В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА
Кризис системы здравоохранения США
Сокращенное изложение
Система здравоохранения в США является настоящим монстром. Она самая дорогая в мире: в 2004 году в США затраты на здравоохранение составили 1,9 триллиона долларов, или 16% ВВП, что практически вдвое превышает средние затраты в развитых странах. Было бы неверным утверждать, что предоставление медицинской помощи замыкается на частном секторе, ведь так или иначе более половины всех счетов за предоставленные медицинские услуги оплачиваются центральным правительством или правительством штатов. Но это единственная богатая страна, где основная доля расходов на здравоохранение покрывается страховкой, обеспечиваемой работодателями и эти деньги освобождены от налогообложения.
Такая система получила развитие во времена Второй мировой войны, когда правительство осуществляло принудительный контроль за уровнем заработной платы и фирмы вынуждены были применять медицинское страхование как путь привлечения квалифицированной рабочей силы. На сегодняшний день около 174 млн. американцев получают медицинскую страховку от собственного работодателя, работодателя жены (мужа) или работодателя, на которого работают родители. Еще 27 млн. покупают медицинскую страховку индивидуально, но в таком случае данные средства не освобождаются от налогообложения. Правительство оплачивает медицинскую страховку для 40 млн. пожилых людей и инвалидов (через государственную систему Medicare) и еще для 38 млн. малоимущих через систему Medicaid. В результате 46 млн. людей остаются незастрахованными, хотя большая доля сознательно не покупает страховку. На практике они получают неотложную помощь в госпиталях, за которую непрямо платят другие за счет более высоких тарифов на медицинские услуги.
Если сравнивать с другими богатыми странами, где в типичных случаях все граждане получают бесплатные (или очень дешевые) услуги здравоохранения, финансируемые средствами налогоплательщиков, американская система имеет некоторые сильные стороны. Пациенты имеют большой выбор, и инновация поражает. По результатам одного из опросов врачей, 8 из 10 важнейших достижений в медицине за последние 30 лет произошло именно в Америке. С другой стороны, американская система имеет серьезные проблемы, одной из которых является неадекватное страховое покрытие (ни в одной из других богатых стран нет такой армии незастрахованных), значительные различия в качестве медицинской помощи в зависимости от региона и клиники и очень высокая стоимость.
В системе имеют место существенные искажения. В одной из научных статей сообщалось, что через систему Medicare в Майями расходуется вдвое больше средств на одного пациента, чем в Миннеаполисе, однако результаты лучше там, где расходуется меньше средств. В выводе было сказано, что около 30% средств, потраченных системой Medicare, просто растрачиваются впустую. Низкое качество лечения бывает везде: в исследовании Института медицины сделано предположение, что медицинские ошибки в США являются восьмой из основных причин смертности.
Десятилетиями затраты на здравоохранение в США превышали рост доходов в среднем на 2,5% ежегодно. Такая тенденция характеризуется цикличностью. В 1990-х годах работодатели принуждали работников вступать в так называемые организации по поддержке здоровья, которые имели возможность давить на врачей, вынуждая их выставлять меньшие счета за лечение, параллельно ограничивая доступные пациентам услуги. Это помогло в середине 1990-х годов замедлить инфляцию в здравоохранении. Однако такие организации были ненавистными для большинства пациентов, они оказывали давление на политиков, в результате чего стоимость медицинских услуг вновь резко возросла в конце 1990-х годов. Хотя за последние несколько лет рост затрат на медицину несколько замедлился (в 2004 году +7,9%), однако с 2000 года по 2005 расходы увеличились на 40%. А стоимость типичных медицинских страховок за этот же период возросла на 60%.
Плачевные последствия
Поскольку инфляция в сфере медицинских услуг значительно превышает общую инфляцию, американские фирмы начинают отказываться покупать медицинские страховки своим работникам. Процент работников, получавших медицинскую страховку от своего работодателя, уменьшился с 70% в 1970-х годах до 50% на сегодняшний день. Только за последние 5 лет доля фирм, предлагавших медицинскую страховку работникам, уменьшилась с 70% до 60%, причем данная тенденция наиболее катастрофична среди мелких компаний и фирм, нанимающих низкоквалифицированный персонал.
Те работодатели, которые продолжают предлагать медицинскую страховку, все больше расходов начинают перекладывать на работников, повышая величину так называемых доплат от работников за страховку и увеличивая минимальный необходимый порог затрат, после которого медицинские расходы начинает покрывать страховка. Еще не так давно работодатель обеспечивал медицинскую страховку и для пенсионеров, работавших на фирме, однако такая практика встречается все реже и реже, хотя американские автомобильные гиганты, включая “Форд” и “Дженерал Моторс”, и в дальнейшем вынуждены оплачивать медицинские страховки огромной армии своих пенсионеров, что привело данные компании на грань банкротства.
В то же время финансовая нагрузка на правительство резко возрастает. Если сложить вместе Medicaid, Medicare и другие сферы, финансирующиеся правительством, например, бывших военных, то государственный сектор уже оплачивает 45% всех расходов американской системы здравоохранения. В действительности если учесть, что часто суммы, потраченные на медицинские страховки, не облагаются налогом, данный процент достигает 60%. Но при тенденции, когда американские фирмы резко сокращают расходы на здравоохранение, доля, выплачиваемая бюджетом, будет резко увеличиваться. При сохранении современных тенденций процент ВВП, который расходуется на здравоохранение, к 2020 году удвоится. А это будет означать только одно — высокие налоги, чего американцы очень не хотят.
В ситуации, когда работодатели резко сокращают свои расходы на здравоохранение, а американское правительство не способно обеспечивать финансовую поддержку своих обязательств, американскую систему здравоохранения ожидает крах — если не в текущем или следующем году, то достаточно скоро. Немногие из экспертов оспаривают такое мнение. Эксперты соглашаются друг с другом также относительно источников данных проблем: рынок здравоохранения страдает от плохой информированности, неадекватной конкуренции и искаженных стимулов.
Поскольку большинство счетов оплачивается третьей стороной (страховой компанией или правительством), ни пациенты, ни врачи не чувствуют крайней необходимости контролировать расходы. В целом американцы выплачивают лишь 1 доллар из каждых 6, затраченных на здравоохранение, из собственного кармана. Врачам щедро оплачиваются индивидуальные услуги, поэтому есть стимул выполнять как можно больше процедур. Серьезное субсидирование налогов для работодателей, обеспечивающих своим работникам медицинскую страховку, поощряет дорогие варианты страховок. “Жаждущие крови” адвокаты и риск судебного иска усиливают тенденцию к практике излишне “защитной” медицины.
Первый вопрос, который стоит перед правительством: попробовать заставить несовершенный американский рынок работать лучше или же смириться с тем фактом, что рынок не способен адекватно работать в системе здравоохранения и сфокусироваться на государственной регуляции. При втором варианте стоит вопрос, внедрять ли постепенные реформы, или серьезно реконструировать всю систему.
История Америки знает очень много неудачных попыток радикально реформировать систему здравоохранения. Гарри Труман хотел создать систему национального страхования здоровья в 1940-х годах. Когда Канада внедрила в 1971 году свою государственную систему здравоохранения, многие американские политики хотели сделать то же. Наиболее значительной попыткой, предпринятой в недавнее время, был план реформирования системы здравоохранения Гиллари Клинтон в 1993 году, гарантировавший страховое покрытие всех граждан через систему регулируемых компаний, причем вводился максимальный порог цен на медицинские услуги. Все описанные усилия потерпели крах по причине достаточно мощного медицинского лобби в Конгрессе и страха всех американцев перед чем-нибудь, что хоть немного “пахнет социализирующей медициной”.
Нынешним дебатам мешают эти неудачи, тем не менее некоторые смелые эксперты предлагают сделать радикальную реформу.
Однако политики в Вашингтоне не стремятся к радикальным изменениям. Они пытаются расширить страховое покрытие, а не контролировать средства. Например, в 2003 году решено, чтобы программа Medicare покрывала рецептурные препараты, что резко повысило расходы правительства и еще больше запутало систему.
Нынешнее правительство пытается что-то изменить. К примеру, есть попытки заставить пациентов больше расходов брать на себя (co-payment), увеличивая порог расходов на медицинскую помощь, после которого они уже оплачиваются страховкой. Считается, что в таком случае пациент дважды подумает, обращаться ли ему сразу к ЛОРу, если запершит в горле.
Система Medicare экспериментирует с бонусами тем госпиталям и врачам, которые улучшают качество и эффективность помощи.
Президент Буш пытался установить максимальные границы выплат по медицинским судебным искам, но теперь данный законопроект потопило лобби в Конгрессе. Также есть идея освободить от налогообложения средства, выплачиваемые за медицинскую страховку отдельными лицами (а не только работодателем).
Одна из проблем системы здравоохранения заключается в том, что человек не ведет себя логично при необходимости воспользоваться ее услугами. Для пациента большее значение может иметь то, что больница находится близко от дома, или совет соседа, чем обоснованные советы специалистов.
Подводя итог, можно сказать, что президент Буш пытается постепенными эпизодическими изменениями что-то наладить в данной системе. Но вряд ли это сработает. Буш может ускорить реформу американской системы здравоохранения, только лишь приблизив тот день, когда существующая система полностью развалится.
