VADEMECUM

ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

О. Й. Жарінов
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,
кафедра кардіології та функціональної діагностики

Останнім часом у медичній періодиці нерідко висловлюються сумніви щодо доцільності визначення β-адреноблокаторів (β-АБ) як засобів першого вибору у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ). Ця точка зору була відображена, зокрема, в публікації Британського товариства з артеріальної гіпертензії (2006). Підставою для переоцінки місця β-АБ в антигіпертензивній терапії стали результати нещодавно закінчених досліджень, в яких окремі представники групи β-АБ поступалися іншим антигіпертензивним засобам за здатністю знижувати рівень артеріального тиску (АТ), запобігати серцево-судинним ускладненням АГ та виникненню нового цукрового діабету. Але чи є підстави для перегляду місця β-АБ загалом у лікуванні АГ? У яких ситуаціях ці препарати найбільш доцільно застосувати від самого початку антигіпертензивної терапії? І, врешті-решт, чи могли результати контрольованих досліджень залежати від відмінностей між окремими представниками групи β-АБ? Розгляд цих питань дозволяє визначити місце β-АБ в сучасному лікуванні АГ.

ВПЛИВ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ НА ПРОГНОЗ ВИЖИВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

У перших контрольованих дослідженнях з лікування АГ 1960–1970-х років препарати з групи β-АБ застосовували разом з діуретиками, препаратами центральної дії і гідралазином, як компонент багатокрокової антигіпертензивної терапії. Результати цих досліджень переконливо обґрунтовували доцільність зниження АТ, але не дозволяли говорити про переваги чи недоліки тієї чи іншої групи антигіпертензивних засобів.

У рекомендаціях JNC 3 (1984) β-АБ були визнані однією з двох (разом з тіазидовими діуретиками) груп антигіпертензивних препаратів “першої лінії”. Підставами для цього рішення американських експертів стали спостереження, які свідчили про поєднання стійкої антигіпертензивної ефективності з доброю переносимістю та безпекою тривалого застосування β-АБ, на відміну від препаратів центральної дії та прямих вазодилятаторів. Лише в 1980–1990-х роках було систематично вивчено ефективність монотерапії β-АБ, а також їх комбінації з діуретиками порівняно з іншими антигіпертензивними засобами.

У дослідженні MAPHY (1988) порівнювали ефективність β-АБ (атенололу і метопрололу) і гідрохлоротіазиду у 3234 пацієнтів віком 40–64 років з діастолічним АТ 100–130 мм рт. ст. Загальна кількість інсультів у цьому дослідженні була нижчою у групі пацієнтів, які отримували β-АБ. Крім того, лікування метопрололом дозволило зменшити загальну смертність та кількість коронарних подій. Наголосимо, що дослідження було рандомізованим і вибір β-АБ чи діуретика не залежав від частоти серцевих скорочень чи наявності симптомів симпатичної гіперактивації. Можна припустити, що переваги β-АБ порівняно з діуретиком були зумовлені відносно молодим віком обстежених. Вони свідчили на користь застосування метопрололу як засобу першого вибору в пацієнтів віком менше 65 років з високим рівнем діастолічного АТ.

У дослідженні MRC (1988) оцінювали ефективність бендрофлуметиазиду і пропранололу порівняно з плацебо в 17 354 пацієнтів з рівнем діастолічного АТ 90–109 мм рт. ст. віком 35–64 років. У групі лікування діуретиком зменшення кількості інсультів спостерігали незалежно від статусу куріння, у групі лікування β-АБ — лише у некурців. Смертність, зумовлена коронарними ускладненнями, зменшувалася в некурців, які отримували пропранолол. Водночас лікування пропранололом супроводжувалося збільшенням частоти виникнення феномену Рейно, задишки, висипки, сонливості, нудоти, запаморочення і болю голови, імовірно, зумовлених відсутністю його селективності.

У деяких плацебо-контрольованих дослідженнях β-АБ призначалися в поєднанні з тіазидовими діуретиками. У дослідженні SHEP (1991) застосування діуретиків або їх комбінації з β-АБ при ізольованій систолічній гіпертензії в пацієнтів літнього віку дозволило зменшити частоту інсультів на 36%, серцевих ускладнень — на 27%. У дослідженні NORDIL (2000) смертність і захворюваність від серцево-судинних причин достовірно не відрізнялися в групах лікування дилтіаземом і β-АБ / діуретиками або комбінацією цих препаратів. За даними мета-аналізу 17 рандомізованих, контрольованих досліджень з участю приблизно 48 000 пацієнтів (Messerli F. H. et al., 1998), антигіпертензивна терапія, яка базувалась на діуретиках і β-АБ, дозволяла зменшити імовірність виникнення серцевої недостатності більш ніж на 50%, інсульту — на 38%, була достовірно ефективна у запобіганні новим випадкам ІХС та зменшенні загальної кількості серцево-судинних подій.

Суперечливою є проблема застосування β-АБ у хворих з АГ літнього віку. Теоретично з віком зменшується чутливість β-адренорецепторів, що може обмежувати ефект зниження рівня АТ. Крім того, у пацієнтів старших вікових груп частіше наявні протипоказання до β-АБ або виникають побічні ефекти цих препаратів. Але в реальній клінічній практиці β-АБ нерідко й успішно застосовуються в пацієнтів старших вікових груп. Звичайно, в клінічній практиці вибір антигіпертензивних засобів не є “осліпленим” і здійснюється лікарем свідомо, залежно від особливостей клінічної ситуації, стану гемодинаміки чи наявних протипоказань, тоді як у рандомізованих дослідженнях ефективність різних препаратів порівнюють у ретельно дібраних, “ідеальних” пацієнтів. Не дивно, що в більшості з проведених контрольованих досліджень β-АБ не поступалися іншим антигіпертензивним засобам за впливом на прогноз виживання та виникнення ускладнень.

У дослідженні STOP-Hypertension (1991) оцінювали ефективність β-АБ атенололу в дозі 50 мг, метопрололу 100 мг або піндололу 5 мг, а також діуретиків порівняно з плацебо в літніх пацієнтів з АГ. Це дослідження припинили передчасно, зважаючи на сприятливі ефекти активного лікування, у тому числі з огляду на фармакоекономічні критерії.

У дослідженні MRC-old (1993) порівнювали ефективність амілориду в комбінації з гідрохлоротіазидом, атенололу і плацебо в 4396 пацієнтів з рівнем систолічного АТ 160–209 мм рт. ст. віком 65–74 роки. У групі лікування діуретиками спостерігали достовірне зменшення ризику інсульту, коронарних та серцево-судинних подій порівняно з плацебо. Натомість у групі атенололу кількість кінцевих точок дослідження достовірно не зменшилась.

Після впровадження інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), антагоністів кальцію (АК) і антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА) препарати з групи β-АБ (а також діуретиків) нерідко використовували як “еталон” для вивчення ефективності більш нових груп антигіпертензивних засобів. У дослідження STOP-2 (1999) включили понад 6500 пацієнтів з АГ віком від 70 до 84 років. Лікування β-АБ (атенолол, метопролол, піндолол) або діуретиками (гідрохлоротіазид, амілорид) виявилося однаково ефективним з лікуванням, основою якого були препарати з груп ІАПФ або АК, причому незалежно від статі. Цікаво, що за даними фармакоекономічного аналізу лікування літніх чоловіків β-АБ, жінок — діуретиками і/або β-АБ характеризувалось найкращим співвідношенням вартості та ефективності.

У дослідженні ELSA (2001) вивчали вплив β-АБ і АК на прогресування атеросклеротичних уражень у хворих з АГ. Частота виникнення серцево-судинних ускладнень АГ на фоні застосування атенололу і лацидипіну не відрізнялась. Антигіпертензивний ефект атенололу був більш відчутним; водночас препарат з групи АК, на відміну від атенололу, виявив здатність сповільнювати розвиток атеросклерозу сонних артерій, що можна пояснити сприятливим впливом цього АК на метаболічні фактори ризику ІХС. Але до сьогодні немає переконливих свідчень того, що антиатеросклеротична дія АК здатна забезпечити більш вагоме зменшення імовірності серцево-судинних ускладнень АГ при тривалому лікуванні порівняно з β-АБ. Водночас у пілотних дослідженнях BCAPS (2001) i ELVA (2002) доведено здатність метопрололу сповільнювати прогресування каротидного і коронарного атеросклерозу порівняно з плацебо. Різні результати досліджень із застосуванням різних представників класу β-АБ логічно пов’язати з різним ступенем їх розчинності в жирах. Можна припускати, що ліпофільні властивості метопрололу забезпечують його краще проникнення у стінку судини і більш виражену вазопротекторну дію.

Дослідження LIFE (2002) з участю 9193 пацієнтів віком від 55 до 80 років стало першим, в якому один антигіпертензивний препарат (атенолол) поступився іншому (лосартану) за впливом на серцево-судинну захворюваність і смертність у пацієнтів з АГ і електрокардіографічними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка. Незважаючи на подібний ефект зниження АТ, застосування лосартану забезпечило достовірне зменшення ризику смерті та тяжких серцево-судинних ускладнень АГ. Частота смерті і серцево-судинних ускладнень АГ була нижчою на 13% (Р = 0,021), причому з часом спостерігалось прогресивне відокремлення кривих виживання. Кількість інсультів при застосуванні лосартану була меншою на 24,9 % (Р = 0,001) і відмінність між групами стала очевидною майже від самого початку лікування. Але особливо вираженими були відмінності результатів лікування у підгрупі пацієнтів похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією, зумовленою зниженою еластичністю магістральних артерій. Припускають, що на фоні застосування β-АБ без додаткових вазодилятуючих властивостей зменшення тиску в аорті є менш вираженим, ніж на плечовій артерії, що пояснюють “поверненням” пульсової хвилі із жорсткої аорти на фоні зменшення частоти серцевих скорочень (Brown M. J., 2003).

Очевидно, результати дослідження LIFE не можна розцінювати як свідчення меншої ефективності одного класу антигіпертензивних засобів (β-АБ) порівняно з іншим (АРА). За недоступності результатів добового моніторування ЕКГ невідомо, чи вплинуло на результати цього дослідження ймовірне більш тривале збереження антигіпертензивної дії протягом доби одного препарату (лосартану) порівняно з іншим (атенололом). У клінічній практиці для адекватного зниження рівня АТ протягом доби атенолол нерідко призначається двічі на добу, тоді як у дослідженні LIFE цей препарат застосовувався одноразово. Очевидно, переваги АРА могли також визначатися критеріями добору пацієнтів у дослідження. “Вольтажні” ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка в пацієнтів літнього віку нерідко поєднуються з наявністю дисфункції міокарда. А це, у свою чергу, зумовлює потребу в переважному призначенні блокаторів ренін-ангіотензинової системи: ІАПФ або АРА.

Важливим етапом в еволюції поглядів на місце β-АБ у лікуванні АГ стало нещодавно закінчене Англо-Скандинавське дослідження ASCOT-BPLA (2005) з участю понад 19 тисяч пацієнтів з АГ і додатковими факторами ризику ІХС. Лікування, яке базувалося на препараті з групи АК (амлодипін ± периндоприл), забезпечило більш відчутний ефект профілактики серцево-судинних ускладнень АГ порівняно з лікуванням на основі β-АБ (атенолол ± бендрофлуметіазид). Кількість інсультів зменшилась на 23%, всіх серцево-судинних ускладнень — на 26%, смертність від серцево-судинних причин — на 24% (усі результати високодостовірні). Причому результати не залежали від статі, віку, статусу куріння, наявності ожиріння, цукрового діабету, дисфункції нирок, метаболічного синдрому або попередніх судинних захворювань. Переваги комбінації АК та ІАПФ могли бути пов’язані з достовірно більш вираженим зниженням АТ порівняно з терапією β-АБ і діуретиком. Частково їх пояснюють також специфічними ефектами, незалежними від зниження АТ, а також відмінностями взаємодії обраних комбінацій антигіпертензивних засобів між собою та з іншим досліджуваним препаратом із групи статинів. Очевидно, на результати дослідження ASCOT-BPLA могли вплинути особливості фармакологічної дії вивчених препаратів, зокрема, атенололу. Природно, що ці результати не можна переносити на інші представники класу β-АБ.

МЕТАБОЛІЧНІ АСПЕКТИ ТРИВАЛОГО ЗАСТОСУВАННЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ

З огляду на концепцію пожиттєвого лікування АГ вибір антигіпертензивних засобів істотно залежить від їх метаболічних ефектів при тривалому застосуванні. Зокрема, для оцінки місця β-АБ важливо зважати на безпеку лікування цими препаратами, можливість формування метаболічних порушень, особливо випадків нового цукрового діабету. Адже ймовірність побічних ефектів сильно впливає на прихильність до антигіпертензивної терапії і, врешті-решт, на прогноз виживання та виникнення ускладнень. З іншого боку, увагу завжди привертають результати лікування АГ різними препаратами в окремих, чітко окреслених категорій хворих, наприклад, пацієнтів із цукровим діабетом.

Традиційно β-АБ розглядають як засоби з негативними метаболічними ефектами, такими як підвищення вмісту тригліцеридів, зниження антиатерогенного холестерину, зростання концентрації глюкози та інсулінорезистентності. Проте очевидно, що клінічні наслідки несприятливого впливу β-АБ на ліпідний обмін менш вагомі, ніж кардіопротекторні ефекти цих препаратів. Натомість збільшення ймовірності виникнення нового цукрового діабету може вплинути на підходи до застосування окремих представників класу β-АБ. Наприклад, у дослідженнях BHAT (1984) і MRC-old (1993) у пацієнтів з АГ без супутнього цукрового діабету при застосуванні пропранололу і атенололу частіше спостерігали передчасне припинення лікування через появу ознак інсулінорезистентності, реєстрували випадки додаткового призначення гіпоглікемічних засобів. У дослідженні САРРР (1998) з участю майже 11 000 пацієнтів порівнювали результати тривалого лікування, основою якого були каптоприл або довільно обрана комбінація β-АБ і тіазидових діуретиків. Загальні захворюваність і смертність у порівнюваних групах не відрізнялись. Але застосування ІАПФ асоціювалося з меншим ризиком виникнення нового цукрового діабету порівняно з засобами “традиційного” лікування. Причому сумісний прийом β-АБ і тіазидових діуретиків супроводжувався найбільш несприятливим впливом на показники вуглеводного обміну. Подібні результати були отримані також у дослідженні INVEST (2003), в якому порівнювали результати лікування пацієнтів з ІХС і АГ комбінаціями на основі верапамілу (з або без трандолаприлу) і атенололу (з або без гідрохлоротіазиду). За відсутності суттєвих відмінностей впливу досліджуваних комбінацій препаратів на прогноз виживання та виникнення серцево-судинних ускладнень АГ привертало увагу збільшення частоти виникнення нового цукрового діабету на фоні лікування, основою якого був препарат із групи β-АБ. У раніше згаданому масштабному дослідженні LIFE (2002) частота виникнення нового цукрового діабету при лікуванні, основою якого був атенолол, була на 25% більшою, ніж при застосуванні лосартану. Вказані відмінності пов’язують із зменшенням кровотоку до скелетних м’язів на фоні терапії атенололом і його збільшенням на фоні прийому порівнюваних препаратів. Урешті-решт, у дослідженні ASCOT-BPLA (2005) цукровий діабет виникав на 32% частіше в групі лікування комбінацією атенолол ± бендрофлуметіазид порівняно з поєднанням амлодипін ± периндоприл.

Найбільш вагому базу даних щодо лікування пацієнтів з АГ і цукровим діабетом 2-го типу забезпечило британське дослідження UKPDS (1999). У ньому порівнювали ефективність антигіпертензивної терапії, основою якою були препарати з груп β-АБ (атенолол) та ІАПФ (каптоприл), а також результати лікування залежно від ступеня зниження АТ. У це дослідження включили понад 5000 пацієнтів віком від 25 до 65 років, яких поділили на три групи. У перших двох групах здійснювали інтенсивну антигіпертензивну терапію атенололом або каптоприлом у поєднанні з діуретиком, у третій групі антигіпертензивна терапія була менш активною. Середня тривалість спостереження становила 8,4 року. У групах активного лікування рівень артеріального тиску знизили до 144/82 мм рт. ст., у групі менш інтенсивного лікування — до 154/87 мм рт. ст. За відмінності досягнутого рівня артеріального тиску, яка становила 10/5 мм рт. ст., спостерігалось достовірне зменшення кількості випадків інсульту, серцевої недостатності, загалом мікро- і макросудинних ускладнень діабету. У групі активного лікування імовірність інсульту була меншою на 44%, коронарних подій — на 21% порівняно з групою менш інтенсивного зменшення артеріального тиску.

Але найбільш несподівана знахідка полягала у відсутності відмінностей у наслідках між групами атенололу і каптоприлу (у поєднанні з діуретиками).

Найважливішим фактором запобігання судинним ускладненням діабету виявився контроль рівня АТ. Попри очікування лікування атенололом виявилося не менш ефективним, ніж застосування каптоприлу, для профілактики пошкодження нирок і сітківки. Були отримані також інші несподівані результати. Зокрема, у групі лікування β-АБ порівняно з ІАПФ рідше спостерігали виникнення серцевої недостатності, а також випадки раптової серцевої смерті. За даними ультразвукової допплерографії, препарат з групи β-АБ не погіршував перебіг ураження периферичних судин, причому на фоні застосування атенололу було виконано на 48% менше ампутацій кінцівок. У групах лікування атенололом і каптоприлом спостерігалися однакові зміни альбумінурії та креатинінемії, однаково часто виникала гіпоглікемія. Утім, прихильність до лікування була дещо ліпшою в групі каптоприлу. Найчастіше пацієнти припиняли прийом атенололу через виникнення бронхоспазму та похолодання кінцівок.

Таким чином, при тривалому застосуванні β-АБ слід зважати на небезпеку формування метаболічних порушень, зокрема, нового цукрового діабету. Очевидно, вказаний аспект безпеки лікування β-АБ може залежати від ступеня селективності та інших фармакологічних особливостей окремих представників цієї групи препаратів. Незважаючи на це, у пацієнтів з цукровим діабетом β-АБ залишаються одними з оптимальних засобів антигіпертензивної терапії.

КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО β-АДРЕНОБЛОКАТОРА У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

Індивідуалізований вибір оптимального β-АБ значною мірою визначається фармакологічними властивостями препаратів з цієї групи. Селективність, внутрішня симпатоміметична активність, розчинність у ліпідах, додаткові фармакологічні властивості визначають відмінності кардіопротекторної дії, переносимості та безпеки клінічного застосування β-АБ. Представники цієї різноманітної групи препаратів характеризуються значними особливостями не лише фармакодинаміки, а й фармакокінетики, і тому показання для їх клінічного застосування можуть відрізнятися.

Проблема вибору оптимального β-АБ особливо актуальна при лікуванні АГ, коли можливе застосування препаратів одного класу з різними фармакологічними властивостями, бракує даних порівняльних досліджень і переконливих доказів щодо переваг того чи іншого препарату або підгрупи. У сучасній клінічній практиці найбільше значення мають такі критерії вибору β-АБ:

• Антигіпертензивна дія β-АБ пов’язана з блокадою утворення реніну через вплив на β1-адренорецептори юкстагломерулярних клітин нирок.
• Селективні β-АБ (такі як метопролол) рідше викликають побічні ефекти, у тому числі порушення толерантності до глюкози і цукровий діабет.
• Відсутність внутрішньої симпатоміметичної активності дозволяє максимально реалізувати кардіопротекторну дію β-АБ.
• Лише розчинні в ліпідах β-АБ (метопролол та ін.) виявились ефективними у вторинній профілактиці інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті.
• Можливість призначення пролонгованих β-АБ (таких як метопролол-ретард) один раз на добу забезпечує тривале збереження ефекту та підвищує прихильність до лікування.
• Переважне застосування генеричних препаратів у клінічній практиці зумовлене вигідним співвідношенням їх вартості та ефективності.

При створенні узгоджених терапевтичних стандартів дедалі більше значення надається доказам ефективності препаратів, отриманим у контрольованих дослідженнях. Зокрема, з позицій доказової медицини існує чимало підстав для того, щоб не вважати атенолол референтним засобом із групи β-АБ. Для цього гідрофільного β-АБ не існує доказів ефективності у вторинній профілактиці інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті, а також при серцевій недостатності. Крім того, він поступився препаратам порівняння за впливом на кінцеві точки і/або показниками безпеки тривалого застосування у хворих з АГ у масштабних дослідженнях MRC-old (1993), LIFE (2002) i ASCOT-BPLA (2005).

В Україні серед препаратів з групи β-АБ найчастіше призначають метопролол тартрат. Зокрема, Егілок (Egis, Угорщина) використовується у дозуваннях 25, 50 і 100 мг, що зручно як для добору дози, так і для підтримуючої терапії. Застосування форм цього препарату з більшим дозуванням (50 і 100 мг) вигідне з фармакоекономічної точки зору, оскільки дозволяє істотно зменшити витрати на лікування. Крім того, наявна пролонгована форма метопрололу (Егілок Ретард) у дозуваннях 50 і 100 мг, яка відповідає наведеним критеріям вибору оптимального β-АБ.

Наголосимо, що серед існуючих препаратів із групи β-АБ метопролол має найбільш різноманітні докази ефективності. Цей препарат у формі тартрату сприятливо вплинув на перспективи виживання хворих з АГ (MAPHY, 1988) та інфарктом міокарда (Goteborg Metoprolol Trial, 1981; Stockholm Metoprolol Trial, 1985), у формі сукцинату CR/XL — у хворих із серцевою недостатністю (MERIT-HF, 1999).

Створення пролонгованої форми метопрололу тартрату (Егілок Ретард) забезпечило можливість призначення цього препарату один раз на добу. У вітчизняному багатоцентровому дослідженні ПРОЛОНГЕР (Сіренко Ю. М. та співавт., 2005) доведено стійкий анти­гіпер­тензив­ний ефект і добру переносимість препарату Егілок Ретард як монотерапії або в комбінації з тіазидовим діуретиком. Вказані особливості, безперечно, важливі для підвищення прихильності хворих до лікування, їх слід враховувати при виборі оптимального β-АБ.

МІСЦЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ В УЗГОДЖЕНИХ РЕКОМЕНДАЦІЯХ З ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

На підставі результатів багатьох контрольованих досліджень, у переважній більшості чинних міжнародних і національних настанов з лікування АГ блокада β-адренорецепторів розцінюється як надійний шлях досягнення ефекту зниження артеріального тиску, а β-АБ зберігають позицію серед рекомендованих антигіпертензивних засобів. У рекомендаціях JNC 7 (2003) обов’язковими показаннями для призначення β-АБ є АГ в поєднанні з серцевою недостатністю, після перенесеного інфаркту міокарда, високим рівнем ризику ІХС, а також цукровим діабетом (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендації щодо лікування АГ в особливих клінічних ситуаціях (JNC 7, 2003)

У рекомендаціях ESH / ESC (2003) вказано такі супутні стани у хворих з АГ, які свідчать на користь застосування β-АБ: стенокардія, після перенесеного інфаркту міокарда, серцева недостатність, вагітність, тахіаритмії. Очевидно, з огляду на унікальну здатність β-АБ зменшувати ЧСС у клінічній практиці їм віддають перевагу за наявності у хворого тахікардії або тахіаритмії. Наведено також обов’язкові та можливі протипоказання для призначення β-АБ (табл. 2).

Таблиця 2. Показання і протипоказання для призначення β-АБ у хворих з АГ
(ESH / ESC, 2003)

Лікування β-АБ доцільно здійснювати за принципом “Start low — go slow!” (“Починай з низької дози — продовжуй повільно!”), особливо за наявності серцевої недостатності. З огляду на сучасну парадигму комбінованої антигіпертензивної терапії краще призначити два препарати в низьких дозах, ніж монотерапію в максимальних дозах. У хворих з АГ препарати з групи β-АБ найліпше поєднувати з діуретиками, дигідропіридиновими АГ і α-адреноблокаторами.

Загалом підсумком десятків великих контрольованих досліджень став висновок про подібний ефект різних антигіпертензивних засобів для зниження рівня АТ. Прагматична мета досягнення цільових показників АТ переважно досягається з допомогою кількох препаратів. По суті, за цих умов визначення засобів “першої лінії” без урахування особливостей конкретної клінічної ситуації не має особливого сенсу. Доцільність призначення тих чи інших терапевтичних засобів визначається залежно від стану гемодинаміки, ускладнень АГ, супутніх клінічних станів і протипоказань. З огляду на унікальний механізм фармакологічної дії, різноманітний спектр доказів у хворих з АГ, ефективність при найпоширеніших супутніх захворюваннях і станах препарати з групи β-АБ залишаються одним з ключових елементів сучасної антигіпертензивної терапії.