СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ

Сокращенное изложение

Rajesh R. Kataria, Lawrence H. Brent
Am Pham Physician 2004; 69:2853-2860

Спондилоартропатии — гетерогенная группа воспалительных артритов, объединенная рядом общих способствующих генетических факторов и клинических признаков (таблица 1).

Таблица 1. Наиболее распространенные спондилоартропатии
Характеристика Анкилозирующий спондилоартрит Реактивный артрит (включая синдром Рейтера) Псориатический артрит Спондилоартропатия, ассоциированная с ВЗК
Распространенность 0,1–0,2% 0,1% 0,2–0,4% Очень редкое состояние
Возраст начала Поздний подростковый и ранний взрослый Поздний подростковый и ранний взрослый 35–45 лет Любой возраст
Соотношение “мужчины/женщины” 3 :1 5 :1 1:1 1:1
HLA-B27 90–95% 80% 40% 30%
Сакроилеит
Частота 100% 40–60% 40% 20%
Распределение Симметричный Асимметричный Асимметричный Симметричный
Синдесмофиты Тонкие, по краям Объемные, не по краям Объемные, не по краям Тонкие, по краям
Периферический артрит
Частота Иногда Распространенный Распространенный Распространенный
Распределение Асимметричный, нижние конечности Асимметричный, нижние конечности Асимметричный, любой сустав Асимметричный, нижние конечности
Энтезит Распространенный Очень распространен Очень распространен Иногда
Дактилит Нераспространенный Распространенный Распространенный Нераспространенный
Поражение кожи Отсутствует Кольцевидный баланит, бленноррагическая кератодермия Псориаз Узловая эритема, гангренозная пиодермия
Изменения ногтей Отсутствуют Онихолизис Образование ямок, онихолизис Симптом “барабанных палочек”
Офтальмологические проявления Острый передний увеит Острый передний увеит, конъюнктивит Хронический увеит Хронический увеит
Патологические изменения в ротовой полости Язвы Язвы Язвы Язвы
Отклонения в работе сердца Аортальная недостаточность, нарушения проводимости Аортальная недостаточность, нарушения проводимости Аортальная недостаточность, нарушения проводимости Аортальная недостаточность
Легочные изменения Фиброз верхних долей Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют
Гастроэнтерологические расстройства Отсутствуют Диарея Отсутствуют Болезнь Крона, язвенный колит
Нарушения со стороны почек Амилоидоз, IgA нефропатия Амилоидоз Амилоидоз Нефролитиаз
Мочеполовые расстройства Простатит Уретрит, цервицит Отсутствуют Отсутствуют
ВЗК — воспалительное заболевание кишечника.

Наиболее характерным проявлением данных заболеваний являются боли воспалительного характера в спине. Энтезит, еще один типичный признак, касается воспалительных процессов в области прикрепления сухожилий, связок и суставных капсул к костям (таблица 2).

Таблица 2. Распространенная локализация энтезита
при спондилоартропатиях

Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости

Место прикрепления фасции подошвы к пяточной кости

Место прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости

Верхняя и нижняя поверхности надколенника

Головки плюсневой кости

Основа пятой плюсневой кости

Участки прикрепления спинномозговых связок к телам позвонков

Считается, что энтезит является первичным поражением при спондилоартропатиях, тогда как синовиит — при ревматоидном артрите. Дактилит (воспаление всего пальца) также наблюдается при спондилоартропатиях и он, по-видимому, возникает в результате воспаления сустава и сухожильных оболочек.

Хотя для исследовательских целей и были разработаны диагностические критерии для состояний, которым посвящена данная статья, они редко применяются в клинической практике. Диагноз базируется в основном на данных анамнеза и физикального обследования. Специфических диагностических обследований при спондилоартропатиях нет. Вспомогательными лабораторными данными является отсутствие ревмофактора, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровней С-реактивного белка (СРБ), наличие анемии на фоне хронического заболевания. Исследование антигенов HLA-В27 имеет ограниченную ценность. Синовиальная жидкость, как правило, свидетельствует о воспалении (свыше 2000 лейкоцитов/мл с преобладанием нейтрофилов), хотя это и не является специфическим признаком. При рентгенологическом исследовании позвоночника и таза видны признаки сакроилеита и спондилита.

Несмотря на то что спондилоартропатии рассматриваются вместе, их симптоматика отличается. Вероятно, именно взаимодействие между генетическими, иммунологическими и факторами внешней среды обусловливает гетерогенность клинических симптомов данного класса заболеваний. Предполагается, что инфицирование неизвестным микроорганизмом или воздействие неизвестного антигена у генетически чувствительного пациента (HLA-В27-положительного) приводит к клиническим проявлениям спондилоартропатии.

В нашей статье рассматриваются диагностика и лечение самых распространенных спондилоартропатий.

Анкилозирующий спондилоартрит

Частота анкилозирующего спондилоартрита, наиболее распространенной формы спондилоартропатий, составляет приблизительно 0,1–0,2% в общей популяции (возможно, 1% в определенных подгруппах) и связана с распространением HLA-В27. Данным заболеванием чаще всего страдают мужчины-европейцы в возрасте 15–40 лет.

Тупая боль воспалительного происхождения в спине характеризуется, как правило, постепенным началом с иррадиацией в седалищную область. Она сильнее в основном по утрам, ослабевает при двигательной активности и имеет ночной компонент.

Со временем аксиальный артрит распространяется от крестцово-подвздошных суставов к шее. Ограничение подвижности позвоночника является следствием спинальных деформаций по причине уплощения поясничного лордоза, усиления грудного кифоза и переразгибания шейного отдела.

Несмотря на неспецифичность проба Шобера информативна для оценки подвижности позвоночника. Суть ее заключается в том, что мы делаем метки над остистым отростком 5-го поясничого позвонка и 10 см выше, затем просим больного согнуться. Расстояние между двумя метками увеличивается на 5 и более сантиметров у здоровых лиц, при расстоянии менее 5 см можно заподозрить тугоподвижность в поясничном отделе.

У некоторых пациентов с анкилозирующим спондилоартритом развивается артрит плечевых и тазобедренных суставов, часто в самом начале заболевания. Позже поражаются другие мелкие суставы, вовлечение нижних конечностей чаще всего имеет асимметричный характер.

У таких больных зачастую наблюдается энтезит, очень часто он поражает зоны прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции к пяточной кости, что проявляется болью в пяточной области. Как и при артрите, симптоматика усугубляется в покое и уменьшается при физической активности.

Внесуставные поражения при анкилозирующем спондилоартрите могут затрагивать практически каждый орган. Общими симптомами являются: общая слабость, анорексия и легкая лихорадка. Чаще всего развивается передний увеит (25–30% больных), который, как правило, носит острый, односторонний и рецидивирующий характер. Его ведущими симптомами остаются боли и покраснение глаза, затуманенное зрение, фотофобия и повышенное слезотечение. Кардиологическими признаками заболевания является недостаточность аортального и митрального клапанов, нарушения проводимости. При длительном течении заболевания может развиваться фиброз верхних долей легких.

Хотя при диагностике анкилозирующего спондилоартрита не используются лабораторные методы, ген HLA-В27 обнаруживается у 90–95% пораженных лиц Центральной Европы и Северной Америки. Тем не менее положительные результаты подобного обследования неспецифичны. Более того, только у 1–2% HLA-В27-положительных лиц сформируется клиническая картина указанного заболевания как такового. Уровень СОЭ и СРБ повышен у 50–70% пациентов, но данное повышение в целом не коррелирует с активностью заболевания.

Рентгенологическим признаком анкилозирующего спондилоартрита является двусторонний симметричный сакроилеит, при котором начальный склероз прогрессирует до эрозивных изменений и полного анкилоза или артродеза крестцово-подвздошных суставов (рис. 1). Вовлечение позвоночника вследствие энтезита сначала проявляется деформацией тел позвонков (квадратной формы), затем — воспалением кости позвоночных краев (рис. 2), что в конечном итоге приводит к окостенению фиброзного кольца с образованием тонких краевых синдесмофитов в восходящем направлении, что иногда обусловливает появление классического симптома “бамбуковой палки” (рис. 3). Синдесмофиты формируются вследствие окостенений фиброзного кольца, которые в конечном итоге перекрывают межпозвонковые щели.

img 1

Рисунок 1. Рентгенограмма костей таза пациента с анкилозирующим спондилоартритом и двусторонним сакроилеитом. На ней видно сужение суставной щели и остеосклероз вокруг крестцово-подвздошных суставов (стрелки).

img 2-3

Рисунок 2. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного анкилозирующим спондилоартритом. Воспаление в области фиксации фиброзного кольца вызывает воспаление кости передних краев позвонков (симптом “сияющих углов”) (стрелка).

Рисунок 3. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного анкилозирующим спондилоартритом. Окостенение фиброзного кольца в данной зоне вызывает образование краевых синдесмофитов в восходящем направлении (симптом “бамбуковой палки”).


Диагноз анкилозирующего спондилоартрита следует заподозрить у молодых лиц с болью в спине воспалительного генеза. Болезнь реже диагностируется у женщин, поскольку у них симптомы со стороны позвоночного столба выражены меньше, тогда как периферический артрит — больше.

Фармакотерапия данного заболевания начинается с нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП), которые в целом обеспечивают быстрое облегчение боли. Положительная реакция на упомянутые лекарства также вспомогательна в процессе диагностики данного заболевания.

Препараты второй линии, например, сульфасалазин, назначаются больным, не реагирующим на НСПВП или с непереносимостью последних. В одном мета-анализе было засвидетельствовано, что сульфасалазин безопасен и эффективен в краткосрочном лечении анкилозирующего спондилоартрита. Мета-анализ пяти рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролированных исследований (РКИ) засвидетельствовал статистически достоверное и клинически значимое облегчение у пациентов, лечившихся данным препаратом. Он, вероятно, эффективен в облегчении симптомов периферического артрита при анкилозирующем спондилоартрите, чего не скажешь о нарушениях со стороны позвоночного столба.

Хотя достаточно и не изученный, метотрексат может стать полезным пациентам с доминирующим периферическим артритом. Пероральное назначение кортикостероидов в традиционных дозах приносит мало пользы при данном заболевании, однако внутрисуставное их введение обеспечивает быстрое и длительное облегчение симптоматики воспаления отдельных суставов. Влияние внутривенного введения памидроната на активность заболевания достаточно ограниченное.

В нескольких исследованиях оценивалась эффективность ингибиторов α-фактора некроза опухолей (ФНО-α) этанерцепта и инфликсимаба при анкилозирующем спондилоартрите. Их результаты однозначно свидетельствуют, что данные препараты эффективно купируют воспалительные симптомы указанной патологии, а также способны модифицировать течение болезни. Этанерцепт уже одобрен FDA для лечения данного заболевания.

Важным дополнением к фармакотерапии является немедикаментозное лечение, включающее информирование пациентов, амбулаторную физиотерапию, программу физических упражнений на дому (включая упражнения на разгибание позвоночника) и поддержку осанки. Для некоторых пациентов может стать необходимостью стационарная реабилитация.

Реактивный артрит и синдром Рейтера

Реактивный артрит — это асептическое состояние, запускающееся при воздействии внесуставных инфекционных факторов. Синдром Рейтера, одна из самых первых описанных форм реактивного артрита, характеризуется клинической триадой: негонококковым уретритом, конъюнктивитом и артритом.

Реактивный артрит, как правило, начинается через 1–4 недели после инфекции мочеполовых путей или желудочно-кишечного тракта. Среди многих других возбудителями являются представители семейств Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Salmonella, Yersinia и Campylobacter.

При данном типе артрита прослеживается тенденция к вовлечению всего лишь нескольких суставов, преимущественно нижних конечностей. Начало, как правило, острое: два-четыре сустава асимметрично становятся болезненными и опухают в течение нескольких дней. В острой фазе также отмечается уменьшение массы тела и повышение температуры до 38,8° С. Зачастую развивается энтезит, особенно пяточных областей, также часто наблюдаются дактилит и боли в спине воспалительного генеза.

Рентгенологические признаки реактивного артрита: энтезит с периостальной реакцией (рис. 4), асимметричный сакроилеит и прерывистый спондилит с объемными некраевыми синдесмофитами.

img 4

Рисунок 4. Рентгенограмма стопы больного с синдромом Рейтера. На ней видна периостальная реакция в участке прикрепления подошвенной фасции (черная стрелка) и ранняя эрозия в области прикрепления ахиллова сухожилия (белая стрелка) пяточной кости.


Внесуставные симптомы являются определяющими в подтверждении диагноза реактивного артрита. Конъюнктивит имеется практически у 50% больных и может развиваться в любом периоде заболевания. Согласно некоторым данным он чаще наблюдается при реактивном артрите, вторичном относительно инфекций мочеполовых путей или вызванных микроорганизмами вида Shigella. Как и при анкилозирующем спондилоартрите, увеит чаще всего является острым, односторонним и рецидивирующим.

Уретрит у таких больных, как правило, стерильный, тем не менее у многих пациентов с реактивным артритом высеивается Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. Описанное состояние может протекать как бессимптомно, так и тяжело, сопровождаясь простатитом. У женщин на фоне реактивного артрита цервицит, как правило, характеризуется наличием влагалищных выделений.

Первым проявлением болезни часто становится понос, особенно при инфекции представителями видов Shigella, Yersinia или Salmonella. Он появляется приблизительно за месяц до манифестации симптомов поражения скелетно-мышечной системы.

Язвы ротовой полости не являются редкостью и могут быть безболезненными. Кольцевидный баланит, безболезненное эритематозное поражение головки полового члена развивается приблизительно у 20% пациентов мужского пола.

Бленноррагическая кератодермия, признак синдрома Рейтера, характеризуется формированием зон гиперкератоза на ладонях и стопах (рис. 5). Поражение часто начинается с везикул на эритематозной основе и прогрессирует до макул, папул и узелков; его невозможно отличить от пустулярного псориаза.

img 5

Рисунок 5. Бленноррагическая кератодермия у пациента с синдромом Рейтера. Бленнорея.


Несмотря на то что реактивный артрит, как правило, заканчивается спонтанно в пределах 3–12 месяцев, целесообразно проводить симптоматическое лечение. До 50% таких пациентов имеют рецидивирующие приступы болезни, а у 15–30% развивается хронический артрит или сакроилеит. Лечение начинается с НСПВП. Было засвидетельствовано, что сульфасалазин эффективен у больных с хроническим реактивным артритом. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов обеспечивают благоприятный эффект при поражении отдельных суставов.

В связи с бактериальной этиологией заболевания ведется много дискуссий о возможной роли антибиотикотерапии. Проведенные до настоящего времени исследования пока еще не подтвердили ее эффективность.

В некоторых географических областях (в частности, в Африке) отмечается связь между определенными спондилоартропатиями (реактивным и псориатическим артритами, недифференцированной спондилоартропатией) и инфекцией ВИЧ. У таких пациентов заболевание протекает особенно тяжело, высокая частота подобных случаев объясняется малодоступностью антиретровирусной терапии.

Псориатический артрит

Псориаз поражает 1–2% всего населения, а среди таких больных как минимум у 20% развивается псориатический артрит. В большинстве случаев кожные проявления предшествуют вовлечению суставов, хотя диаметрально противоположное явление наблюдается в 15–20% случаев.

Существуют пять общепризнанных типов указанного заболевания: олигоартикулярный (поражено до 4 суставов); полиартикулярный (поражено 5 и более суставов); тип с преимущественным вовлечением дистальных межфаланговых суставов (ДМС); мутилирующий (деформирующий) артрит и псориатический спондилит. На первый приходится более 70% случаев (рис. 6).

img 6-7

Рисунок 6. Псориатический артрит: олигоартикулярный тип. Обратите внимание на преимущественное поражение левого запястья и правого большого пальца (стрелки).

Рисунок 7. Псориатический мутилирующий артрит.


Псориатический артрит, как правило, ассиметричный и чаще всего поражает дистальные суставы, что отличает его от ревматоидного. Клинические симптомы могут проявляться как в виде слабых признаков ремиттирующего суставного воспаления, так и в виде крайне тяжелых деструктивных форм (рис. 7). Тяжесть артрита преимущественно не коррелирует с диапазоном кожных поражений.

При подозрении на псориатический артрит необходимо внимательно обследовать кожу на предмет наличия псориатических очагов. Помимо локализации в типичных местах (например, на разгибательных поверхностях коленных суставов), псориаз может проявляться и в виде мелких пятен в области волосистой части головы, ушей, промежности или пупка. Поражение ногтей, включая образование ямок и онихолизис, возникает более чем у 80% пациентов с псориатическим артритом (рис. 8). Увеит при этом имеет тенденцию к хронизации и двустороннему поражению.

img 8

Рисунок 8.Образование ногтевых ямок при псориатическом артрите.


На рентгенограмме таких больных обнаруживается эрозивный артрит с частым вовлечением ДМС и изменения по типу “карандаша в лунке” в результате выраженной резорбции костей (рис. 9). Другие нарушения, включая энтезит с периостальной реакцией, сакроилеит и спондилит, подобны таковым при реактивном артрите.

img 1

Рисунок 9. Рентгенограмма кистей пациента с псориатическим артритом. На ней видны четкие признаки деструктивного артрита с деформацией по типу “карандаша в лунке” (стрелка). Лунка возникает, когда дистальная головка кости заостряется, а смежный сустав западает в результате эрозий.


Лечение данного заболевания направлено как на кожные, так и на суставные симптомы. Для устранения первых используется широкий диапазон местных средств, включая кортикостероиды, ретиноиды и облучение ультрафиолетовыми лучами. Применение НСПВП в качестве терапии первой линии уменьшает отечность и болезненность суставов. Пероральный прием кортикостероидов иногда полезен при генерализированных формах заболевания, их внутрисуставное введение купирует локальное поражение сустава. К средствам второй линии относятся метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин и ингибиторы ФНО-α. Засвидетельствовано, что этанерсепт контролирует активность болезни и тормозит прогрессирование деструктивных изменений в суставах.

Спондилоартропатия, ассоциированная с воспалительным заболеванием кишечника

Спондилоартропатии возникают у около 20% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Чаще всего подобная взаимосвязь прослеживается при болезни Крона, если сравнивать с язвенным колитом. У некоторых больных артрит предшествует гастроэнтерологическим симптомам.

Как правило, в воспалительный процесс асимметрично вовлечены суставы нижних конечностей. Его начало внезапное, артрит склонен к миграции. Он стихает спустя 6–8 недель, однако часто наблюдаются рецидивы, а у 10% пациентов данный патологический процесс хронизируется. Практически у 20% больных ВЗК-ассоциированная спондилоартропатия проявляется в виде спондилита, который невозможно отличить от идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. Обострения периферического артрита совпадают с ВЗК, позвоночные формы заболевания от него не зависят.

Внесуставные проявления описанного состояния включают преимущественно двусторонний увеит, хроническое поражение кожи типа узелковой эритемы и гангренозной пиодермии. Более редкими признаками являются симптом барабанных палочек, периостит, амилоидоз, гранулематозные заболевания костей и суставов.

Лечение ВЗК-ассоциируемого артрита несколько сложнее по сравнению с другими спондилоартропатиями. НСПВП следует применять осторожно, поскольку они могут спровоцировать обострение заболевания кишечника. Эффективным в терапии ВЗК и артрита остается сульфасалазин. Данные об азатиоприне и метотрексате при тяжелых формах болезни достаточно обнадеживающие. Вероятно, применение ингибиторов ФНО-α может быть перспективным при таком состоянии.

Недифференцированная спондилоартропатия

Термин “недифференцированная спондилоартропатия” касается родственных симптомов, не соответствующих критериям любой другой спондилоартропатии. Последняя у определенного процента больных со временем все-таки сформируется. Но все же у большинства пациентов будут иметь место менее специфичные признаки, например, боли в спине воспалительного генеза, односторонние или флуктуирующие боли в ягодицах, энтезит, дактилит и иногда — внесуставные проявления.

Сила доказательств клинических рекомендаций при спондилоартропатиях
Ключевые клинические рекомендации Сила доказательств
Клинические критерии, подтвержденные лабораторными данными, анализом синовиальной жидкости и рентгенографией, помогают установить диагноз спондилоартропатии С
Первичное лечение спондилоартропатий включает НСПВП С
Сульфасалазин может быть эффективным препаратом второй линии для кратковременного облегчения симптомов спондилоартропатий В
Ранние исследования подтверждают, что ингибиторы α-фактора некроза опухолей типа этанерсепта и инфликсимаба эффективны в лечении воспалительных явлений при спондилоартропатиях В
Несмотря на возможность бактериальной этиологии реактивного артрита, антибиотикотерапия данного заболевания остается неэффективной В
Лечение псориатического артрита второй линии (после безуспешного применения НСПВП) включает системные кортикостероиды, метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин и ингибиторы α-фактора некроза опухолей В
НСПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Прогноз у таких пациентов в целом благоприятный, они, как правило, реагируют на терапию НСПВП. Лечение тяжелых форм в целом подобно таковому при анкилозирующем спондилоартрите.

Подготовил Юрий Матвиенко