VADEMECUM

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

G André Ng
Heart 2006;92;1707-1712

Желудочковые эктопические сокращения (ЖЭС) часто встречаются в повседневной клинической практике. Преимущественно они являются бессимптомными, но у некоторых пациентов вызывают неприятные ощущения. Если ЖЭС появляются в здоровом сердце, это, как правило, не имеет клинического значения. Тем не менее в некоторых случаях наличие ЖЭС свидетельствует о риске более серьезных аритмий, особенно на фоне сердечной патологии. У отдельных пациентов триггером ЖЭС является тот же механизм, который порождает желудочковую тахикардию, подлежащий лечению методом катетерной абляции. Кроме того, недавно появились сообщения о применении катетерной абляции в случаях, когда фокусные ЖЭС выступали триггерами фибрилляции желудочков. Адекватное клиническое и инструментальное обследование имеет большое значение для оценки пациентов с ЖЭС, обеспечивая при необходимости возможность прицельного лечения.

В данной статье обсуждается современное понимание и практика клинического ведения больных с такой распространенной кардиологической проблемой.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОГНОЗ

Первое описание периодических нарушений регулярности пульса от 600 года до н. э. принадлежит китайскому врачу Pien Ts’Io, который отличался мастерством пальпации пульса и диагностики. Он заметил, что изредка возникающая нерегулярность пульса не влияла на обычную продолжительность жизни, а частые нарушения свидетельствовали о плохом прогнозе. Совсем недавно подобные наблюдения подтвердились у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При наличии частой желудочковой экстрасистолии риск внезапной смерти у них возрастал. В 1967 году Lown et al. предложили классификацию и методики градации ЖЭС в зависимости от частоты их возникновения и сложности. Широко распространились догмы о том, что усугубление "тяжести" ЖЭС прямо связано с риском злокачественных желудочковых аритмий. В 1960–70-х годах значительные усилия были затрачены на разработку и внедрение антиаритмических средств с целью угнетения эктопических очагов импульсации. Однако позже такой подход претерпел существенные изменения.

ЖЭС на обычной ЭКГ наблюдается у 1% лиц без каких-либо клинических признаков патологии, а при 24–48-часовоv амбулаторном (Холтеровском) мониторировании ЭКГ — в 40–75% случаев. Ранние исследования частоты ЖЭС подвергаются критике, поскольку в них не применялись методы, необходимые для подтверждения либо исключения заболевания сердца: нагрузочные пробы, эхокардиография и инвазивные исследования. В исследовании Kostis et al. (1981) у лиц без признаков сердечной патологии по результатам коронарной артериографии и катетеризации левых и правых отделов сердца у 39 из 101 пациента имело место как минимум одно ЖЭС на протяжении 24 часов, у 4 лиц >100 ЖЭС в сутки, у пяти — как минимум 5 ЖЭС в час, а у четверых — полиморфные ЖЭС. У практически здоровых лиц могут возникать даже частые (> 60 ЖЭС в час или >1 в минуту) и сложные ЖЭС, причем их распространенность в общей популяции может составлять 1–4%. Частые и сложные ЖЭС более характерны для сердечных заболеваний, они признаны маркерами повышенного риска злокачественных аритмий и смерти. Впрочем, исследование Kennedy (1985) позволило предположить, что при отсутствии органического поражения сердца даже при частых и сложных ЖЭС прогноз доброкачественный. Однако при анализе когорты эпидемиологического исследования MRFIT (1987) выявление ЖЭС на 2-минутной ленте ЭКГ ассоциировалось с повышенным риском внезапной смерти у лиц без очевидных признаков патологии при наблюдении в течение 7 с половиной лет. Подобные данные были получены во Фремингемском исследовании (1992), в котором ЖЭС ассоциировались с двукратным возрастанием риска смерти по всем причинам, инфаркта миокарда и сердечной смерти. Впрочем, такие результаты подвергались критике, учитывая отсутствие надежных критериев исключения фонового заболевания сердца, которое могло повлиять на исходы.

ИССЛЕДОВАНИЕ CAST

Распространенность и частота ЖЭС увеличиваются с возрастом, тем не менее доказательств четкой связи между ЖЭС и смертью от аритмии у пожилых лиц нет. Вероятно, низкая специфичность и предиктивная ценность ЖЭС для прогноза смерти от аритмии обусловлены все большей распространенностью ЖЭС, а также повышенной частотой сердечных заболеваний в данной популяции. Результаты исследования CAST (1989) поставили под вопрос важность ЖЭС для возрастания риска и привели к пересмотру представлений о целесообразности подавления ЖЭС. Это было рандомизированное, плацебо-контролированное исследование с целью проверки гипотезы, что угнетение бессимптомного или слабосимптомного ЖЭС у постинфарктных больных уменьшит риск смерти от аритмии. Хотя препараты класса Ic, энкаинид и флекаинид, эффективно подавляли ЖЭС, смерть от аритмии чаще наступала в группе активного лечения (4,5%) по сравнению с плацебо с относительным риском 3,6. Исследование CAST свидетельствует о важности проаритмического эффекта указанных препаратов у пациентов с кардиальной патологией и подвергает сомнению использование антиаритмических средств только с целью подавления ЖЭС.

ГИПЕРТЕНЗИЯ, ГИПЕРТРОФИЯ И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ

В ранних клинических исследованиях было засвидетельствовано, что ЖЭС часто возникают у пациентов с гипертензией. В популяции исследования MRFIT, в которую вошло более 10 000 мужчин в возрасте 35–57 лет, уровень систолического артериального давления был взаимосвязан с частотой ЖЭС. В недавнем исследовании ARIC (2002) с участием более 15 000 лиц частые или сложные ЖЭС также ассоциировались с гипертензией. Фремингемское исследование указывало на то, что у пациентов с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка риск внезапной смерти и острого инфаркта миокарда выше, нежели у лиц со здоровым сердцем. Исследование ARIC также засвидетельствовало, что распространенность ЖЭС возрастает по мере увеличения массы миокарда левого желудочка по ЭКГ-критериям. Приведенные данные убедительно доказывают, что у пациентов с системной гипертензией существует статистическая взаимосвязь между ЖЭС и гипертрофией левого желудочка, а последняя сопряжена со смертностью, особенно с частотой внезапной смерти. Продолжается дискуссия, являются ли ЖЭС специфическими маркерами злокачественных аритмий или просто маркерами тяжести заболевания, также как при других видах органического поражения сердца, в частности, неишемической дилятационной кардиомиопатии.

КОФЕИН И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ

Кофеин — центральный стимулятор, повышающий симпатическую активность. Вполне логично предполагать, что употребление кофеина может привести к появлению ЖЭС, особенно если они связаны с симпатической активностью. Аритмии нередко ассоциируются с употреблением кофеина, алкоголя и табака, и предостережения против таких „удовольствий” широко практикуются в ведении пациентов с приступами сердцебиения, несмотря на отсутствие прямых доказательств. Исследования на животных доказали, что назначение кофеина в высоких дозах может индуцировать и повышать частоту ЖЭС. Существуют определенные эпидемиологические доказательства ассоциативной связи между ЖЭС и употреблением кофеина, но результаты экспериментальных исследований у человека не были достаточно вескими для утверждения факта подобной взаимосвязи. В одном из исследований оценивалась частота появления ЖЭС у 7311 лиц, которым регистрировалась ЭКГ на протяжении двух минут как часть скрининговой программы факторов риска ИБС. У лиц, выпивших 9 и более чашек кофе или эквивалентное количество чая, чаще появлялись ЖЭС (как минимум одно). Зависимость ответа от дозы прослеживалась не четко, однако отмечалась выраженная корреляция между употреблением кофе и другими факторами риска ИБС. При проведении электро­физио­логи­чес­ких исследований на фоне употребления кофеина здоровыми добровольцами и пациентами с сердечными заболеваниями кофеин не влиял на функцию проводимости, однако способствовал изменению некоторых электро­физио­логи­чес­ких параметров. Общий вывод заключался в том, что кофеин может усугублять имеющуюся склонность к аритмии. Последующие исследования свидетельствовали в пользу того, что умеренное употребление кофе не повышает частоту и тяжесть сердечных аритмий. Причем в одном из исследований отсутствие эффекта от умеренной дозы (200 мг) кофеина было доказано у пациентов с повторными эпизодами желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и симптомной неустойчивой желудочковой тахикардии. С другой стороны, ограничение кофеина не оказывает значительного влияния на частоту ЖЭС. В исследовании DeBacker et al. (1979) полный отказ от кофеина и курения, уменьшение употребления алкоголя, а также программа нагрузок не влияли на частоту ЖЭС.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Проба с физической нагрузкой — общепризнанный метод диагностики ишемии миокарда и стратификации риска у пациентов с ИБС. Данный метод также использовался для обследования больных с желудочковыми аритмиями еще в 1927 году. Распространенная точка зрения заключается в том, что при отсутствии связи ЖЭС с физическими нагрузками или при уменьшении их количества во время нагрузочной пробы ЖЭС можно рассматривать как „доброкачественные” и клинически не значимые. Тем не менее данная точка зрения подвергалась тщательной научной проверке. В частности, проверялось прогностическое значение ЖЭС, возникавших во время или после нагрузки.

В ранних исследованиях не было установлено ассоциациативной связи между индуцированными нагрузкой ЖЭС и прогнозом на протяжении относительно короткого периода наблюдения (около пяти лет). Исследование Jouven et al. (2000) впервые продемонстрировало взаимосвязь между частыми ЖЭС при нагрузке и повышением риска смерти от сердечно-сосудистых причин при длительном наблюдении. Всего во Франции был обследован 6101 мужчина без клинических симптомов и признаков сердечно-сосудистой патологии. У лиц с частыми ЖЭС (>10% всех случаев деполяризации желудочков в любой временной точке 30-секундной записи ЭКГ во время нагрузки) наблюдалось повышение риска смерти от сердечно-сосудистых причин в 2,67 раза за период 23-летнего наблюдения. Интересно, что у 4,4% лиц наблюдалась ишемическая реакция на нагрузку и только у 3% — частые ЖЭС. Среди лиц с частыми ЖЭС при нагрузке (2,3% лиц) только у 5,8% имелись критерии положительной нагрузочной пробы. Ишемическая реакция на нагрузку и частые ЖЭС были независимыми факторами, связанными с ухудшением прогноза выживаемости. Подобные находки были недавно получены во Фремингемском исследовании (Morshedi-Meibodi А. et al., 2004). Из него исключались пациенты с ЖЭС в покое и с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а также другими фоновыми сердечными заболеваниями, принимавшие сердечные гликозиды и бета-блокаторы. Такими критериями исключения можно объяснить низкую (0,1%) долю индуцированных нагрузкой ЖЭС, превышающих 10% всех случаев деполяризации желудочков. Учитывая это, ЖЭС считались частыми при возникновении 1 ЖЭС за 4,5 минуты нагрузки (0,22 ЖЭС/мин.). Несмотря на сделанный вывод, что индуцированные нагрузкой ЖЭС не ассоциировались с нежелательными последствиями ИБС, нечастые и частые ЖЭС при нагрузке ассоциировались с возрастанием смертности от всех причин на протяжении 15-летнего периода наблюдения.

В исследовании Frolkis et al. (2003) внимание было обращено на период реституции после нагрузки. Было доказано, что частые ЖЭС после нагрузки являются более надежным предиктором возрастания риска смерти, нежели ЖЭС, возникающие лишь во время нагрузки. ЖЭС считались частыми в случае > 7 ЖЭС в минуту, желудочковой бигеминии или тригеминии, желудочковых пар или пробежек, пируэт-тахикардии, желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков. Среди 29 244 пациентов без сердечной недостаточности, клапанного поражения или аритмий в анамнезе, направленных для проведения нагрузочной пробы, частые ЖЭС в восстановительном периоде ассоциировались с существенным возрастанием риска смерти (соотношение риска 2,4) по сравнению с частыми ЖЭС во время нагрузки (соотношение риска 1,8) при наблюдении продолжительностью в среднем 5,3 года. При этом только частые ЖЭС во время восстановительного периода являлись независимым предиктором повышения риска смерти (корригированное соотношение риска 1,5). Подобные результаты также были получены у пациентов с сердечной недостаточностью. Они были связаны с неадекватной активацией вагуса после нагрузки, поскольку известно, что именно вагусная активность в норме подавляет желудочковые аритмии.

В целом существует необходимость проведения крупномасштабных когортных исследований. Имеются основания рассматривать частые ЖЭС, связанные с нагрузочной пробой, в качестве нового прогностического критерия в дополнение к ишемии.

ТАХИКАРДИЯ ИЗ ВЫНОСЯЩЕГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ

Исключительным примером индуцируемой нагрузкой желудочковой активности, ассоциирующейся с относительно доброкачественным прогнозом, является тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). Она относится к группе “идиопатических” желудочковых тахикардий (ЖТ) или ЖТ в “нормальном сердце”, то есть при отсутствии признаков органического поражения сердца. Данный тип тахикардии достаточно распространен, ее симптомы, как правило, впервые возникают в возрасте 20–40 лет, чаще — у женщин. На нее приходятся до 10% ЖТ, регистрирующихся в специализированных аритмологических клиниках. ЖЭС, возникающие из ВТПЖ, характеризуются типичными ЭКГ-признаками, с комплексами QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, ось которых направлена вниз (рис. 1). Такие ЖЭС можно обнаружить с помощью стандартной 12-канальной ЭКГ или при Холтеровском мониторировании ЭКГ, в виде изолированных, парных ЖЭС или эпизодов неустойчивой ЖТ. Считается, что такие аритмии связаны с механизмом триггерной активности, медиатором которой является циклический аденозинмонофосфат. При нагрузках либо эмоциональных стрессах частота ЖЭС может возрастать либо даже индуцируется неустойчивая или стойкая ЖТ (рис. 2). По данным многих сообщений долгосрочный прогноз у пациентов с истинно идиопатической ЖТ из ВТПЖ благоприятный, несмотря на частые эпизоды ЖТ, а случаи внезапной смерти у пациентов с сохранной функцией желудочков сердца встречаются редко. Действительно, правожелудочковые эктопические сокращения чаще, чем левожелудочковые, встречаются у лиц без структурных изменений сердца. Вероятно, большинство из них возникает из ВТПЖ.

Рис. 1. 12-канальная ЭКГ у пациента с ЖЭС, происходящими из ВТПЖ.

Рис. 2. Длительная регистрация ЭКГ у пациента с тахикардией из ВТПЖ, у которого во время пробы с физической нагрузкой наблюдалась неустойчивая ЖТ.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) — форма правожелудочковой кардиомиопатии, при которой прогрессирующая, неоднородная, фиброзно-жировая инфильтрация правого желудочка и последующая его дилятация формируют идеальный аритмогенный субстрат. ЖТ, возникающая при АДПЖ, может напоминать тахикардию из ВТПЖ, но прогноз при этом значительно хуже. Важно различать две упомянутые формы тахикардии, поскольку тахикардия из ВТПЖ успешно поддается лечению методом катетерной абляции, тогда как ЖТ при АДПЖ лучше лечить с помощью внутреннего кардиовертера-дефибриллятора, поскольку результаты катетерной абляции неутешительны.

ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ ИЗ ВТПЖ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ?

Использование катетерной абляции для лечения симптомной идиопатической тахикардии из ВТПЖ оправдано, учитывая высокую эффективность и низкий риск осложнений. При этом катетерная абляция при изолированных ЖЭС из ВТПЖ кажется сомнительной из-за предположения о “доброкачественной” природе ЖЭС. Исследования с магнитно-резонансной визуализацией сердца свидетельствуют о значительной распространенности локальной жировой инфильтрации, истончении и сегментарных нарушениях сократимости в области ВТПЖ у пациентов с идиопатической ЖТ из ВТПЖ. Следует также помнить о возможном сочетании эктопических сокращений и ЖТ из ВТПЖ, поскольку при АДПЖ часто задействован infundibulum правого желудочка. Тем не менее прогноз относительно выживаемости больных с мономорфной ЖЭС из ВТПЖ при отсутствии прогрессирования до АДПЖ вполне благоприятен, даже когда визуализируется жировая инфильтрация, а также при эхокардиографических признаках морфологических и функциональных изменений правого желудочка.

Недавние исследования свидетельствуют о возможности неблагоприятного влияния ЖЭС из ВТПЖ на функцию левого желудочка. Гемодинамические признаки дисфункции миокарда обнаруживались у 45% пациентов с желудочковыми аритмиями без клинических признаков кардиальной патологии. Лечение частых ЖЭС из ВТПЖ антиаритмическими препаратами или с помощью катетерной абляции ассоциировалось с существенным улучшением функции сердца. Приведенные данные свидетельствуют в пользу более активного подхода к лечению частых ЖЭС из ВТПЖ, особенно при наличии дилятации и/или дисфункции левого желудочка. Сомнения относительно доброкачественной природы ЖЭС из ВТПЖ обусловлены также тем, что ВТПЖ может быть источником эктопических сокращений — триггеров полиморфной ЖТ и фибрилляции желудочков. Такие ЖЭС характеризуются коротким интервалом сцепления, иногда наслаиваются на зубец Т предыдущего комплекса, а частота желудочковых сокращений во время полиморфной ЖТ выше (220–280 ударов в минуту), чем частота мономорфной ЖТ, наблюдающейся при идиопатической тахикардии из ВТПЖ (< 230 ударов в минуту). Катетерная абляция является эффективным методом лечения. Такой агрессивный подход рекомендуется при наличии в анамнезе синкопе, при ЖЭС с коротким интервалом сцепления, их высокой частоте, а также когда ЖЭС появляются на фоне ЖТ с очень высокой частотой сердечных сокращений.

„ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ” ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ

Иногда фокальные частые ЖЭС могут быть триггерами фибрилляции желудочков в сердце без очевидных признаков патологии. По данным картирования такие ЖЭС происходят из ВТПЖ, а также из дистальных волокон Пуркинье левого или правого желудочков. Катетерная абляция оказалась эффективным методом быстрого устранения ЖЭС и снижения частоты повторных эпизодов фибрилляции желудочков. Подобные триггеры были выявлены у некоторых пациентов с синдромом удлиненного интервала QT и синдромом Бругада. Они успешно поддавались лечению методом катетерной абляции. Для оценки прогностической пользы такого подхода необходимы последующие исследования с более длительным периодом наблюдения.

Катехоламинергическая полиморфная ЖТ — редкое состояние, связанное с мутациями сердечных рецепторов рианодина и кальцеквестрина — протеинов, отвечающих за связывание кальция в кардиомиоцитах желудочков. При этом гиперкатехоламинемия вызывает злокачественные желудочковые аритмии. ЖЭС могут индуцироваться нагрузкой или стрессом; далее на фоне полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков возможно наступление синкопе или внезапной смерти. В таких ситуациях обычно применяются бета-блокаторы или вживление внутреннего кардиовертера-дефибриллятора.

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ЭКТОПИЧЕСКИМИ СОКРАЩЕНИЯМИ

Пациенты с ЖЭС часто описывают ощущение “пропуска сокращения” или “остановки сердца”, а также “лишних сокращений” или “ударов”. Необходимо оценивать частоту и тяжесть данных симптомов. Появление, продолжительность и частота каких-либо приступов сердцебиения должны четко регистрироваться, с особенным вниманием к возможной их взаимосвязи с синкопальными или пресинкопальными состояниями. Пациентов следует опросить на предмет возможных пусковых факторов, в частности, нагрузки. Следует обратить внимание на наличие фоновой ИБС или органического поражения сердца, используя информацию из анамнеза болезни, и выраженность других сердечных симптомов, позволяющих заподозрить сердечную недостаточность. Большое значение имеет употребление кофеина и алкоголя, прием медикаментов, а также курение. Что касается семейного анамнеза, следует обратить внимание на случаи внезапной смерти и другие признаки возможной наследственной патологии или кардиомиопатии. Цель клинического обследования — выявление признаков органического поражения сердца и/или сердечной недостаточности.

При отсутствии сердечной патологии или значимых факторов риска, а симптомы ЖЭС являются преходящими, исчезая после коррекции образа жизни, пациентов следует успокоить, а при сохранении симптомов продолжить обследование. В таких случаях регистрируется ЭКГ в 12 отведениях, проводится эхокардиография, Холтеровское мониторирование ЭКГ и проба с физической нагрузкой. Эхокардиографическое исследование важно для оценки функции желудочков и выявления органической патологии, от которых зависит необходимость последующих вмешательств и дальнейшего лечения. Морфология ЖЭС оценивается с учетом всех доступных записей ЭКГ, в том числе на 12-канальной ЭКГ, Холтеровской записи и во время нагрузочной пробы. Необходимо установить, происходят ли ЖЭС из одного источника (монофокусная) или многих источников (многофокусная). Повторная монофокусная активность, особенно связанная с нагрузкой, свидетельствует о вероятности триггерной активности, связанной с гиперактивностью катехоламинов. Кроме того, принимается во внимание наличие неустойчивой (< 30 с) или стойкой (≥ 30 с) ЖТ. ЖЭС, количество которых уменьшается во время нагрузки, рассматриваются как “доброкачественные”, тогда как многофокусные ЖЭС, провоцирующиеся нагрузочной пробой, могут указывать на наличие фонового сердечного заболевания с повышенной степенью риска, даже при отсутствии типичных признаков ишемии миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЖЭС

Рассматривая целесообразность последующего вмешательства и планируя лечение пациентов с ЖЭС, важно обратить внимание на следующее: (1) наличие фонового сердечного заболевания; (2) частоту ЖЭС и наличие задокументированной ЖТ; (3) частоту и тяжесть симптомов. В таблице 1 обобщены подходы к лечению на основе перечисленных факторов. При отсутствии кардиальной патологии, при нечастых ЖЭС или при уменьшении их частоты во время пробы с физической нагрузкой, без задокументированной ЖТ пациентов следует успокоить; в таком случае специального лечения не требуется — особенно при слабовыраженных симптомах или отсутствии таковых. У некоторых пациентов с выраженными симптомами следует проверить уровень артериального давления, а при его повышении назначить лечение. При злоупотреблении кофеином пациентам рекомендуются декофеинизированные напитки и/или уменьшение потребления кофеина с последующей оценкой симптомов. При неэффективности указанных мероприятий возможно назначение бета-блокаторов, однако следует принимать во внимание корреляцию тяжести симптомов и риска побочных эффектов препаратов, учитывая, что ЖЭС при отсутствии органического поражения сердца не ухудшают прогноз. Не существует доказательств в пользу применения других антиаритмических средств исключительно для подавления ЖЭС, особенно с учетом их проаритмического действия и некардиальных побочных эффектов (в частности, амиодарона).

У пациентов со структурно неизмененным сердцем и частыми монофокусными ЖЭС, особенно в случае индукции пробежек или ЖТ, рассматривается целесообразность катетерной абляции. Результаты благоприятные, особенно если ЖЭС происходят из ВТПЖ. Подобные фокусные ЖЭС могут возникать из других отделов правого желудочка, а также выносящего тракта левого желудочка и синусов Вальсальвы. В таких случаях они также поддаются катетерной абляции.

При наличии сердечной патологии, особенно ухудшения систолической функции желудочков сердца и/или симптомов сердечной недостаточности, наличие ЖЭС может свидетельствовать об аритмогенном риске или отражать тяжесть фонового поражения сердца. Даже в случаях нечастых ЖЭС следует оценить риск внезапной сердечной смерти. Бета-блокаторы могут эффективно снижать частоту ЖЭС, улучшая симптоматику у отдельных пациентов. При частых ЖЭС или неустойчивой ЖТ следует назначить бета-блокаторы и рассмотреть целесообразность вживления кардиовертера-дефибриллятора с целью уменьшения риска внезапной смерти в результате злокачественных желудочковых аритмий.

Таблица 1. Лечение пациентов с желудочковыми эктопическими сокращениями.

Лечение пациентов с ЖЭС: резюме

• ЖЭС часто встречаются в повседневной клинической практике, как правило, они доброкачественные.
• Следует учитывать наличие кардиальной патологии; ее отсутствие свидетельствует о благоприятном прогнозе у пациентов с ЖЭС.
• Нет четких доказательств того, что ограничение кофеина снижает частоту ЖЭС, но пациентов с симптомными ЖЭС следует предостерегать от избыточного его употребления.
• Монофокусные ЖЭС из выносящего тракта правого желудочка довольно распространены, их частота может возрастать при нагрузке, приводя к преходящей или стойкой ЖТ; использование катетерной абляции эффективно и безопасно в лечении таких пациентов.
• Бета-блокаторы можно назначать для контроля симптомов у пациентов с многофокусными ЖЭС, больным с нарушениями систолической функции желудочков сердца и/или сердечной недостаточностью.
• У пациентов с кардиальной патологией и частыми ЖЭС следует оценить риск внезапной сердечной смерти от злокачественной желудочковой аритмии; при наличии признаков высокого риска показано вживление кардиовертера-дефибриллятора.
• ЖЭС также могут быть триггерами желудочковых аритмий у определенных пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков и другими синдромами. Катетерная абляция рассматривается как дополнительный метод лечения для некоторых пациентов.

Подготовил Олег Жаринов