Захворювання периферичних артерій

Скорочений виклад

D. G. Federman, J. D. Kravetz, D. M. Bravata, R. S. Kirsner
Postgrad Medicine 119 (2); 2006

Захворювання периферичних артерій (ЗПА) уражує приблизно 8–10 млн людей у США; скоригована за віком поширеність становить 12% і цей показник зростає до 20% у людей віком понад 70 років. Смертність зростає як у симптоматичних, так і безсимптомних пацієнтів із ЗПА, якщо порівнювати з особами без ЗПА, і в основному це відбувається за рахунок зростання ризику смерті від серцево-судинних захворювань.

У кількох дослідженнях виявили, що діагноз ЗПА свідчить про 3–5-кратне зростання ризику серцево-судинної (СС) смертності в пацієнтів, якщо порівнювати з відповідною за віком контрольною групою. Навіть за відсутності перенесеного ІМ чи ішемічного інсульту ризик серцево-судинної смерті в пацієнтів із ЗПА наближається до ризику в пацієнтів, які мають ІХС або цереброваскулярне захворювання. Причому пацієнти з відомою ІХС і ЗПА, яким виконують черезшкірне коронарне втручання зі встановленням стентів, мають нижчий відсоток успіху процедури і вищу частоту внутрішньогоспітальних серйозних серцево-судинних ускладнень, ніж пацієнти з самою лише ІХС.

Крім цього, із зростанням важкості ЗПА зростає і ризик СС захворюваності і смертності. Чим нижчий індекс тиску кісточка-плече (ІТКП), тим вищий ризик серцево-судинних подій. У пацієнтів з найнижчими показниками ІТКП щорічна смертність сягає 25%, що є більше, ніж при кількох злоякісних захворюваннях. Куріння і ЦД є найсильнішими факторами ризику виникнення ЗПА, а дисліпідемія, гіпертензія і літній вік вважаються серйозними факторами ризику. Хоча поширеність ЗПА висока, лікарі первинної ланки досить погано ознайомлені з цією проблемою, у багатьох пацієнтів не виявляють назване захворювання, а це, у свою чергу, призводить до втрати можливості застосувати ефективні вторинні заходи профілактики.

СИМПТОМИ

Найпоширенішим симптомом ЗПА є переміжна кульгавість, яку описують як спазмуючий біль у литці, стегні чи сідниці, який виникає при ходьбі чи іншій формі навантаження і дуже швидко минає при припиненні активності й у спокої. Особливості анамнезу пацієнта можуть допомогти лікарю відрізнити класичну судинну переміжну кульгавість від неврогенної кульгавості. Ураження аорто-клубових артерій може проявлятися синдромом Леріша, який складається з переміжної кульгавості в ділянці стегон і сідниць, а також імпотенції, яка є наслідком порушення кровоплину до артерії статевого члена.

Пацієнти, які мають найбільш виражену форму ЗПА, а саме критичну ішемію кінцівки, скаржаться на біль у спокої, мають ураження поверхневих тканин чи гангрену, й ішемія в них може загрожувати втраті кінцівки. Лише третина усіх пацієнтів із ЗПА мають переміжну кульгавість, тоді як більше половини з них є безсимптомними.

ДІАГНОЗ

Фізикальне дослідження нижніх кінцівок може забезпечити важливі ключі для встановлення діагнозу ЗПА. В огляді опублікованих досліджень корисними для встановлення діагнозу ЗПА виявились патологічний пульс на артеріях стопи, холодна кінцівка з одного боку, подовжений час венозного наповнення і наявність шуму в ділянці стегнової артерії. Однак тест повторного наповнення капілярів, зміна кольору стопи, атрофічні зміни шкіри і відсутність волосся на кінцівці не допомагають у встановленні діагнозу.

Індекс тиску кісточка-плече

Індекс тиску кісточка-плече (ІТКП) — це простий, недорогий і неінвазивний тест, який має дуже високий ступінь чутливості і специфічності. Він допомагає проводити скринінг безсимптомних пацієнтів із групи ризику, встановлювати діагноз ЗПА у пацієнтів з підозрілими симптомами й оцінювати ефекти лікувальних втручань.

Для виконання цього тесту пацієнта кладуть у горизонтальне положення і роздувають відповідного розміру манжету для вимірювання АТ над гомілково-стопним суглобом. Після цього за допомогою невеликого портативного допплерівського пристрою з частотою від 5 до 10 МГц отримують виміри АТ в задній великогомілковій артерії і тильній артерії стопи. ІТКП у кожній кінцівці визначають, розділивши систолічний тиск у нижній кінцівці на вищий (з двох верхніх кінцівок) систолічний тиск, виміряний на плечі.

У нормі показник ІТКП повинен перевищувати 1,0. Показники, менші за 0,9, можуть відповідати діагнозу переміжної кульгавості у пацієнтів з симптомами, які свідчать про ЗПА. Показники ІТКП від 0,81 до 0,9 відповідають діагнозу легкого обструктивного ураження артерій, показники від 0,51 до 0,8 — захворюванню середньої важкості, а показники менше 0,5 — важкому обструктивному захворюванню артерій нижніх кінцівок. Пацієнти з важким обструктивним захворюванням (ІТКП < 0,5) можуть відчувати біль у спокої і в них без інвазивного втручання можуть не заживати ішемічні рани на нижній кінцівці.

Чутливість цього тесту можна підвищити, якщо ІТКП повторно вимірювати після навантаження, наприклад на тредміл-тесті (ходьба протягом 5 хв. зі швидкістю 3 км/год. і нахилом площини 10–15%). Протипоказаннями для фізичного навантаження є нестабільні коронарні синдроми, критична ішемія нижньої кінцівки і біль у спокої.

Хоч ІТКП є чудовим методом, його чутливість знижується у пацієнтів з жорсткими, непіддатливими, кальцифікованими артеріями, наприклад у літніх людей і пацієнтів з ЦД. Якщо ІТКП перевищує 1,3, таку ситуацію треба запідозрити і використати інші діагностичні тести. Оскільки артерії пальців стопи рідко кальцифікуються в пацієнтів з ЦД, можна використовувати індекс тиску палець-плече.

Сегментарні тиски в нижній кінцівці

Хоча низький показник ІТКП дає змогу встановити обструкцію до артеріального кровоплину в ураженій нижній кінцівці, він не забезпечує більш точної анатомічної локалізації стенозу. Якщо отримати виміри АТ в багатьох місцях уздовж нижньої кінцівки, можна точніше локалізувати місце обструкції артерії.

Сегментарні тиски в нижній кінцівці можна отримати, розмістивши манжету відповідного розміру на: 1) проксимальному відділі стегна якраз нижче промежини, 2) дистальному відділі стегна якраз над надколінною чашечкою, 3) проксимальному відділі литки нижче коліна, 4) нижньому відділі литки якраз над гомілково-стопним суглобом і 5) на першому пальці. Суттєву артеріальну обструкцію можна запідозрити в судинах, які містяться між манжетами, якщо між сусідніми сегментами відзначається зниження АТ на 20–30 мм рт. ст.

Аналіз допплерівської кривої

Аналогічно до вимірювання сегментарних тисків у нижній кінцівці виявлення патологічно притупленої артеріальної допплерівської кривої між сусідніми сегментами свідчить про артеріальну обструкцію між ділянками, де були отримані допплерівські криві. Таким чином, за допомогою портативного допплерівського пристрою часто можна ідентифікувати специфічні артерії, ураження яких відповідає симптомам пацієнта.

Кольорова дуплексна сонографія

При кольоровій дуплексній сонографії поєднується імпульсний допплер, кольорове допплерівське зображення і двовимірне зображення в реальному часі. Кольоровий допплер забезпечує інформацію стосовно напрямку кровоплину і наявності турбулентності, тоді як двовимірне зображення забезпечує анатомічні деталі судини. Хоча кольорова дуплексна сонографія є цінним методом при оцінці пацієнтів з ураженням артерій нижніх кінцівок, вона вимагає довшого часу обстеження, досвідченого спеціаліста і дорогого обладнання порівняно з аналізом сегментарних тисків у нижній кінцівці чи аналізом допплерівських кривих за допомогою портативного допплерівського пристрою.

ЯМР-зображення

Технологічний прогрес в ЯМР-зображенні значно поліпшив можливості цього методу в оцінці ураження артерій нижніх кінцівок. Тому в деяких клініках ЯМР-ангіографія зробила зайвим виконання перед оперативним втручанням стандартної ангіографії, усунувши таким чином ризики останньої, такі як пункція артерії, емболізація атеросклеротичною бляшкою і контрастна нефропатія.

Мета-аналіз досліджень виявив, що ЯМР-ангіографія є високоточним методом діагностики ЗПА, якщо порівнювати зі стандартною ангіографією чи внутрішньоартеріальною дигітальною субстракційною ангіографією. Тривимірна, підсилена гадолінієм ЯМР-ангіографія має переваги над двовимірною ЯМР-ангіографією.

Застосування неінвазивних діагностичних тестів для контролю лікування виразок

За допомогою неінвазивної оцінки можна отримати інформацію, яка виходить за межі простого встановлення діагнозу ЗПА. Можна отримати прогностичну інформацію щодо того, який підхід треба обрати для загоєння ран на нижніх кінцівках — консервативний чи інвазивний.

Якщо необхідна ампутація, інформація, отримана при неінвазивному дослідженні, може допомогти визначити рівень ампутації для забезпечення адекватного загоєння. Якщо ішемічні ураження поверхневих тканин наявні в пацієнта, в якого виявлено ІТКП 0,4 чи менше, то малоймовірно, що ці рани загояться без процедури реваскуляризації. І навпаки, приблизно 80% ішемічних ран у дистальному відділі ноги загояться, якщо тиск у ділянці стопи становить принаймні 80 мм рт. ст. Якщо ж тиск у ділянці стопи менше 50–55 мм рт. ст., загоєння відбудеться лише в кожного десятого пацієнта.

ЛІКУВАННЯ

Лікування пацієнтів із ЗПА спрямоване не лише на уражену кінцівку, а й на атеросклеротичний процес загалом, оскільки в більшості випадків уражене судинне русло в усьому тілі. Треба використовувати як фармакологічні, так і нефармакологічні заходи, щоб поліпшити якість життя, уникнути ампутації і знизити ризик виникнення серцево-судинного захворювання і смерті.

Навантаження і медикаментозна терапія при переміжній кульгавості

У багатьох пацієнтів із переміжною кульгавістю біль при ходьбі обмежує їх здатність виконувати щоденну активність і може призвести до фізичного декондиціонування, залежності від інших людей чи неможливості покидати дім. Хоча мало відомо про фізичне тренування для безсимптомних пацієнтів із ЗПА чи пацієнтів із критичною ішемією нижньої кінцівки, фізичне навантаження може допомогти збільшити дистанцію при ходьбі в пацієнтів із переміжною кульгавістю. Найліпші результати (збільшення дистанції, яку проходить пацієнт) відзначено у програмах, коли кожне заняття тривало більше 30 хв., заняття проводились принаймні 3 рази на тиждень, загальний період занять був не менше 6 місяців і пацієнти при навантаженні досягали рівня, коли виникав майже максимальний біль.

Імовірні механізми позитивного ефекту тренувань: поліпшення ендотеліальної функції, віскозних властивостей крові і метаболізму скелетних м’язів; зниження запалення; можливий судинний ангіогенез. Крім того, фізичне навантаження чинить сприятливі ефекти на артеріальний тиск, ліпіди, глікемічний контроль і допомагає зменшити вагу тіла.

Було засвідчено, що пентоксифілін, похідна ксантину, збільшує дистанцію ходьби в пацієнтів з ЗПА, хоча механізм його дії погано зрозумілий і довготривала ефективність невідома, а величина позитивного ефекту не така вже й разюча. Для новішого препарату, цилостазолу, було засвідчено, що він має переваги над пентоксифіліном щодо збільшення максимальної дистанції ходьби. Проте цей новий медикамент дорожчий. Цилостазол, який є інгібітором фосфодіестерази ІІІ, хоча загалом добре переноситься, протипоказаний в пацієнтів із застійною серцевою недостатністю.

Антитромбоцитарні засоби

Аспірин у дозах від 81 до 325 мг на день застосовують не лише для модифікації природного перебігу хронічної обструкції артерій нижніх кінцівок, а й для зниження частоти виникнення серцево-судинних подій.

Для іншого антитромбоцитарного засобу, клопідогрелю, було засвідчено, що він має переваги над аспірином щодо зниження сукупної кінцевої точки ішемічного інсульту, інфаркту міокарда чи судинної смерті у великій когорті пацієнтів із симптоматичним ЗПА, недавнім ішемічним інсультом чи недавнім ІМ. Однак абсолютна величина переваги клопідогрелю над аспірином була досить малою. На сьогодні невідомо, чи комбінація клопідогрелю й аспірину має переваги над самим клопідогрелем щодо зниження серцево-судинних кінцевих точок. Недавнє дослідження виявило, що комбінація клопідогрелю й аспірину не була ефективнішою за сам аспірин щодо зниження серцево-судинних подій у безсимптомних пацієнтів, що мали ризик виникнення СС захворювання.

Модифікація факторів ризику

Модифікація факторів ризику відіграє важливу роль у лікуванні пацієнтів із ЗПА, і клініцист зобов’язаний ідентифікувати і лікувати фактори ризику атеросклерозу. Є велика кількість даних, які свідчать про позитивну роль припинення куріння. Пацієнтам, які курять, треба призначати замісну терапію нікотином або антидепресант бупропіон.

Дисліпідемія є важливим фактором ризику виникнення судинного захворювання і її треба лікувати агресивно. Було доведено, що в пацієнтів із переміжною кульгавістю зниження ліпідів сповільнює прогресування захворювання і важкість переміжної кульгавості. У дослідженні HPS виявили, що пацієнти із ЗПА, але без підтвердженої ІХС при лікуванні симвастатином мали на 25% нижчу частоту СС подій порівняно з пацієнтами з групи плацебо. Цільовий рівень холестерину ліпопротеїнів низької густини (Х-ЛПНГ) в пацієнтів із ЗПА повинен бути меншим за 2,6 ммоль/л, однак для пацієнтів дуже високого ризику — менше 1,8 ммоль/л.

ЦД і гіпертензія є факторами ризику судинного захворювання. Хоча не було засвідчено, що жорсткий контроль цукру у крові поліпшує клінічні наслідки в пацієнтів з ЗПА, його треба намагатися досягти, оскільки це має позитивний ефект на мікросудинні ускладнення. Аналогічно і щодо гіпертензії відомо, що вона асоціюється з виникненням СС захворювань, але невідомо, чи лікування гіпертензії сповільнює прогресування вже наявного ураження артерій нижніх кінцівок. Однак у дослідженні HOPE виявили, що інгібітор АПФ раміприл запобігає серцево-судинним подіям у пацієнтів як із клінічним, так і субклінічним ЗПА.

Скерування на інвазивне втручання

Пацієнтів, які мають біль у спокої, в яких не заживають виразки при низькому показнику ІТКП або наявна важка інвалідизуюча переміжна кульгавість, слід скерувати до судинного хірурга або на виконання черезшкірного інвазивного втручання (балонна ангіопластика і стентування).

Підготував Володимир Павлюк