Лечение патологии нижней носовой раковины

Сокращенное изложение

Hot M.K.S., Huizing E.H.
Rhinology, 38, 157-166, 2000

Одна из основных причин хронической заложенности носа — патология нижних носовых раковин. Однако на сегодняшний день нет единого подхода к решению данной проблемы. Методом выбора в основном является медикаментозное лечение. В большинстве случаев эндоназальные кортикостероиды, антигистаминные препараты и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не реагирующим на данное лечение, как правило, показано уменьшение размеров раковин хирургическим путем. С последней четверти XIX века было разработано как минимум 13 различных технологий. От некоторых из них уже отказались, а другие все еще используются или внедряются повторно. Тем не менее продолжаются споры относительно преимуществ разных технологий.

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие считают ее слишком агрессивной и необратимо деструктивной. Еще одной противоречивой технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивает данную методику, многие ринологи не одобряют ее. В свете этого и других противоречий в данной статье рассматриваются и оцениваются публикации, касающиеся хирургического лечения гипертрофии носовых раковин.

Функции носовых раковин

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, необходимому для нормального носового дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем более отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Высокое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу. Это то, что мы бы назвали “резистивной функцией” носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает изменить инспираторный воздушный поток с ламинарного на турбулентный. Таким образом улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и интенсивному кровоснабжению нижние раковины играют ощутимую роль в данном процессе, что можно назвать “диффузорной функцией” нижних носовых раковин. Кроме того, они важны для защиты носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальный и клеточный иммунитет). Все перечисленные функции требуют наличия нормальной слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.

Критерии оценки методов уменьшения объема (редукции) носовых раковин

Все методики следует оценивать по двум основным критериям:

1. Эффективность методики в плане улучшения носового дыхания, уменьшения гиперсекреции, чихания и головной боли.

2. Ранние и отдаленные побочные эффекты, то есть насколько сохраняется функция носа. Стало бы ошибочным сосредоточиваться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Расширение полости носа не обязательно означает улучшение его работы.

Целью хирургического лечения должно быть устранение симптоматики при сохранности функции и оптимальный объем редукции с сохранением функции. Принимая данную концепцию за основу, мы оцениваем различные методики редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или применяющиеся в настоящее время. Основной обзор источников представлен в таблице 1.

Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

Метод Год внедрения Используется Отказались

Термическая коагуляция, электрокаустика

1845-1880

+

Химическая коагуляция, хемокаустика

1869-1890

+

Турбинэктомия

1882

+

Латерализация, латеропексия

1904

+

Подслизистая резекция кости

1906-1911

+

Раздавливание  +  выравнивание, частичная резекция

1930-1953

+

Инъекции кортикостероидов

1952

+

Инъекции склерозирующих препаратов

1953

+

Видионейрэктомия

1961

+

Криохирургия

1970

+

Турбинопластика

1982

+

Лазерная хирургия

1977

+

Электроинструменты

1994

+

1. Термическая коагуляция — электрокаустика

Первым методом для лечения гипертрофии нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Гайдер из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. Окончательно он получил широкое признание после введения кокаина как местного анестетика и адреналина как вазоконстриктора в конце 19 века. В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения патологии носа, но и для лечения других заболеваний, таких как дисменорея, гастралгия и др., а также с целью аборта. Тогда “носовой рефлекторный невроз” был распространенным суеверием. Электрокаустика все чаще подвергалась критике в связи с необходимостью повторных вмешательств, а также потому, что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии (сращение внутриносовых структур) и стеноз полости носа. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине данная процедура стала мишенью для насмешек: “А затем нос выжигают, потому что это, как известно, помогает всегда!”.

Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата, выполненная Вонтолини в 1871 году. Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперед двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, что приводит к фиброзу и сморщиванию раковины. Кровотечение развивается редко, возможны временные жалобы на образование корок. Позже, в 1920-1930 гг., внедрили высокочастотную поверхностную диатермию. Данная технология применялась и для зональной деструкции тканей, и для линейной коагуляции.

Поверхностная электрокаустика — это однозначно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, утрату ресничек и ухудшение мукоцилиарного транспорта. Могут постоянно формироваться корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя перечисленные нежелательные эффекты давно известны, данная методика остается одной из самых популярных.

Коабляция (“контролированная абляция”) — совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму.

Внутрираковинная коагуляция. Поскольку поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была разработана внутрираковинная термокоагуляция. Нерес в 1907 году, выполняя данную процедуру, вводил золотую иглу и затем на протяжении нескольких секунд пропускал гальванический ток. Горн в 1908 году описал подобную подслизистую технологию. Позже была внедрена высокочастотная диатермия. Гард в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний укол в глубину раковины вводились два параллельных провода. Затем в тканях раковины прожигались горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубиной в направлении сзади наперед. Эффект подслизистой диатермии достигается благодаря коагуляции венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу. Данный метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно определить объем обрабатываемой ткани в глубине. Во-вторых, результат часто временный, поэтому необходимо повторять процедуру. Самые распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок. Несмотря на перечисленные недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей благодаря простоте выполнения и редким осложнениям.

2. Химическая коагуляция — хемокаустика

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Сначала для этого применялся насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты, наносившийся на слизистую оболочку. Затем началось использование расплавленной до жемчужины хромовой кислоты. Уже в 1903 году появились сомнения в пользе химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывали как положительные, но микроскопические исследования выявляли обширный некроз слизистой оболочки.

Данный метод все более утрачивает популярность. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин данная процедура требует многократного повторения. Во-вторых, данный метод приводит к выраженному повреждению слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.

Принимая во внимание такую цель лечения как “оптимальный объем редукции с сохранением функции”, данную методику следует строго запретить. При том, что раковины уменьшаются лишь незначительно, указанный метод сопряжен с массивной деструкцией функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Интересно, что совсем недавно (в конце 20 века) появились сторонники данного метода как безопасного и эффективного при уменьшении симптомов гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией.

3. Конхотомия

Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известны с последних десятилетий XIX века. Джарвис в 1882 году был первым, кто описал частичную резекцию нижней раковины с помощью проволочной петли. Затем в 1890-х годах Гартман описал свой опыт операций на нижних раковинах. Позже Джонсом (1895) и Гольмсом (1900) была предложена тотальная конхотомия. Данный метод необратимой резекции вскоре раскритиковали. Спилберг (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, обнаруженное ими в полости носа. Недостатки конхотомии очевидны: пациенты могут страдать атрофическим ринитом или вторичной озеной с симптомами сухости в носу, образованием корок, кровоточивостью и головной болью. Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги пожелали прибегнуть к более консервативным технологиям, таким как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее тотальную конхотомию снова начали рекомендовать некоторые авторы в 1970-х и 1980-х годах. Некоторые из них авторов отрицали те факты, что конхотомия приводит к посттурбинэктомическому синдрому, или синдрому “пустого носа”. Помимо отдаленных последствий, необходимо учитывать также риск ранних осложнений, особенно массивного кровотечения.

По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей “сохранение функции”. Конхотомия необратима и лишает нос одной из его важнейших функций. Таким образом, данной технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические подходы. Такая точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Пассали, в котором сравнивались отдаленные результаты шести различных технологий по шкале симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, а также при помощи оценки мукоцилиарного клиренса и определения содержания секреторного Ig до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта вследствие того, что это наиболее травматичная методика.

4. Латерализация, латеропексия

В связи с побочными эффектами конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латеральным плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Данная процедура довольно проста и не сопряжена с высоким риском или осложнениями. Однако при этом и эффективность ее невысокая. Латерализация является приемлемой технологией с точки зрения сохранения функции. Но, поскольку в данном случае эффективность ограничена, ее можно использовать как дополнительную процедуру, например, в сочетании с операцией на перегородке носа.

Латеропексия (или конхопексия) — это перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа. Вполне понятно, что данный метод не приобрел большой популярности.

5. Подслизистая резекция кости нижней носовой раковины

Осложнения конхотомии заставили искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (в начале 20 века). Более мягкий вариант новой концепции был описан Фриером в 1911 году: “Чтобы подслизисто поднять оболочку нижней носовой раковины, острым элеватором выполняется небольшой вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором; такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины”. Мабри в 1980-х гг. усовершенствовал данную технологию и ввел термин “турбинопластика”. Наблюдая пациентов после операции на протяжении года, он обнаружил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистую костную резекцию в сочетании с латеральным смещением оценили как наилучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.

6. Инъекции кортикостероидов

В 1952 году инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия были внедрены в качестве новой методики уменьшения гипертрофии носовых раковин. Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, однако субъективное улучшение носового дыхания кратковременное. При помощи данной процедуры можно с успехом уменьшить отек носовых раковин только в период от 3-х до 6-ти недель. Впоследствии большинство авторов отказалось от инъекций в раковину в связи с описанными случаями острой односторонней слепоты при данной процедуре.

7. Инъекции склерозирующих препаратов

Инъекции склерозирующих растворов предложил Шагинян в 1953 году. Технология не приобрела широкую популярность в связи с непредсказуемыми результатами и риском осложнений.

8. Нейроэктомия нерва Видия

В 1961 году Голдинг-Вуд положил начало принципиально новому подходу к решению проблемы. Он предложил перерезать парасимпатические нервные волокна в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Данная технология была разработана еще в то время, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было весьма ограниченным. Вскоре были разработаны различные доступы к Видиевому каналу. Сначала использовался доступ через верхнечелюстную пазуху, впоследствии дополненный эндоназальным подходом с коагуляцией ганглия. Широко применялась нейроэктомия Видиевого нерва, однако ее эффект оказался ограниченным — уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа. Поэтому в начале 1980-х от данной технологии отказались.

9. Криохирургия

Криохирургию внедрил в 1970-х годах Озенберг. Данный метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, в котором в качестве охлаждающего агента используется закись азота или жидкий азот. Хотя метод получил широкое распространение, опубликованные результаты оказались различными. Ранние эффекты были в основном удовлетворительными, но они оказались нестойкими. Показатели улучшаются после повторных аппликаций. По данным некоторых авторов, криохирургия эффективнее при аллергическом рините, нежели при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она избавляет от ринореи.

От криохирургии по ряду причин постепенно отказались: тяжело спрогнозировать объем удаленных тканей, кроме того, по сравнению с другими методами отдаленные результаты неудовлетворительные.

10. Раздавливание и выравнивание — частичная резекция

Отдаленные осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины стала бы оптимальным выбором. Было предложено несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.

В 1930 году Креснер предложил раздавливание раковины специальными тупыми щипцами с последующим ее выравниванием. С тех пор данный метод успешно применяется и в настоящее время.

Резекция задней части раковины была предложена Проетцом в 1953 году, поскольку он считал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины обусловливает затруднение носового дыхания. Другие специалисты отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины, поскольку они рассматривали головку нижней носовой раковины как наиболее частое препятствие носовому дыханию. Также рекомендовалась горизонтальная нижняя резекция нижнего края и диагональная резекция большей части носовой раковины.

С точки зрения сохранения функции все вышеописанные варианты частичной турбинэктомии выглядят приемлемо, если выполняются со щадящим подходом. Мы, в частности, отдаем преимущество раздавливанию раковины с последующим горизонтальным выравниванием, поскольку данная техника представляет собой оптимальный компромисс между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины слишком деструктивна. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резистивной и диффузорной функций. Частичная резекция заднего конца раковины также приемлема с точки зрения сохранности функций, однако эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

11. Турбинопластика

В 1980-х был введен термин “турбинопластика”. Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработал и распространил методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины. После сдвига раковины в медиальном направлении выполняется L-образный разрез на ее нижнелатеральном крае. Поднимается лоскут слизистой, а при необходимости выполняется частичная резекция кости и паренхимы. Затем лоскут слизистой укладывается на место и фиксируется.

Если резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, то это “передняя турбинопластика”. Данный подход применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией по причине гиперплазии головки раковины. Другой метод — это “частичная нижняя турбинопластика”, подразумевающая выполнение двух отдельных разрезов, соединяющихся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образованного дефекта соединяются. Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки. Второе ее преимущество – низкий риск послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения “оптимального объема редукции с сохранением функции” внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин.

12. Лазерная хирургия

Ленц в 1977 году первым сообщил об эффективности лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер. В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер, калий-титан-фосфатный (KTP) лазер, неодимовый лазер, диодный лазер и гольмиевый лазер.

Большинством авторов применяется импульсный режим, потому что непрерывный луч лазера может повредить обширную зону. На слизистой оболочке носовой раковины создается несколько пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1–2 мм. Лазерная энергия может подаваться прямо (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают линейные разрезы, как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также можно использовать для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии либо интратурбинальной редукции ткани. Следовательно, лазер можно применять для частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер можно использовать и в тех случаях, когда обычно применяются нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия — это не новая операция, а новый вид оборудования для ее проведения.

Лазерную хирургию носовых раковин можно выполнить под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного влияния прекрасные, поэтому послеоперационные кровотечения развиваются редко, а тампонада носа не нужна. Временное образование корок наблюдается часто, могут возникать и синехии.

Опубликованные данные, касающиеся результатов лазерной хирургии раковин, значительно варьируют (от “43% эффективности” до “замечательных результатов”). Однако почти все исследования ретроспективные и не являются сравнительными. Поэтому их ценность ограничена, и в данной статье не рассматривается.

Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию “оптимальный объем редукции в сочетании с сохранением функции”. При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции недостаточный. Следовательно, лазерная хирургия несовместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и ее не следует использовать для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

13. Электрические инструменты

Недавно были разработаны современные электрические инструменты, использующиеся в том числе и для хирургии раковин (“шейверы”). С помощью данных инструментов производятся вмешательства как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют удалять мягкие ткани с максимальной точностью. Некоторые хирурги удаляют части раковины с латерального и нижнего края, тогда как другие работают шейвером внутри раковины. Об этой технологии говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и малоболезненная.

Использование электроинструментов определяется личными привычками. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический прием, нежели метод редукции носовой раковины.

Выводы

Нам было сложно сформулировать однозначный вывод после анализа преимуществ, недостатков и осложнений различных методов лечения гипертрофии нижней носовой раковины. В первую очередь мы столкнулись с серьезной нехваткой качественных исследований. Большинство авторов либо отстаивает новый метод, либо докладывает итоги ретроспективного исследования собственных результатов, выражая часто необоснованное личное мнение. Очень редко встречаются работы, сравнивающие различные методики лечения. Нет работ, соответствующих всем критериям проспективного сравнительного хирургического исследования, кроме известного исключения — недавно опубликованного доклада Passali et al. (1999). Для того, чтобы ответить на многие вопросы, касающиеся хирургии носовых раковин, необходимы последующие проспективные и сравнительные исследования.

Сокращенное изложение Федора Юрочко