Просто про алергічний риніт

Федір Юрочко

Алергічний риніт (АР) є частим захворюванням у багатьох країнах, яке уражає 10–20% осіб загальної популяції. Статистика свідчить, що частота АР продовжує зростати. Відповідно до сезонності появи АР поділяють на цілорічний і сезонний.

АР характеризується свербінням у носі, чханням, водянистими виділеннями з носа та його закладеністю. Це основні симптоми. Не всі вони можуть бути наявними, але чим більша їх кількість, тим більша імовірність АР. Додатковими проявами є біль голови, порушення нюху та кон’юнктивальні симптоми. Вважають, що чхання є важливим у діагностиці АР. При цілорічному АР воно частіше проявляється вранці (хворий просинається і завжди кілька разів чхає), при сезонному — відразу ж при контакті з алергеном. Також засвідчено, що при АР має значення часте чхання — 3 і більше разів за приступ.

Діагностика АР часто проста, проте іноді може бути дуже складною і заплутаною. Її найважливішими елементами є анамнез алергії (сімейний та особистий), клінічні прояви та попереднє лікування. Слід завжди з’ясовувати наявність захворювань нижніх дихальних шляхів, шкірні симптоми та харчову алергію. Схему спрощеної діагностики АР подано в таблиці 1, а диференцадбної діагностики сезонного та цілорічного АР — в таблиці 2. Також треба запитати пацієнта про те, коли та де симптоми появляються або погіршуються. Якщо симптоми погіршуються або з’являються в певній ситуації (наприклад, тільки в одному приміщенні або при зміні погоди), то це більш характерно для АР.

Таблиця 1. Схема діагностики алергічного риніту
Основні діагностичні групи Деталізація

1. Носові симптоми

Закладеність носа

Часте чхання

Водянисті або слизисті виділення з носа

Свербіння в носі

2. Алергологічний анамнез

Наявність алергії у родичів

Зв’язок симптомів з експозицією алергенів (інгаляційних, харчових) чи певним місцем

Інші алергічні прояви (шкіра, нижні дихальні шляхи, харчова алергія)

3. Реакція на попереднє лікування (якщо воно було)

Позитивна на антигістамінні ліки або ендоназальні кортикостероїди

Є кілька різних методів для додаткової діагностики АР. Цінним методом діагностики АР є шкірні алерготести. Аналіз крові на IgE не є відповідним методом, бо в половини хворих з АР IgE крові в межах норми, мазок з носа на еозинофілію не є чутливим методом, ендоскопію носа та візуалізаційні методи (КТ або МРТ) виконують радше для виключення інших захворювань носа та приносових пазух (синусити, пухлини). Останні методи слід виконувати тільки тоді, коли хворий з АР не реагує на адекватне лікування. Доступність КТ і МРТ у наших реаліях недостатня.

Шкірні алерготести виконують у спеціалізованому кабінеті відповідно навченим персоналом, де наявні всі необхідні заходи для надання допомоги при можливому анафілактичному шоку (рідкісне ускладнення алерготестів). Іноді спостерігають хибно-позитивні та хибно-негативні результати. Доступність шкірних алерготестів у наших реаліях також низька.

Таблиця 2. Види алергічного риніту
Ознака Сезонний Цілорічний

Закладеність носа

Непостійна

Завжди, переважаюча ознака

Виділення з носа

Водянисті, часто

Серозно-слизисті, стікання в носоглотку, непостійні

Чхання

Завжди

Непостійно

Розлади нюху

Непостійно

Часто

Кон’юнктивальні симптоми

Часто

Нечасто

Астма

Непостійно

Часто

Хронічний синусит

Іноді

Часто

Тому виникає запитання: чи треба залучати алерголога та отоларинголога до діагностики та лікування таких пацієнтів? І так, і ні. Так, бо без огляду ЛОРа важко виключити іншу патологію носа та приносових пазух, а без алерголога іноді складно поставити остаточний діагноз. Ні, бо кількість пацієнтів постійно зростає, а вузьких спеціалістів (ЛОРів чи алергологів) постійно бракує. Якщо діагностику АР покласти виключно тільки на вузьких спеціалістів, то, звичайно, у більшості пацієнтів діагнозу встановлено не буде (через неспроможність цих лікарів прийняти всіх таких хворих).

Нині ситуація така, що діагностикою та лікуванням нескладних випадків повинні займатися лікарі широкого профілю, які могли б надавати допомогу таким пацієнтам відразу, а у складних випадках такі лікарі мають звертатися за допомогою до вузьких спеціалістів.

Диференціальна діагностика алергічного риніту

Алергічний риніт найчастіше можна сплутати з гострою респіраторною інфекцією, запаленням приносових пазух, поліпозом носа, викривленою переділкою носа. Інші хвороби трапляються набагато рідше (таблиця 3). У дифдіагностиці таких хвороб допомагає отоларинголог.

Таблиця 3. Диференціальна діагностика алергічного риніту
Хвороби Деякі ключові ознаки

NARES (нееозинофільний риніт з еозинофілією)

Симптоми подібні на АР, діагностика — виключно за мазком з носа, лікування не відрізняється від лікування АР

Аспіринова гіперчутливість

Крім носових симптомів наявна бронхіальна астма та підвищена чутливість до деяких нестероїдних протизапальних ліків

Ендокринні, професійні риніти

Інший анамнез (ендокринні захворювання, наявність професійних шкідливостей)

Медикаментозний риніт

Тривале (більше 1 місяця, аж до кількох років), постійне, щоденне використання судинозвужувальних крапель

Викривлення переділки носа

Однобічна постійна закладеність носа, набагато рідше — почергова закладеність, залежна від положення тіла, температури оточення та ін.

Назальний поліпоз

Відсутність чхання, постійна закладеність носа, іноді однобічна, часто в анамнезі — хірургічні операції з видалення поліпів

Синусит

Наявний біль голови, гнійні виділення з носа, переважно немає чхання, алергологічний анамнез негативний

Муковісцидоз

Анамнез хвороби з раннього дитинства, шлунково-кишкові симптоми, у поті підвищена концентрація хлоридів (патогномонічна ознака), нема алергологічного анамнезу

Доброякісні та злоякісні пухлини

Однобічна закладеність, іноді рецидивуючі кровотечі з носа

Зв’язок алергічного риніту та бронхіальної астми (БА)

АР дуже часто є початковим проявом системної алергії дихальних шляхів, потім із часом запускається повний алергічний каскад і в нижніх дихальних шляхах. І справді, у половині випадків АР починається перед астмою, а у 30% — одночасно з астмою.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що АР і БА співіснують дуже тісно. Пацієнти з БА у 85% мають також і АР, а 50% пацієнтів з АР мають і БА. Пацієнти з АР мають утричі більший ризик захворіти на БА, ніж особи без АР. Крім того, пацієнти з АР також мають гіперреактивність бронхів без характерних симптомів астми. Тому АР є суттєвим фактором ризику розвитку БА.

Більшість пацієнтів з АР і БА кажуть, що перед приступом астми у них є загострення АР (“якщо забиває ніс, тече з носа, з’являється часте чхання, то я знаю, що наступного дня у мене буде приступ астми, — алергія опускається нижче”). Цікаво, що адекватний контроль АР за допомогою ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) полегшує перебіг астми або запобігає її появі. Це доведено в кількох серйозних дослідженнях. Також доведено, що порівняно з антигістамінними препаратами ЕКС удвічі зменшували кількість приступів БА, при яких були потрібні ургентні виклики медичної допомоги. Тому ігнорування АР в астматиків може призвести до неоптимального контролю БА.

Отже, лікуєте АР — полегшуєте астму або запобігаєте її появі.

Лікування алергічного риніту

Нині фармакотерапія — найбільш вивчений, ефективний та практичний спосіб лікування АР, вона забезпечує контроль симптомів. Повний тривалий та стійкий контроль симптомів забезпечують тільки ендоназальні кортикостероїди. Різні методи лікування АР та їх порівняльні характеристики наведено в таблицях 4 та 5.

Таблиця 4. Посимптомне фармакологічне лікування алергічного риніту (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, 2000)
Симптом Суттєве поліпшення Помірне поліпшення Невелике поліпшення Нема впливу

Чхання

ЕКС, антигістамінні

Ендоназальні антигістамінні, стабілізатори мастоцитів

Деконгестанти, місцеві антихолінергічні

Свербіння в носі

ЕКС, антигістамінні

Ендоназальні антигістамінні, стабілізатори мастоцитів

Деконгестанти, місцеві антихолінергічні

Закладеність носа

ЕКС, місцеві деконгестанти

Пероральні деконгестанти, ендоназальні стабілізатори мастоцитів

Ендоназальні антигістамінні

Місцеві антихолінергічні

Виділення з носа

ЕКС, антигістамінні, антихолінергічні

Ендоназальні антигістамінні, стабілізатори мастоцитів

Деконгестанти

Таблиця 5. Характеристики фармакологічного лікування (van Cauwenberge P. et al., 2000, з доповненнями)
Пероральні антигістамінні Ендоназальні антигістамінні ЕКС Місцеві деконгестанти Іпратропіуму бромід Назальні кромони
Ринорея ++ ++ +++ 0 ++ +
Чхання ++ ++ +++ 0 0 +
Свербіння носа ++ ++ +++ 0 0 +
Закладеність носа + + +++ ++++ 0 +
Очні симптоми ++ 0 ++ 0 0 0
Початок дії 1 год. 15 хв. 12 год. 5–15 хв. 15–30 хв. Змінний
Тривалість дії 12–24 год. 6–12 год. 12–48 год. 3–6 год. 4–12 год. 2–6 год.
Особливості Не мають “післядії” Часто місцеве подразнення в носі Тривала “післядія” Ризик медикаментозного риніту Носова форма в Україні недоступна Незручні у застосуванні (4 рази на добу)

Далі буде обговорено два найпопулярніших класи препаратів, які використовують при лікуванні АР, оскільки решта медикаментів мають досить слабку дію і їх рідко застосовують для постійного лікування АР.

Антигістамінні препарати

Використання антигістамінних препаратів І покоління переважно обмежене їх седативними та антихолінергічними властивостями, а також коротким періодом напіввиведення. Препарати ІІ покоління мають низький потенціал седації, хоча седативна дія їх дуже індивідуальна і в деяких осіб можуть виникнути певні прояви седації при прийомі деяких препаратів ІІ покоління. Антигістамінні препарати ІІ покоління зручні своєю фармакокінетикою — вони повільно виводяться, що дозволяє приймати їх 1 раз на добу. Проте ці ж препарати ІІ покоління вирізняє відносно висока вартість, що робить лікування ними найдорожчим серед усіх інших методів лікування АР. Крім того, після закінчення курсу приймання цих ліків симптоми одразу відновлюються (вони не мають “післядії”).

Ендоназальні кортикостероїди

ЕКС є найефективнішими препаратами в лікуванні АР. Вони добре контролюють свербіння носа, чхання, виділення з носа та закладеність носа в більшості пацієнтів. Вони є препаратами першого ряду, особливо коли на перший план виступає закладеність носа. Полегшення настає через 4–12 годин після першого введення, максимальний ефект розвивається через 2 тижні. ЕКС мають швидший та триваліший ефект, ніж антигістамінні препарати, вартість лікування ними нижча, ніж вартість антигістамінних препаратів ІІ покоління. Цікаво, що після відміни ЕКС ефект їх дії утримується ще довгий час — від 2 до 12 і більше тижнів (тривала “післядія”).

Вибір ендоназального кортикостероїду

Мінімальна біодоступність беклометазону приблизно 20% (тобто 1/5 його доза потрапляє в системний кровотік), тому його не схвалено для застосування дітям у віці до 12 років. Також його небажано застосовувати тривалий час або в комбінації з інгаляційними кортикостероїдами (при лікуванні супутньої астми) внаслідок високого ризику системних кортикостероїдних побічних ефектів.

Біодоступність флутиказону пропіонату становить менш як 2%. У численних дослідженнях не виявлено пригнічуючого впливу цього препарату на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему (ГГН-систему) та на ріст дітей. Зокрема, в дослідженні 2003 року флутиказон при лікуванні дітей віком 2–3 роки не викликав у них змін функціонування ГГН-системи. Отже, цей препарат має високу активність і залишається високобезпечним.

Флутиказону пропіонат (Фліксоназе) був схвалений для лікування АР у Великій Британії ще в 1992 році. Він є першим найбільш вивченим, безпечним і найбільш ефективним ЕКС з відсутньою системною активністю. Для порівняння: беклометазону пропіонат дозволений від віку 12 років, а приблизно 20–40% (таблиця 6) його дози потрапляє в системний кровотік з імовірною системною стероїдною дією. Порівняно з Фліконазе жоден ЕКС не має стільки опублікованих досліджень щодо високої ефективності та безпечності. Велика кількість досліджень, які порівнювали Фліксоназе з різними антигістамінними препаратами, кромонами чи іншими ЕКС (беклометазону пропіонат — див. табл. 6), засвідчила суттєво ліпшу ефективність Фліксоназе. У дітей він схвалений від віку 4 років. Цей препарат зареєстрований у більшості країн світу і йому традиційно віддають перевагу лікарі та пацієнти. Тому найбільший досвід безпечного використання повинен визначати вибір лікаря саме на користь Фліксоназе для лікування АР.

Таблиця 6. Порівняння окремих ЕКС
Флутиказону пропіонат Беклометазону дипропіонат
Системна біодоступність (http://www.rxlist.com.; http://www.flonase.com.; Daley-Yates P et al., 2001) менше 2% 20–40%
Відносна клінічна ефективність при АР (La Force et al., 1994) 1,5 1
Відносний судинозвужувальний потенціал (English A. F. et al., 1994) 7 1

Доза Фліксоназе для дорослих — по 1 спрею 2 рази на день у кожну ніздрю. На початку (3–5 днів) для прискорення ефекту можна безпечно збільшити дозу вдвічі, а потім зменшити.

Що буде, якщо терапевт призначить ендоназальний кортикостероїд, а в пацієнта виявиться не АР, а, наприклад, запалення приносових пазух або поліпоз носа? Нічого поганого. ЕКС нині схвалені для лікування синуситів як гострих, так і хронічних. Також уже є багато публікацій про позитивний ефект ЕКС при лікуванні поліпозу носа.

Як призначати ЕКС?

Лікування сезонного АР необхідно починати за 1–2 тижні до початку сезону пилкування відомим алергеном, продовжувати протягом усього сезону пилкування та ще 2 тижні після закінчення сезону для зняття залишкових явищ гіперреактивності слизової оболонки носа. (рис. 1)

немає симптомів 2 тижні до сезону
ФЛІКСОНАЗЕ


є симптоми СЕЗОН ПИЛКУВАННЯ
ФЛІКСОНАЗЕ


немає симптомів 2 тижні після сезону
ФЛІКСОНАЗЕ

Рисунок 1. Рекомендована схема лікування сезонного АР

Для лікування цілорічного АР пропонують дві схеми:

1) “постійна” — препарат приймається постійно, без перерв, радять перерву на 1 місяць протягом 1 року (“плюси” — добре контролює алергію, добре запобігає ускладненням; “мінуси” — не підходить недисциплінованим пацієнтам, сприйняття пацієнтом постійного лікування як залежності від препарату), проте частіше рекомендують робити перерву на 1 місяць через кожні 3–4 місяці постійного приймання ЕКС (рис. 2).

ФЛІКСОНАЗЕ 3 місяці Перерва 1 місяць


Перерва 1 місяць ФЛІКСОНАЗЕ 3 місяці

Рисунок 2. Постійна схема лікування цілорічного алергічного риніту

2) “за потребою” — прийом препарату після досягнення доброго клінічного ефекту припиняють, прийом відновлюють при появі симптомів і знову ж таки припиняють при досягненні клінічного ефекту (“плюси” — ліпше сприймається пацієнтами, більше підходить для недисциплінованих пацієнтів; “мінуси” — менш ефективно контролює алергічне запалення в носі, трохи гірше запобігає ускладненням) (рис. 3).

Симптоми риніту ФЛІКСОНАЗЕ


Відмінити ФЛІКСОНАЗЕ Немає симптомів риніту

Рисунок 3. Схема лікування цілорічного АР “за потребою”

Лікування “за потребою” дещо менш ефективне, ніж “постійно”. Проте пацієнти з АР легкого ступеня або епізодичним АР можуть використовувати АР “за потребою”. Остання схема особливо позитивно сприймається пацієнтами. Тривала “післядія” ЕКС дозволяє робити перерву між курсами, під час яких пацієнт відчуває себе здоровим і незалежним від ліків. Крім того, епізодичний пропуск прийому препарату або певна перерва у прийомі цих ліків не вплинуть на загальний ефект лікування ЕКС.

Висновки

Отже, можна звести разом всю вищенаведену інформацію в один алгоритм спрощеної діагностики та лікування алергічного риніту (рис. 4), який може використовувати кожен лікар, що стикається з такими пацієнтами. Спрощення діагностики та лікування в кінцевому результаті допоможе хворим і запобігатиме грізним ускладненням АР, таким як бронхіальна астма, синусит чи отит.

Diagr.eps

Рисунок 4. Алгоритм спрощеної діагностики та лікування АР

Література

  1. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Allergic Disorders: Promoting Best Practices. — The Allergy Report. 2000. Available at: http: // TheAllergyReport.com/main.html. Accessed March 30, 2001.
  2. van Cauwenberge P. et al. Consensus statement EAACI on the treatment of allergic rhinitis Allergy 2000: 55: 116-134.
  3. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com.
  4. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com.
  5. Daley-Yates P, Price AC, Sisson JR, Pereira A, Dallow N. Beclomethasone dipropionate, absolute bioavailability, pharmacokinetics and metabolism following intravenous, oral, intranasal and inhaled administration in man // Br J Clin Pharmacol 2001;51:400–409.
  6. La Force et al. Fluticasone propionate: an effective alterative treatment for seasonal allergic rhinitis in adults // J Family Practice 1994; 38: 145-152
  7. English A. F. et al. Am J Resp Critical Care Medicine. 1994; 149: A212.