В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

БОЛЕЗНИ ИММАНУИЛА КАНТА

Ретроспективный обзор

Podoll K., Hoff P., Sass H.
Fortschr Neurol Psychiatr. 2000 Jul; 68(7):332-337

Поражающая креативность и оригинальность Иммануила Канта (рис. 1), несомненно, повлияли на немецкую и европейскую культуру 18 века; на протяжении десятилетий его выдающиеся философские труды были предметом скрупулезного исследования и анализа. Вместе с тем заболевание, которым он страдал последние 8 лет жизни, подробно не изучалось.

Целью нашей статьи является прояснение данного момента жизни гениального мыслителя, который, по всей вероятности, и был причиной его смерти.

Краткая биография философа

Кант родился 22 апреля 1724 года в прусском городе Кенигсберг (теперь Калининград, Россия). По окончании Фридриховского коллегиума (Collegium Fridericianum) он поступил на философский факультет Кенигсбергского университета. В 1755 году будущий мыслитель закончил докторат и стал приват-доцентом данного учебного заведения. В 1770 году он стал заведующим кафедры математики, а в 1788 году был избран ректором университета.

Кант опубликовал 69 работ. Ключевыми в его философских концепциях были трактаты “Критика чистого ума”, “Критика практического ума” и “Критика суждения”, написанные соответственно в возрасте 57, 64 и 66 лет. В 1796 году из-за проблем со здоровьем он подал в отставку с поста ректора, в 1801 году покинул Академический сенат, а также оставил работу над своим наиболее фундаментальным трудом, который должен был отразить абсолютность философской мысли того времени (его отрывки были опубликованы посмертно под названием “Opus postumum”). Интеллектуальные и физические способности Канта постепенно ухудшались и он умер 12 февраля 1804 года. С его лица была сделана посмертная маска, вскрытие тела не проводилось.

Медицинская биография

Философ отличался болезненной конституцией, характеризовавшейся истончением костей и слабым развитием мышц, особенно ног. Вместе с тем состояние его здоровья в молодости было достаточно хорошее; единственная серьезная проблема, постигшая мыслителя в то время, — травма головы в результате удара о дверь. Во взрослом возрасте Кант иногда страдал кратковременными и неосложненными респираторными инфекциями, а также запорами, которые с возрастом постепенно усиливались, и поэтому для стимуляции перистальтики философ принимал алоэ.

В старости мыслитель жаловался на “ощущение вздутия в желудке”, облегчавшееся приемом пищи и отрыжкой. Подобные симптомы, которые игнорировались врачами того времени, можно рассматривать как признаки диспепсического синдрома. С возраста 78 лет после каждого приема пищи у Канта отмечалось плотное вздутие в правом квадранте живота, в результате чего он должен был расстегивать свои брюки. Возможными объяснениями подобного феномена могли стать паховая грыжа, выпячивание внутренних органов по причине диастаза мышц брюшной стенки или преходящая кишечная непроходимость.

По сообщениям биографов философа, у него была катаракта левого глаза, в связи с чем зрение последнего было очень снижено; в дальнейшем, вероятно, по тем же причинам, начал страдать и правый глаз. Дважды философ перенес быстропреходящую (несколько секунд) слепоту, а также два эпизода диплопии, что можно интерпретировать как транзиторные ишемические атаки (ТИА). О других симптомах, которые бы могли свидетельствовать о фокальном неврологическом дефиците, не сообщалось. В последний год жизни у Канта наблюдалось очень частое мочеиспускание и пузырные тенезмы, указывающие на простатизм.

Смертельная болезнь

Самое серьезное заболевание мыслителя началось в 1798 году, в возрасте 71 года (таблица 1). Несмотря на сохранение своей привычной ясности мышления, друзья философа замечали “определенные личностные изменения”, которые подробно не описаны; при этом с точки зрения естественного течения болезни вполне вероятно, что это были эпизоды неадекватного поведения и начальные мнестические нарушения. На протяжении следующих 2 лет нет информации о дальнейших патологических изменениях.

В 1799 году нарушения памяти стали уже очевидными, так как есть свидетельства, что философ повторял одни и те же жизненные истории многократно в течение одного дня. Поскольку он хорошо помнил давно ушедшие события, путаясь в настоящем, это позволяет заподозрить нарушения краткосрочной памяти. Кант осознавал тяжесть своего состояния и вел многочисленные записные книжки, однако регулярно терял их. Он был также слаб и физически. С этого момента его поведение редко было адекватным, проявлялись элементы дементности. Ухудшение критических способностей мыслителя подтверждает тот факт, что он приписывал различные странные события, о которых сообщали газеты или его друзья (например, высокая смертность кошек в некоторых европейских столицах, появление туч необычной формы или даже “ощущение давления в голове”), наличию “особого электричества в воздухе”. По мере прогрессирования болезни философ утратил восприятие времени и несколько секунд для него могли продолжаться очень долго. Нарастание физического и психологического истощения изменило привычки Канта — увеличилась продолжительность сна, он реже стал гулять на свежем воздухе. Тогда у него впервые проявился необычный локомоторный стереотип походки — во избежание частых падений философ ощупывал пяткой землю, перед тем как ступить на нее. В результате таких падений (наблюдавшихся даже при обычном стоянии) он впоследствии отказался от ежедневных прогулок.

В 1802 году у мыслителя развилась пространственная дезориентация. Однажды его вывели в сад, в котором он не был уже 2 года; Кант был настолько смущен, что приказал отвести себя назад домой. Зимой того же года у философа наблюдались ночные дезориентации с неприятными и ужасными снами и галлюцинациями, обсессиями в виде мелодий, которые он слышал в молодости и которые не позволяли ему заснуть.

Весной в 1803 году снизился аппетит и развилась амнестическая афазия; будучи не в состоянии выразить конкретные мнения, мыслитель прибегал к словам или парафразам с ассоциированным значением; так, для определения термина “высадка” (речь шла о попытке французского флота высадиться в Англии в 1802 году) Кант применял термины “море” или “континент”. Летом того же года философу потребовался длительный уход в связи с прогрессирующей слабостью, плохим общим самочувствием и постоянными падениями. До осени он уже не мог ходить даже с посторонней помощью, сидеть прямо, членораздельно говорить. В октябре у мыслителя наблюдались обмороки с ситуативным недержанием мочи, в декабре он не мог написать собственное имя, поскольку забыл форму букв алфавита (апраксия?), а в дальнейшем посторонняя помощь требовалась даже во время приема пищи. Если мы используем индекс Катца для оценки автономности нормальной активности при повседневной нагрузке, то по состоянию на декабрь 1803 года Канта можно было отнести к категории F по причине полной невозможности передвигаться, принимать пищу, мыться, одеваться и пользоваться туалетом без посторонней помощи (такой вывод можно сделать, принимая во внимание тот факт, что он не мог стоять без поддержки других лиц). Это было состояние полной зависимости. В последние недели жизни философ бесцельно осуществлял серийные движения (застегивал и расстегивал пуговицы, завязывал и развязывал шарф), не узнавал родных и друзей. Он потерял вкус и больше года страдал слюнотечением. Умер И. Кант 12 февраля 1804 года в 11 часов утра.

Обсуждение

Как это часто бывает у лиц пожилого возраста, клиническая картина, наблюдавшаяся у мыслителя, характеризуется наличием нескольких заболеваний (таблица 2). Наряду с диспептическим синдромом, запорами, двусторонней катарактой, вероятными ТИА и простатизмом основная симптоматика свидетельствует о прогрессирующем ухудшении психических функций, которое можно считать старческой деменцией. Когда-то распространенный диагноз “сенильного маразма” в данном случае не подходит. В случае Канта диагностические критерии деменции согласно DSM-IV полностью отражаются в его состоянии: нарушения кратко- и долгосрочной памяти, мышления, афазия и, возможно, апраксия; подобные расстройства значительно осложняли его личные отношения и работу. В биографических документах не описаны эпизоды делирия. В дифференциальной диагностике различных типов деменции мы исключим некоторые состояния, связанные со вторичными психическими расстройствами (напр., гипотиреоз, авитаминозы, печеночную энцефалопатию, электролитные нарушения, опухоли, внутричерепной абсцесс и т. д.), так как они только бы прогрессировали или проявлялись другой сопутствующей симптоматикой, нежели той, которая имела место у философа на протяжении последних 8 лет жизни. Поскольку диагноз первичной деменции является диагнозом исключения, следует рассмотреть заболевания, чаще всего сопряженные с психическими расстройствами у лиц пожилого возраста.

Депрессия

Депрессия у пожилого человека может манифестироваться в виде так называемой псевдодеменции, при которой характерное психическое торможение вызывает мнестические “провалы”, напоминающие начальные стадии типичной деменции. На момент появления первых симптомов болезни мыслитель занимал высокое положение в обществе, был окружен друзьями и собирался написать труд, который должен был стать квинтэссенцией философии того времени. Появление неврологических симптомов (афазии, апраксии, атаксии) и других сопутствующих психических нарушений (дезориентации во времени и пространстве, навязчивости, бесцельной деятельности и т. д.) наряду с прогрессирующим ухудшением памяти позволяет нам исключить данный диагноз.

Деменция

Деменция экстрапирамидного генеза

В процессе естественного течения экстрапирамидных заболеваний, например, болезней Паркинсона или Гантингтона, время от времени наблюдаются нарушения высших функций коры, особенно памяти. Хотя у Канта и не отмечалось типичных признаков поражения стрио-паллидарной системы, сочетание неустойчивости походки и равновесия, частых падений и деменции напоминает некоторые формы паркинсонического акинетико-ригидного синдрома.

Постинфекционная деменция

В биографических источниках философа не описаны признаки менингоэнцефалита (бактериального, вирусного или грибкового), способного вызвать ухудшение психических функций. Со значительной степенью достоверности мы исключаем диагноз нейросифилиса (отсутствие других типичных симптомов), прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, подострого склерозирующего панэнцефалита (поражающего, как правило, подростков) и прионовые патологии типа куру или болезни Кройцфельдта-Якоба (длительное течение).

Медикаментозная персистирующая деменция

Нет доказательств, что мыслитель длительно принимал лекарства или употреблял другие вещества (напр., алкоголь), которые, возможно, привели бы к подобному состоянию. Ежедневное употребление алоэ, слабительного средства из группы антрахинонов, не вызывает когнитивных нарушений.

Деменция вследствие механических причин

Наличие нормотензивной гидроцефалии можно подтвердить только с помощью томографии и других специальных методик (радиоизотопной сцинтиграфии, пробы Миллера-Фишера). Классическая диагностическая триада данной патологии включает нарушение походки и недержание мочи, после чего развивается когнитивный дефицит; афазия, апраксия и агнозия являются скорее необычными симптомами. У Канта локомоторные проявления возникли уже после формирования психического дефекта (нарушений памяти); согласно данным биографов недержание мочи у философа случилось только раз. Такие результаты стопроцентно не подтверждают диагноз нормотензивной гидроцефалии, хотя полностью его и не исключают. В последние годы жизни мыслитель часто падал, вместе с тем хроническая субдуральная гематома, как причина деменции, маловероятна, поскольку падения были скорее всего следствием нарушений походки и тяжелой астении, появившихся уже после мнестических дисфункций.

Сосудистая деменция

Сосудистые заболевания являются одной из главных причин деменции у лиц пожилого возраста. Пожилой возраст философа, его пища, богатая жирами (масло, сыры), и малоподвижный образ жизни могли являться факторами риска атеросклероза; в то же время мы не знаем, страдал ли он гипертензией (самый серьезный фактор риска цереброваскулярных заболеваний). Только двух эпизодов (быстропреходящие слепота и диплопия), позволяющих заподозрить ТИА, не достаточно для правомочности диагноза сосудистой деменции, поскольку не отмечалось персистирующих неврологических расстройств; кроме того, четкой последовательности во времени между сосудистыми нарушениями и началом психических расстройств, а также ступенчатой эволюции последних не прослеживалось, согласно критериям Национального института неврологических расстройств и инсульта США. Также отсутствует информация о симптомах атеросклеротического генеза с вовлечением других сосудистых бассейнов (стенокардия, перемежающаяся хромота).

Личная точка зрения авторов

Общее описание медицинских проблем Канта, по нашему мнению, свидетельствует в пользу первичной деменции. Заболевание характеризовалось постепенным началом, очень медленным прогрессированием (8 лет) и включало продромальную фазу (первичные изменения поведения), фазу нейро-психиатрических симптомов (расстройства памяти, трудности в концентрации внимания, дезориентация во времени и пространстве, утрата критики, навязчивые состояния), фазу неврологических расстройств (выраженная слабость, нарушения походки, афазия, апраксия, агевзия) и терминальную фазу (потеря аппетита и кахексия).

Среди различных форм первичной деменции в западных странах болезнь Альцгеймера остается наиболее распространенной. На основании только клиники ее не всегда легко отдифференцировать от болезни Пика, однако она является очень большой редкостью и проявляется синдромом лобных долей с поведенческими и личностными нарушениями, тогда как память и ориентация во времени и пространстве сохраняются на протяжении длительного периода времени. У нашего мыслителя первые из указанных симптомов присутствовали, однако вторые появились очень рано и приобрели достаточно инвалидизирующий характер. На основании доступных данных и с поправкой на ретроспективные исследования мы можем поставить философу диагноз старческой деменции альцгеймеровского типа с сопутствующими катарактой, простатизмом и диспепсическим синдромом неясного генеза. Во времена Иммануила Канта такое состояние называлось senilis stultitia quae deliratio арpellari solet и только спустя столетие соотечественник мыслителя Алойс Альцгеймер описал его как первичную дегенеративную деменцию.

Подготовил Юрий Матвиенко