В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА
РАК, СИГАРЫ И ПСИХОАНАЛИЗ:
медицинская история Зигмунда Фрейда
Сокращенное изложение
Зигмунд Фрейд (1856–1939 гг.) (рис. 1), основатель современного психоанализа, был известным любителем сигар. Данная привычка со временем привела к развитию рака. Ученому пришлось многое перенести в процессе лечения, и эти испытания, как будет засвидетельствовано в дальнейшем, имели все признаки классической эпической поэмы — комизм, мужество и, в конечном итоге, трагический конец.
Рисунок 1. Фото ученого в молодые годы.
В литературе крайне редко можно найти фото Фрейда без сигары (его любимой маркой была “Дон Педро”). Курил он достаточно много — обычно около 20 штук в день. Когда и где психолог приобрел такую в конечном итоге роковую привычку, можно узнать из его письма, написанного в возрасте 72 лет: “Я начал курить в 24 года, сначала сигареты, а затем исключительно сигары, продолжаю это делать и не собираюсь отказываться от такой приятной вещи...”. Как медик Фрейд хорошо знал о побочных эффектах курения. В 1889 году ему был установлен диагноз сердечной аритмии; личный врач ученого Вильгельм Фляйсс приписывал ее никотиновой интоксикации и пытался убедить пациента уменьшить количество выкуриваемых сигар и, в конце концов, отказаться от этой пагубной привычки вообще. Фрейд упрямо отказывался: “Я отвергаю ваши рекомендации, ибо не смогу прожить остаток жизни в такой нужде. Курение оказало мне довольно много услуг — без него я не мог бы так плодотворно работать”. Ирония судьбы заключается в том, что последние 16 лет жизни психолог прожил, страдая от последствий излюбленной привычки — рака ротовой полости.
В апреле 1923 года (в возрасте 67 лет) он попросил своего друга-врача Феликса Дойча осмотреть “что-то не очень приятное” во рту и “приготовиться увидеть то, что не очень понравится”. Тот практически сразу поставил диагноз позднего прогрессирующего рака задних отделов правой половины твердого неба. Зная о том, что в анамнезе ученого имели место эпизоды депрессии и неврозы, Дойч сказал ему, что рак является “лишь запущенным случаем лейкоплакии в результате чрезмерного курения, требующим биопсии и оперативного удаления пораженной слизистой оболочки”. Это было сделано специально, чтобы Фрейд не совершил суицида, осознав всю серьезность своего положения.
Они обсудили, к кому из хирургов можно было бы обратиться, после определенных колебаний остановившись на персоне Маркуса Гайека — одного из ведущих венских оториноларингологов. Почти пророчески ученый выразил определенные опасения, зная его как врача с достаточно неоднозначным отношением к больным. Впоследствии они стали реальностью. Интересно, что другой врач Фрейда, Макс Шур, писал в своих мемуарах студенческих лет, что Гайек был довольно посредственным хирургом и не “имел достаточной квалификации для проведения такой операции, как резекция верхней челюсти”.
Через несколько дней Дойч сопровождал психолога в частную амбулаторию Гайека для проведения оперативного вмешательства. Ученый не сказал своей семье о нем, так как предполагал вернуться домой вечером. Операция была проведена, однако хирург не обследовал края раны на предмет наличия раковой ткани и не обеспечил адекватного гемостаза. Началось профузное кровотечение, вследствие которого возникла необходимость в госпитализации пациента. Поскольку в доступных больницах свободных мест не было, Фрейд провел первую ночь после операции в амбулаторной комнате отдыха в обществе глухого, немого и умственно отсталого слуги-карлика.
Несмотря на анекдотичность ситуации, это его и спасло. Ночью профузное кровотечение возобновилось настолько, что обессиленный больной не мог даже позвать на помощь. Его сосед по комнате позвал дежурную медсестру, которая и контролировала состояние больного до утра. Также связались с семьей ученого. Дочь Анна, прибыв в клинику Гайека, обнаружила оцепеневшего отца, сидящего в кухонном кресле в рубашке, пропитанной кровью. Парадокс, но дежурный хирург отказался осмотреть пациента при таких обстоятельствах. Лечащий врач появился на следующее утро с толпой студентов. Осмотрев психолога, он выписал его домой, назначив лучевую терапию. Впоследствии поступил и патоморфологический отчет биопсии, написанный профессором патологии Венского университета Якобом Эрдгаймом, где был установлен диагноз “злокачественная эпителиома”. Он рекомендовал больному бросить курить. Однако Дойч и Гайек отказались обсудить результаты с Фрейдом. Причины такого решения непонятны, вероятно, они боялись, что смертельный диагноз подтолкнет его к самоубийству.
Лучевая терапия в сочетании с развитием рубцовой контрактуры стала причиной развития болезненности и тризма. По требованию коллег Фрейд проконсультировался у другого врача. 26 сентября 1923 года его вместе с Гайеком осмотрел известный австрийский челюстно-лицевой хирург Ганс Пихлер. На протяжении последующих 16 лет он выполнил психологу 25 операций с имплантацией множества протезов с целью компенсации хирургических дефектов. Этот врач был сыном известного австрийского стоматолога, изучал медицину в Вене, Фрайбурге и Праге, по окончании резидентуры по общей хирургии проходил стажировку в стоматологической школе Северо-Западного университета США, а вернувшись в Австрию в 1936 году, занял должность директора Института стоматологии при Венском университете.
Пихлер писал очень подробные заметки о лечении Фрейда. При первом обследовании ротовой полости пациента он заметил “типичную кратеровидную язву на задней части бугристости верхнечелюстной кости с небольшой инфильтрацией небно-язычной складки, распространявшуюся на слизистую оболочку щеки и над краем нижней челюсти. Именно небо в результате предыдущей операции оказалось уменьшенным в размерах и зарубцованным. На поверхности заднего отдела твердого неба имелись небольшие выпячивания. Пальпировался только один лимфоузел, сразу за наружной верхнечелюстной артерией”.
Хирург запланировал частичную правостороннюю резекцию верхней челюсти вместе с удалением части нижней челюсти от венечного отростка до первого нижнего правого моляра. Перед операцией он с целью профилактики почистил и реконструировал зубы больного с помощью золотых пломб и амальгамы, а также сконструировал частично съемные зубные протезы, чтобы компенсировать дефект, вызванный вмешательством. Для усовершенствования методики Пихлер предварительно практиковался на трупах.
Операция была проведена в 2 этапа, первая из них — 4 октября 1923 года. Она включала перевязку правой наружной сонной артерии и удаление правой поднижнечелюстной слюнной железы с прилежащими лимфоузлами. Для местной анестезии использовался пантопон (производное опиума). Второй этап проводился 11 октября. Внеротовой разрез расширился от срединной линии верхней губы, вокруг основания крыловидного отростка до точки на середине возвышения носа. При этом справа была удалена большая часть верхней челюсти (от собачьей ямки до бугристости) и часть нижней челюсти (медиальная поверхность венечного отростка, языковая поверхность нижнечелюстной ветви и правые нижние первый, второй и третий моляры со смежной костной тканью). Область вмешательства была закрыта путем пришивания слизистой оболочки неба к жевательной мышце и прикрытия оголенной нижней челюсти лоскутом слизистой щеки. Остаточные дефекты слизистой были укрыты кожными трансплантатами с руки.
Полость, возникшая в результате максилэктомии, была заполнена марлевой прокладкой, пропитанной йодоформом, туда же был введен сконструированный протез. Операция проводилась под наркозом. На протяжении следующих нескольких недель Пихлер ежедневно осматривал пациента, тщательно меняя марлевые прокладки и приспосабливая протез. 7 ноября он обнаружил небольшое изъязвление в области правого крыловидного отростка. Результаты биопсии подтвердили злокачественный рост. 12 октября была выполнена третья операция — удаление остатков правого крыловидного отростка и большей части мягкого неба. Началась серия травматических оперативных вмешательств, перенесенных ученым на протяжении следующих лет.
Возможно, наибольшим проклятием заболевания психолога были не боль, истощение или какие-то другие неудобства, а протез. Первичная его версия, сконструированная Пихлером, разделяла ротовую и носовую полости. Она представляла собой комбинацию запирательного и частично съемного протеза, сделанную из вулканитной резины и золота со встроенными фарфоровыми зубами. Фрейд называл ее “чудищем” и “идеальной моделью адских пыток”. В частности, в ранний период после начальной операции протез находился в очень нестабильном состоянии из-за изменяющейся формы заживающей слизистой оболочки рта. Ежедневную его очистку и наладку выполнял Пихлер. Однако самым неприятным моментом для врача и пациента была установка протеза в послеоперационную полость. Тризм в сочетании с размерами конструкции делал такие рутинные процедуры очень болезненными. Последующие оперативные вмешательства с вовлечением мягкого неба также сделали фиксацию протеза очень неприятной, поскольку он препятствовал приему пищи. Но больше всего психолога донимали трудности в курении сигар! Он упрямо отказывался бросить эту “греховную” привычку. Как-то ученый написал: “Учитывая мой возраст и степень ежедневного дискомфорта, воздержание от курения во избежание появления новых очагов заболевания для меня вряд ли оправдано”. Несомненно, заживающую слизистую оболочку рта часто раздражал сигарный дым, что также вызывало неприятные ощущения.
Пихлер сконструировал для Фрейда много протезов (к 1928 году их было уже пять). Разочарованный, но благодарный врачу за приложенные усилия ученый обратился к Герману Шредеру из Института стоматологии при Берлинском университете. Протез, сделанный им, оказался лучше с точки зрения удобства и повседневного функционирования. По возвращении больного в Вену за ним ухаживал ученик берлинского корифея д-р Йозеф Вайнманн, лечащим хирургом остался Пихлер.
В 1931 году больному понадобился новый протез. По просьбе друзей Рут Мак Брунсвик и принцессы Марии Бонапарт (из наполеоновской династии) его осмотрел Варастад Казанджян, профессор пластической и челюстно-лицевой хирургии Гарвардского университета. Будучи выпускником как медицинской, так и стоматологической школ указанного университета, он специализировался в ортопедической стоматологии и обрел широкую популярность после Первой мировой войны благодаря внедрению принципов лечения военно-полевых челюстно-лицевых травм в американской армии — в прессе его окрестили “волшебником Западного фронта”.
Находясь в Берлине на научной конференции, Казанджян сначала отказался проводить какие-либо консультации, поэтому друзья Фрейда использовали все возможные рычаги влияния (включая и членов наблюдательного совета Гарвардского университета), чтобы он осмотрел пациента. После этого профессор провел в Вене 3 недели, конструируя новый протез. Психолог назвал его “стеснительным человеком с улыбкой Чарли Чаплина” и был очень поражен выполненной работой: “Этот волшебник создал временный протез, вдвое меньше предыдущего по размеру, с помощью которого я могу говорить, есть и курить, как раньше”. К сожалению, положительный эффект сохранялся недолго. На второй день после того, как Казанджян покинул Австрию, Фрейд писал: “Волшебник выехал из Вены вчера. Я не чувствую себя настолько хорошо, как когда-то, но речь лучше. Мне следует приспосабливаться к новым вещам. Практически невозможно, что кто-то сделает для меня что-то большее”.
Следующие 7 лет (1931–1938) ученый прожил под тщательным наблюдением Пихлера и Макса Шура. Лечение рака заключалось в сочетании хирургических подходов и лучевой терапии. В мае 1938 года Фрейд был вынужден покинуть Вену после оккупации Австрии нацистами. Несмотря на то, что ученый считал себя атеистом, он все же воспитывался в еврейской вере и принадлежал к иудейской общине. Вместе с дочерью Анной Фрейд эмигрировал в Лондон, где уже жил его сын Эрнст. По рекомендации врачей он обратился к известному хирургу Джорджу Экснеру, однако в случае развития нового рецидива психолог вызывал из Вены Пихлера, лечившего его более 15 лет. В сентябре 1938 года тот выполнил последнюю операцию. Следующий год стал для пациента последним годом жизни.
Ученый пережил 1939 год с сильной болью, лишь частично облегчавшейся ортоформом (веществом, родственным кокаину) для местного применения. Рак прогрессировал; кожа над правой скулой претерпевала гангренозные изменения, в конечном итоге сформировался свищ. Впоследствии образовался сквозной дефект, через который опухоль можно было заметить, глядя больному в лицо. Несмотря на применение анестетика, запах некротической ткани был очень гнетущий. Кровать Фрейда покрывали сеткой от комаров, поскольку мух привлекал запах гнилостной ткани. Через несколько месяцев даже ортоформ уже мало помогал. Больной постепенно угасал. Еще в 1928 году он проинструктировал своего врача, что тому следует делать, чтобы избежать страданий от болезни на исходе жизни. 21 сентября 1939 года умирающий психолог схватил руку Макса Шура и прошептал: “...Вы, конечно, помните наш договор. Вы обещали не бросить меня, когда придет время. Теперь это все лишь мука, не имеющая смысла”. Тот ввел Фрейду 2 центиграмма морфина, повторив инъекцию в той же дозе через 12 часов. Ученый медленно вошел в коматозное состояние и умер в 3 часа ночи 23 сентября 1939 года, закончив яркую, но мученическую жизнь эвтаназией.
