В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

ИНФАРКТ ЦЕНОЙ В МИЛЛИАРД ДОЛЛАРОВ
Острая ишемия миокарда у президента США
Дуайта Эйзенхауэра: взгляд полвека спустя

Сокращенное изложение

N Eng J Med 2005; 353:1205-1207

Около 50 лет назад, в субботу, 24 сентября 1955 года, президент США Дуайт Эйзенхауер играл в гольф в окружном клубе Черри Гиллз неподалеку от Денвера. После девятого удара он стал жаловаться на боли в желудке. Вероятной причиной была диспепсия, поскольку перед тем президент съел гамбургер с несколькими кусками бермудского лука. Он вернулся домой, но сразу после полуночи проснулся от сильной боли в груди. Эйзенхауэр попросил свою жену дать ему гидроксид магния, однако она решила вызвать личного врача президента Говарда Снайдера, который прибыл приблизительно в час ночи.

По воспоминаниям д-р Снайдера он дал понюхать пациенту амилнитрит и уколол папаверин с морфином, после чего тот проспал до 11 утра следующего дня. Однако боль не исчезала и из военного госпиталя Фицсимонз привезли электрокардиограф, засвидетельствовавший наличие передне-латерального острого инфаркта миокарда, после чего президент был госпитализирован. От начала симптомов острой коронарной ишемии прошло более 24 часов.

Поскольку в процесс лечения были вовлечены только военные специалисты, вице-президент Ричард Никсон выразил мнение, что было бы целесообразным пригласить на консультацию гражданского врача, “поскольку мы не можем игнорировать тот факт, что многие люди в стране больше бы доверяли, хотя, возможно, и необоснованно, гражданскому медику национального уровня”. После консилиума д-р Пол Дадли Уайт (см. рис. 1), один из ведущих кардиологов США (Массачусетский госпиталь общего профиля, Бостон), прибыл в Денвер военным самолетом. При физикальном обследовании он зарегистрировал пульс 90 уд./мин. и артериальное давление 115/65 мм рт. ст., при аускультации — признаки шума трения перикарда. Серийная электрокардиография свидетельствовала о наличии желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Президент находился в кислородной палате и ему внутривенно капельно вводился гепарин.

Рис. 1. Д-р Пол Дадли Уайт и экс-президент США Дуайт Д. Эйзенхауэр (1963 г.).

Новость об инфаркте миокарда у Эйзенхауэра оказала серьезное влияние на жизнь страны — в частности, это касалось финансовых рынков. Утром в понедельник 26 сентября на Уолл-стрит началась паника, и цены на акции полетели вниз. До конца дня индекс Доу Джонса упал на 6%, что означало финансовые потери на бирже свыше 14 млрд. долларов — самые большие после экономического краха 1929 года, положившего начало Большой депрессии, и превысившие потери после убийства Джона Кеннеди и покушения на жизнь Рональда Рейгана.

В ответ на панические настроения успокоительные заявления прозвучали не только из Белого Дома, но и от ведущих американских кардиологов. Д-р Джеймс Уоттс, директор Национального института сердца, сказал: “За последние несколько лет я видел как минимум полдюжины конгрессменов с острыми коронарными эпизодами, которые сейчас продолжают жить нормальной жизнью, как будто никогда и не болели”. Особый акцент он сделал на клиническом случае сенатора Линдона Б. Джонсона из Техаса, недавно перенесшего инфаркт миокарда и находившегося на пути к полному выздоровлению.

27 сентября д-р Уайт сказал на пресс-конференции: “Я сегодня возвращаюсь в Бостон, поскольку состояние президента удовлетворительное и здесь ему оказывается медицинская помощь высокого уровня”. Он также попробовал развеять обеспокоенность относительно того, что игра в гольф на значительной высоте способствовала развитию инфаркта у лидера страны. “Мы часто сталкиваемся с острыми коронарными нарушениями у людей, живущих на уровне моря и никогда не игравших в гольф. Мое личное мнение, что игра здесь ни при чем, и если вы играете в гольф и перенесли инфаркт в возрасте 55 лет, то вы с таким же успехом можете столкнуться с подобной проблемой и в 45 лет, не увлекаясь данной игрой”.

30 октября д-р Уайт обсудил ситуацию на встрече Американской кардиологической ассоциации в Новом Орлеане, отметив наиболее ключевые факторы риска острой коронарной ишемии в случае Эйзенхауэра: пожилой возраст; мужской пол; мускулистое телосложение; активная и амбициозная личность; наследственность. Среди факторов внешней среды он отметил стрессы, характер питания и физические нагрузки; среди факторов, требующих оценки, хотя и менее значимых, — употребление алкоголя и курение.

Президент начал курить, еще будучи курсантом военной академии в Вест-Пойнте, в возрасте 59 лет он выкуривал до 4 пачек в день, а после рекомендаций врачей уменьшил суточное количество сигарет до одной пачки. Поняв, что считать сигареты, чтобы придерживаться лимитов, достаточно сложно, Эйзенхауэр бросил курить вообще.

Что касается сердечно-сосудистой системы, то кратковременное выздоровление президента было достаточно нестабильным. В июне 1956 года у него развилась непроходимость тонкого кишечника, как осложнение болезни Крона, и ему была выполнена илеотрансверзостомия.

Эйзенхауэр не очень верил заверениям медиков, что он может принимать участие в повторных выборах. Он утверждал: “Они должны понимать, что говорят, поскольку не может быть президентом тот, кто не находится в хорошей физической форме”. Вместе с тем мы знаем, что 6 ноября 1956 года он с большим отрывом выиграл президентские выборы.

25 ноября 1957 года Эйзенхауэр заметил, что не способен закончить предложение, диктуя секретарю. Врачи установили диагноз окклюзии левой среднемозговой артерии. Сомневаясь в том, что сможет завершить свой второй срок, он вручил Никсону письмо, в котором предоставлял ему все полномочия на случай собственной инвалидизации. Тем не менее президент успешно пребывал на своем посту до самого конца, после чего в январе 1961 года вернулся в собственное имение в Геттисберге (Пенсильвания). В августе того же года у него развился еще один тяжелый инфаркт, который завершил участие Эйзенхауэра в общественной жизни.

С момента первого случая острой коронарной ишемии в 1955 году до смерти в 1969 году он пережил как минимум 7 инфарктов миокарда и 14 остановок сердца. После каждого из таких эпизодов Эйзенхауэр находился на длительном постельном режиме, вместе с тем он воспользовался некоторыми новинками медицины, став одним из первых пациентов, на котором был апробирован дефибриллятор постоянного тока, разработанный в 1962 году д-ром Бернардом Лоуном. Во время стационарного лечения экс-президент США как минимум четыре раза подвергался кардиоверсии, а в мае 1967 года был одним из первых пациентов, испытавших на себе действие бретилия тосилата, тогда еще экспериментального антиаритмического средства, которое, вероятно, и сохранило ему жизнь. В конце 1960-х годов изобретатели контрапульсатора консультировались с военными медиками по поводу его клинического внедрения, поскольку частные страховые компании, скорее всего, не согласились бы на покрытие такого дорогостоящего метода лечения. Тогда у Эйзенхауэра наступила терминальная стадия ишемической кардиомиопатии, и определенное время рассматривалась целесообразность подобного вмешательства для него. В конечном итоге научные работники отказались от этого, опасаясь, что если он умрет, то отрицательная реклама на долгие годы разрушит перспективы их изобретения.

Здоровье бывшего американского президента постепенно ухудшалось на протяжении 1968 года, а последние девять месяцев жизни он провел в военном госпитале Уолтера Рида. Смерть наступила по причине сердечной недостаточности 28 марта 1969 года в возрасте 78 лет, почти через 14 лет после первого перенесенного инфаркта миокарда.

С 1955 года лечение острых коронарных синдромов радикально изменилось (см. табл. 1). Внедрение в практику инфарктных отделений (1960 г.), дефибрилляции (1962 г.), тромболизиса (1985 г.), ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (1995 г.) и первичной ангиопластики (1995 г.) позволило уменьшить смертность в остром периоде, а доступность антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов и ингибиторов системы “ренин-ангиотензин” существенно улучшила долгосрочный прогноз не только президентов, но и обычных граждан.

Таблица 1. Эволюция подходов к лечению острых коронарных синдромов
с 1955 года до настоящего времени

Подготовил Юрий Матвиенко