет, и только одна треть из них решали обратиться к другому семейному врачу по причине неудовлетворенности услугами или межличностными отношениями. В среднем рядовой австралиец посещает одного и того же семейного врача на протяжении 10 лет (однако известно самое продолжительное время — 60 лет!). Общая тенденция: чем старше больной, тем вероятнее он имеет своего “регулярного” врача.

Когда больной решает начать ходить к другому врачу, он может попросить нового врача забрать его дело (patient’s file) у предыдущего семейного врача. Новый врач предлагает больному подписать стандартное обращение, где указывается адрес нового врача и фамилия больного, и это обращение отсылает почтой предыдущему врачу. Как правило, врачи отсылают такое дело друг другу очень быстро и иногда бесплатно. Иногда врачи требуют им заплатить за это 20–30 долларов.

Некоторые больные превращаются в “doctor-shoppers” — начинают ходить одновременно к разным врачам. Это может быть связано с различными причинами (более подробно об этом см. в главе “Отношения между врачом и больным в Австралии” на странице Интернета http://home.iprimus.com.au/pavlo), однако частный врач не может проверить, ходит ли “его” больной еще и к другому врачу, так как это стало бы нарушением закона о приватности больного.

Иногда проблемы с правом лечить тех же больных возникают, когда семейный врач переходит работать из одного медицинского центра в другой. Я имею горький личный опыт такого перехода. Я проработал в одном большом медицинском центре пять лет. Несмотря на мои неоднократные просьбы на протяжении двух лет, что мне необходима комната с естественным, а не искусственным освещением, руководство моего медицинского центра не позаботилось о моих условиях труда, и я предупредил их за четыре недели, что перехожу работать в другой медицинский центр. Тогда директор моего медицинского центра (мой коллега-врач!) начал угрожать мне, что подаст на меня в суд, если я буду продолжать лечить в новом медицинском центре больных, которых я лечил в их медицинском центре. Он утверждал, что существует закон о конкуренции в предпринимательстве, который запрещает переманивать клиентов, деловые отношения с которыми начались в одной частной компании, когда сотрудник такой компании переходит в другую компанию или открывает свой личный бизнес. В таких ситуациях новая компания (когда дело касается врачей) должна быть расположена на расстоянии как минимум 7 километров от предыдущей. Мне пришлось проверить этот вопрос с юристом Австралийской медицинской ассоциации, который заверил меня, что этот закон на меня не распространялся, ибо я не подписывал никаких формальных соглашений с моим предыдущим медицинским центром. (Однако я знаю случаи, когда врачи, которые подписывали такие соглашения, вынуждены были переезжать “за седьмой километр”). После того, как я перестал работать в том медицинском центре, регистраторшам было запрещено говорить мой новый адрес моим регулярным больным, хотя я находился всего за 4 километра от моего предыдущего места работы! Мне было досадно, что мои коллеги так относятся ко мне и моим постоянным больным, тем более что я ушел от них из-за их безразличного отношения к условиям моего труда. Я хотел бы подчеркнуть, что в нашем штате Квинсленд врачей не хватает, и нет никакой необходимости так “драться за больных”, потому что люди ожидают часами или даже днями, чтобы попасть на прием к своему врачу. Уже через семь месяцев после перехода в новый медицинский центр я был вынужден прекратить запись новых больных, так как уже не успевал осматривать моих регулярных больных. (О том, как австралийские врачи могут рекламировать свои услуги, написано в главе “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Австралийскому правительству выгодно иметь частных семейных врачей. Консультации частных семейных врачей обходятся для австралийского правительства в 5 раз дешевле, чем аналогичные консультации в приемных отделениях государственных больниц, где необходимо платить зарплату и отпускные многим сотрудникам (в том числе санитарам, уборщикам, медсестрам, носителям, охранникам, электрикам, администраторам и секретарям) и страховать больницу за счет государства на случай судебного иска “залеченными больными”. В то же время частный семейный врач сам нанимает вспомогательный персонал на свои заработанные во время консультаций больных деньги, и ему никто не предоставляет платного отпуска или оплачиваемого больничного листа.

В последнее время в Австралии начали создавать бесплатные для населения медицинские центры, работающие во внерабочее время поблизости от государственных больниц (after-hours bulk-billing GP clinics) с целью разгрузить приемные отделения государственных больниц и удовлетворить требования австралийских избирателей о “бесплатных семейных врачах”. Опять-таки, обслуживание одного больного в таких центрах обходится государству в 5 раз дороже, чем гонорар, выплачиваемый частному семейному врачу за предоставление такой же услуги больному человеку.

Мне кажется, создание бесплатной государственной поликлиники в районах дефицита врачей приведет только к расслоению населения на богатых, которые будут приходить к частным врачам, и бедных, которые будут посещать такую поликлинику. Прибыли частных врачей вырастут, и вырастут расходы государства на содержание такой поликлиники.

К сожалению, так же, как и в других англоязычных странах (США, Великобритании и Канаде), австралийские студенты-медики постепенно теряют интерес к семейной медицине. Если в 1999 году на 400 мест в клинической ординатуре по семейной медицине в Австралии претендовало 850 студентов, то в 2003 году на 600 мест в клинической ординатуре было только 616 желающих. При этом, как правило, остаются частично незаполненными места в клинической ординатуре по сельской семейной медицине (rural pathway). Причины этого явления все еще изучаются. От семейной медицины врачей отталкивает сравнительно меньшая (с врачами-специалистами) зарплата, не такой высокий престиж специальности семейного врача, нехватка творческого компонента в работе, большая профессиональная зависимость от других врачей и тому подобное. В Великобритании, например, среди студентов-медиков бытует мнение, что в семейную медицину всегда попадешь, если к чему-то другому не прибьешься...

С другой стороны, на тех английских медицинских факультетах, где студенты-медики имели возможность стажироваться в кабинете семейного врача, интерес к семейной медицине был выше.

Для повышения моральности семейных врачей и их авторитета среди населения в Австралии ежегодно проводится неделя семейного врача (Family Doctor Week). В это время организуется, например, кросс, в котором участвуют также и врачи. Через средства массовой информации гражданам напоминают, что каждая семья должна иметь своего семейного врача и не забывать регулярно проверять здоровье.

В Австралии наблюдается определенный так называемый интеллектуальный кризис в семейной медицине. Только 4% семейных врачей принимают участие в научных исследованиях, хотя на семейных врачей ложится основной груз лечения многих терапевтических, педиатрических и гинекологических болезней. Чтобы поощрить научные разработки, семейным врачам предлагаются небольшие стипендии и гранты и даже зачет очков в последипломное образование врачей за участие в научных разработках.

Безусловно, врачом быть тяжело, даже в Австралии. Постоянное переутомление от длительной работы и частых стрессов, необходимость постоянно пополнять свои знания, возрастание количества жалоб и судебных исков против врачей, увеличение расходов на содержание медицинских центров, отрицательное влияние работы на личную жизнь — все это приводит к разочарованию большей части семейных врачей в их профессии. Опросы семейных врачей свидетельствуют, что половина из них не выбрали бы эту профессию опять, если бы они заново начинали свою карьеру.

Вследствие вышеуказанных факторов у врачей наблюдается повышенный риск депрессии, тревожных состояний, известны факты злоупотреблений наркотиками, относительно высокой частоты самоубийств и разводов среди врачей.

Хотя латинская пословица и призывает врачей излечивать себя самим (Medice, cure te ipsum), однако в англоязычных странах врачам рекомендуется иметь своего собственного доктора. К сожалению, австралийские врачи не любят лечиться у своих коллег. Один из местных австралийских опросов показал, что только 35% врачей имеют собственного семейного врача, 75% врачей сами назначали себе антибиотики, 20% выписывали себе рецепты на транквилизаторы. В другом исследовании английских врачей было доказано, что они не любят обследоваться у своих коллег (сдавать анализы крови, подвергаться эндоскопии, кардиологическим исследованиям). Среди указанных причин такого нежелания врачей обращаться за медицинской помощью были страх, что их болезни станут известны коллегам (в штате Виктория, например, существует закон, что врачи должны сообщать о коллегах, болезни которых могут представлять опасность для их больных), нехватка времени “на себя”, уверенность врачей, что они сами себе могут поставить правильный диагноз и назначить лечение. Поэтому Австралийская медицинская ассоциация и управление здравоохранением призывают врачей иметь своего собственного семейного врача. Интересное исследование проводилось в течение десяти лет в Англии. Студенты-медики первого курса были обследованы с помощью психологического опросника и через десять лет проанализировали, как сложились их медицинские карьеры. Оказалось, что психологически более впечатлительные студенты чаще избирали своей профессией семейную медицину и психиатрию.

Согласно австралийским исследованиям 0,5–1% австралийских врачей становятся наркоманами. Тяжелая работа, знание лекарств, доступ к рецептурным бланкам и наркотическим анальгетикам (для докторского чемодана неотложной помощи) повышают вероятность превращения врачей в полукриминальных больных. Чаще всего врачи злоупотребляют наркотическими анальгетиками — петидином и фентанилом. Реже — бензодиазепиновыми препаратами и кодеином. Во время моей работы в одной из больниц мне пришлось осматривать в отделении скорой помощи женщину с “сильными болями в животе”. Она утверждала, что у нее диагностировали желчнокаменную болезнь. Я был очень занят, назначил ей препарат морфия и пошел осматривать других больных. Когда я вернулся для оформления истории болезни женщины, то ее уже не было. Просматривая с медсестрами ее историю болезни, мы внезапно обнаружили, что под этим именем к нам приходит один из местных мужчин-врачей! Потом он опять мне попался среди ночи, на этот раз под своим настоящим именем, утверждая, что он повредил себе плечевой сустав, и опять просил сильных обезболивающих средств...

Правительственные медицинские учреждения призывают врачей-наркоманов сообщать о своей болезненной привычке и просить помощи в медицинских управлениях своих штатов либо обращаться к соответствующему специалисту-психиатру. Семейные врачи обязаны докладывать о своих коллегах-наркоманах. В таком случае начинается формальное расследование. Врача должен обследовать назначенный управлением штата коллега, на него дают характеристики его сотрудники и другие заинтересованные лица. После этого происходит заседание управления штата, которое должно принять решение о возможных ограничениях, которые должны быть наложены на работу врача-наркомана. Ему могут запретить работать врачом на некоторое время, обязать периодически сдавать анализы мочи (когда именно — врач заранее не знает), ходить на осмотры к психиатру-наркологу, запретить выписывать лекарства, к которым часто развивается пристрастие (т. наз. Schedule 8 drugs). Благодаря таким мероприятиям удается реабилитировать около 70–80% врачей-наркоманов. Бывают и парадоксальные случаи. Например, в 2004 году Медицинская Администрация (Medical Board) запретила работать врачом 90-летнему эскулапу из-за того, что у него развилась деменция.

Австралийские врачи размещают свои частные кабинеты по-разному. Одни пытаются работать самостоятельно, покупая себе дом или “квартиру” в многоэтажном “деловом” доме, другие — объединяются в медицинские центры.

Обычно при входе в кабинет врача прибита достаточно стандартная медная табличка с именем его владельца, за которым будут стоять несколько букв, свидетельствующих, где врач закончил медицинский университет и о его принадлежности к одному из профессиональных колледжей Австралии. Кстати, эта поддельная под золото дощечка стоит двести австралийских долларов. Врачи в Австралии относительно хорошо зарабатывают, однако за все, что связано с медицинским оборудованием, из них также сдирают три шкуры.

Медицинские кабинеты или центры часто имеют какое-то название. Чаще всего в нем упоминается адрес медицинского центра или подчеркивается время его работы. Например, раньше я работал в “семисуточном Медицинском центре на полуострове Редклиф — Redcliffe Peninsula Seven Day Medical Centre”. Если в одном и том же районе расположены два медицинских центра, то один может называться “Центр — Centre”, а другой — “Практика — Practice” или “Семейная Практика — Family Practice”. Иногда медицинский центр может называться в честь религиозного святого или просто “христианским”.

Если семейные врачи медицинского центра специализируются в какой-то определенной узкой сфере, то они могут об этом упомнить в названии своего учреждения. В Австралии есть много “Поликлиник по лечению рака кожи — Skin Cancer Clinics”, “женских — Women’s” и “мужских — Men’s” центров и поликлиник “сексуального здоровья — Sexual Health” и т. п. Интересно, что большинство поликлиник сексуального здоровья (или венерологических диспансеров, по-нашему) являются государственными и лечение там полностью бесплатное и анонимное.

В Мельбурне существует даже частный медицинский центр, преимущественно занимающийся проблемами болезней гомосексуалистов и лесбиянок, он имеет несколько противоречивое название “Точка зрения — Outlook”. В данном центре работают и врачи, которые также имеют соответствующую сексуальную “точку зрения”. Кстати, названия медицинских центров бывают достаточно оригинальными. Один австралийский нейрохирург, работающий в городе Брисбен, назвал свой медицинский кабинет “Брисбрейн” (BrizBrain), что означает “брисбенский мозг”.

Некоторые медицинские центры имеют свои эмблемы, которые тоже могут подчеркивать характер их работы (скажем, игрушечный мишка в поликлинике, где лечатся преимущественно дети) или их местонахождение (например, рыбка на крючке у центра, расположенного у моря). Моя медицинская эмблема состоит из трех шестиугольных медовых ячеек, в которых находятся красный крест, украинский Тризуб и две пчелки (в моем роду было как минимум четыре поколения пчеловодов и моя бабушка Санюша лечила людей прополисом).

В отличие от достаточно стандартных кабинетов участковых врачей бывшего СССР каждый врач в Австралии ярко проявляет свою индивидуальность посредством одежды (см. главу “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo) и интерьера своих “частных комнат” (private rooms — так несколько смешно по-английски называют частный медицинский кабинет врача), хотя, конечно, есть и много однотипных вещей...

Однако так же, как театр начинается с раздевалки, кабинет врача начинается с приемной комнаты, где вас встретит за столом или стойкой приветливая медсестра или “работница регистратуры”, как мы бы сказали в Украине. В приемной вас будет ожидать телевизор, журналы и газеты, бесплатная санитарно-образовательная литература на различных языках, плакаты на стенах о необходимости регулярно обследоваться (например, сдавать цервикальный мазок Папаниколау, делать прививки, и т. п.).

В некоторых приемных висят картины или их даже выставляют там на продажу (у меня, например, висит двухметровая картина “украинской Берегини” художницы Ольги Луценко). В то же время от проигрывания музыкальных произведений врачам пришлось отказаться, так как за это, согласно австралийскому закону об авторских правах, следует теперь платить деньжата. Однако здесь рекомендуют, чтобы была какая-то музыка или программа радио, чтобы пациенты, ожидающие в приемной, не слышали, о чем говорит регистраторша по телефону (часто она должна звонить пациентам домой и обсуждать с ними достаточно интимные вопросы).

Для защиты от жаркого австралийского климата во всех медицинских кабинетах установлены кондиционеры. Не всем больным это нравится, но без кондиционеров просто невозможно обойтись. Так же, как и в семье, кому-то из больных или врачей слишком жарко, кому-то очень холодно...

Кроме приемной и кабинета врача, в помещении, конечно же, есть процедурная комната, где медсестра или врач будет снимать электрокардиограммы, проводить спирографию, выполнять прививки, ингаляции и инъекции, будут накладывать гипс и хранить дефибриллятор и лекарства для неотложных случаев; операционная комната для маленьких операций под местной анестезией (удаление раковых опухолей кожи, ушивание ран и т. п.), комната-кладовка; комната отдыха и приема пищи для медицинского персонала; туалеты. Безусловно, у различных специалистов состав и содержание частных кабинетов будет немного отличаться.

Стены в кабинетах врачей окрашены в спокойных тонах. На главном месте в кабинете (или в приемной) почти всегда будет висеть грамота-удостоверение об окончании медицинского факультета его владельца. Приведу текст одной из таких грамот на языке оригинала:

Грамота имеет размеры двадцать на сорок сантиметров в рамочке и выглядит достаточно прилично. К сожалению, в Украине таких грамот пока не выдают.

Кроме этой грамоты, могут висеть еще и подобных размеров документы о принадлежности врача к колледжу частных врачей (FRACGP) или одного из колледжей специалистов, о членстве врача в Ассоциации австралийских врачей (Australian Medical Association), в которую входит более половины австралийских врачей. Все эти организации также имеют свои гербы и некоторые врачи вешают их стандартное изображение в виде инкрустации на металлической основе (размерами десять на десять сантиметров).

Некоторые врачи также вешают удостоверение о своей специализации (скажем, в гинекологии) или учебе на различных курсах повышения квалификации. Вспоминаю, сколько маленьких свидетельств-“корочек” хранила моя мама, кировоградский онколог, в своей шкатулке, а ее больные не могли знать и оценить, как много она училась всю свою профессиональную жизнь!

Часто на оставшихся свободных стенах могут висеть настоящие картины (у меня, например, висят икона Богоматери с Младенцем и картины Валентина Школьного и Зиновия Дереха) или их репродукции, или просто рисунки детей врача или его маленьких пациентов, или групповой портрет его любимой команды регбистов. Здесь также могут быть фотографии семьи врача (они ставятся в рамочке на рабочем столе). Иногда на настенной табличке приведена цитата из Библии или какое-то умное или шутливое предложение.

Часть стен заставлена шкафами с книжками и многочисленными инструкциями, которые должны быть всегда под рукой, санитарно-просветительскими брошюрами и т. п. В отличие от своих украинских коллег австралийские врачи не стесняются открывать книжки в присутствии своих пациентов, если это необходимо. Особенно часто приходится заглядывать в фармацевтический справочник. Исследования свидетельствуют, что австралийским больным нравится, когда семейный врач в их присутствии просматривает книгу или обращается к компьютерной базе данных.

На одной из стен обязательно будет висеть экран для просмотра рентгенологических и ультразвуковых снимков. Кстати, в некоторых медицинских центрах есть рентгенологические кабинеты и врач имеет возможность сразу просмотреть снимки сам (вывод специалиста-рентгенолога поступает в несрочных случаях на следующий рабочий день).

В определенных (неблагонадежных) районах окна кабинетов могут быть, как в тюрьме, защищены специальными решетками на случай попытки ограбления или сделаны очень маленькими, чтобы туда никто не смог залезть. Многие медицинские центры имеют систему сигнализации и охраняются частными охранниками. В других медицинских центрах (и таких достаточно много!) кабинеты вообще не имеют окон и врачи весь день проводят при искусственном освещении. (Это, по моему мнению, плохо как для здоровья врача, так и для диагностики многих кожных болезней.) Более того, на дверях или окнах медицинских центров для потенциальных грабителей на ночь оставляют таблички “Наркотиков в помещении нет”. Может, кто и поверит...

Кушетка для осмотра больных всегда выглядит очень солидно и “фундаментально”. Как правило, она достаточно высокая (высотой 90–100 см) и взбираться на нее нужно как на пьедестал (для этого даже есть одна-две специальные передвижные ступеньки). Детям это нравится, но старушки или калеки иногда имеют трудности. Если в Украине врач садится на кровать больного или на стул рядом, то здесь врач обследует больного стоя. Пространство под кушеткой тоже используются рационально — там в ящиках хранят разные бумаги и т. п. Над кушеткой к стене прикреплена специальная передвижная лампа, чтобы давать усиленный свет при осмотре частей тела больного (или гинекологическом исследовании). Кстати, гинекологическое кресло Рахмана используется преимущественно только в операционных или кольпоскопических кабинетах. Однако в нашем центре мы такое электрическое гинекологическое кресло (которое при необходимости поднимается) имеем и даже выделили отдельную комнату для гинекологических обследований. Простые же гинекологические обследования и забор цервикальных мазков большинством семейных врачей проводятся на обычной кушетке. Местные гинекологи обосновывают это тем, что больные при этом чувствуют себя более комфортно и меньше стесняются. К тому же все другие части тела пациентки прикрываются простыней. С другой стороны, для самого же врача физически значительно труднее проводить эти процедуры, стоя сбоку от женщины и наклоняясь через ее ногу. Некоторые австралийские больные забывают снимать ботинки (даже когда они снимают всю остальную одежду!), и у одного частного гинеколога я лично видел над кушеткой табличку с просьбой: “Пожалуйста, снимайте ботинки”. В большинстве врачебных кабинетов кушетка и небольшое пространство перед ней спрятаны за передвижной ширмой, чтобы больной или больная могли раздеться в частной обстановке.

В одном из шкафов неподалеку от кушетки будут ожидать своего времени наборы одноразовых шприцев, пробирки для забора крови, специальные одноразовые баночки для забора мочи (вспоминаю, сколько баночек из-под под майонеза выносили уборщицы из лаборатории Октябрьской больницы Киева, где я работал!), контейнеры для забора экскрементов, бумажные полоски для экспресс-диагностики беременности, пробирки для бактериальных и вирусных исследований, зеркала для осмотра влагалища и стекла для цервикальных мазков. Конечно, чтобы сэкономить свое время, врачи пытаются избежать заборов крови, однако это приходится иногда делать в срочных ситуациях или в позднее время, когда в лабораториях уже нет соответствующих лаборантов.

Где-то в уголке на полу будут стоять портативные весы, на которых взвешиваются не только беременные женщины, но и дети, больные ожирением, сердечной недостаточностью или анорексией. Учитывая, что каждая третья женщина в Австралии имеет лишний вес, измерительные весы пылью не покрываются. Здесь же есть настенный сантиметр, чтобы измерять рост человека.

Рабочий стол врача тоже должен быть “почетным”, часто с многочисленными ящичками. На нем, как правило, лежат тонометр (сфигмоманометр) для измерения артериального давления, электронный термометр и всевозможные медицинские формы (рецептурные бланки, больничные листы, направления на анализы или исследования), которые должны быть под рукой. Все же их стараются держать подальше от больного, ибо рецептурные бланки могут украсть. Если, скажем, больной сидит по правую руку от врача, то такие формы находятся в левом углу. Некоторые врачи держат рецептурные бланки в ящиках стола, которые запираются, когда врач должен выйти, оставив больного “без присмотра” в кабинете.

Над столом к стене прикреплено оборудование для исследования уха, горла, носа и глаз (отоскоп и офтальмоскоп). Врач может дотянуться к ним, не вставая со своего кресла.

Австралийские врачи также широко используют “наглядные пособия” для больных — дозированные аэрозоли (например, сальбутамол), турбоингаляторы (кромолин натрия и т. п.), наборы различных контрацептивных таблеток и т. д.

Компьютеры, как ни странно, еще не стали обязательной частью интерьера (в отличие от чиновников), особенно у врачей зрелого возраста. Однако количество энтузиастов растет и, вероятно, через пять лет произойдет полная компьютеризация медиков страны. (Более подробно об использовании компьютеров в медицине см. главу “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Кресло врача, как правило, комфортабельное и снабжено колесиками, что особенно важно при обследовании маленьких пациентов, к которым нужно “подъезжать”, или быстро отодвинуться в случае если их стошнит на вас при осмотре горла... Некоторые врачи предпочитают эргонометрические стульчики (без спинки, с сиденьем под углом и подкладками для коленей).

Кресло же для пациентов не такое удобное, как у врача, вероятно, с потайной целью, чтобы больные не очень расслаблялись и надолго в нем не задерживались. Конечно, у психиатров, наоборот, кресла для больных очень комфортабельные.

Для маленьких пациентов врачи держат в кабинете несколько безопасных игрушек, цветные печати с изображением животных (которые ставят на ручки детям как награду), детские наклейки и конфеты. Кроме того, внешне австралийские врачи от обычных взрослых людей отличаются мало, так как белых халатов не носят. Поэтому многие маленькие австралийцы ведут себя у врача достаточно раскованно на визитах, иногда даже нагло рыская по закоулкам. К тому же женщина может прийти с тремя детьми одновременно и тогда это просто напоминает стихийное бедствие. В таких случаях врач вроде бы осматривает пациента, однако в действительности внимательно следит “задним глазом”, что делает “братия”. Здесь очень следят, чтобы в кабинете представители подрастающего поколения не дотянулись к какому-то инструментарию, иглам или загрязненным кровью перевязочным материалам. Все использованные иглы и одноразовые лезвия скальпелей прячутся в специальные пластиковые желтые контейнеры “Sharps”. Эти контейнеры пытаются спрятать где-то повыше, чтобы ребенок туда не засунул свои любознательные ручки (а такие случаи бывали!). Наполненные иглами контейнеры отправляются на переплавку.

Таким образом, интерьер врачебных кабинетов способствует австралийским врачам максимально быстро и качественно обслуживать своих пациентов, или, как мы сказали бы в советское время, этот интерьер отвечает “принципам — научной организации труда”.

Своеобразной частью или “продолжением” врачебного кабинета является докторский саквояж (или, как он здесь называется, doctor’s bag — докторский чемодан), так как врачам приходится также консультировать своих больных на дому. В саквояже хранятся рецепты, различные медицинские формы, отоскоп, офтальмоскоп, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, стетоскоп, тонометр, термометр, набор для трахеостомии, глюкометр, тестовые полоски для общего анализа мочи и беременности, маски, перчатки, перевязочные материалы, пробирки для забора крови, шприцы и средства первой помощи. (Современные австралийские стандарты для врачебного саквояжа можно найти в Интернете — www.qip.com.au).

Австралийское правительство выдает врачам бесплатно лекарства первой помощи ежемесячно (33 различных препарата – см. на сайте Интренета www.hic.gov.au).

Врачебный саквояж может быть очень разным — начиная от дорогого американского варианта (ценой в 400 американских долларов — www.medicalbags.com) и заканчивая дешевыми большими пластиковыми коробками-чемоданчиками рыбаков. Одна австралийская врач-женщина носит свои принадлежности в ярко раскрашенной жестяной коробке для шляпы. Другие врачи берут с собой на консультации персональные компьютеры (с модемом и принтером) в специальных чемоданчиках с многочисленными карманами для врачебных вещей.

Лично я использую алюминиевый огнеустойчивый саквояж, на котором можно сидеть, или использовать его как доску для написания рецептов.

Врачебный саквояж не рекомендуется хранить в багажнике докторского автомобиля, потому что в жарких австралийских условиях там нельзя держать лекарства (в таблетированных и инъекционных формах).

Подводя итог, можно утверждать, что семейная медицина всегда была и остается одним из краеугольных камней австралийской системы здравоохранения. Она обеспечивает доступную и высококачественную помощь для всех слоев австралийского населения. Поэтому и неудивительно что, по результатам опроса общественного мнения австралийцы ценят своих семейных врачей даже выше, чем врачей-специалистов. Общая степень удовлетворения семейными врачами составляла 84% (аналогичный показатель в Великобритании — 74%). К тому же многие австралийцы считают семейных врачей своими личными друзьями.

Доктор Павло Ангелуца,

семейный врач в городе Брисбене,

кандидат медицинских наук (Киев),

член Королевского колледжа семейных врачей Австралии,

секретарь Украинского Врачебного Общества в Австралии