Просто об аллергическом рините

Федор Юрочко

Аллергический ринит (АР) является частым заболеванием во многих странах, поражающим 10–20% общей популяции. Статистика свидетельствует, что частота АР продолжает возрастать. В зависимости от сезонности появления АР разделяется на круглогодичный и сезонный.

АР проявляется зудом в носу, чиханием, водянистыми выделениями из носа и его заложенностью. Это основные симптомы. Не все перечисленные симптомы могут присутствовать, но чем их больше, тем выше вероятность АР. К дополнительным симптомам относятся головная боль, нарушения обоняния и конъюнктивальные симптомы. Считается, что чихание — важный симптом в диагностике АР. При круглогодичном АР оно чаще проявляется утром (больной просыпается и всегда несколько раз чихает), при сезонном — непосредственно при контакте с аллергеном. Также засвидетельствовано, что при АР имеет место частое чихание — 3 и более раз за приступ.

Диагностика АР часто простая, однако иногда может быть весьма сложной и запутанной. Ее важнейшими элементами являются: аллергологический анамнез (семейный и личный), клинические проявления и предыдущее лечение. Следует всегда выяснять наличие заболеваний нижних дыхательных путей, кожных симптомов и пищевой аллергии. Схема упрощенной диагностики АР представлена в таблице 1, а дифдиагностика сезонного и круглогодичного АР — в таблице 2. Также необходимо спрашивать о том, когда и где симптомы появляются или усугубляются. Если ухудшение состояния или возникновение симптоматики четко связано с определенными условиями (например, только в одном помещении или при изменении погоды), то это более характерно для АР.

Таблица 1. Схема диагностики аллергического ринита

Существует несколько различных методов вспомогательной диагностики АР. Ценнейшими из них являются кожные аллергопробы. Анализ крови на IgE не является информативным методом, так как у половины больных с АР IgE крови в пределах нормы, мазок из носа на эозинофилию не является чувствительным методом, эндоскопия носа и визуализационные методы (КТ или МРТ) выполняются скорее для исключения других заболеваний носа и околоносовых пазух (синуситы, опухоли). Последние методы следует применять только тогда, когда больной с АР не реагирует на адекватное лечение. Доступность КТ и МРТ в наших реальных условиях недостаточна.

Кожные аллергопробы выполняются в специализированном кабинете соответственно обученным персоналом, где имеются все необходимые средства для оказания помощи при возможном анафилактическом шоке (редкое осложнение аллергопроб). Иногда наблюдаются ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты. Доступность кожных аллергопроб в реальных условиях нашей практики также низкая.

Таблица 2. Виды аллергического ринита

Поэтому возникает вопрос: следует ли привлекать аллерголога и отоларинголога к диагностике и лечению таких пациентов? И да, и нет. Да, так как без осмотра ЛОРа сложно исключить другую патологию носа и околоносовых пазух, а без аллерголога иногда тяжело поставить окончательный диагноз. Нет, так как количество пациентов постоянно увеличивается, а узких специалистов (ЛОРов или аллергологов) постоянно не хватает. Если диагностику АР возложить исключительно на плечи узких специалистов, то естественно, что у большинства пациентов диагноз не будет установлен (из-за невозможности этих врачей принять всех таких больных).

В настоящее время ситуация такая, что диагностикой и лечением несложных случаев должны заниматься врачи широкого профиля, которые могли бы оказывать помощь таким пациентам сразу, а в сложных случаях — привлекать узких специалистов.

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

Аллергический ринит чаще всего путают с острой респираторной инфекцией, воспалением околоносовых пазух, полипозом носа, искривлением носовой перегородки. Другие заболевания встречаются намного реже (таблица 3). В дифдиагностике таких болезней помогает отоларинголог.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика аллергического ринита

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы (БА)

АР зачастую представляет собой начальное проявление системной аллергии дыхательных путей, впоследствии со временем запускается полный аллергический каскад и в нижних дыхательных путях. И действительно, в половине случаев АР начинается перед астмой, а у 30% — одновременно с астмой.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что АР и БА очень тесно взаимосвязаны. Пациенты с БА в 85% страдают также и АР, а у 50% пациентов с АР имеет место БА. Риск развития БА у пациентов с АР — втрое выше, нежели у здоровых лиц. Кроме того, у пациентов с АР также наблюдается гиперреактивность бронхов без характерных признаков астмы. Поэтому АР является выжным фактором риска БА.

Большинство пациентов с АР и БА говорят, что перед приступом астмы у них обостряется АР (“если заложен нос, течет из носа, появляется частое чихание, то я знаю, что на следующий день у меня будет приступ астмы, — аллергия опускается ниже”). Интересно, что адекватный контроль АР с помощью эндоназальных кортикостероидов (ЭКС) облегчает течение астмы или предотвращает ее появление. Это было доказано в нескольких серьезных исследованиях. Также засвидетельствовано, что по сравнению с антигистаминными препаратами ЭКС вдвое уменьшали количество приступов БА, при которых возникала необходимость вызова скорой медицинской помощи. Поэтому игнорирование АР у астматиков может привести к неоптимальному контролю БА.

Следовательно, лечите АР — облегчаете астму или предотвращаете ее развитие.

Лечение аллергического ринита

В настоящее время фармакотерапия — наиболее изученный, эффективный и практичный способ лечения АР, она обеспечивает контроль симптомов. Полный длительный и стойкий контроль симптомов обеспечивают только эндоназальные кортикостероиды. Различные методы лечения АР и их сравнение приведены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Посимптомное медикаментозное лечение аллергического ринита
(American Academy Allergy, Asthma and Immunology, 2000)

Далее будут рассмотрены два самых популярных класса препаратов, использующихся при лечении АР, поскольку остальные медикаменты имеют достаточно слабое действие и редко применяются для постоянного лечения АР.

Антигистаминные препараты

Использование антигистаминных препаратов І поколения ограничено в основном по причине их седативных и антихолинергических эффектов, а также короткого периода полувыведения. Препараты ІІ поколения редко вызывают седацию, хотя седативное действие их очень индивидуально и у некоторых лиц могут возникнуть определенные признаки седации на фоне приема некоторых препаратов ІІ поколения. Антигистаминные препараты ІІ поколения удобны своей фармакокинетикой — они медленно выводятся, что позволяет принимать их 1 раз в сутки. Однако те же препараты ІІ поколения отличаются относительно высокой стоимостью, что делает лечение ими наиболее дорогим среди всех других методов лечения АР. Кроме того, по окончании курса приема данных лекарств симптомы сразу же возобновляются (препараты не обладают эффектом “последействия”).

Эндоназальные кортикостероиды

ЭКС являются наиболее эффективными препаратами в лечении АР. Они эффективно купируют носовой зуд, чихание, выделения из носа и его заложенность у большинства пациентов. Данные средства являются препаратами первой линии, особенно когда ведущим симптомом становится заложенность носа. Облегчение наступает через 4–12 часов после первого введения, максимальный эффект развивается через 2 недели. ЭКС обеспечивают более продолжительный эффект, наступающий быстрее, чем действие антигистаминных препаратов, стоимость лечения ими ниже стоимости терапии антигистаминными препаратами ІІ поколения. Интересно, что после отмены ЭКС их эффект сохраняется еще долгое время — от 2 до 12 недель и более (длительное “последействие”).

Выбор эндоназального кортикостероида

Минимальная биодоступность беклометазона достигает приблизительно 20% (то есть 1/5 дозы попадает в системный кровоток), поэтому он не одобрен для применения у детей в возрасте до 12 лет. Также нежелателен его длительный прием или сочетание с ингаляционными кортикостероидами (при лечении сопутствующей астмы) по причине высокого риска системных гормональных побочных эффектов.

Биодоступность флутиказона пропионата не превышает 2%. В многочисленных исследованиях не было обнаружено подавляющего влияния данного препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГН-систему) и рост детей. В частности, в исследовании 2003 года флутиказон при лечении детей 2–3 лет не вызывал у них нарушений со стороны ГГН-системы. Следовательно, данный препарат характеризуется высокой активностью и безопасностью.

Флутиказона пропионат (Фликсоназе) был одобрен для лечения АР в Великобритании еще в 1992 году. Он является первым наиболее изученным, безопасным и эффективнейшим ЭКС, лишенным системной активности. Для сравнения: беклометазона пропионат разрешен к применению с возраста 12 лет, а приблизительно 20–40% (таблица 6) его дозы попадает в системный кровоток с вероятным системным стероидным действием. По сравнению с Фликоназе ни один из ЭКС не подкрепляется столь большим числом опубликованных исследований эффективности и безопасности. Многие исследования, в которых Фликсоназе сравнивался с различными антигистаминными препаратами, кромонами или другими ЭКС (беклометазона пропионат — см. табл. 6), засвидетельствовали существенно лучшую эффективность Фликсоназе. У детей он одобрен к применению с 4 лет. Данный препарат зарегистрирован в большинстве стран мира, его традиционно предпочитают врачи и пациенты. Поэтому наибольший опыт безопасного использования должен предопределять выбор врача именно в пользу Фликсоназе для лечения АР.

Таблица 6. Сравнение различных ЭКС

Что случится, если терапевт назначит эндоназальный кортикостероид, а у пациента окажется не АР, а, например, воспаление околоносовых пазух или полипоз носа? Ничего плохого. ЭКС в настоящее время одобрены для лечения синуситов как острых, так и хронических. Также уже накопилось много публикаций о положительном эффекте ЭКС при лечении полипоза носа.

Как назначать ЭКС?

Лечение сезонного АР следует начинать за 1–2 недели до сезона пыльцевания известного аллергена, продолжать на протяжении всего периода пыльцевания и еще 2 недели по окончании сезона для снятия остаточных явлений гиперреактивности слизистой оболочки носа (рис. 1).

Рисунок 1. Рекомендуемая схема лечения сезонного АР

Для лечения круглогодичного АР предлагается две схемы:

1. “Постоянная” — препарат принимается постоянно, без перерывов, рекомендуется перерыв на 1 месяц на протяжении 1 года (“плюсы” — хорошо контролирует аллергию, эффективно предотвращает осложнения; “минусы” — не подходит недисциплинированным пациентам, при восприятии пациентом постоянного лечения как зависимости от препарата), однако чаще рекомендуется делать перерывы на 1 месяц через каждые 3–4 месяца постоянного лечения ЭКС (рис. 2).

Рисунок 2. Схема постоянного лечения круглогодичного аллергического ринита

2. “По необходимости” — прием препарата после достижения хорошего клинического эффекта отменяется и возобновляется при появлении симптомов и опять же прекращается после достижения клинического эффекта (“плюсы” — лучше воспринимается пациентами, больше подходит для недисциплинированных пациентов; “минусы” — менее эффективно контролирует аллергическое воспаление в носу, несколько хуже предотвращает осложнения) (рис. 3).

Рисунок 3. Схема лечения круглогодичного АР “по необходимости”

Лечение “по необходимости” не так эффективно, как “постоянное”. Однако пациенты с АР легкой степени или эпизодическим АР могут использовать АР “по необходимости”. Последняя схема особенно положительно воспринимается пациентами. Длительное “последействие” ЭКС позволяет делать перерыв между курсами, во время которых пациент чувствует себя здоровым и независимым от лекарств. Кроме того, эпизодический пропуск приема препарата или определенный перерыв в приеме данных лекарств не повлияет на общий эффект лечения ЭКС.

Выводы

Следовательно, всю вышеприведенную информацию можно свести в один алгоритм упрощенной диагностики и лечения аллергического ринита (рис. 4), который может использовать каждый врач, сталкивающийся с такими пациентами. Упрощение диагностики и лечения в конечном результате поможет больным и предотвратит грозные осложнения АР, такие как бронхиальная астма, синусит или отит.

Рисунок 4. Алгоритм упрощенной диагностики и лечения АР

Литература

1. American Academy Allergy, Asthma and Immunology. Allergic Disorders: Promoting Best Practices. — Allergy Report. 2000. Available at: http:  //  TheAllergyReport.com/main.html. Accessed March 30, 2001.
2. van Cauwenberge P. et al. Consensus statement EAACI on treatment allergic rhinitis Allergy 2000: 55: 116-134.
3. Beconase^® PI. At: http://www.rxlist.com.
4. Flonase^® PI. At: http://www.flonase.com.
5. Daley-Yates P, Price АС, Sisson JR, Pereira А, Dallow N. Beclomethasone dipropionate, absolute bioavailability, pharmacokinetics and metabolism following intravenous, oral, intranasal and inhaled administration in man // Br J Clin Pharmacol 2001;51:400–409.
6. La Force et al. Fluticasone propionate: an effective alterative treatment for seasonal allergic rhinitis in adults // J Family Practice 1994; 38: 145-152
7. English А.  F. et al. Am J Resp Critical Care Medicine. 1994; 149: A212.