В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА
ИОГАННЕС БРАМС:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА СОННОГО АПНОЭ?
Историки спорят, сказал ли эти слова, покидая одну из творческих вечеринок, Иоганнес Брамс (1833–1897 гг.) — композитор, музыка которого принадлежит к популярнейшим и утонченнейшим шедеврам в истории европейской культуры. Сомневаться в том, что такое могло произойти, оснований мало. У творца был необузданный характер, и даже его близкая дружба с Кларой Шуман и скрипачом-виртуозом Йозефом Иоахимом часто прерывалась пароксизмами злобы и безрассудства. Вероятно, на личность Брамса повлиял унизительный опыт детства, когда для содержания семьи он должен был играть на фортепиано в гамбургских борделях, хотя и по сей день искусствоведы спорят об этом. К тому же большие надежды, возлагаемые на композитора гениальным Робертом Шуманом и ведущим музыкальным критиком того времени Гансом фон Бюловом (они считали его прямым преемником Баха и, в частности, Бетховена), только усиливали психологический стресс. Однако масштабы гения Брамса поспособствовали тому, что он даже превзошел подобные ожидания.
С медицинской точки зрения клинический случай композитора является скорее всего простым. Будучи красивым мужчиной в молодые годы (рис. 1), он не болел серьезно на протяжении своей жизни; например, в возрасте 57 лет, случайно подхватив гриппоподобное заболевание, Брамс, “вероятно, до того даже не знал, что такое лихорадка”. В 1896 году у него развилась прогрессирующая желтуха и снижение массы тела. Терминальное состояние художника, основательно проанализированное Ноймейром, скорее всего, было связано с раком поджелудочной железы.
Рис. 1. Иоганнес Брамс в возрасте 30 лет.
Вместе с тем более тщательное изучение биографии Брамса позволяет предположить, что он страдал синдромом сонного апноэ (ССА) — состоянием, неизвестным для его современников.
В данной статье мы попробуем подытожить доказательства в пользу такой гипотезы.
Симптомы
Поскольку композитор никогда не был женат, у нас нет описаний его сна, в частности, храпа. Но это излишне, поскольку сегодня доступны воспоминания известного баритона Георга Геншеля (1850–1934), в которых он, в частности, с юмором описывает свои турне с Брамсом в 1880-х и фрагмент которых мы приводим.
“Мы пришли на отдых в гостиничную комнату №11 и там моим наиболее пылким желанием было заснуть до того, как это сделает Брамс, поскольку я знал из прошлого опыта, что его здоровая привычка захрапеть будет означать смерть для любых усилий погрузиться в объятия Морфея.
Я с радостью заметил, что, улегшись на кровать, он принялся читать книгу, но через несколько минут меня охватил ужас, когда она выпала из рук заснувшего композитора. Очень скоро комната дрожала от самых невероятных звуков, порождаемых его носом и гортанью. Что делать? Я был в отчаянии, поскольку очень хотел спать и, кроме того, завтра утром должен был выезжать в Берлин. Мне вспомнилась комната №42. Я встал, спустился к портье и с большим трудом его разбудил, потом, объяснив все причины, мне удалось уговорить вреднющего старикашку ее открыть. После хорошего ночного отдыха я вернулся к Брамсу.
Он лежал в кровати, проснувшись, и, пристально глядя на меня с характерным огоньком в глазах и насмешливой серьезностью в голосе, сказал, хорошо зная о причине моего ночного побега: “О, Геншель, когда я проснулся и увидел вашу кровать пустой, то сразу подумал, что вы, скорее всего, пошли и повесились с горя! Но почему же вы не швырнули в меня ботинком?” — “Гм... Чтобы я бросил ботинком в гения!”.
Вероятно, творец любил хорошенько поспать, особенно в зрелые и поздние годы своей жизни; вместе с тем привычка засыпать за считанные секунды была замечена еще в молодости его товарищем, композитором Альбертом Дитрихом. Смешно, но факт, что наиболее скандальный случай засыпания Брамса произошел во время выполнения сонаты Листа си-минор. Выполнял ее сам автор, который после такого эпизода очень разозлился, ведь это была первая встреча двух талантливых музыкантов. Вместе с тем сложно связывать упомянутый случай с ССА, поскольку в 1853 году Брамсу было всего лишь 20 лет, то есть он пребывал в возрасте, когда явные симптомы такого расстройства (как и тучность) еще не проявились.
В поздние годы жизни Брамс часто засыпал днем во время посещений венских кафе и его лохматую ниспадающую бороду очень хорошо знали хохочущие туристы. Следующий известный пароксизм сна произошел во время первого прослушивания композитором произведений перспективного молодого музыканта Густава Малера в 1890 году, когда музыка время от времени перерывалась “нездоровым храпом”. Как бы мы ни доверяли подобным единичным свидетельствам, такой эпизод очень напоминает “оживляющий храп”, часто сопровождающий обструктивный период при сонном апноэ. В октябре 1896 года композитор иногда засыпал за столом или в театральной ложе.
Физикальные характеристики
Брамс был невысокого роста даже по стандартам его эпохи. Хотя в юности он был достаточно стройным, с годами у него развивалось прогрессирующее ожирение. В возрасте 35 лет композитор был уже толст даже для своего мехового пальто, в 1890-х он с трудом мог вытянуть ключи из кармана штанов, поскольку ему мешал большой живот. Ожирение и мужской пол являются одними из ведущих факторов риска ССА, при этом нелеченные нарушения дыхания во сне со временем только усугубляются.
Кроме того, у композитора была короткая и достаточно толстая шея, что четко заметно на фотографиях и рисунках 1850–1860-х гг.; в 1870-х она исчезла под роскошной бородой (рис. 2). Размеры шеи Брамса способствовали его антипатии к любым галстукам, а примерно с 50 лет он носил охотничью рубашку без воротника. Подобные предпочтения в одежде были отражены в незлобливой эпиграмме друзей композитора по случаю получения ордена Св. Леопольда в 1890 году. В переводе она звучит приблизительно так:
“Наконец он получил то, что можно носить вокруг шеи. К большому стыду, это не воротник”.
Повышенное жироотложение в верхней половине туловища, особенно увеличение окружности шеи, являются четкими предикторами ССА.
Рис. 2. Композитор в зрелые годы.
Провоцирующий фактор
Композитор не был алкоголиком, однако на протяжении жизни он употреблял горячительные напитки в значительных количествах. Началось это, вероятно, еще с гамбургского периода, когда нетрезвые матросы и припортовые проститутки просто спаивали музыканта, развлекавшего их. В возрасте 21 года Брамс пил столько, что это пугало Клару Шуман. Позже, на протяжении длительного времени жизни в Вене, композитор демонстрировал неплохое знание хороших вин и был завсегдатаем многих пабов и таверн. Употребление алкоголя считается распространенным и важным провоцирующим фактором ССА, главным образом в связи с избирательным угнетением активности подбородочно-язычного нерва.
Клинические последствия
Привлекательность и клиническая значимость гипотезы о ССА у Брамса не является настолько ясной, если рассматривать ее в отдельности от попыток поставить серьезный медицинский диагноз у настолько популярного пациента (который к тому же мертв уже более ста лет).
На поздней стадии рака поджелудочной железы, за 6 недель до смерти, у композитора развились деформация лица, обездвиживание глаза и дисфазия, что сочеталось со значительной слабостью, из-за чего он не мог совершать свои привычные прогулки на свежем воздухе. Очевидно, у него случился инсульт, для которого ССА является фактором риска. Но, поскольку вскрытие не производилось, подобные клинические данные могут свидетельствовать и о других болезнях, например, метастазах в головной мозг или параличе Белла, при этом последний диагноз не объяснит офтальмоплегии и трудностей при ходьбе.
Вторым важным моментом является импотенция — еще одно распространенное проявление ССА. В данном контексте стоит вспомнить унизительную и достаточно неудачную характеристику Гуго Вольфа относительно музыки Брамса как “апофеоза импотентности”. В своей речи композитор часто употреблял вульгарные выражения, чтобы компенсировать вышеупомянутые детские унижения. Вместе с тем подробности малоизвестны, он постоянно избегал длительной интимной близости и бракосочетания. Следовательно, роль ССА в половой жизни Брамса остается непонятной.
Наконец, стоит вернуться к капризности композитора (см. эпиграф к нашей статье) и многочисленным примерам раздражительного поведения на протяжении его жизни. У пациентов с ССА имеют место хронические эмоционально-аффективные нарушения; фактически раздражительность и депрессия являются типичными личностными изменениями, сопровождающими данное расстройство. Таким образом, заманчиво предположить, что перемежающиеся вспышки депрессии и несдержанности творца частично могут быть связаны с хронической фрагментацией сна и/или ночной гипоксемией. К сожалению, такие утверждения, вероятно, навсегда останутся в области догадок.
Комментарий
Заболевания великих композиторов продолжают волновать воображение врачей (см. статьи о Шопене и Бетховене в предыдущих номерах “Медицини світу”. — Прим. перев.). Поэтому новая теория относительно того, чем страдал Иоганнес Брамс, привлекла большое внимание медицинской общественности. Более того, клинические доказательства точно не коррелируют с классическим ССА в данном случае; мы не имеем данных свидетелей эпизодов апноэ или, например, информации о ночных пробуждениях.
Тем не менее предложенная гипотеза интригующая. Подробный анализ литературы предоставляет почти классические описания большинства характерных симптомов ССА: громкий храп и повышенная сонливость в дневное время. Физикальные признаки композитора также укладываются в то, что мы видим у таких больных, в частности, когда речь идет об ожирении и толстой шее. Длительное употребление алкоголя на протяжении жизни является вероятным и легко заметным провоцирующим фактором.
По нашему мнению, гипотеза о том, что Брамс страдал ССА, имеет право на существование и может объяснить некоторые важные аспекты его жизни и личности. Можно лишь догадываться, как подобное нарушение способствовало продолжительному отчуждению художника от друзей и избеганию брачных уз, таким образом опосредствованно стимулируя его жертвенность в создании бессмертной музыки.
