ПЕРІОПЕРАЦІЙНИЙ ІНСУЛЬТ 

Скорочений виклад

Magdy Selim
N Engl J Med, 2007; 356:706-713

Інсульт — одне з найбільш небажаних ускладнень хірургічного втручання. Для забезпечення адекватних профілактичних і терапевтичних заходів лікарі мають знати про фактори ризику цього стану в періопераційний період.

У цій статті ми розглянемо патофізіологію такого варіанта інсульту і дамо рекомендації щодо стратифікації його ризику та корекції.

ЧАСТОТА

Частота періопераційного інсульту залежить від типу і складності хірургічного втручання. Його ризик після загальнохірургічних (несерцевих) операцій дуже низький. Операції ж на серці і судинах, а зокрема їх поєднання, асоціюються з набагато вищим ризиком (таблиця 1). Вибір часу для втручання також важливий. Більшість інсультів розвивається після невідкладних а не планових перацій.

Таблиця 1. Частота інсульту після різних хірургічних втручань
Втручання Ризик інсульту (%)
Загальнохірургічне втручання 0,08–0,7
Операція на периферичних судинах 0,8–3,0
Резекція пухлини голови або шиї 4,8
Каротидна ендартеректомія 5,5–6,1
Ізольоване АКШ 1,4–3,8
Комбінація АКШ з операцією на клапанах 7,4
Ізольоване втручання на клапанах 4,8–8,8
Операція на двох-трьох клапанах 9,7
Реконструктивне втручання на аорті 8,7

Незважаючи на досягнення в хірургічних методиках та лікуванні, у періопераційному періоді частота інсультів не зменшується, що відображає процес старіння населення і збільшення кількості хірургічних пацієнтів похилого віку з коморбідними станами. Наслідками названого ускладнення є тривале перебування в лікарні, підвищені рівні інвалідизації, госпіталізації у спеціалізовані установи тривалого догляду і післяопераційної смертності.

Патофізіологія

Радіологічні і патоморфологічні дослідження вказують на те, що періопераційні інсульти переважно є ішемічними та емболічними. У дослідженні 388 хворих з гострою цереброваскулярною подією після операції аортокоронарного шунтування (АКШ) крововилив стався лише в 1%; 62% мали емболічні інфаркти (рис. 1). Час розвитку емболічних інсультів після операції має бімодальний розподіл. Приблизно 45% періопераційних інсультів виявляють у перший день після втручання. Решта 55% виникають після затяжного виходу з наркозу, починаючи з другого дня післяопераційного періоду. Рання емболізація особливо часто є наслідком маніпуляцій на серці й аорті чи функціонування апарата штучного кровообігу (АШК). Пізню емболію часто пов’язують із післяопераційною фібриляцією передсердь, інфарктом міокарда внаслідок дисбалансу між забезпеченням останнього киснем та його потребами і коагулопатією. Хірургічна травма з асоційованим пошкодженням тканини викликає посилене згортання крові. Декілька досліджень засвідчили активацію системи гемостазу і зниження фібринолізу після оперативного втручання, що підтверджується зниженням активності тканинного активатора плазміногену (тАП) і підвищенням інгібітору активатора плазміногену 1 типу, а також зростанням рівнів продуктів розпаду фібриногену, комплексу “тромбін-антитромбін”, тромботичного білка-попередника і D–димера відразу після операції аж до 14–21 дня. Наркоз, дегідратація, ліжковий режим, післяопераційний стаз, помірне використання в періопераційному періоді антикоагулянтів та антитромбоцитарних агентів можуть погіршувати індуковану хірургічним втручанням гіперкоагуляцію і підвищувати ризик періопераційних тромбогенних подій включно з інсультом.

img 1

Нині все більше визнають появу коротко- і довготермінових когнітивних змін (короткотермінової втрати пам’яті, розладів виконавчих функцій, сповільнення психомоторних процесів) після АКШ. Мультифакторними причинами подібних трансформацій є ішемічне пошкодження внаслідок мікроемболізації, хірургічної травми, преморбідних змін у судинах і температури тіла під час операції.

На відміну від поширених уявлень, більшість інсультів у кардіохірургічних пацієнтів, включаючи і тих, хто має стеноз каротид, не пов’язані з гіпоперфузією. Гіпотензія, індукована анестезією, ймовірно, не впливає негативно на церебральну перфузію і суттєво не підвищує ризик періопераційного інсульту внаслідок гіпоперфузії у хворих із стенозом сонних артерій. Більшість подібних цереброваскулярних катастроф у таких пацієнтів — емболічні і контралатеральні щодо ураженої артерії або двобічні (рис. 2), тому їх не можна пов’язати лише з самим стенозом магістральних артерій шиї. В одному дослідженні лише 9% інсультів після АКШ були в межових зонах гіпоперфузії. Як і очікувалося, більшість їх виявляли в перший день після втручання. Пізні гіпоперфузійні інсульти, якщо і виникали, часто провокувалися післяопераційною дегідратацією та крововтратою. Іншими, менш поширеними причинами періопераційного інсульту є повітряна, жирова чи парадоксальна емболія або розшарування артерії внаслідок маніпуляцій на шиї при індукції наркозу чи втручаннях у цій ділянці (таблиця 2).

img 2

Рисунок 2. МРТ-томограма, що демонструє емболічні інфаркти в пацієнта віком 74 роки з інсультом після АКШ.

Хворий мав стеноз (60–69% згідно з допплер-сонографією) екстракраніальної ділянки лівої внутрішньої сонної артерії, цукровий діабет 2 типу, гіпертензію і гіперліпідемію. Дифузно-зважена МРТ засвідчила невеликі яскраві сигнали у правій півкулі, сумірні з локалізацією емболічних інфарктів, за відсутності останніх на стороні ураження сонної артерії.

Таблиця 2. Непоширені причини періопераційного інсульту
Повітряна емболія після ендоскопічних процедур, ендоваскулярних втручань чи з апарата штучного кровообігу
Жирова емболія після ортопедичних операцій
Парадоксальна емболія внаслідок післяопераційного тромбозу глибоких вен у хворих із незарощеним овальним вікном
Розшарування екстракраніальних ділянок сонної чи хребтової артерій внаслідок хірургічних втручань на шиї чи перерозгинання останньої при індукції наркозу або стоматологічних маніпуляціях
Зміщення артеріальних атеросклеротичних бляшок унаслідок маніпуляцій на екстракраніальних ділянках внутрішньої сонної або хребтової артерій при операціях на шиї
Інфаркт спинного мозку після реконструктивної операції аневризми черевної аорти

Стратифікація ризику

Кілька факторів, асоційованих із пацієнтом та процедурою, пов’язані з підвищеним ризиком періопераційного інсульту (таблиця 3). Оцінка співвідношення “ризик/користь” у кожного хворого перед операцією важлива для оптимізації лікування. Існують кілька моделей стратифікації ризику періопераційного інсульту. Учені з Дослідницької групи серцево-судинних захворювань північної Нової Англії застосували методику самонастроювання для розвитку й обґрунтування моделі, що передбачає ризик інсульту після АКШ відповідно до важливості, визначеної щодо семи передопераційних величин. Останні були визначені в обсерваційному дослідженні 33 062 пацієнтів, яким виконано названу операцію. Таблиця 4 резюмує головні елементи цієї предиктивної моделі.

Таблиця 3. Фактори ризику періопераційного інсульту
Преопераційні (пов’язані з пацієнтом) фактори ризику
Похилий вік (понад 70 років)*
Жіноча стать
Анамнестичні дані свідчать про гіпертензію, цукровий діабет, ниркову недостатність (креатинін понад 2 мг/дл [177 мкмоль/л]), куріння, хронічні обструктивні захворювання легень, хвороби периферичних судин, кардіологічні розлади (ішемічна хвороба серця, аритмії, серцева недостатність) і систолічну дисфункцію (фракція викиду менше 40%)+
Анамнестичні дані щодо інсульту або транзиторної ішемічної атаки
Стеноз сонних артерій (особливо симптомний)
Атеросклероз висхідної аорти (у кардіохірургічних пацієнтів)
Раптове припинення антитромботичної терапії перед операцією
Інтраопераційні (пов’язані з процедурою) фактори ризику
Тип і суть хірургічного втручання
Тип анестезії (локальна чи наркоз)
Тривалість втручання, при кардіохірургічних процедурах — підключення до апарата штучного кровообігу, а також час перетискання аорти
Маніпуляції на атеросклеротичних вогнищах проксимальних відділів аорти
Аритмії, гіперглікемія, гіпо- або гіпертензія
Післяопераційні фактори ризику
Серцева недостатність, низька фракція викиду, інфаркт міокарда або аритмії (фібриляція передсердь)
Дегідратація і крововтрата
Гіперглікемія
* Вік сам по собі не передбачає наявності ризику інсульту, а 70-річний бар’єр узято довільно. Однак похилий вік є маркером зниженого цереброваскулярного резерву і численних співіснуючих станів.
+ Вплив систолічної дисфункції на ризик періопераційного інсульту чітко виражений серед хворих, що зазнали реваскуляризації головного стовбура лівої коронарної артерії або в яких наявна фібриляція передсердь.
Таблиця 4. Модель передбачення ризику інсульту серед хворих,
яким виконують АКШ*
Фактор ризику Бал важливості
Похилий вік
60–69 р. 1,5
70–79 р. 2,5
Понад 80 р. 3,0
Позапланова операція
Негайна 1,5
В інтервалі кількох годин 3,5
Жіноча стать 1,5
Фракція викиду менше 40% 1,5
Судинне захворювання+ 1,5
Креатинін понад 2 мг/дл [177 мкмоль/л] або пацієнт перебуває на гемодіалізі 2,0
Загальний бал Ризик інсульту (%)
0–1 0,4
2 0,6
3 0,9
4 1,3
5 1,4
6 2,0
7 2,7
8 3,4
9 4,2
10 5,9
11 7,6
12 Понад 10,0
* Адаптовано з Charlesworth et al. Фактори ризику мають сумарний ефект, даючи комплексну величину ризику періопераційного інсульту серед хворих, що зазнали АКШ.
+ Включає анамнестичні дані щодо інсульту або транзиторної ішемічної атаки, ангіохірургічних втручань, стенозу сонної артерії, або ампутації кінцівки, або накладання судинного шунта.

Модифікація ризику

Лікарі можуть вдаватися до діагностичних, терапевтичних або процедурних заходів для модифікації періопераційного ризику, щоб запобігти інсульту і мінімізувати захворюваність. Анамнестичні дані щодо транзиторної ішемічної атаки або гострого порушення мозкового кровообігу є сильним передвісником періопераційного інсульту. Тому медик має з’ясувати всі деталі подібних фактів, діагностувати і лікувати причини названих розладів, які сталися протягом минулих 6 місяців, особливо коли не було проведено адекватного діагностичного пошуку в минулому, а неврологічний статус пацієнта після згаданої події погіршився. Судинний резерв головного мозку в перші дні після інсульту зазвичай незначний, отже, потрібен певний час після цереброваскулярного епізоду для стабілізації гемодинамічних показників і неврологічних симптомів, перш ніж вдаватися до планових хірургічних втручань.

Ризик періопераційного інсульту високий серед хворих із симптомним стенозом сонних артерій. Їх слід оцінити з допомогою допплер-сонографії; пацієнти із стенозом сонних артерій, котрий став симптомним в інтервалі минулих 6 місяців, одержать переваги від реваскуляризації каротид перед масивними кардіо- чи ангіохірургічними операціями. У хворих з одночасними серцевими та каротидними проблемами, що потребують негайного кардіохірургічного втручання, тобто в яких ризик ускладнень і смерті від серцевих причин переважає ризик інсульту, використовують зворотний (спочатку АКШ, потім реваскуляризація сонних артерій) або комбінований підхід (обидві операції виконують паралельно). Останній, імовірно, пов’язаний із вищою захворюваністю. Нині досліджують безпеку каротидної ендартеректомії порівняно зі стентуванням сонної артерії. Попередні докази свідчать, що стентування, ймовірно, більш придатне для пацієнтів із одночасними симптомними захворюванням каротид та ішемічною хворобою серця, у яких розглядають можливість преопераційної каротидної реваскуляризації.

Вплив безсимптомного (особливо однобічного) стенозу сонних артерій на ризик періопераційного інсульту часто перебільшують. Огляд літератури за період 1970–2000 рр. засвідчив загальний ризик інсульту 2% після АКШ; він збільшувався до 3% у хворих із безсимптомним однобічним стенозом (50–99%) сонної артерії, до 5% серед пацієнтів із двобічним стенозом (50–99%) і до 7% серед тих, хто мав оклюзію каротид. 60% періопераційних інфарктів у хворих із стенозом сонних артерій пов’язувалися із некаротидними причинами.

Виявлення безсимптомного стенозу каротид часто починається з виявлення аускультативного шуму на шиї під час передопераційної оцінки пацієнта. Оскільки сам по собі шум не корелює з ризиком періопераційного інсульту або важкістю стенозу сонних артерій, за таких обставин рутинна допплер-сонографія не є обов’язковою. Виправданою вона залишається у хворих із аускультативним шумом, котрі недавно мали епізоди, що нагадували транзиторну ішемічну атаку. Більше того, є певні дані на користь рутинного застосування профілактичної реваскуляризації перед значними серцево-судинними операціями у хворих із безсимптомним стенозом каротид.

Реваскуляризація перед хірургічним втручанням загалом не виправдана, оскільки вона піддає пацієнта подвійному ризику періопераційного інсульту і інфаркту міокарда без достовірного зниження ризику першого. Проте деякі хворі з гемодинамічно значущим безсимптомним стенозом (особливо двобічним) каротид високого ступеня можуть мати переваги від каротидної реваскуляризації перед плановими операціями. Тому діапазон передопераційної оцінки такого пацієнта слід індивідуалізувати. Як мінімум треба детально оцінити його неврологічний статус, зібрати анамнез щодо наявності в минулому транзиторних ішемічних атак, провести комп’ютерну (КТ) і магнітно-резонансну (МРТ) томографію для виключення ”німих” інфарктів на стороні стенозу. Інші дослідження типу транскраніальної допплер-сонографії, комп’ютерної чи магнітно-резонансної ангіографії, з допомогою яких реально оцінити мікроемболічні сигнали, внутрішньочерепний кровоплин і гемодинамічну значущість стенозу каротид, дають додаткову інформацію щодо ідентифікації пацієнтів для каротидної реваскуляризації перед операцією. Разом з тим клінічна цінність і співвідношення “ціна/ефективність” в оцінці стану гемодинаміки перед хірургічним втручанням залишаються предметом дебатів, потрібні подальші дослідження щодо їх обґрунтування перед запровадженням у рутинну практику.

Атеросклероз аорти — незалежний передвісник ризику періопераційного інсульту, зокрема в кардіохірургічних пацієнтів, яким виконують реваскуляризацію головного стовбура лівої коронарної артерії. З’ясування діапазону і локалізації атеросклеротичних вогнищ перед операцією чи на момент її проведення з допомогою черезстравохідної ехокардіографії або внутрішньоопераційного УЗД аорти важливе в модифікуванні хірургічної методики і зміні місця накладання аортальної канюлі чи перетискання аорти для уникнення кальцифікованих бляшок. Застосування канюлювання аорти під ехографічним контролем чи внутрішньоаортальної фільтрації при АКШ може знижувати ризик періопераційного інсульту.

Систолічна дисфункція підвищує ризик його виникнення, зокрема у хворих із фібриляцією передсердь. Передопераційна ехокардіографія для оцінки фракції викиду і пошуку внутрішньосерцевих емболів та атеросклерозу аорти може допомогти стратифікувати ризик інсульту і модифікувати лікувальну стратегію при серцевій недостатності, фібриляції передсердь чи підозрі на захворювання клапанів, а також у пацієнтів, яким виконують реваскуляризацію головного стовбура лівої коронарної артерії.

Фібриляція передсердь трапляється у 30–50% хворих після кардіохірургічних втручань; її пік — 2–4-й день післяопераційного періоду, вона є серйозною причиною багатьох періопераційних інсультів. Післяопераційні порушення електролітного балансу і зміщення у внутрішньосудинному об’ємі рідини підвищують ектопічну активність передсердь, що сприяє аритмії (таблиця 5). Тому важливо проводити моніторинг подібних хворих щодо аритмії принаймні протягом 3 днів після кардіохірургічних процедур, а також коригувати електроліти й об’єм рідини в післяопераційному періоді. Частоту післяопераційної фібриляції передсердь та інсульту реально знизити шляхом профілактичного призначення аміодарону і бета-адреноблокаторів, починаючи за 5 днів перед втручанням. Пацієнти з цим станом, які приймають антиаритмічні середники, повинні продовжувати застосовувати їх і в періопераційному періоді, у разі потреби навіть внутрішньовенно. У жодному контрольованому дослідженні чітко не вивчали застосування антикоагулянтів за наявності свіжої післяопераційної фібриляції передсердь, котра часто спонтанно минає через 4–6 тижнів. Американський коледж торакальних лікарів рекомендує призначення гепарину, особливо в пацієнтів високого ризику, наприклад, із транзиторною ішемічною атакою чи інсультом в анамнезі, у яких фібриляція розвивається після операції, і продовження лікування антикоагулянтами протягом 30 днів після повернення до нормального синусового ритму.

Таблиця 5. Передвісники післяопераційної фібриляції передсердь
Похилий вік
Анамнестичні дані щодо фібриляції передсердь або надшлуночкових аритмій перед операцією
Серцева недостатність або низька фракція викиду перед операцією
Припинення використання інгібіторів АПФ або бета-адреноблокаторів у періопераційному періоді
Недавній інфаркт міокарда у нижній стінці
Комбінація АКШ із операцією заміни клапанів
Високий рівень магнію після операції

Припинення застосування варфарину чи антитромбоцитарних препаратів перед хірургічним втручанням підвищує ризик періопераційного інсульту, особливо це стосується тих, хто має ішемічну хворобу серця. Прогностичний огляд хворих, які потребували довготермінової терапії варфарином, засвідчив, що рівень тромбоемболічних подій залежав від стратегії терапії; він становив 0,6% при припиненні застосування варфарину без внутрішньовенного призначення гепарину і 0% при припиненні вживання варфарину із внутрішньовенним призначенням гепарину. Рівень значних кровотеч, що виникали на терапевтичних дозах варфарину, становив 0,2% при стоматологічних маніпуляціях і 0% при артроцентезі, видаленні катаракти, ендоскопії верхніх відділів ШКК чи колоноскопії з біопсією та без неї.

Дослідження пацієнтів із високим ризиком тромбоемболії, котрим виконали операцію заміни колінного або кульшового суглоба, засвідчило, що тривале застосування помірних доз варфарину (при міжнародному нормалізованому індексі 1,8–2,1) протягом періопераційного періоду було безпечним та ефективним у запобіганні емболічним подіям. Ці дослідження дозволяють думати, що більшості хворих можна виконувати стоматологічні маніпуляції, артроцентез, видалення катаракти, діагностичні ендоскопічні процедури і навіть ортопедичні операції без переривання режиму лікування антитромбоцитарними агентами або пероральними антикоагулянтами. Якщо від використання останніх слід утриматися в разі проведення інших інвазивних процедур, то цей період має бути мінімізований. Рекомендують призначення гепарину після припинення застосування варфарину і відновлення перорального прийому антикоагулянтів у ранньому післяопераційному періоді, особливо в пацієнтів із високим ризиком тромбоемболії, наприклад тих, хто мав в анамнезі системну емболію, фібриляцію передсердь, або котрим імплантували штучні серцеві клапани.

По можливості хірургам варто намагатися мінімізувати тривалість самого втручання. Тривалі операції пов’язані з підвищеним ризиком періопераційних ускладнень та інсульту. Також важливий вибір хірургічної методики щодо профілю ризику хворого. Серед хворих із низькою фракцією викиду ризик інсульту може бути нижчий при коронарній ангіопластиці порівняно з АКШ, а АКШ без підключення до апарату штучного кровообігу може асоціюватися з меншим ризиком цереброваскулярних катастроф порівняно з АКШ з підключенням штучного кровообігу серед пацієнтів із важким атероматозним захворюванням аорти. “Безконтактні” підходи з уникненням маніпуляцій на висхідній аорті бажані настільки, наскільки це можливо при захворюваннях аортальної дуги.

Додатково треба розглядати тип анестезії й анестетика. Порівняно з наркозом регіонарна анестезія менш ймовірно спричинить періопераційні ускладнення. Деякі дані свідчать, що ізофлуран і тіопентал натрію забезпечують нейропротекторний вплив.

Тривають дискусії щодо оптимального рівня артеріального тиску під час операції. В одному дослідженні частота серцевих і неврологічних ускладнень включно з інсультом при АКШ була достовірно нижча при середньому артеріальному тиску 80–100 мм рт. ст. порівняно з 50–60 мм рт. ст., а це дозволяє припустити, що підвищений середній системний артеріальний тиск при названому втручанні безпечний і поліпшує прогноз. Charlson et al. припускають, що артеріальний тиск під час операції слід оцінювати щодо передопераційного; вони повідомляють, що тривалі коливання в діапазоні більш ніж 20 мм рт. ст. або 20% щодо передопераційних показників викликають періопераційні ускладнення. Заходи, спрямовані на збалансування інтра- і післяопераційного артеріального тиску порівняно з передопераційними параметрами, можуть знижувати ризик періопераційного інсульту і смерті.

Контроль температури тіла пацієнта при оперативному втручанні також впливає на прогноз. Загальний огляд засвідчив тенденцію до зниження частоти періопераційного інсульту, якщо температура пацієнта при підключенні до АШК становила 31,4–33,1°С, порівняно з більш ніж 33,2°С. Разом з тим подібна перевага нівелювалася підвищеним рівнем смертності серед хворих із нижчою температурою. Збалансовані рекомендації полягають у підтримці легкої гіпотермії (приблизно 34°С) при підключенні до АШК й уникненні швидкого зігрівання та гіпертермії після операції для мінімізації ризику когнітивних розладів після АКШ.

Інтра- чи післяопераційна гіперглікемія асоційована з підвищеним рівнем фібриляції передсердь, інсульту і смерті. Інтенсивний моніторинг і контроль за рівнем глюкози у хворого в періопераційному періоді залишається важливим. Призначення інсуліну і калію під час і після хірургічного втручання для утримання показників глюкози крові нижче 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) пов’язане з ліпшим прогнозом.

Запобігання запаленням та інфекціям у пері- та післяопераційному періоді й їх терапія завжди показані. Високий рівень лейкоцитів корелює з підвищеною частотою інсульту, негативного прогнозу і розвитку післяопераційної фібриляції передсердь.

Післяопераційні систолічна дисфункція й аритмії асоціюються з підвищеною частотою післяопераційного інсульту. Тому відразу після втручань необхідно оптимізувати рівні електролітів і об’єм рідини, а пацієнта треба моніторити щодо появи ознак серцевої недостатності і розладів ритму. У післяопераційному періоді також корисно заохочувати пацієнтів рухатися і використовувати профілактичні заходи щодо тромбозу глибоких вен. Парадоксальна емболія, ускладнена інсультом, може виникати в пацієнтів із шунтом справа наліво на рівні передсердь.

Врешті-решт, є докази, що ініціація антитромбоцитарної терапії, наприклад аспірином, після операцій на серці або сонних артеріях зменшує частоту післяопераційного інсульту без підвищення ймовірності геморагічних ускладнень. Наявні також дані, які підтримують передопераційне застосування статинів незалежно від ліпідного профілю пацієнта для зниження ризику періопераційного інсульту в тих, кому виконано ангіо- чи кардіохірургічні втручання.

Лікування

У хворих з недавніми масивними хірургічними операціями внутрішньовенне застосування тканинного активатора плазміногену протипоказане через підвищений ризик кровотеч. Проте альтернативним вибором залишаються внутрішньоартеріальне введення цього препарату й ендоваскулярне усунення тромбу. Кілька серійних повідомлень дозволяють припустити, що внутрішньоартеріальний тромболізис в інтервалі 6 годин після початку періопераційного інсульту відносно безпечний. У дослідженні 36 пацієнтів, котрі одержували внутрішньоартеріально тАП після періопераційного інсульту, часткової або повної реканалізації досягнуто у 80% пацієнтів, в 38% всі симптоми зникли або спостерігалися лише мінімальна інвалідизація, а рівень смертності наближався до показників нехірургічних хворих, пролікованих шляхом внутрішньоартеріального тромболізису. Кровотеча (зазвичай мінімальна) в зоні хірургічного втручання виникла в 17% пацієнтів. Внутрішньочерепний крововилив спостерігали у 25% хворих, проте лише у 8% виявлено погіршення симптомів. Таке ускладнення було найпоширенішим серед тих, кому виконано краніотомію. Є недостатньо даних щодо застосування механічної тромбектомії або емболектомії у пацієнтів із періопераційним інсультом. Проте такі підходи можуть бути корисними в післяопераційному періоді, особливо при наявності протипоказань для внутрішньоартеріального тромболізису. Обмежений діапазон застосування цих методів підкреслює важливість раннього розпізнавання періопераційного інсульту і негайної консультації невролога.

МАЙБУТНІ НАПРЯМКИ

Перспективним підходом є передопераційна профілактика періопераційного інсульту. У кількох рандомізованих дослідженнях оцінювали вплив нейропротекторних препаратів на ризик інсульту і когнітивного дефіциту у хворих, яким виконували АКШ. Передопераційне призначення статинів і бета-адреноблокаторів, імовірно, знижує частоту названих укладень після такого втручання. Є певні, хоч і контроверсійні дані, що інгібітор фібринолізу апротинін має подібний ефект. Ці результати свідчать, що нейропротекція може бути успішною в періопераційному періоді і що вона заслуговує подальшого вивчення. Також необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для ідентифікації найліпших превентивних і терапевтичних стратегій при періопераційному інсульті.

Підготував Юрій Матвієнко