РАНДОМІЗОВАНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Еплеренон*, селективний блокатор альдостерону,
у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка
після інфаркту міокарда

Скорочений виклад

B. Pitt, W. Remme, F. Zannad et al. від імені дослідників EPHESUS
N Engl J Med 2003;348:1309-21.

Блокада альдостерону знижує смертність, яка є наслідком прогресування серцевої недостатності, частоту раптової смерті від серцевих причин, а також частоту госпіталізацій з приводу серцевої недостатності серед пацієнтів з важкою серцевою недостатністю, спричиненою систолічною дисфункцією лівого шлуночка, які отримують лікування інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Блокада альдостерону також запобігає ремоделюванню шлуночка і формуванню колагену в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда (ІМ) і впливає на кілька патофізіологічних механізмів, які, як вважають, є важливими у визначенні прогнозу пацієнтів з гострим ІМ. Роль блокаторів альдостерону у зниженні смертності і частоти госпіталізацій серед пацієнтів з гострим ІМ, ускладненим дисфункцією лівого шлуночка, не визначена. Тому ми спланували дослідження EPHESUS (the Eplerenon Post-Acute Miocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), щоб перевірити гіпотезу, що лікування еплереноном, блокатором альдостерону, який селективно блокує мінералокортикоїдний рецептор, але не глюкокортикоїдні, прогестеронові чи андрогенові рецептори, знижує загальну смертність і серцево-судинну смертність або кількість госпіталізацій з приводу серцево-судинних причин серед пацієнтів з гострим ІМ, ускладненим дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю, які отримують оптимальну медикаментозну терапію.

У цьому дослідженні брали участь 10 клінік в Україні, де проведенням дослідження керували українські кардіологи: О. Пархоменко (керівний комітет), К. Амосова, Ю. Дикун, Г. Дзяк, А. Файник, В. Сиволап, І. Ковальський, М. Ватутін, О. Дядик, Б. Голобородько, О. Карпенко, В. Костенко, В.  Радченко, Л. Руденко

МЕТОДИ

Дизайн дослідження і популяція дослідження

Ми провели багатоцентрове, міжнародне, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. Пацієнтів рандомізовано розподіляли на прийом еплеренону (25 мг на день) або відповідного плацебо протягом 4 тижнів, після чого дозу еплеренону збільшували до максимальної 50 мг на день. Якщо в будь-який момент протягом дослідження концентрація калію в сироватці була вищою ніж 5,5 ммоль/л, то дозу препарату знижували або лікування тимчасово припиняли, доки концентрація калію в сироватці не падала нижче 5,5 ммоль/л.

Рандомізували пацієнтів у межах 3-14 днів після гострого ІМ, якщо вони відповідали таким критеріям: гострий ІМ, який було задокументовано відповідно до стандартних критеріїв; дисфункція лівого шлуночка, яка підтверджувалась при ЕхоКГ, радіонуклідній ангіографії чи ангіографії лівого шлуночка фракцією викиду лівого шлуночка 40% або менше після індексного гострого ІМ і до рандомізації; серцева недостатність, яка підтверджувалась наявністю вологих хрипів у легенях, венозним застоєм у легенях при рентгенографії ОГК чи наявністю патологічного третього тону серця. У пацієнтів з діабетом, які відповідали критеріям дисфункції лівого шлуночка після гострого ІМ, симптоми серцевої недостатності не були обов’язковими, оскільки такі пацієнти мали підвищений ризик серцево-судинних подій, подібний до ризику пацієнтів без діабету, але з симптомами серцевої недостатності. Пацієнти отримували оптимальну медикаментозну терапію, яка могла включати інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, діуретики і бета-блокатори, а також коронарну реперфузійну терапію.

Важливими критеріями виключення були застосування калій-зберігаючих діуретиків, концентрація креатиніну в сироватці понад 220 мкмоль/л і концентрація калію в сироватці понад 5,0 ммоль/л до рандомізації. Візити пацієнтів у динаміці було заплановано через 1 і 4 тижні, три місяці і кожних три місяці після цього до завершення дослідження. Концентрацію калію в сироватці визначали через 48 годин після початку лікування, через 1, 4 і 5 тижнів, при всіх запланованих візитах, а також у межах 1 тижня після зміни дози. Інформацію про негативні події і супутні медикаменти записували при кожному візиті.

Визначення кінцевих точок дослідження

Двома первинними кінцевими точками були час до смерті від будь-якої причини і час до смерті внаслідок серцево-судинних причин або першої госпіталізації з приводу серцево-судинної події, включаючи серцеву недостатність, повторний гострий ІМ, інсульт чи шлуночкову аритмію. Основними вторинними кінцевими точками були смерть унаслідок серцево-судинних причин і смерть унаслідок будь-якої причини чи будь-яка госпіталізація. Усі кінцеві точки підтверджувались комітетом критичних подій, який не знав про особливості лікування.

Статистичний аналіз

Дві групи порівнювались стосовно двох первинних кінцевих точок і вторинних кінцевих точок із застосуванням пропорційного регресійного аналізу Кокса. За допомогою кривих Каплана-Мейєра підсумовували розподіл показників “час-до-події”. Аналіз первинних і вторинних кінцевих точок проводили у відповідності з принципом наміру лікування.

Було заплановано включити в дослідження 6200 пацієнтів і продовжувати його, доки не виникнуть 1012 смертей.

Усі пацієнти, які отримали хоча б одну дозу досліджуваного медикаменту, включались в аналіз безпеки, куди входив аналіз негативних подій, вітальних ознак і результати клінічних лабораторних тестів.

РЕЗУЛЬТАТИ

Пацієнти

Загалом рандомізацію пройшли 6642 пацієнти в 674 центрах 37 країн між груднем 1999 року і груднем 2001 року. Загалом 3313 пацієнтів було зараховано у групу плацебо, 3319 — у групу еплеренону і 10 було виключено з аналізу. На момент рандомізації між двома групами суттєвих відмінностей не було. Більшість пацієнтів отримували стандартну терапію гострого ІМ, ускладненого дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю, включаючи інгібітори АПФ або БРА (87% пацієнтів, бета-блокатори (75%), аспірин (88%) і діуретики (60%).

Дванадцять пацієнтів у кожній групі не отримали досліджуваний медикамент. Протягом дослідження 1021 пацієнту (493 у групі плацебо і 528 у групі еплеренону) на постійно відмінили досліджуваний медикамент. Найчастішими причинами були прохання пацієнта вийти з дослідження (204 у групі плацебо і 231 у групі еплеренону) і негативні події (149 у групі плацебо і 147 у групі еплеренону). Середня тривалість спостереження в динаміці становила 16 місяців. Середня доза досліджуваного медикаменту була 43,5 мг у групі плацебо і 42,6 мг у групі еплеренону.

Кінцеві точки

Загалом 478 пацієнтів у групі еплеренону (14,4%) і 554 пацієнти у групі плацебо (16,7%) померли (відносний ризик 0,85; Р = 0,008) (табл. 1). Оцінка смертності за методом Каплана-Мейєра через 1 рік становила 11,8% у групі еплеренону і 13,6% у групі плацебо (рис. 1А). Кінцева точка смерті внаслідок серцево-судинних причин чи госпіталізації з приводу серцево-судинних подій була досягнута 885 пацієнтами у групі еплеренону (26,7%) і 993 пацієнтами у групі плацебо (30,0%) (відносний ризик 0,87, Р = 0,002) (рис. 1 В).

Таблиця 1. Підсумок первинних і вторинних кінцевих точок#

Показник Група еплеренону
(n = 3319)
Група плацебо
(n = 3313)
Відносний ризик
(95% ДІ) або співвідношення
Значення Р
Первинні кінцеві точки
Смерть унаслідок будь-якої причини (кількість пацієнтів) 478 554 0,85 (0,75–0,96) 0,008
Смерть унаслідок серцево-судинних причин чи госпіталізації з приводу серцево-судинних подій (кількість пацієнтів) 885 993 0,87 (0,79–0,95) 0,002
Вторинні кінцеві точки
Смерть унаслідок будь-якої причини чи будь-яка госпіталізація (кількість пацієнтів) 1730 1829 0,92 (0,86–0,98) 0,02
Смерть унаслідок серцево-судинних причин (кількість пацієнтів) 407 483 0,83 (0,72–0,94) 0,005
Раптова смерть унаслідок серцевих причин 162 201 0,79 (0,64–0,97) 0,03
Гострий інфаркт міокарда 78 94 0,82 (0,61–1,10) 0,19
Серцева недостатність 104 127 0,80 (0,62 –1,04) 0,1
Інсульт 26 28 0,91 (0,53–1,55) 0,73
Інші 37 33 1,0 (0,60–1,66) 0,99
Будь-яка госпіталізація (кількість пацієнтів) 1493 1526 0,95 (0,89–1,02) 0,2
Госпіталізація з приводу серцево-судинних подій (кількість пацієнтів) 606 649 0,91 (0,81–1,01) 0,09
Гострий інфаркт міокарда 224 229 0,97 (0,80–1,16) 0,71
Серцева недостатність 345 391 0,85 (0,74–0,99) 0,03
Інсульт 70 51 1,34 (0,94–1,93) 0,11
Шлуночкова аритмія 52 54 0,95 (0,65–1,39) 0,79
Будь-яка госпіталізація (кількість епізодів) 2825 2984 0,94 0,12
Госпіталізація з приводу серцево-судинних подій (кількість епізодів) 876 1004 0,87 0,03
Гострий інфаркт міокарда 268 269 0,99 0,96
Серцева недостатність 477 618 0,77 0,002
Інсульт 73 54 1,35 0,11
Шлуночкова аритмія 58 63 0,92 0,69

#Госпіталізації визначались як нефатальні події, які викликали або подовжували госпіталізацію. ДІ — довірчий інтервал.

img 1

Рис. 1. Оцінка за допомогою методу Каплана-Мейєра частоти смерті внаслідок будь-якої причини (панель А), частоти смерті внаслідок серцево-судинних причин чи госпіталізації з приводу серцево-судинних подій (панель В) і частоти раптової смерті внаслідок серцевих причин (панель С).

ВР — відносний ризик; ДІ — довірчий інтервал.

Загалом до серцево-судинних причин віднесли 407 смертей у групі еплеренону (12,3%) і 483 смерті у групі плацебо (14,6%) (відносний ризик 0,83; Р = 0,005). Зниження серцево-судинної смертності було подібним для більшості поширених причин — раптова смерть унаслідок серцевих причин, гострий ІМ і серцева недостатність (коливання відносних ризиків від 0,79 до 0,82). Із цих знижень зниження ризику раптової смерті внаслідок серцевих причин було статистично значущим (відносний ризик 0,79; Р = 0,03) (табл. 1 і рис. 1С). Відносне зниження ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності при застосуванні еплеренону становило 15% (відносний ризик 0,85; Р = 0,03) і було на 23% менше епізодів госпіталізацій з приводу серцевої недостатності у групі еплеренону, ніж у групі плацебо (відносний ризик 0,77; Р = 0,002). Частота смерті внаслідок будь-якої причини або частота будь-якої госпіталізації була на 8% нижчими у групі еплеренону, ніж у групі плацебо (відносний ризик 0,92; Р = 0,02).

Відносні ризики для важливих наперед визначених підгруп представлено на рис. 2. Зниження частоти смерті внаслідок будь-якої причини і частоти смерті внаслідок серцево-судинних причин чи госпіталізації з приводу серцево-судинних подій було подібним серед різних підгруп. Позитивний ефект еплеренону був також подібним серед різних географічних регіонів.

img 2

Безпека

Після першого тижня середній систолічний і діастолічний АТ зростав в обох групах від вихідного рівня до кожної часової точки протягом дослідження. Величина цих зростань у групі еплеренону була суттєво меншою, ніж у групі плацебо у кожній часовій точці. Через 1 рік середній АТ зріс на 8/4 мм рт. ст. у групі плацебо і на 5/3 мм рт. ст. у групі еплеренону (Р < 0,01). Також через 1 рік частота серцевих скорочень знизилась на 6 уд./хв. у групі плацебо і на 7 уд./хв. у групі еплеренону (Р = 0,32).

Через 1 рік концентрація креатиніну в сироватці зросла на 1,8 мкмоль/л у групі плацебо і на 5,3 мкмоль/л у групі еплеренону (P < 0,001). Рівень калію через 1 рік зріс в обох групах (на 0,2 ммоль/л у групі плацебо і на 0,3 ммоль/л у групі еплеренону, Р < 0,001). Серйозна гіперкаліємія (концентрація калію в сироватці ≥ 6,0 ммоль/л) виникла в 5,5% пацієнтів у групі еплеренону порівняно з 3,9% пацієнтів у групі плацебо (Р = 0,002). П’ятнадцять пацієнтів з серйозною гіперкаліємією (12 у групі еплеренону і 3 у групі плацебо) були госпіталізовані з приводу цього стану, 1 смерть у групі плацебо пояснювали цим станом. У кожній групі лікування частота гіперкаліємії була вищою серед пацієнтів з нижчими вихідними показниками кліренсу креатиніну. Серед пацієнтів з вихідним кліренсом креатиніну менше 50 мл/хв. частота серйозної гіперкаліємії була 10,1% у групі еплеренону і 5,9% у групі плацебо (Р = 0,006). Серед пацієнтів з вихідним кліренсом креатиніну більше 50 мл/хв. відповідні показники становили 4,6% і 3,5% (Р = 0,04).

Не було виявлено інших суттєвих відмінностей між групами лікування стосовно змін лабораторних показників. Негативні події подано у таблиці 2.

Таблиця 2. Негативні події

Негативна подія Група еплеренону
(n = 3307)
Група плацебо
(n = 3301)
Значення Р
Кількість пацієнтів (%)
≥1 події 2608 (78,9) 2623 (79,5) 0,57
Серцево-судинний розлад* 1606 (48,6) 1661 (50,3) 0,16
Респіраторний розлад 729 (22,0) 803 (24,3) 0,03
Кашель 167 (5,0) 207 (6,3) 0,03
Задишка 243 (7,3) 307 (9,3) 0,004
Пневмонія 92 (2,8) 123 (3,7) 0,03
Метаболічний розлад або розлад харчування 568 (17,2) 635 (19,2) 0,03
Гіперкаліємія 113 (3,4) 66 (2,0) < 0,001
Гіпоглікемія 20 (0,6) 35 (1,1) 0,04
Гіпокаліємія 15 (0,5) 49 (1,5) <0,001
Гіперурикемія 87 (2,6) 111 (3,4) 0,08
Неоплазми 57 (1,7) 58 (1,8) 0,93
Розлад сечового тракту 473 (14,3) 419 (12,7) 0,06
Порушення з боку шкіри чи придатків 220 (6,7) 223 (6,8) 0,88
М’язово-скелетні розлади 209 (6,3) 213 (6,5) 0,84
Розлади нервової системи 492 (14,9) 449 (13,6) 0,14
Психіатричні розлади 238 (7,2) 272 (8,2) 0,12
Шлунково-кишкові розлади 659 (19,9) 583 (17,7) 0,02
Ендокринні розлади 34 (1,0) 23 (0,7) 0,18
Розлади в чоловіків 59 (2,5) 65 (2,8) 0,53
Гінекомастія 12 (0,5) 14 (0,6) 0,7
Імпотенція 21 (0,9) 20 (0,9) 1,0
Розлади в жінок¦ 17 (1,8) 17 (1,7) 1,0
Біль у грудних залозах 1 (0,1) 3 (0,3) 0,63
Серйозна гіперкаліємія (калій сироватки ≥6 ммоль/л)§ 180 (5,5) 126 (3,9) 0,002
Серйозна гіпокаліємія (калій сироватки <3,5 ммоль/л)§ 273 (8,4) < 0,001

* Дані стосовно всіх повідомлених негативних серцево-судинних подій, незалежно від того, чи були вони пов’язані з кінцевою точкою дослідження.

 Дані базуються на повідомленнях дослідників.

 Було 2326 чоловіків у групі плацебо і 2370 чоловіків у групі еплеренону.

¦ Було 975 жінок у групі плацебо і 937 жінок у групі еплеренону.

§ Дані базуються на лабораторних показниках. Були наявні дані для 3237 пацієнтів у групі плацебо і 3251 пацієнта у групі еплеренону.

Обговорення

Додавання еплеренону до оптимального лікування інфаркту міокарда в максимальній дозі 50 мг один раз на день (середня доза 43 мг на день) у проміжку 3–14 днів (у середньому 7 днів) після гострого ІМ викликало додаткове зниження загальної смертності і частоти смерті від серцево-судинних причин чи госпіталізації з приводу серцево-судинних причин серед пацієнтів, в яких гострий ІМ був ускладнений дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю. Відзначили також зниження серцево-судинної смертності і частоти смерті від будь-якої причини чи будь-якої госпіталізації серед пацієнтів, що отримували еплеренон.

Однорічна смертність серед пацієнтів, які були рандомізовані на плацебо, більшість з яких отримували інгібітор АПФ чи БРА і бета-блокатор, становила 13,6%. Цей показник вищий, ніж відповідний показник у групах лікування з недавнього дослідження карведилолу в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка після гострого ІМ (CAPRICORN) і дослідження лозартану в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка після гострого ІМ (OPTIMAAL), в яких пацієнти отримували інгібітор АПФ і бета-блокатор; вищий показник смертності в нашому дослідженні може імовірно відображати наявність ознак серцевої недостатності на доповнення до дисфункції лівого шлуночка в 90% наших пацієнтів. Однак смертність у групі плацебо в нашому дослідженні була нижчою, а величина ефекту альдостеронової блокади була меншою, ніж у дослідженні RALES (the Randomized Aldactone Evaluation Study), дослідженні спіронолактону в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка і важкою хронічною серцевою недостатністю. Ці відмінності можна пояснити кількома факторами, включаючи вищу частоту застосування бета-блокаторів і вищу вихідну фракцію викиду лівого шлуночка в нашому дослідженні. У дослідженні RALES середня вихідна фракція викиду лівого шлуночка була 25% і пацієнти мали ІІІ-IV функціональний клас за NYHA, тоді як у нашому дослідженні пацієнтів з гострим ІМ середня вихідна фракція викиду лівого шлуночка була 33% і вона могла поліпшуватись після реперфузії, відновлення лівого шлуночка після приглушення чи внаслідок обох факторів. Важкість дисфункції лівого шлуночка, ступінь серцевої недостатності та інтенсивність базисного лікування є найбільш ймовірними важливими факторами, що визначають абсолютну смертність, а також ефективність терапевтичних засобів.

Зниження серцево-судинної смертності було великою мірою наслідком 21% зниження частоти раптової смерті внаслідок серцевих причин. Зниження частоти смерті внаслідок прогресування серцевої недостатності і гострого ІМ було подібним, але незначущим. Зменшення частоти госпіталізацій з приводу серцево-судинних подій було в основному наслідком 15% зниження ризику госпіталізацій з приводу серцевої недостатності і 23% зменшення кількості епізодів госпіталізації з приводу серцевої недостатності. Механізми, через які еплеренон забезпечує захист міокарда в пацієнтів з гострим ІМ, ускладненим дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю, не є повністю зрозумілим. Ефекти блокаторів альдостерону на об’єм плазми і екскрецію електролітів були відомі багато років, і хоча ці ефекти можуть сприяти позитивному впливу еплеренону, інші не ниркові механізми можуть бути навіть більш важливими. Еплеренон зменшує запалення коронарних судин і ризик подальшого розвитку інтерстиціального фіброзу на тваринних моделях захворювань міокарда. Еплеренон також зменшує оксидативний стрес, зменшує ступінь ендотеліальної дисфункції, послаблює агрегацію тромбоцитів, зменшує активацію матриксних металопротеїназ і протидіє процесу ремоделювання шлуночка. Крім того, блокада альдостерону зменшує симпатичну активацію у щурів через безпосередню дію на мозок, поліпшує захоплення норадреналіну в пацієнтів з серцевою недостатністю і поліпшує варіабельність серцевого ритму — усі ці фактори, як відомо, мають важливий вплив на ризик раптової смерті від серцевих причин.

Еплеренон проявив позитивний вплив у пацієнтів, які отримували оптимальну терапію, включаючи інгібітор АПФ чи БРА, бета-блокатор, аспірин, ліпідознижуючий середник і коронарну реперфузійну терапію. Попередній досвід стосовно ефективності альдостеронової блокади в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, що отримують інгібітор АПФ і бета-блокатор, є обмеженим, оскільки в дослідженні RALES пропорція пацієнтів, що отримували бета-блокатор, становила лише 11%. Відмінності в лікуванні дуже важливі, оскільки інгібітори АПФ і бета-блокатори вважаються сучасним стандартом лікування в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка після гострого ІМ, а інші методи лікування, включаючи антагоністи рецепторів ендотеліну, антитіла проти фактору некрозу пухлин альфа і блокатори рецепторів ангіотензину не знижували смертність серед пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю, які вже отримували лікування інгібітором АПФ і бета-блокатором.

Ми дослідили різноманітні наперед визначені підгрупи, але наше дослідження не мало достатньої потужності, щоб зробити статистичні висновки про індивідуальні підгрупи. Тому аналіз у підгрупах треба інтерпретувати обережно. Загалом у різних підгрупах позитивний вплив еплеренону на дві первинні кінцеві точки був постійним.

Ми виявили зростання частоти серйозної гіперкаліємії серед пацієнтів, що отримували еплеренон. Ризик серйозної гіперкаліємії суттєво збільшувався серед пацієнтів, які мали знижений вихідний кліренс креатиніну (< 50 мл/хв.). Хоча не було смертей у групі еплеренону, які можна було пояснити гіперкаліємією, наша знахідка вказує на необхідність моніторувати калій сироватки і, відповідно, коригувати дозу еплеренону. Ми намагалися зменшити ризик гіперкаліємії, виключаючи пацієнтів з вихідною концентрацією калію сироватки більше 5,0 ммоль/л, вихідною концентрацією креатиніну більше 220 мкмоль/л чи обома факторами. Визначення перед лікуванням кліренсу креатиніну, виключення пацієнтів з середньої важкості або важкою нирковою недостатністю, застосування петлевих діуретиків у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю і дотримання діапазону доз, які застосовувались у нашому дослідженні (25-50 мг на день), повинно звести до мінімуму ризик гіперкаліємії серед пацієнтів, які отримують еплеренон, і надалі поліпшити співвідношення ризик/користь для цього препарату. Також треба відзначити, що ризик гіпокаліємії був у два рази вищий за ризик серйозної гіперкаліємії і еплеренон суттєво знизив цей ризик.

Частота припинення лікування внаслідок виникнення негативних подій і частота виникнення негативних подій, інших, ніж гіперкаліємія, і різноманітних незначних шлунково-кишкових розладів у пацієнтів, що отримували еплеренон, була низькою. Особливо треба наголосити, що частота гінекомастії та імпотенції серед чоловіків у групі еплеренону не перевищувала частоту у групі плацебо. Ці знахідки відрізняються від даних дослідження RALES і їх можна пояснити тим фактом, що еплеренон має більшу селективність до мінералокортикоїдного рецептору, ніж спіронолактон, який також зв’язується з андрогеновим і прогестероновим рецепторами.

Підбиваючи підсумок, треба сказати, що додавання еплеренону до оптимальної медикаментозної терапії сприяє поліпшенню виживання і зниженню частоти госпіталізації серед пацієнтів з гострим ІМ, ускладненим дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю. Кількість пацієнтів, яких треба пролікувати, щоб врятувати одне життя протягом року, — 50, кількість пацієнтів, яких треба пролікувати, щоб запобігти одній смерті від серцево-судинних причин чи одній госпіталізації з приводу серцево-судинних подій, — 33.

Підготував Володимир Павлюк

  • *Препарат зареєстрований в Україні компанією “Файзер” під назвою ІНСПРА.