КОНСУЛЬТАНТ

АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Сокращенное изложение

Dean А. Seehusen, Mark M. Reeves, Demitri А. Fomin
Am Fam Physician 2003; 68:1103-1108

Врачам различных специальностей часто приходится выполнять люмбальную пункцию¹ с последующим забором спинномозговой жидкости (СМЖ), которая остается ценным методом диагностики заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Чаще всего в клинике определяются ликворные концентрации белка, глюкозы, клеток и состава последних, выполняется микроскопия и посев СМЖ на наличие микроорганизмов. Дополнительными методами исследования остаются измерение давления СМЖ, оценка цвета супернатанта, латексная агглютинация и полимеразная цепная реакции. Понимание важности каждого обследования, а также интерпретация их результатов позволяют врачам использовать анализ СМЖ как ключевой метод диагностики многих заболеваний.

Давление СМЖ

Для измерения давления СМЖ больной должен лежать на боку с согнутыми, приведенными к животу руками и ногами. Следует помнить, что межпозвоночный диск колеблется в диапазоне 2–5 мм при пульсе и 4–10 мм при дыхательных движениях пациента. Кроме того, больной не должен напрягаться и часто дышать, поскольку первое повышает, а второе — снижает давление ликвора.

В норме давление СМЖ находится в пределах от 10 до 100 мм Н₂О у маленьких детей, 60–200 мм Н₂О в возрасте 8 лет и может достигать 250 мм Н₂О у тучных людей. Внутричерепная гипотензия наблюдается при давлении ниже 60 мм Н₂О. Данное состояние достаточно редкое и встречается у больных, перенесших черепно-мозговую травму с ликвореей или после серийных люмбальных пункций.

Давление ликвора выше 350 мм Н₂О свидетельствует о внутричерепной гипертензии. Данное отклонение наблюдается при многих патологических состояниях, включая менингит, внутричерепное кровоизлияние и опухоли. Идиопатическая внутричерепная гипертензия чаще всего наблюдается у тучных женщин детородного возраста.

Цвет супернатанта

В норме СМЖ полностью прозрачна. Она становится мутной при наличии в 1 мм³ как минимум 200 лейкоцитов или 400 эритроцитов. Ксантохромия — это желтоватая или розовая расцветка ликвора, чаще всего вызванная разрушением эритроцитов с последующим распадом гемоглобина до оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина. Она наблюдается при наличии в СМЖ красных кровяных телец как минимум на протяжении 2 часов, сохраняясь на протяжении 2–4 недель. Ксантохромия имеет место более чем у 90% больных в пределах первых 12 часов после начала субарахноидального кровоизлияния и у пациентов с содержанием билирубина в сыворотке 10–15 мг/дл (171–256,5 мкмоль/л). При уровне белка в ликворе как минимум 150 мг/дл (1,5 г/л), что наблюдается при многих инфекционных и воспалительных заболеваниях, а также при неадекватно проведенной люмбальной пункции, также может возникать ксантохромия. То же самое касается и новорожденных, поскольку в данной возрастной группе часто обнаруживается возрастание билирубина и белка в ликворе. В таблице 1 приведены обобщенные данные об изменении цвета СМЖ при различных патологических состояниях.

Таблица 1. Изменение цвета супернатанта ликвора
и связанные с ними патологические состояния

Содержание клеток в ликворе

В норме в СМЖ содержится до 5 лейкоцитов/мм³ у взрослых и до 20 лейкоцитов/мм³ у новорожденных. У 87% больных бактериальным менингитом концентрация лейкоцитов превышает 1000 клеток/мм³, а у 99% — 100 клеток/мм³. Если данный показатель ниже 100 клеток/мм³, это чаще всего свидетельствует о диагнозе вирусного менингита.

Повышенный уровень белых кровяных телец также наблюдается после судорог, при внутричерепном кровоизлиянии, злокачественных опухолях и многих воспалительных заболеваниях. В таблице 2 приведены данные об изменениях в ликворе при различных типах менингита.

Таблица 2. Типичные изменения ликвора при разных типах менингита

Появление периферической крови в СМЖ после травмирующей люмбальной пункции повлечет за собой ятрогенное повышение содержания лейкоцитов в ликворе из расчета 1 лейкоцит на каждые 500–1000 эритроцитов при условии нормальных показателей общего анализа крови.

Травмирующая люмбальная пункция бывает в 20% случаев проведения данной процедуры. Распространенной методикой является измерение уровня клеток в трех пробирках с последовательно полученным ликвором. Если во всех из них количество эритроцитов относительно постоянно, то причиной наличия крови скорее всего является внутричерепное кровоизлияние, если же количество клеток в каждой следующей пробирке уменьшается, то это значит, что процедура проведена неадекватно.

Ксантохромия является более надежным доказательством кровоизлияния. Если травмирующая люмбальная пункция выполнена не позже, чем через 12 часов от начала подозреваемого субарахноидального кровоизлияния, то целесообразно ее повторить на один межпозвоночный промежуток выше, чтобы все-таки получить чистый ликвор.

Клеточный состав СМЖ

Лейкоциты СМЖ у здорового взрослого человека приблизительно на 70% состоят из лимфоцитов и на 30% — из моноцитов, иногда выявляется одиночный эозинофил или полиморфноядерная клетка (ПМЯК). Несколько ПМЯК не является редкостью у новорожденных.

У большинства пациентов с синдромом Гийена-Барре в СМЖ содержится до 10 моноцитов/мм³, реже — 11–50 клеток/мм³. До 50 моноцитов/мм³ обнаруживается у 25% больных рассеянным склерозом. На основе одного только клеточного состава невозможно различить бактериальный и небактериальный менингит. Лимфоцитоз наблюдается при вирусных, грибковых и туберкулезных инфекциях ЦНС, хотя на ранних стадиях преимущественно обнаруживаются ПМЯК. Последние доминируют в клеточном пуле ликвора и при бактериальном менингите. Вместе с тем приблизительно в 10% клинических случаев данного состояния наблюдается преобладание лимфоцитов, особенно в начале заболевания и при содержании лейкоцитов менее 1000 клеток/мм³ (таблица 2).

Эозинофильный менингит диагностируется при наличии в СМЖ более 10 эозинофилов/мм³ или свыше 10% от общего количества клеток ликвора. В такой ситуации следует заподозрить паразитарную инвазию. Другими возможными причинами являются: вирусный, грибковый или риккетсиозный менингит, наличие вентрикулоперитонеальных шунтов как с наслоенной инфекцией, так и без нее, злокачественные опухоли и побочные реакции лекарственных препаратов.

Микроскопия

Окрашивание по Граму положительное в 60–80% случаев нелеченного менингита и 40–60% случаев частично пролеченного бактериального менингита. Чувствительность метода зависит от возбудителя и колеблется от 90% при пневмококковом или стафилококковом менингите до 50% при листериозном менингите. При кандидозных и других грибковых инфекциях иногда обнаруживаются грибковые гифы.

Несколько факторов влияют на чувствительность метода окраски по Граму. Методики концентрации и расцветки СМЖ существенно влияют на достоверность результатов. Цитоцентрифугирование облегчает выявление бактерий. При большом количестве колониеобразующих единиц (КОЕ) возрастает вероятность положительного результата — от 25% всех случаев при количестве до 1000 КОЕ/мм³ до 75% при количестве более 100 000 КОЕ/мм³. Важным также остается практический опыт лабораторного персонала — так, в США до 10% всех результатов окрашивания по Граму трактуются неверно.

Кислотоустойчивое окрашивание следует проводить при клиническом подозрении на туберкулез. Только 37% первых мазков давали положительные результаты относительно наличия кислотоустойчивых бацилл, данный показатель возрастал до 87% при выполнении четырех мазков. Чувствительность также повышается при исследовании ликворного осадка.

По показаниям можно использовать другие красители. Криптококки выявляются практически в 50% случаев с помощью индийских чернил, токсоплазмы — с помощью красителей Райта или Гимзы.

Содержание белка

Концентрация белка СМЖ является одним из наиболее чувствительных показателей патологии ЦНС. У новорожденных его уровень достигает 150 мг/дл (1,5 г/л), у взрослых колеблется от 18 до 58 мг/дл (0,18–0,58 г/л).

Повышение белка в ликворе наблюдается при инфекциях, внутричерепном кровоизлиянии, рассеянном склерозе, синдроме Гийена-Барре, злокачественных опухолях, некоторых эндокринных нарушениях, во время приема определенных лекарств, а также на фоне многих воспалительных заболеваний (таблица 3).

Таблица 3. Средние величины и диапазон содержания белка
в СМЖ при определенных заболеваниях

Ложное повышение концентрации белка обнаруживается в присутствии эритроцитов при травмирующей люмбальной пункции. Правильные цифры можно получить при вычитании 1 мг/дл (0,01 г/л) белка на каждые 1000 эритроцитов/мм³ по результатам исследования из одной и той же пробирки (уровень доказательств В согласно выводам обсервационного исследования).

Низкий уровень белка СМЖ может наблюдаться при серийных люмбальных пункциях или постоянном ликворооттоке, когда происходит потеря данной жидкости значительнее, чем в норме. Также подобные изменения иногда возможны у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, при острой водной интоксикации и изредка у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией. Содержание белка в СМЖ при гипопротеинемии не снижается.

Уровни глюкозы

Для глюкозы ликвора не существует абсолютно точного нормального диапазона. Как правило, у здорового взрослого человека данный показатель составляет приблизительно 2/3 от уровня глюкозы сыворотки, измеренной за 2–4 часа до проведения люмбальной пункции. Такое соотношение уменьшается по мере повышения уровня глюкозы в крови. В целом же содержание глюкозы в СМЖ не превышает 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), несмотря на показатели в сыворотке. У новорожденных колебание глюкозы ликвора намного больше, а соотношение “глюкоза ликвора / глюкоза сыворотки” достоверно выше, нежели у взрослых.

Нейроинфекции вызывают снижение данного параметра СМЖ, хотя это не характерно для инфекций вирусной этиологии (таблица 2). Нормальные показатели абсолютно не исключают подобного диагноза, поскольку до 50% больных с бактериальным менингитом будут иметь нормальный уровень глюкозы ликвора.

Химический менингит, воспалительные заболевания, субарахноидальное кровоизлияние также могут приводить к гипогликорахии². Гипергликемия остается единственной причиной повышения уровня глюкозы в СМЖ, поскольку ни один патологический процесс в нервной системе подобного явления не вызывает.

Посев СМЖ на наличие микроорганизмов

Посевы на 5% овечьем кровяном агаре или обогащенном шоколадном агаре остаются золотым стандартом подтверждения диагноза бактериального менингита. Анти­биотико­терапия (особенно внутривенная или внутримышечная) перед люмбальной пункцией по такому поводу может снижать чувствительность метода.

Энтеровирус, основную причину вирусного менингита, можно выявить в 40–80% случаев. Чувствительность посева по поводу простого герпеса достигает 80–90%, но он требует 5–7 дней для получения положительного результата. Результаты посева на предмет вирусов редко влияют на первичную терапию менингита.

Туберкулезную палочку проще всего обнаружить путем забора нескольких порций ликвора. Оптимальное его количество — минимум 15 мл, лучше всего 40–50 мл. Положительные результаты получаются в 56% случаев при единичном заборе СМЖ и в 83% — при серийном. Время их ожидания — до 6 недель.

Посев на грибки свидетельствует о положительных результатах более чем у 95% инфицированных Cryptococcus neoformans и в 66% случаев кандидозного менингита, другие возбудители найти менее реально. Аналогично туберкулезному менингиту чувствительность посева ликвора на грибки реально повысить путем забора больших количеств СМЖ с помощью нескольких люмбальных пункций.

Латексная агглютинация

Латексная агглютинация (ЛА) позволяет быстро выявить бактериальные антигены ликвора. При инфицировании Haemophilus influenzae ее чувствительность достигает 60–100%, чего не скажешь о других бактериях. Специфичность ЛА очень низкая, однако она может стать информативной при частичнолеченном менингите в случае отрицательных результатов посева ликвора. Поскольку ложно-положительные результаты становятся причиной ненужного лечения, сегодня ЛА рутинно не используется. Некоторые исследователи считают целесообразным применять ее при подозрении на бактериальный менингит при отрицательных результатах окрашивания по Граму и посева СМЖ на протяжении 48 часов от начала заболевания.

Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) стала значительным прорывом в диагностике менингита. Она обладает высокой чувствительностью и специфичностью при различных инфекциях ЦНС, для ее проведения необходим всего лишь небольшой объем ликвора. Несмотря на относительно высокую стоимость данного метода, в целом он, вероятно, будет способствовать экономии средств благодаря уменьшению диапазона общих диагностических вмешательств.

ПЦР особенно полезна в диагностике вирусного менингита. При ее проведении со СМЖ чувствительность достигает 95–100%, в частности, она составляет 100% для вирусов простого герпеса 1 типа, Эпштейна-Барра и энтеровирусов. ПЦР — более быстрый и чувствительный метод диагностики по сравнению с посевом ликвора при энтеровирусном менингите. При положительных результатах ПЦР относительно энтеровируса возможны более ранняя госпитализация и меньший объем терапевтических вмешательств (уровень доказательств В по результатам ретроспективного анализа медицинской документации).

ПЦР остается наиболее чувствительным методом диагностики цитомегаловирусных нейро­инфекций и практически вытесняет биопсию головного мозга как золотой стандарт диагностики герпетического энцефалита.

Она характеризуется чувствительностью 54–100% и специфичностью 94–100% при туберкулезном менингите и, вероятно, заменит при данном состоянии кислотоустойчивое окрашивание и бактериальный посев как методы диагностики. Также ПЦР — чувствительный метод диагностики острого (но не хронического) нейросифилиса. В настоящее время она интенсивно изучается на предмет ценности в качестве диагностического метода при бактериальном менингите и других инфекциях ЦНС.

Подготовил Юрий Матвиенко

• ¹ Люмбальная пункция — диагностическая и лечебная процедура, использующаяся в неврологии, нейрохирургии, реаниматологии. Выполняется при помощи специальной иглы с мандреном, в положении пациента лежа на боку (реже сидя), в точках между остистыми отростками 2 и 3 или 3 и 4 поясничных позвонков. После прокола кожи, межпозвоночных связок и твердой спинномозговой оболочки игла попадает в субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор), забор которой является главной целью данной манипуляции.
• ² Гипогликорахия — сниженное содержание глюкозы в ликворе.