Заболевания периферических артерий
Сокращенное изложение
Заболеваниями периферических артерий (ЗПА) страдает около 8–10 млн. человек в США; корригированная по возрасту распространенность составляет 12%, данный показатель достигает 20% среди лиц старше 70 лет. Смертность возрастает как у симптоматических, так и бессимптомных пациентов с ЗПА, если сравнивать с лицами без ЗПА, и в основном это происходит за счет повышения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
В нескольких исследованиях было обнаружено, что диагноз ЗПА свидетельствует о 3–5-кратном возрастании риска сердечно-сосудистой (СС) смертности у пациентов, если сравнивать с соответствующей по возрасту контрольной группой. Даже при отсутствии перенесенного ИМ или ишемического инсульта показатель риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ЗПА приближается к таковому у пациентов, страдающих ИБС или цереброваскулярными заболеваниями. Причем у пациентов с известной ИБС и ЗПА, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство с установкой стентов, процент успешности процедуры ниже, а частота внутригоспитальных серьезных сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у пациентов только с ИБС.
Кроме того, по мере усугубления тяжести ЗПА повышается также риск СС заболеваемости и смертности. Чем ниже индекс давления лодыжка-плечо (ИДЛП), тем выше риск сердечно-сосудистых катастроф. У пациентов с минимальным ИДЛП годовая смертность достигает 25%, что выше, нежели при ряде злокачественных заболеваний. Курение и СД являются мощнейшими факторами риска ЗПА, а дислипидемия, гипертензия и пожилой возраст считаются серьезными факторами риска. Несмотря на широкую распространенность ЗПА, врачи первичного звена достаточно плохо ознакомлены с данной проблемой, у многих пациентов данное заболевание не выявляется, что, в свою очередь, приводит к утрате возможности предпринять эффективные меры вторичной профилактики.
СИМПТОМЫ
Наиболее распространенным симптомом ЗПА является перемежающаяся хромота, проявляющаяся спазмирующей болью в икре, бедре или ягодице, возникающей при ходьбе или других видах нагрузки и очень быстро проходящей в покое. Особенности анамнеза пациента помогают врачу отличить классическую сосудистую перемежающуюся хромоту от неврогенной. Поражение аорты в области бифуркации на подвздошные артерии может проявляться синдромом Лериша, проявляющегося перемежающейся хромотой в области бедер и ягодиц, а также импотенцией вследствием нарушения кровотока к артериям полового члена.
Пациенты с наиболее тяжелой формой ЗПА, а именно критической ишемией конечности, жалуются на боли в покое, у них поражены поверхностные ткани и возможна гангрена, ишемия может привести к потере конечности. Только у трети всех пациентов с ЗПА имеет место перемежающуюся хромота, тогда как более чем у половины из них симптоматика отсутствует.
ДИАГНОЗ
Физикальное обследование нижних конечностей может являться ключевым моментом в постановке диагноза ЗПА. В обзоре опубликованных исследований ведущими симптомами ЗПА оказались патологический пульс на артериях стопы, холодная конечность с одной стороны, удлинение времени венозного наполнения и наличие шума над бедренной артерией. Однако проба повторного наполнения капилляров, изменение цвета стопы, атрофические изменения кожи и отсутствие волосяного покрова на конечности не помогают в установлении диагноза.
Индекс давления лодыжка-плечо
Индекс давления лодыжка-плечо (ИДЛП) — это простой, недорогой и неинвазивный тест с высокой чувствительностью и специфичностью. Он помогает проводить скрининг бессимптомных пациентов группы риска, устанавливать диагноз ЗПА у пациентов с подозрительными симптомами и оценивать эффекты лечебных вмешательств.
Для выполнения данного теста пациент укладывается в горизонтальное положение, затем раздувается соответствующего размера манжета для измерения АД над голеностопным суставом. После этого с помощью небольшого портативного допплеровского устройства с частотой от 5 до 10 Мгц измеряется АД в области задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. ИДЛП в каждой конечности определяется путем деления систолического давления в нижней конечности на максимальное (из двух верхних конечностей) систолическое давление, измеренное на плече.
В норме показатель ИДЛП должен превышать 1,0. Показатели ниже 0,9 свидетельствуют в пользу диагноза перемежающейся хромоты у пациентов с симптомами, свидетельствующими о ЗПА. Показатели ИДЛП от 0,81 до 0,9 соответствуют диагнозу легкого обструктивного поражения артерий, показатели от 0,51 до 0,8 — поражению средней тяжести, а показатели ниже 0,5 — выраженной обструкции артерий нижних конечностей. Пациенты с тяжелым обструктивным поражением (ИДЛП < 0,5) могут испытывать боль в покое, а без инвазивного вмешательства у них могут не заживать ишемические раны на нижней конечности.
Чувствительность данной пробы можно повысить, если ИДЛП оценивать повторно после нагрузки, например на тредмил-тесте (ходьба на протяжении 5 мин. со скоростью 3 км/час и наклоном плоскости 10–15%). Противопоказаниями к физической нагрузке являются нестабильные коронарные синдромы, критическая ишемия нижней конечности и боль в покое.
Несмотря на то что ИДЛП является прекрасным методом, его чувствительность снижается у пациентов с жесткими, ригидными, кальцифицированными артериями, например у пожилых лиц и больных СД. Если ИДЛП превышает 1,3, следует заподозрить вышеупомянутые состояния и использовать другие диагностические пробы. Поскольку артерии пальцев стопы редко кальцифицируются у пациентов с СД, можно использовать индекс давления палец-плечо.
Показатели сегментарного давления на нижней конечности
Хотя низкий показатель ИДЛП помогает выявить нарушения артериального кровотока в пораженной нижней конечности, он не позволяет точнее локализовать стеноз. Если получить измерения АД над несколькими участками нижней конечности, можно точнее определить область обструкции артерии.
Показатели сегментарного давления на нижней конечности можно получить, расположив манжету соответствующего размера на: 1) проксимальном отделе бедра ниже промежности, 2) дистальном отделе бедра над надколенником, 3) проксимальном отделе икры ниже колена, 4) нижнем отделе икры над голеностопным суставом и 5) на первом пальце. Выраженную артериальную обструкцию можно заподозрить в сосудах, находящихся между манжетами, если разность АД между соседними сегментами составляет 20–30 мм рт. ст.
Анализ допплеровской кривой
Аналогично измерению показателей сегментарного давления в нижней конечности, выявление патологически притупленной артериальной допплеровской кривой между соседними сегментами свидетельствует об артериальной обструкции между участками кровотока, с которых были получены допплеровские кривые. Таким образом, с помощью портативного допплеровского устройства можно идентифицировать пораженные артерии.
Цветовая дуплексная сонография
При цветовой дуплексной сонографии соединяется импульсный допплер, цветное допплеровское изображение и двухмерное изображение в реальном времени. Цветовой допплер обеспечивает информацию о направлении кровотока и наличии турбулентности, тогда как двухмерное изображение позволяет подробно изучить сосудистую анатомию. Хотя цветовая дуплексная сонография является ценным методом диагностики поражения артерий нижних конечностей, она предусматривает более длительное обследование, наличие опытного специалиста и дорогого оборудования, по сравнению с анализом показателей сегментарного давления в нижней конечности или анализом допплеровских кривых с помощью портативного допплеровского аппарата.
ЯМР-визуализация
Технологический прогресс в ЯМР-визуализации значительно улучшил возможности данного метода с точки зрения оценки поражения артерий нижних конечностей. Поэтому в некоторых клиниках ЯМР-ангиография позволяет избежать проведения стандартной ангиографии перед оперативным вмешательством, предотвращая таким образом риски, связанные с данным методом, такие как пункция артерии, эмболизация атеросклеротической бляшкой и контрастная нефропатия.
Мета-анализ исследований засвидетельствовал, что ЯМР-ангиография является высокоточным методом диагностики ЗПА, по сравнению со стандартной ангиографией или внутриартериальной дигитальной субстракционной ангиографией. Трехмерная ЯМР-ангиография с усилением гадолинием обладает преимуществами перед двухмерной ЯМР-ангиографией.
Применение неинвазионных диагностических проб для контроля противоязвенной терапии
С помощью неинвазионной оценки можно получить информацию, выходящую за пределы простой постановки диагноза ЗПА. Можно получить прогностическую информацию относительно того, какой подход следует избрать для заживления ран на нижних конечностях — консервативный или инвазивный.
Если необходима ампутация, информация, полученная при неинвазионном исследовании, может помочь определить уровень ампутации для обеспечения адекватного заживления. Если ишемические поражения поверхностных тканей наблюдаются у пациента с ИДЛП 0,4 и ниже, маловероятно, что такие раны заживут без реваскуляризации. И наоборот, около 80% ишемических ран в дистальном отделе нижней конечности заживет, если давление в артериях стопы составляет как минимум 80 мм рт. ст. Если же давление в сосудах стопы ниже 50–55 мм рт. ст., заживление произойдет только у каждого десятого пациента.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение пациентов с ЗПА направлено не только на пораженную конечность, но и на атеросклеротический процесс в целом, поскольку в большинстве случаев поражено сосудистое русло всего организма. Следует использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные мероприятия с целью улучшения качества жизни, во избежание ампутации и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.
Нагрузка и медикаментозная терапия при перемежающейся хромоте
У многих пациентов с перемежающейся хромотой боль при ходьбе ограничивает их повседневную активность и может привести к физической дезадаптации, зависимости от других лиц или невозможности покидать дом. Несмотря на скудность информации о подходах к физическим тренировкам для бессимптомных пациентов с ЗПА или пациентов с критической ишемией нижней конечности, дозированная физическая нагрузка может помочь увеличить дистанцию при ходьбе у пациентов с перемежающейся хромотой. Оптимальные результаты (удлинение расстояния, которое проходит пациент) отмечались в программах, когда каждое занятие продолжалось более 30 мин., занятия проводились как минимум 3 раза в неделю, общий период занятий составлял не менее 6 месяцев и нагрузка достигала уровня, когда возникала почти максимальная боль.
Возможные механизмы положительного эффекта тренировок: улучшение эндотелиальной функции, вязкости крови и обменных процессов в скелетных мышцах; уменьшение воспалительных явлений и сосудистый ангиогенез. Кроме того, физическая нагрузка благоприятно воздействует на уровень артериального давления, липидов, обеспечивает гликемический контроль и помогает уменьшить массу тела.
Было засвидетельствовано, что пентоксифиллин, производная ксантина, увеличивает дистанцию ходьбы у пациентов с ЗПА, хотя механизм его действия не вполне ясен, а долгосрочная эффективность не изучена, при этом степень положительного эффекта не такая уж и впечатляющая. Для более нового препарата, цилостазола, были засвидетельствованы преимущества перед пентоксифиллином относительно увеличения максимальной дистанции ходьбы. Однако данный препарат дороже. Цилостазол, являющийся ингибитором фосфодиэстеразы ІІІ, несмотря на довольно хорошую переносимость, противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью.
Антитромбоцитарные средства
Аспирин в дозах от 81 до 325 мг в день назначается не только с целью модификации естественного течения постоянной обструкции артерий нижних конечностей, но и для снижения частоты сердечно-сосудистых катастроф.
Для другого антитромбоцитарного средства, клопидогреля, было засвидетельствовано, что он обладает преимуществами перед аспирином с точки зрения снижения совокупной конечной точки ишемического инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти в большой когорте пациентов с симптоматическими ЗПА, недавними ишемическим инсультом или ИМ. Однако абсолютные преимущества клопидогреля перед аспирином оказались достаточно незначительными. На сегодня неизвестно, обладает ли комбинация клопидогреля и аспирина преимуществами только перед клопидогрелем с точки зрения снижения сердечно-сосудистых конечных точек. Недавнее исследование засвидетельствовало, что комбинация клопидогреля и аспирина не превзошла по эффективности только аспирин в плане снижения частоты сердечно-сосудистых катастроф у бессимптомных пациентов с риском СС заболевания.
Модификация факторов риска
Модификация факторов риска играет важную роль в лечении пациентов с ЗПА, клиницист обязан идентифицировать и корригировать факторы риска атеросклероза. Существует большое количество сообщений о положительной роли отказа от курения. Курящим пациентам следует назначать заместительную терапию никотином или антидепрессант бупропион.
Дислипидемия является важным фактором риска сосудистой патологии и ее нужно лечить агрессивно. Было доказано, что у пациентов с перемежающейся хромотой снижение уровня липидов замедляет прогрессирование заболевания и тяжесть перемежающейся хромоты. В исследовании HPS было обнаружено, что у пациентов с ЗПА, но без подтвержденной ИБС при лечении симвастатином частота СС событий была на 25% ниже, по сравнению с пациентами из группы плацебо. Целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (Х-ЛПНП) у пациентов с ЗПА должен составлять ниже 2,6 ммоль/л, однако для пациентов группы крайне высокого риска — менее 1,8 ммоль/л.
СД и гипертензия являются факторами риска сосудистой патологии. Хотя не было засвидетельствовано, что жесткий контроль сахара в крови улучшает клинические последствия у пациентов с ЗПА, его нужно пытаться достичь, поскольку это положительно влияет на течение микроангиопатий. Аналогично и для гипертензии: известно, что данная патология ассоциируется с СС заболеваниями, но неизвестно, замедляет ли лечение гипертензии прогрессирование уже имеющегося поражения артерий нижних конечностей. Однако в исследовании HOPE было обнаружено, что ингибитор АПФ рамиприл предотвращает сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов как с клиническими, так и субклиническими ЗПА.
Направление на инвазивное вмешательство
Пациенты с болевым синдромом в покое, у которых не заживают язвы при низком показателе ИДЛП, или при наличии тяжелой инвалидизирующей перемежающейся хромоты должны быть направлены к сосудистому хирургу или на проведение чрескожного инвазивного вмешательства (баллонная ангиопластика и стентирование).
