VADEMECUM
Аллергический ринит:
шесть шагов вместе с пациентом
Федор Юрочко
Частота аллергических заболеваний увеличивается с каждым годом. Что касается частоты аллергического ринита, то она растет, по-видимому, стремительнее всего. В 2001 году опубликован отчет ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — “Аллергический ринит и его влияние на астму”) под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения. В нем представлены основы диагностики и лечения аллергического ринита.
Ниже приведены алгоритмы диагностики и лечения таких пациентов на основе ARIA.
Шаг 1. Правильный опрос пациента с аллергическим ринитом
Для оценки вероятности аллергического ринита начните разговор с пациентами с выяснения симптомов, приведенных в таблицах 1 и 2. Данные таблицы включают симптомы аллергического ринита и других заболеваний носа, имеющих наибольшее диагностическое значение. Это не обеспечит окончательной диагностики, однако поможет выяснить, нужно ли в дальнейшем обследовать пациента по поводу аллергического ринита, или нет.
Следовательно, если у пациента имеются симптомы, описанные в таблице 1, то это не характерно для аллергического ринита и диагностический поиск следует направить на другие заболевания. Обдумайте вероятность другого диагноза и/или направьте больного к узкому специалисту.
| Только односторонние носовые симптомы |
| Заложенность носа без других симптомов |
| Густые зеленые или желтые выделения из носа* |
| Стекание густой слизи в носоглотку (и далее в глотку) и/или выделения из носа |
| Боль в области лица |
| Рецидивирующие носовые кровотечения |
| Ухудшение или отсутствие обоняния |
| Симптомы, выходящие за пределы собственно носа (со стороны глаз или орбиты, а также неврологические симптомы) |
* Пациенты с гнойными выделениями и/или стеканием выделений в носоглотку, но не водянистыми выделениями, по-видимому, страдают синуситом, который иногда может являться осложнением аллергического ринита. В такой ситуации врач должен также оценить вероятность наличия аллергического ринита.
Наличие водянистых выделений из носа в сочетании с одним или более другими симптомами, приведенными в таблице 2, указывает на высокую вероятность аллергического ринита и необходимость дальнейшего обследования, описанного в шаге 2.
| Водянистые выделения из носа |
| Чихание, особенно интенсивное и приступообразное |
| Заложенность носа |
| Зуд в носу |
| Конъюнктивит (покраснение и зуд глаза) |
Наличие только водянистых выделений свидетельствует о том, что пациент, возможно, страдает аллергическим ринитом. Стоит ли далее обследовать пациента на предмет указанной патологии по пунктам шага 2, решает клиницист.
Если у пациента чихание, зуд в носу и/или конъюнктивит, однако нет водянистых выделений из носа, то следует заподозрить другое заболевание или направить больного к узкому специалисту.
У взрослых при позднем начале аллергического ринита не забывайте расспросить о возможных профессиональных вредных факторах. Профессиональный ринит часто сопровождает симптомы профессиональной астмы либо предшествует им. Если не исключена взаимосвязь заболевания с профессиональными вредностями, стоит направить больного к специалисту для последующей объективной диагностики.
Шаг 2. Методы обследования при аллергическом рините
Пациенты всех возрастных групп с недавним началом носовых симптомов, характерных для аллергического ринита, подлежат более углубленному обследованию. Все методы обследования, перечисленные в таблице 3, могут быть недоступны в определенных регионах; в большинстве случаев сочетание доступных диагностических методик и клинического решения отдельных врачей-экспертов позволяет верно установить диагноз. Данные рекомендации дополняют, однако не заменяют полное физикальное обследование и тщательно собранный медицинский анамнез.
| Метод диагностики | Результат, подтверждающий диагноз |
|---|---|
| Физикальное обследование | Поперечные складки носа, “аллергический салют”, аллергические круги под глазами |
|
При постоянном рините: • информативность передней риноскопии с использованием носового зеркала и налобного рефлектора ограничена • эндоскопия носа |
Исключение других причин ринита, полипов носа и анатомических аномалий |
| Пробное лечение | Улучшение при лечении антигистаминными препаратами и эндоназальными кортикостероидами |
| Кожные аллергопробы или измерение аллерген-специфического IgЕ сыворотки |
• Подтверждает наличие атопии • Идентификация специфических триггеров |
Если методы диагностики и клиническое решение врача подтверждают диагноз аллергического ринита, можно переходить к следующим шагам (этапам). Если методы диагностики и/или клиническое решение врача указывают на маловероятность аллергического ринита, следует заподозрить другую патологию или направить к узкому специалисту.
Шаг 3. Оценка вида и тяжести аллергического ринита
Сразу же после установления диагноза аллергического ринита его следует классифицировать по характеру, частоте и длительности симптомов (“сезонный (интермиттирующий)” или “круглогодичный (персистирующий)”), а также по тяжести и влиянию симптомов на повседневную активность пациентов (“легкий” или “умеренный/тяжелый”). Для классификации и оценки тяжести аллергического ринита можно использовать критерии таблицы 4. Правильная классификация ринита определяет выбор адекватного лечения, после чего можно двигаться дальше.
| 1. Определите характер симптоматики пациента: сезонный или круглогодичный | |
|---|---|
| Сезонные симптомы ≤ 4 дней в неделю или < 4 недель | Круглогодичные симптомы > 4 дней в неделю или > 4 недель |
| 2. Определите интенсивность симптоматики: легкие или умеренные/тяжелые проявления | |
|
Легкий ринит • нормальный сон • нормальная повседневная активность, спорт, отдых • нормальная работа или учеба • нет болезненных симптомов |
Умеренный/тяжелый ринит один или больше признаков • нарушенный сон • снижение повседневной активности, избегание занятий спортом или проблемы во время отдыха • проблемы на работе или в учебе • болезненные симптомы |
Шаг 4. Лечение аллергического ринита
Медикаментозное лечение аллергического ринита зависит как от тяжести ринита, так и от характерных для пациента симптомов. Для подбора адекватного лечения пациентам с аллергическим ринитом воспользуйтесь таблицей 5. Подход к выбору лекарственных средств должен быть индивидуальным, с учетом специфических комбинаций симптомов. Препараты в таблице 5 перечислены не в порядке преимущества.
| Виды аллергического ринита | Группы препаратов |
|---|---|
| Легкий сезонный |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы • Деконгестанты и/или • Эндоназальный физраствор |
| Умеренный/тяжелый сезонный |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы и/или • Деконгестанты • Эндоназальный физраствор • Эндоназальные кортикостероиды • Кромоны • Антилейкотриены (как правило, пациентам с сопутствующей астмой) • Обдумайте целесообразность направления больного к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
| Легкий круглогодичный |
• Пероральные Н1-блокаторы • Эндоназальные Н1-блокаторы и/или • Деконгестанты • Эндоназальные кортикостероиды • Эндоназальный физраствор • Кромоны • Антилейкотриены (как правило, для пациентов с сопутствующей астмой) • Обдумайте целесообразность направления больного к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
| Умеренный/тяжелый круглогодичный |
• Эндоназальные кортикостероиды • Пероральные Н1-блокаторы • Деконгестанты • Эндоназальный физраствор • Антилейкотриены (как правило, для пациентов с сопутствующей астмой) • Обдумайте целесообразность направления больного к узкому специалисту для проведения специфической иммунотерапии |
Шаг 5. Подбор медикаметозного лечения
Из таблицы 5 следует, что выбор препаратов для лечения аллергического ринита достаточно широк. Эффективность данных лекарств различна, одни действуют хорошо на одни симптомы, другие — на другие.
Местные деконгестанты эффективно устраняют только заложенность носа, без влияния на другие симптомы, в то же время их нельзя применять более 7 дней. Пероральные деконгестанты слабее с точки зрения устранения заложенности носа по сравнению с местными деконгестантами, кроме того, они обладают рядом системных побочных эффектов, к тому же противопоказания для применения данных препаратов шире. Существенным недостатком антилейкотриеновых препаратов является их чрезвычайно высокая стоимость и вместе с тем умеренная эффективность (малоприемлемое соотношение “стоимость/эффективность”). Эндоназальныей физраствор является самым дешевым лечением при аллергическом рините, однако у подавляющего большинства пациентов он вообще не эффективен. Что касается специфической иммунотерапии, то в настоящее время стандарты подобного лечения не разработаны, а эффективность у всех пациентов неоднозначна и требует дальнейшего изучения, поэтому данный метод нельзя рекомендовать в большинстве случаев аллергического ринита в качестве универсального лечения.
Чаще всего назначаются антигистаминные препараты и эндоназальные кортикостероиды (ЭКС). Антигистаминные средства действуют на большинство симптомов аллергического ринита (зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа), тем не менее считается, что на заложенность носа они не влияют. Однако в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется особенный антигистаминный препарат дезлоратадин (Эриус), который, помимо традиционно высокой эффективности в купировании таких симптомов, как зуд в носу, чихание и водянистые выделения, подтверждает не характерную для антигистаминных лекарств высокую эффективность в устранении заложенности носа. Еще одним уникальным свойством препарата является длительный период полувыведения (27 часов), что позволяет при приеме один раз в день обеспечить достаточную концентрацию препарата в тканях и круглосуточное надежное устранение симптомов аллергического ринита. Следует помнить также и о том, что это единственный современный антигистаминный препарат, разрешенный для применения у детей с 6-месячного возраста.
Эндоназальные кортикостероиды — наиболее эффективные препараты для лечения аллергического ринита. Они устраняют зуд в носу, чихание, выделения из носа и его заложенность у большинства пациентов. Если ведущим симптомом является заложенность носа, это средства первого выбора. Относительно мометазона фуроата (Назонекс) засвидетельствовано, что его эффект начинается через 5–6 часов после введения первой дозы. Максимальное действие эндоназальных кортикостероидов развивается через 2 недели. Для поддержания эффективности эндоназальные кортикостероиды следует использовать постоянно, даже при отсутствии симптомов, а после достижения эффекта (исчезновение симптомов) дозу следует снижать до минимальной.
Важным аспектом применения эндоназальных кортикостероидов является вопрос системной безопасности, а именно, проявятся ли системные побочные эффекты при лечении местными кортикостероидами? В настоящее время наиболее безопасным эндоназальным кортикостероидом является мометазона фуроат. Он характеризуется самой низкой системной биодоступностью. Это единственный препарат, разрешенный для применения у пациентов с 2-летнего возраста, а также единственный кортикостероид, не влияющий на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Это единственный ЭКС, одобренный для применения также при других заболеваниях носа, то есть если у пациента с аллергическим ринитом имеется еще и сопутствующий синусит или полипоз носа, то наиболее подходящим в данном случае станет мометазона фуроат. Режим приема мометазона фуроата при аллергическом рините — по 1 спрею в каждую ноздрю 1–2 раза в день. Эндоназальные кортикостероиды назначаются в зависимости от вида ринита по схемам, приведенным в таблице 6.
| Вид ринита | Схема | Как принимать |
|---|---|---|
| Сезонный | Сезонная | 2 недели до прогнозируемого сезона + весь сезон + 2 недели после сезона |
| Круглогодичный | Постоянная | ЭКС на протяжении 3 месяцев → перерыв на 1 месяц → продолжить вводить ЭКС на протяжении 3 месяцев → перерыв на 1 месяц → перерыв на 1 месяц и т. д. |
| “По необходимости” | Вводить ЭКС до полного исчезновения симптомов АР → отменить → при ухудшении снова возобновить применение ЭКС до полного исчезновения симптомов и т. д. |
ЭКС — эндоназальный кортикостероид.
Шаг 6. Наблюдение и последующее лечение
После первого визита и начала приема препарата осмотрите пациента через 2–4 недели и оцените эффективность лечения. Если при сезонном аллергическом рините лечение эффективно, обдумайте возможность постепенного снижения дозы препарата. Если при круглогодичном аллергическом рините лечение эффективно, продолжайте его как минимум 1 месяц после исчезновения симптомов, а затем оцените целесообразность постепенного снижения дозы.
При неэффективности следует обдумать ряд вопросов:
- Пересмотреть диагноз.
- Расспросить о тщательности выполнения назначений (комплайенс).
- Исключить инфекции и другие возможные причины неэффективности.
- Перейти на лечение другим методом или
- При легком сезонном рините –– перейти на препараты для лечения умеренного/тяжелого сезонного аллергического ринита, лучше всего — эндоназальные кортикостероиды.
- При умеренном/тяжелом аллергическом рините — увеличить дозу эндоназальных кортикостероидов или добавить другие противоаллергические средства.
- При неэффективности комбинированного лечения при умеренном/тяжелом аллергическом рините — направить к отоларингологу (для решения вопроса о хирургическом лечении) и аллергологу (целесообразность специфической иммунотерапии).
Выводы
Диагностика аллергического ринита в большинстве случаев не представляет сложности. Если идти шаг за шагом согласно ARIA, то диагноз аллергического ринита установить просто. В вопросах лечения следует придерживаться т. н. “правила трех”: в случае неэффективности лечения больной соглашается с двумя, реже с тремя переходами на другое лечение, в следующий раз он переходит к другому врачу. То есть врач в своем арсенале должен иметь два лучших препарата из различных групп, которые надежно и эффективно устраняют симптомы аллергического ринита.
Согласно ARIA при аллергическом рините у детей с 6-месячного возраста во всех случаях можно рекомендовать дезлоратадин, при сезонном легком аллергическом рините — дезлоратадин, при недостаточной эффективности дезлоратадина — мометазона фуроат (с 2-летнего возраста); при умеренном/тяжелом аллергическом рините и легком круглогодичном рините лечение можно также начинать с мометазона фуроата.
Литература
- 1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma: Pocket Guide. 2001. Доступно на: http://www.whiar.org.
- 2. American Academy Allergy, Asthma and Immunology. Allergic Disorders: Promoting Best Practices—The Allergy Report. 2000. Доступно на: http://TheAllergyReport.com/main.html. Accessed March 30, 2001
- 3. P. van Cauwenberge et al. Consensus statement EAACI on treatment allergic rhinitisAllergy 2000: 55: 116-134.
- 4. Nathan RA. Changing strategies in treatment allergic rhinitis // Ann Alerg Astm Immun Vol 77, Осt, 1996, 255-259.
- 5. Косаковський А.Л., Юрочко Ф.Б., Михайлов О.Б. Ендоназальні кортикостероїди. — Львів: Медицина світу, 2005. –– 56 с.
