Аллергический ринит за пределами носа:
лечение глазных симптомов

Федор Юрочко

Аллергический ринит — это прежде всего носовые симптомы. Но не только. Аллергический ринит характеризуется и другими проявлениями (таблица). Если внимательно выслушать такого пациента, то он расскажет много: о симптомах со стороны глаз, глотки, гортани, а также об общих проявлениях.

Внимание на глаза!

Будьте внимательны. Вглядываться в глаза пациента с аллергическим ринитом нужно не только для проявления своего внимания. Рассмотрите, как выглядят его глаза. Невооруженным глазом врач заметит у аллергиков гиперемию конъюнктивы, слезотечение, отек век, выраженные складки на нижних веках (“синяки”). Последний симптом называется еще и линиями Денни².

Глазные симптомы аллергического ринита более выражены и характерны для сезонной разновидности данной патологии, нежели для круглогодичного варианта. Однако при последнем глазные симптомы аллергического ринита также ощутимо влияют на общее состояние пациента и качество его жизни. Игнорирование таких проявлений при выборе лечения может не удовлетворить потребности пациента.

Как часто беспокоят глаза?

Считается, что приблизительно 60% пациентов с аллергическим ринитом беспокоят глазные симптомы³. При аллергическом рините наблюдается поражение только конъюнктивы, поражения же роговицы (аллергический кератит) не связаны с аллергическим ринитом и требуют специального вмешательства офтальмолога.

Глазные проявления сезонного аллергического ринита. Чаще данная патология называется острым аллергическим конъюнктивитом, данной патологией страдает 15–20% общей популяции, что составляет приблизительно 90% всех случаев “глазной” аллергии. Глазные проявления могут быть ведущими симптомами сезонного аллергического ринита.

Глазные проявления круглогодичного аллергического ринита. Иногда подобные случаи называются хроническим аллергическим конъюнктивитом, который поражает около 3% общей популяции.

Почему при аллергическом рините появляются глазные симптомы?

Глазные симптомы при аллергическом рините, вероятно, являются следствием сочетания двух механизмов — контакта аллергенов с конъюнктивой и рефлекторных реакций, берущих начало в полости носа.

Контакт аллергенов с конъюнктивой. Аллергены могут попадать на конъюнктиву двумя путями: прямой контакт аллергена с конъюнктивой или ретроградный контакт (при форсированном выдувании из носа носовой секрет с аллергеном может попадать в носослезный канал). Непосредственный контакт аллергенов с конъюнктивой является реальным механизмом появления глазных симптомов аллергического ринита, однако его относительная роль в общем механизме неизвестна. Поскольку ЭКС уменьшают глазные симптомы, а их шанс достичь конъюнктивы незначительный, ученые полагают, что прямой контакт играет незначительную роль в патогенезе глазных симптомов аллергического ринита.

Рефлекторные механизмы. Рефлекторные механизмы в носу возникают в ответ на попадание в нос аллергенов. Провокационная носовая проба с аллергеном индуцирует рефлекс из противоположной половины носовой раковины (носо-носовой рефлекс). В данный механизм вовлечены парасимпатические нервы. Глаз богато иннервирован парасимпатическими нервами, входящими в него после общего прохождения с парасимпатическими нервами полости носа. Поэтому считается, что конъюнктива реагирует (носо-глазной рефлекс) на аллергены, попадающие в полость носа, так же, как и противоположная половина носа на аллергены, введенные в другую половину носа (носо-носовой рефлекс).

По мнению большинства ученых носо-глазной рефлекс играет ведущую роль в появлении глазных симптомов при аллергическом рините. Высвобождение воспалительных медиаторов при аллергической реакции в носу стимулирует тройничный ганглий, что приводит к вазодилятации, эритеме и слезотечению.

При попадании аллергена в нос данный рефлекс запускается, проявляясь слезотечением из обоих глаз. При проведении больным с аллергическим ринитом провокационной пробы путем введения аллергенов через нос у 20% из них появлялись глазные симптомы, то есть даже при отсутствии прямого контакта аллергена с конъюнктивой.

Как помочь больным глазам при аллергическом рините?

В некоторых популярных статьях об аллергических проблемах прослеживается мысль, что при аллергическом рините эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) не облегчают глазные симптомы⁴. Однако это не так.

ЭКС ощутимо уменьшают офтальмологические проявления аллергического ринита. Механизм, благодаря которому ЭКС уменьшают тяжесть глазных симптомов, изучен слабо, тем не менее, известно, что ЭКС не обладают системной активностью. Не доказано, что ЭКС попадают к конъюнктиве через носослезный канал, такой путь считается маловероятным. Возможно, что улучшение состояния носового отверстия носослезного канала при лечении ЭКС улучшает отток слез по указанному пути и уменьшает выраженность глазных симптомов. Все-таки, по мнению большинства ученых, ликвидация аллергического воспаления в носу устраняет стимуляцию нервных окончаний и рефлекторные изменения в конъюнктиве.

В известном систематическом обзоре⁵ рандомизированных контролированных исследований, в которых сравнивались антигистаминные препараты и ЭКС при участии 2267 пациентов, не было засвидетельствовано какой-либо разности между указанными группами препаратов во влиянии на глазные симптомы аллергического ринита (рисунок).

Другие исследования также не засвидетельствовали разности между ЭКС и пероральными антигистаминными средствами по влиянию на глазные симптомы аллергического ринита^6,7. Кроме того, при сравнении эндоназальных антигистаминных лекарств и ЭКС⁸ было доказано, что ЭКС значительно эффективнее устраняют глазные симптомы аллергического ринита.

Назонекс и глазные симптомы

В исследованиях аллергического ринита выполнялся анализ всех симптомов заболевания, без обособления глазных симптомов. Определить эффективность влияния на данную группу симптомов можно путем совокупного анализа данных нескольких исследований.

В феврале 2007 года на ежегодной встрече Американской академии аллергии, астмы и иммунологии был представлен доклад о совокупном анализе 4 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролированных клинических исследований наиболее безопасного эндоназального кортикостероида мометазона фуроата (Назонекса) у 983 пациентов с сезонным аллергическим ринитом⁹. Было доказано, что Назонекс быстро и значительно уменьшает тяжесть глазных симптомов аллергического ринита (покраснение и зуд глаз, слезотечение).

Среднее снижение балла глазных симптомов в группе Назонекса составляло 19,8% в противовес 5,6% в группе плацебо — более, чем в 3,5 раза (!). Если анализировать по отдельным симптомам, то в группе Назонекса слезотечение уменьшилось на 22,2% (в противовес 3,9% в группе плацебо), зуд глаз — на 17,3% (в группе плацебо — на 12,3%), гиперемия глаз уменьшилась на 15,7% (в группе плацебо — на 8,3%).

Следовательно, универсальность действия Назонекса заключается не только в широком спектре заболеваний, при которых он оказывает выраженное действие (ринит, полипоз носа и синусит), но и в устранении всех симптомов аллергического ринита даже за пределами носа.

Если же и при таком лечении не удается купировать глазные симптомы, то пациента следует направить к офтальмологу для уточнения диагноза и подбора лечения.

Выводы

Аллергический ринит часто сопровождается глазными симптомами. Наиболее безопасный и популярный в Украине эндоназальный кортикостероид Назонекс обеспечивает надежное устранение всех проявлений аллергического ринита. Не являются исключением и глазные симптомы. Хотя точный механизм действия неизвестен, все же он обеспечивает существенное уменьшение слезотечения, гиперемии конъюнктивы и зуда глаз.

• ¹ D’Alonzo G.E. Scope and impact of allergic rhinitis JAOA, Suppl. 2, Vol. 102, No 6, June 2002, S2-S6.
• ² American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. The Allergy Report, 2002. Доступно на: http://www.theallergyreport.org/reportindex.html.
• ³ Allergies in America: A Landmark Survey of Nasal Allergy Sufferers. Доступно на: http://www.myallergiesinamerica.com/Healthcare/overview.aspx Accessed December 11, 2006.
• ⁴ Prenner BM. Allergies for all seasons! Allergy Asthma 1997;6:89.
• ⁵ Weiner J. M., Abramson M. J., Puy R. M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials BMJ 1998;317;1624-1629.
• ⁶ Nielsen L. P., Mygind N., Dahl R. Intranasal Corticosteroids for Allergic Rhinitis: Superior Relief? Drugs. 61(11):1563-1579, 2001.
• ⁷ Long A., McFadden C., DeVine D., Chew P., Kupelnick B., Lau J. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis AHRQ Publication No. 02-E024 May 2002.
• ⁸ Berlin JM, Golden SJ, Teets S, Lehman EB, Lucas T, Craig TJ. Efficacy of a steroid nasal spray compared with an antihistamine nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(suppl):S8-S13.
• ⁹ Bielory L. Ocular Symptoms of Seasonal Allergic Rhinitis Can Be Treated Effectively With an Inhaled Corticosteroid (Mometasone Furoate Nasal Spray). Annual 2007 Meeting of American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) [Abstract 237].