Рекомендации по лечению тяжелого сепсиса
и септического шока*

Сокращенное изложение

D. R. Phillip, C. Jean M., M. Henry et al.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3, 858-873

J. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

1. Гемотрансфузия. Степень В

При отсутствии специальных показаний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), кровотечение, лактат-ацидоз, гемотрансфузия должна производиться только при анемии (гемоглобин < 70 г/л) до достижения уровня гемоглобина (Hb) 70–90 г/л.

Объяснение. Хотя оптимальный уровень гемоглобина для пациентов с тяжелым сепсисом не установлен, исследование по гемотрансфузии в интенсивной терапии показывает, что гемоглобин 70–90 г/л адекватен для большинства тяжело больных. Порог гемотрансфузии 70 г/л не был связан с повышенным уровнем смертности. Переливание эритромассы септическим пациентам обычно повышает доставку кислорода, но не повышает его потребления.

2. Эритропоэтин. Степень В

Эритропоэтин не рекомендован в качестве специфической терапии анемии, ассоциированной с тяжелым сепсисом, но может быть использован, когда септические пациенты имеют другие показания к его применению (нарушение эритропоэза при острой почечной недостаточности (ОПН)).

Объяснение. Относительно применения эритропоэтина при сепсисе нет специфической информации, но клинические исследования на критически больных показывают некоторое снижение потребности в гемотрансфузиях при использовании эритропоэтина без влияния на клинический исход.

3. Свежезамороженная плазма. Степень Е

Не рекомендуется рутинное использование свежезамороженной плазмы (СЗП) для коррекции показателей коагулограммы при отсутствии кровотечения и если не планируется инвазивное вмешательство.

Объяснение. Нет доказательных данных о влиянии плазмотрансфузии на исход у септических пациентов. Рекомендуют использовать СЗП у пациентов с сепсисом при коагулопатии с зарегистрированным дефицитом факторов свертывания, при наличии активного кровотечения и перед хирургическим вмешательством или инвазивной процедурой.

4. Антитромбин. Степень В

Не рекомендуется назначение антитромбина при лечении тяжелого сепсиса и септического шока.

Объяснение. Фаза III клинического исследования по использованию высоких доз антитромбина не продемонстрировала положительного эффекта на 28-дневную смертность у взрослых с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Высокие дозы антитромбина ассоциировались с повышенным риском кровотечений при использовании его вместе с гепарином.

5. Тромбоцитарная масса. Степень Е

У пациентов с тяжелым сепсисом при тромбоцитопении < 5 × /10⁹/л необходимо перелить тромбоцитарную массу независимо от наличия кровотечения. При тромбоцитопении 5–30 × /10⁹/л и высоком риске кровотечения следует рассмотреть возможность переливания тромбоцитарной массы. Если планируется хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, уровень тромбоцитов обычно необходимо поднять до 50 × /10⁹/л.

K. ИВЛ ПРИ СЕПСИС-ИНДУЦИРОВАННОМ ОСТРОМ ЛЕГОЧНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ (ОЛП)

1. Дыхательные объемы. Степень В

Необходимо избегать использования высоких дыхательных объемов и высокого давления плато при ИВЛ у пациентов с ОЛП/ОРДС. Врач должен стремиться вентилировать пациента “низкими” дыхательными объемами (6 мл/кг) и поддерживать давление плато на уровне 30 см Н₂О.

Объяснение. Наибольшее исследование по использованию протективной ИВЛ у пациентов с ОЛП/ОРДС (дыхательный объем 6 мл/кг, давление плато < 30 см Н₂О) показало снижение смертности в основной группе на 9% по сравнению с контрольной, в которой дыхательный объем был 12 мл/кг.

2. Гиперкапния. Степень С

Пациенты с ОЛП/ОРДС могут без осложнений переносить гиперкапнию (повышение PaCO₂ выше нормального, так называемая пермиссивная гиперкапния), если это требуется для снижения дыхательного объема и инспираторного давления.

Объяснение. Острое повышение PaCO₂ влечет за собой тахикардию, гипертензию и увеличение сердечного выброса. Безопасность умеренной гиперкапнии в сочетании с ограничением дыхательного объема и инспираторного давления была показана в небольших нерандомизированных исследованиях. Большие рандомизированные исследования продемонстрировали улучшение исходов, однако, целью лечения в этом случае была не гиперкапния, а ограничение дыхательного объема и давления в дыхательных путях. Тактика пермиссивной гиперкапнии должна использоваться с осторожностью у пациентов с метаболическим ацидозом и противопоказана при наличии внутричерепной гипертензии.

3. Предупреждение спадения альвеол. Степень Е

Для предупреждения спадения альвеол должна быть использована минимальная величина положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Для достижения оптимальных показателей газообмена допустимо ориентироваться по тяжести нарушения оксигенации и FiO₂. Некоторые эксперты титруют ПДКВ по данным измерения легочного комплайенса (наивысшие цифры комплайенса отражают максимальное количество расправленных альвеол).

Объяснение. Повышение давления в конце выдоха выше атмосферного при ОЛП/ОРДС позволяет поддерживать альвеолы в открытом состоянии для их участия в газообмене, что обеспечивает рост PaO₂.

4. Вентиляция в положении на животе. Степень Е

У пациентов с потенциально опасными уровнями FiO₂ и/или давления плато должна быть рассмотрена возможность вентиляции в положении на животе (ничком) при наличии такого опыта в ОИТ и низком риске отрицательных последствий изменения положения.

Объяснение. Несколько малых и одно большое исследование свидетельствуют о том, что большинство пациентов с тяжелыми нарушениями газообмена отвечают на переворачивание на живот улучшением оксигенации. Большое многоцентровое исследование вентиляции в положении ничком около 7 часов в сутки не показало повышения выживаемости у этих пациентов, но дополнительный анализ после завершения исследования показал снижение летальности у наиболее тяжелых (по PaO₂/FiO₂) больных. Положение ничком может быть связано с потенциально жизнеугрожающими осложнениями, такими как смещение эндотрахеальной трубки и центральных венозных катетеров, но такие осложнения обычно можно предупредить при соответствующих мерах предосторожности.

5. Полусидячее положение. Степень С

Если нет противопоказаний, то пациенты на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении с поднятым на 45° головным концом для предупреждения развития пневмонии, ассоциированной с ИВЛ.

Объяснение. Положение с приподнятым головным концом снижает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). В горизонтальное положение больных следует возвращать при гемодинамической нестабильности и для измерения гемодинамических показателей.

6. Отлучение от ИВЛ. Степень А

Отлучение больных от ИВЛ должно проводиться по протоколу. Проба спонтанной вентиляции должна проводиться для оценки готовности пациента к самостоятельному дыханию, если удовлетворяются следующие критерии: а) наличие сознания, б) гемодинамическая стабильность (без вазопрессорной поддержки), в) нет новых, потенциально опасных проблем, г) низкое ПДКВ, д) потребность в уровне FiO₂, которая может быть доставлена через лицевую маску или назальные канюли. Если проба спонтанной вентиляции успешна, то должен быть рассмотрен вопрос об экстубации.

Объяснение. Недавние исследования продемонстрировали, что ежедневные пробы со спонтанной вентиляцией снижают длительность ИВЛ. Успешное завершение пробы со спонтанным дыханием свидетельствует о высокой вероятности успешной экстубации.

L. СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМУСКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПРИ СЕПСИСЕ

1. Соблюдение протокола. Степень В

Если необходима седация у пациентов на ИВЛ, она должна использоваться с соблюдением протокола, который должен включать измерение уровня седации с помощью стандартизированной субъективной шкалы.

2. Введение седативных препаратов. Степень В

Применима постоянная инфузия или периодическое болюсное введение седативных препаратов с ежедневным перерывом и приведением пациента в сознание и при необходимости пересмотром дозы седативных препаратов.

Объяснение (1 и 2). Пациенты на ИВЛ при применении седативной терапии могут гораздо дольше находиться на вентиляции, иметь больший койко-день в ОИТ и госпитале по причине седации. Ежедневное прекращение седации и приведение пациента в сознание могут уменьшить сроки вентиляции и пребывания в ОИТ. Использование протоколов седации приводит к уменьшению количества дней на ИВЛ, сроков лечения и частоты трахеостомий.

3. Миорелаксанты. Степень Е

У пациентов с сепсисом нужно избегать применения миорелаксантов из-за риска развития продленной нейромускулярной блокады после отмены препаратов. Если все-таки существует необходимость в их использовании дольше, чем первые часы ИВЛ, они должны доставляться постоянной инфузией или периодическими болюсами с мониторингом глубины нервно-мышечной блокады (train of four, TOF).

Объяснение. При использовании миорелаксантов среднего и продолжительного действия у критически больных отмечено развитие длительной слабости скелетных мышц. Риск продленного паралича может быть уменьшен, если используется мониторинг глубины нервно-мышечной блокады.

M. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ

1. Уровень глюкозы крови. Степень D

После стабилизации пациента необходимо поддерживать уровень глюкозы крови < 8,3 ммоль/л. В исследованиях, поддерживающих положительную роль контроля гликемии, использовалась постоянная инфузия инсулина и глюкозы. Согласно этому протоколу мониторинг гликемии проводится часто (каждые 30–60 минут) в начале инфузии и регулярно (каждые 4 часа) после стабилизации уровня глюкозы крови.

Объяснение. Большое одноцентровое исследование, включавшее послеоперационных хирургических пациентов, продемонстрировало значительное снижение летальности при использовании постоянной инфузии инсулина для поддержания гликемии на уровне 4,4–6,1 ммоль/л. По мнению экспертов оно может быть экстраполировано на категорию септических пациентов. При использовании данного протокола может развиться гипогликемия, что требует частого мониторинга уровня глюкозы крови.

2. Нутритивная поддержка. Степень Е

У пациентов с тяжелым сепсисом контроль гликемии должен сопровождаться нутритивной поддержкой, предпочтительно энтеральным путем.

Объяснение. Когда протокол контроля гликемии начат, вероятность гипогликемии минимизируется постоянным внутривенным введением 5–10% глюкозы, которое затем заменяется назначением нутритивной поддержки, желательно энтеральным путем.

N. ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ И ГЕМОДИАЛИЗ

1. Гемофильтрация и гемодиализ. Степень В

При ОПН и отсутствии гемодинамической нестабильности продленная веновенозная гемофильтрация и периодический гемодиализ считаются эквивалентными по эффективности. У гемодинамически нестабильных пациентов с тяжелым сепсисом легче корригировать водный балланс с помощью продленной веновенозной гемофильтрации.

Объяснение. Исследования поддерживают факт, что постоянные и периодические методы замещения функции почек эквивалентны в лечении ОПН у критически больных. Периодический гемодиализ может хуже переноситься пациентами с нестабильностью кровообращения. В настоящее время нет доказательств эффективности продленной веновенозной гемофильтрации у септических пациентов без ОПН.

O. ТЕРАПИЯ БИКАРБОНАТОМ НАТРИЯ

1. Бикарбонат натрия. Степень С

Терапия лактат-ацидоза бикарбонатом натрия с целью улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорной поддержке не рекомендуется, если pH ≥ 7,15. Влияние бикарбоната натрия на гемодинамику и потребность в вазопрессорах при более низких значениях pH не изучена.

Объяснение. Нет доказательств в поддержку использования бикарбонатной терапии ацидоза, индуцированного гипоперфузией при сепсисе. Два исследования не показали разницы в показателях гемодинамики и потребности в вазопрессорах при лечении ацидемии (pH ≥ 7,15–7,15) бикарбонатом натрия и физиологическим раствором.

P. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

1. Медикаментозная и механическая профилактика тромбоза. Степень А

Пациенты с тяжелым сепсисом должны получать профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ) с помощью низкомолекулярного гепарина или низких доз нефракционированного гепарина. При наличии противопоказаний к использованию гепаринов (тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавно перенесенный геморрагический инсульт) рекомендуется использование механических устройств для профилактики ТГВ (компрессионные чулки, устройство перемежающейся компрессии), если нет заболевания периферических сосудов. У пациентов очень высокого риска (сочетание тяжелого сепсиса и ТГВ в анамнезе) рекомендуется сочетание медикаментозной и механической профилактики ТГВ.

Объяснение. Хотя нет специальных исследований у пациентов с сепсисом, большие исследования по эффективности профилактики ТГВ у критически больных включали большое количество септических больных.

Q. ПРОФИЛАКТИКА СТРЕССОВЫХ ЯЗВ

1. Блокаторы Н₂-рецепторов. Степень А

Профилактика стрессовых язв должна проводиться у всех пациентов с тяжелым сепсисом. Блокаторы Н₂-рецепторов эффективнее сукральфата и считаются препаратами выбора. Ингибиторы протонной помпы клинически не сравнивали с Н₂-блокаторами, поэтому их относительная эффективность неизвестна, но они так же эффективны, как и Н₂-блокаторы в увеличении желудочного pH.

Объяснение. Хотя нет специальных исследований у пациентов с сепсисом, большие исследования профилактики стрессовых язв у критически больных включали большое количество септических больных. Кроме того, у пациентов с тяжелым сепсисом часто встречаются клинические ситуации, при которых профилактика стрессовых язв также имеет положительный эффект (коагулопатия, ИВЛ, гипотензия).

R. ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ

1. ИВЛ

Из-за того, что у детей раннего возраста и новорожденных низкая функциональная остаточная емкость легких, они могут потребовать раннего перевода на ИВЛ. Принципы протективной ИВЛ (см. К) должны применяться и у детей. У недоношенных новорожденных необходимо предотвращать гипероксемию для предупреждения ретинопатии.

2. Инфузионная терапия

Установить венозный доступ и наладить инфузию жидкости и вазопрессорную/инотропную поддержку у детей сложнее, чем у взрослых. На основании многих исследований агрессивная инфузия коллоидами или кристаллоидами считается фундаментальной для выживания при септическом шоке у детей. Существует только одно рандомизированное контролируемое сравнение терапии коллоидами и кристаллоидами (декстран, желатин, раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор) у детей с шоком при лихорадке денге. Все дети выжили независимо от используемой инфузионной среды, но при применении раствора Рингера с лактатом продолжительность шока была больше. Предполагается, что коллоиды более эффективны у пациентов с низким пульсовым давлением. Инфузию жидкости надо начинать с болюсных введений по 20 мл/кг каждые 5–10 минут, которые титруются по клиническим маркерам сердечного выброса (частота сердечных сокращений, диурез, симптом “белого пятна” и уровень сознания). У детей более низкий уровень АД по сравнению со взрослыми, а падение АД у детей предотвращается вазоконстрикцией и тахикардией. Поэтому само по себе АД не может служить критерием шока и показателем адекватности реанимационных мероприятий. При перегрузке жидкостью у детей может отмечаться гепатомегалия, которая может свидетельствовать об адекватности инфузионной терапии. Как правило, при септическом шоке у детей дефицит жидкости очень велик и может требовать волемической нагрузки 40–60 мл/кг и более.

3. Инотропная и вазопрессорная терапия (должна использоваться только после достаточного восполнения дефицита внутрисосудистого объема).

Дети с септическим шоком могут иметь или низкий сердечный выброс (СВ) и высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), или высокий СВ и низкое ОПСС, или низкий СВ и низкое ОПСС. В зависимости от клинической ситуации в случае шока, рефрактерного к волемической нагрузке, необходимо начать инотропную поддержку или инотропную поддержку в сочетании с вазопрессорами или вазодилятаторами. Препаратом выбора для ребенка с гипотензией, не отвечающей на волемическую нагрузку, является допамин, при неэффективности которого может быть использована инфузия норадреналина или адреналина. При синдроме низкого СВ может быть использован добутамин. Вазодилятаторы (препараты первой линии — нитроглицерин и ниртопуссид) для лечения шока надо использовать в ситуации высокого ОПСС, которое не снижается, несмотря на адекватное восполнение внутрисосудистого объема и инотропную поддержку. Ингаляция окиси азота (NO) снижает частоту использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у доношенных новорожденных с персистирующей легочной гипертензией и сепсисом. Если ребенок остается в состоянии нормотензии и низкого СВ, несмотря на терапию адреналином и нитропруссидом, настоятельно рекомендуется применение ингибиторов фосфодиэстеразы (амринон, милринон). Пентоксифиллин улучшал исход сепсиса у недоношенных новорожденных при режиме введения 6 часов/сутки 5 дней.

4. Цели терапии

Цели терапии включают капиллярное наполнение (симптом “белого пятна”) < 2 с, нормальную пульсацию без разницы на центральных и периферических артериях, теплые конечности, диурез ≥1 мл × кг–1 × ч–1, нормальное сознание, снижение уровня лактата и дефицита оснований, SvO₂ ≥ 70%. У детей с артериальной гипоксемией, например при цианотическом пороке сердца, вместо SvO₂ более приемлема оценка артериовенозной разницы по кислороду. АД не является приемлемой целью реанимационных мероприятий. При наличии катетера в легочной артерии цели терапии таковы: сердечный индекс 3,3–6,0 л × мин. × м² с нормальным перфузионным давлением для данного возраста (САД — ЦВД).

5. Стероиды

Терапия гидрокортизоном должна использоваться только у детей с резистентностью к терапии катехоламинами и с доказанной или подозреваемой недостаточностью надпочечников. Повышенный риск последней отмечается у детей с септическим шоком и пурпурой, у детей, ранее продолжительно принимавших стероиды, у детей с гипофизарными или надпочечниковыми нарушениями. Критерием недостаточности надпочечников при шоке, рефрактерном к катехоламинам, считается концентрация кортизола <18 мкг/дл (496 нмоль/л). Также можно ориентироваться по пробе с АКТГ (прирост кортизола ≤ 9 мкг/дл). Не существует четких рекомендаций по дозированию кортикостероидов у детей (диапазон от 1–2 до 50 мг/кг).

6. Протеин С и активированный протеин С

Концентрации протеина С достигают взрослого уровня у детей по достижении 3 лет. Это может свидетельствовать об еще большей важности терапии РЧАПС или концентратом протеина С при сепсисе в раннем детстве, чем у взрослых. Существует одно плацебо-контролированное исследование по использованию концентрата протеина С у детей. Оно не показало положительного влияния терапии на смертность, но свидетельствовало об уменьшении количества сепсис-индуцированных нарушений коагуляции. Рандомизированных испытаний использования РЧАПС у детей не проводилось.

7. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

Терапия факторами роста или трансфузия лейкоцитарного концентрата применяется у больных с сепсисом и нейтропенией после химиотерапии или при первичном иммунодефиците. Рандомизированное контролируемое исследование показало улучшение исхода сепсиса у новорожденных с нейтропенией <1,5 × /10⁹/л, которых лечили гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором в течение 7 дней.

8. Профилактика ТГВ

Большинство ТГВ у детей связано с наличием катетера в центральной вене. У детей обычно используются феморальные катетеры, которые примерно в 25% случаев приводят к ТГВ. Нет доказательной информации по профилактике ТГВ у детей с помощью гепарина.

9. Профилактика стрессовых язв

Не проведено исследований эффективности профилактики стрессовых язв у детей. Исследования показывают, что частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у детей такая же, как у взрослых. Как и у взрослых, коагулопатия и ИВЛ — факторы риска возникновения ЖКК. Профилактика стрессовых язв Н₂-блокаторами обычно используется у детей на ИВЛ, хотя клиническая эффективность такой тактики неизвестна.

10. Гемофильтрация и гемодиализ

Продленная веновенозная гемофильтрация может быть клинически полезна у детей с анурией, тяжелой олигурией и перегрузкой жидкостью. Больших рандомизированных исследований не проведено.

11. Контроль гликемии

Дети раннего возраста имеют повышенный риск развития гипогликемии при проведении инфузионной терапии. Это диктует необходимость доставки им глюкозы со скоростью 4–6 мг × кг–1 × мин.–1, или проведения инфузионной терапии 10% глюкозой в 0,45% NaCl. Нет исследований использования жесткого гликемического контроля у детей с помощью инсулина. Они должны проводиться с очень частым измерением глюкозы крови из-за риска развития гипогликемии.

12. Седация и аналгезия

Достаточная седация и аналгезия — стандарт терапии детей на ИВЛ. Не существует доказательных рекомендаций в поддержку того или иного препарата или режима.

13. Продукты крови

Следует поддерживать уровень гемоглобина у детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком в соответствии с их возрастом (≥ 100 г/л).

14. Внутривенный иммуноглобулин

По некоторым данным поликлональный внутривенный иммуноглобулин снижал летальность. Он может быть полезным дополнением в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. Однако все исследования на детях были малыми и их результаты противоречивы. В настоящее время терапия иммуноглобулином не может быть рекомендована для рутинного использования в клинике.

15. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) использовалась при септическом шоке, но ее влияние на исход не ясно. При ее использовании выживаемость была 80% у новорожденных и 50% у детей. В исследовании на 12 пациентах с менингококковым сепсисом (возраст 4 мес.–4 года) выжили 8, из которых у 6 в последующем было хорошее качество жизни. В общем, исходы у детей с сепсисом при проведении ЭКМО не хуже, чем у детей без сепсиса.

Подготовил Андрей Альбокринов

• * Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.