Наиболее частые вопросы о лечении полипоза носа
Федор Юрочко
Лечение полипоза носа является сложной задачей и, зачастую, становится вызовом для врача, занимающегося заболеваниями носа и околоносовых пазух. До настоящего времени этиология полипоза носа неизвестна. Поэтому сложно говорить об этиотропном лечении, оно, скорее, патогенетическое. Считается, что полипоз является конечным этапом и проявлением нескольких заболеваний, а в основе патогенеза лежит воспаление. Отдельные редкие варианты полипоза носа входят в синдромальную картину генетических заболеваний, но и в таких ситуациях воспаление играет важную роль. В последние годы появилось много публикаций о новых методах лечения полипоза носа. Далее будут приведены ответы на наиболее частые вопросы врачей, касающиеся лечения полипоза носа.
Какое направление избрать для лечения полипоза носа?
После установления диагноза полипоза носа следует немедленно назначить консервативное лечение (за исключением случаев, являющихся показаниями к хирургическому вмешательству, а именно наличие постоянной или рецидивирующей инфекции носа и пазух, развитие мукоцеле или других осложнений полипоза носа, высокий риск осложнений или побочных эффектов медикаментозного лечения).
Что назначить пациенту с полипозом носа?
Препаратами выбора являются эндоназальные кортикостероиды. Данные препараты эффективно ликвидируют воспалительный процесс, лежащий в основе полипоза носа. Они улучшают носовое дыхание и снижают тяжесть симптоматики полипоза носа. Доказано, что данные препараты в половине случаев позволяют избежать операции. Применение их перед операционным вмешательством позволяет улучшить состояние больного, уменьшить размер операционного поля перед планируемым вмешательством. Использование же эндоназальных кортикостероидов после оперативного лечения улучшает прогноз течения полипоза носа, уменьшает вероятность рецидива.
Что назначить пациенту после хирургического лечения полипоза носа?
Только эндоназальные кортикостероиды на длительный период времени. Доказано, что только такое лечение предотвращает рецидивы. В исследованиях доказано, что эндоназальные кортикостероиды ощутимо замедляют рост полипов после операции.
На какой период времени назначать эндоназальные кортикостероиды при полипозе носа?
Полипоз носа относится к хроническим заболеваниям, поэтому сроки его лечения должны быть длительными. В проведенных рандомизированных исследованиях консервативной терапии полипоза носа продолжительность лечения была различной — от 3 до 26 недель. Средний период лечения в данных исследованиях составлял 11,5 недель (практически 3 месяца). Последние два наибольших исследования, выполненные с Назонексом, продолжались 16 недель. Первый международный консенсус по полипозу носа (1994 года) рекомендует назначать эндоназальные кортикостероиды на 4–6 недель с последующей оценкой эффективности. Второй международный консенсус (2005 года) советует назначать эндоназальные кортикостероиды на длительное время, а оценку эффективности осуществлять каждые 6 месяцев. И только при неэффективности подобного лечения оценить показания к компьютерной томографии околоносовых пазух и хирургическому лечению. То есть, в целом, лечение полипоза носа следует назначать навсегда, с периодической оценкой состояния полости носа.
Какая доза эндоназальных кортикостероидов при полипозе носа?
Для лечения полипоза носа производитель, как правило, рекомендует дозу, вдвое превышающую таковую для лечения аллергического ринита.
Какова кратность приема эндоназальных кортикостероидов при полипозе носа?
Можно 1 или 2 раза в день. Дозирование дважды в день несколько эффективнее, однако при использовании 1 раз в день шансы, что пациент будет следовать схеме лечения, в 2 раза выше (высокий комплайенс). В исследовании Назонекса последних лет показано, что разность в назначениях 1 или 2 раза в день незначительная. Учитывая довольно длительные сроки лечения, более приемлемым можно считать назначение 1 раз в день — несколько меньшая эффективность компенсируется намного большим комплайенсом.
Можно также рекомендовать следующую схему: по 2 спрея в каждую ноздрю дважды в день (общая суточная доза — 400 мкг Назонекса), а после улучшения — продолжить по 2 спрея в каждую ноздрю один раз в день (общая суточная доза — 200 мкг Назонекса).
Как скоро наступает улучшение после начала приема препарата?
Регресс и обратное развитие носовых полипов является медленным и поэтому очень длительным процессом. Следовательно, не стоит ожидать улучшения “уже на следующий день” — и об этом следует сообщить больному. В исследовании Назонекса доказана ощутимая разность уже в конце первого месяца постоянного лечения данным препаратом. В конце 4 месяца лечения Назонексом полипы уменьшились на 30% от исходного уровня.
Что делать, если пациент пропустил прием препарата?
Объяснить ему важность постоянного приема выписанных лекарств. Рекомендовать продолжить постоянный прием препарата. Если больной не будет их принимать постоянно, то вскоре полипы увеличатся настолько, что придется их удалять оперативным путем.
Что делать, если у пациента сосуществуют астма и полипоз носа, и при этом для лечения астмы назначены ингаляционные кортикостероиды?
Следует выписать препараты с минимальной биодоступностью, чтобы свести к минимуму количество кортикостероида, попадающего в системный кровоток. Чемпион самой низкой биодоступности известен — это мометазона фуроат. Только мометазона фуроат в виде носового спрея (Назонекс) и ингаляционного препарата (Асманекс) обеспечат такую комбинацию. Подобное сочетание можно считать лечением выбора у таких пациентов.
Почему Назонекс считается лучшим эндоназальным кортикостероидом?
Уникальные свойства мометазона фуроата и форма доставки в виде носового спрея обеспечивают максимальную эффективность в области введения (полость носа) и отсутствие действия на организм в целом. Последнее легко понять, так как в системном кровотоке после эндоназального введения мометазона фуроат отсутствует, поскольку его системная биодоступность ниже 0,1%. Это объясняет также и отсутствие системных побочных эффектов Назонекса.
Какие осложнения наблюдаются при длительном лечении полипоза носа эндоназальными кортикостероидами?
Длительное лечение определенными эндоназальными кортикостероидами сопряжено с риском системных побочных эффектов. Доказана системная активность следующих эндоназальных кортикостероидов: беклометазона дипропионата, флутиказона пропионата, будесонида, триамцинолона ацетонида. Только мометазона фуроат (Назонекс) не обладает системными побочными эффектами. В длительных исследованиях данного препарата отмечались только незначительные местные побочные эффекты, не послужившие причиной отмены лечения. Поэтому с точки зрения безопасности лечения полипоза носа идеальным является только Назонекс.
Пациент боится длительно использовать эндоназальные кортикостероиды (“Это же гормон!”). Что посоветовать?
Его опасения основаны на знании побочных эффектов системных кортикостероидов. Известны следующие побочные эффекты системных кортикостероидов: глаукома, катаракта, снижение иммуннитета, замедление заживления ран, сахарный диабет, психические расстройства, проксимальная нейропатия, синдром Кушинга, замедление роста, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, остеопороз, асептический некроз кости, гипертензия, ожирение, пептические язвы.
Подобные опасения небезосновательны и относительно некоторых эндоназальных кортикостероидов, обладающих определенными системными эффектами. При длительном использовании они могут проявиться клинически в виде замедления роста, синдрома Кушинга, надпочечниковой недостаточности. Только один эндоназальный кортикостероид не обладает каким-либо системным эффектом. Поэтому, такому пациенту следует рекомендовать только Назонекс.
Пациент долго принимал эндоназальные кортикостероиды по поводу полипоза носа. Однако на фоне частых простуд появились рецидивирующие гаймориты, лечение которых было малоэффективно. Пациенту было проведено хирургическое вмешательство. Что делать дальше?
После заживления слизистой оболочки полости носа (как правило, 10–14 дней) пациенту следует возобновить курс эндоназальных кортикостероидов на длительный период времени. Кроме предотвращения рецидива носовых полипов, доказано, что данные препараты эффективны при воспалительных процессах околоносовых пазух (как острых, так и хронических или рецидивирующих). В Украине только Назонекс одобрен для лечения воспаления околоносовых пазух. Поэтому, хоть и повторюсь, но правда такова — такому пациенту подходит исключительно Назонекс.
Что делать, если пациент не способен приобрести дорогие препараты?
Не советуйте покупать более дешевые. Потому, что более дешевые эндоназальные кортикостероиды не столь менее эффективны, сколь более опасны. К ним относятся, в частности беклометазона дипропионат или будесонид, обладающие выраженными системными побочными эффектами. Экономия на препарате обернется длительным лечением не только у эндокринолога, ведь уровень системной биодоступности Назонекса в 440 раз ниже, чем у беклометазона, и в 20 раз ниже, чем у флутиказона. В таком случае пациент финансово потеряет больше, не говоря уже о здоровье.
Поэтому следует убедить пациента, что более дорогой препарат в конце-концов сэкономит ему деньги — более высокая эффективность обеспечит повышение работоспособности, лучший препарат позволит избежать операции, отсутствие системных побочных эффектов — отсутствие проблем со стороны организма в целом.
Где можно прочитать о современных подходах к диагностике и лечению полипоза носа?
Последний консенсусный документ, куда входит квинтэссенция современных знаний о полипозе носа — это European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Rhinology, Supplement 20, 2007; www.rhinologyjournal.com; www.eaaci.net. В Украине в 2007 году была издана книга по полипозу носа на украинском языке — “Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа Теорія та практика. Львів, 2007”.
Изучение полипоза носа продолжается. Что появится нового и интересного — покажет время.
