Лечение полипоза носа:
выбор тактики на основе данных рандомизированных исследований

Федор Юрочко

Полипоз носа относится к заболеваниям, которые следует лечить в первую очередь медикаментозно.

Хирургические и медикаментозные методы лечения не исключают друг друга и нередко применяются одновременно. Рецидивы полипоза носа представляют собой серьезную клиническую проблему, поэтому хирургическое лечение всегда следует дополнять противорецидивной терапией (рисунок 1). В подавляющем большинстве случаев только хирургическая операция, цель которой — удаление полипов, не является адекватной тактикой лечения полипоза носа.

img 1

Рисунок. Лечение полипоза носа

Ведущие методы лечения полипоза — консервативные, ведущие консервативные подходы к лечению полипоза — эндоназальные кортикостероиды

За последние 30 лет тактика лечения полипоза носа сместилась от преимущественно хирургической до консервативной. Поскольку этиология в большинстве случаев неизвестна, то медикаментозное лечение прежде всего следует направлять на воспалительный процесс, которым всегда сопровождается полипоз носа. Фармакотерапия чаще всего подразумевает кортикостероиды. Кортикостероиды — единственная группа препаратов, позволяющая эффективно контролировать рост полипов носа, уменьшать воспалительный процесс, который, вероятнее всего, лежит в основе их развития. Оптимальными препаратами являются эндоназальные кортикостероиды (ЭКС), назначающиеся в большинстве случаев. Эндоназальные кортикостероиды уже 10 лет считаются препаратами выбора при полипозе носа. Показания для назначения ЭКС приведены в таблице 1.

Таблица 1. Показания для лечения ЭКС при полипозе носа
Длительное лечение ЭКС Краткосрочное лечение ЭКС
Легкие случаи + +
Тяжелые случаи +
Перед операцией +
После операции +
Неэффективность операции + +

В 2002 году на Международной консенсусной конференции по полипозу носа, проведенной в Загребе (Хорватия) под эгидой Европейской федерации оториноларингологических обществ (EUFOS, European Federation ORL Societies) и Европейского ринологического общества (ERS, European Rhinologic Society), 17 ведущих ринологов мира ответили на вопрос относительно лечения данного заболевания. Выяснилось, что после постановки диагноза полипоза носа в 19 из 20 случаев они назначают ЭКС, а среди ЭКС большинство из них отдает преимущество мометазону фуроату.

Основа лечения полипоза носа — эндоназальные кортикостероиды.

Применение ЭКС пациентами с полипозом носа позволяет избежать хирургического вмешательства половине больных. Поэтому лечение следует начинать с назначения ЭКС на длительный срок. Если симптомы полипоза носа не регрессируют или полипы носа не уменьшатся на протяжении адекватного курса лечения, то пациента необходимо оперировать. ЭКС также является основой противорецидивного лечения, то есть их следует назначать на длительное время с целью профилактики рецидивов полипоза после хирургического лечения.

Поскольку полипоз носа сопровождается хроническим воспалением, то препаратами выбора являются кортикостероиды. В случае небольших и средних полипов рекомендуются ЭКС (табл. 2), а при наличии крупных полипов — системные кортикостероиды кратким курсом, а затем ЭКС на длительный период.

Таблица 2. Действие кортикостероидов при полипозе носа
Длительное лечение ЭКС Краткосрочное лечение системными кортикостероидами
Симптомы ринита ++ ++
Величина полипов ++ ++
Обоняние (+) [++ (МФ)] +++
Рецидивы ++ Не применяется с целью профилактики рецидивов
Патология околоносовых пазух (+/–) ++
Системные побочные эффекты +/– (– [МФ]) +++

МФ — мометазона фуроат.

Место хирургических методик в лечении полипоза носа

Сама по себе хирургическая операция не влияет на воспалительный процесс, являющийся причиной полипоза носа, поэтому рецидивы после операции наблюдаются довольно часто. Засвидетельствовано, что даже при радикальной операции (наружная фронтоэтмоидэктомия) у 80% пациентов на протяжении 73 месяцев наступает рецидив, а частота последнего после эндоназальных операций достигает от 18 до 87%.

И все же хирургическое лечение целесообразно при наличии крупных полипов, при полипах, поражающих также околоносовые пазухи и резистентных к медикаментозному лечению, а также в случае высокого риска осложнений или побочных эффектов медикаментозного лечения.

В то же время не следует забывать, что операция при полипозе носа, как и любое хирургическое вмешательство, является процедурой инвазивной, поэтому ее по возможности следует избегать.

Рандомизированные исследования медикаментозного лечения полипоза носа

Доказательная медицина является основой адекватного и обоснованного выбора методов лечения в медицине. Она вошла и в ринологию. С 1975 года, когда впервые Нильс Мигинд изучил беклометазона дипропионат при полипозе носа, было проведено немного исследований, соответствующих всем критериям evidence-based medicine.

Только в плацебо-контролированных исследованиях полипоза носа можно увидеть влияние на симптомы ринита, связанные с полипозом, и влияние на величину носовых полипов по отдельности. Чтобы сделать выводы об эффективности препаратов, исследования должны быть продолжительными и вовлекать большое число участников. Кроме того, результаты различных исследований одного и того же препарата должны засвидетельствовать одинаковые и последовательные результаты.

Итак, 1975 год. Нильс Мигинд, впервые предложивший беклометазона дипропионат для лечения аллергического ринита в 1972 году, изучает действие данного препарата при полипозе носа. Засвидетельствовано, что беклометазона дипропионат 400 мкг в день на протяжении 3 недель уменьшал носовые симптомы у 19 пациентов с полипозом по сравнению с контрольной группой — 16 пациентами, лечившимися аэрозолем плацебо. В данном краткосрочном исследовании не было засвидетельствовано уменьшение размеров полипов. Небольшое число пациентов, короткая продолжительность исследования — это другие недостатки. Но… Это было пионерское исследование, открывшее эру эффективного консервативного лечения полипов носа.

В другом исследовании беклометазона дипропионата 400 мкг в день на протяжении 4 недель (двойное слепое, перекрестное при участии 9 и 11 лиц из каждой группы соответственно) Дойшль и Дретнер засвидетельствовали существенное улучшение носового дыхания, что было подтверждено риноманометрией, однако уменьшения размеров полипов достичь не удалось. Кроме того, исследование по величине относится к очень малым.

Голопайнен и соавт. в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании засвидетельствовали, что 400 мкг будесонида на протяжении 4 месяцев у 19 лиц обеспечивали улучшение общего среднего балла симптомов и носового пикового потока в группе будесонида. Размер полипов также уменьшался в группе будесонида. Продолжительность исследования была достаточной, однако число пациентов ограничено.

Тос и др. в многоцентровом исследовании также засвидетельствовали, что на фоне лечения будесонидом в спрее (128 мкг) и порошке (140 мкг) величина полипов уменьшалась значительно эффективнее, нежели на фоне плацебо, улучшались обонятельная функция, общий балл симптомов и общая оценка по сравнению с плацебо. Однако продолжительность исследования (6 недель) была короткой.

Вендело Йохансон исследовал будесонид 400 мкг/день в противовес плацебо на протяжении 3 месяцев в многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом исследовании пациентов с полипозом носа. Размеры полипов уменьшились в группе будесонида, а в группе плацебо — увеличились. Разность баллов в результате оценки полипов между группами была существенной. И носовые симптомы (заложенность, выделения из носа), и пиковый назальный инспираторный поток (PNIF) существенно улучшились в группе ЭКС. Однако пациентов существенного влияния на обоняние не прослеживалось.

Лильдхольдт и др. сравнивали будесонид 400 мкг/день или 800 мкг/день с плацебо на протяжении 4 недель (n = 40, 34, 42 соответственно). Наблюдалось существенное облегчение симптомов в обеих группах будесонида по сравнению с плацебо, однако существенной разности с точки зрения величины полипов между группами при измерении исследователями зарегистрировано не было. Каких-либо отличий в плане обонятельной функции зафиксировано не было.

Гольмберг и др. изучали флутиказона пропионат 400 мкг, беклометазона дипропионат 400 мкг и плацебо (n = 19, 18 и 18) на протяжении 26 недель в двойном слепом, моноцентровом исследовании. Было засвидетельствовано существенное улучшение симптомов и PNIF в обеих группах лечения стероидами по сравнению с плацебо. Какой-либо статистической разности между группами активного лечения засвидетельствовано не было, а число участников опять-таки было достаточно малым.

Кайс и др. проводили сравнение носовых капель флутиказона пропионата 400 мкг/день с плацебо в плацебо-контролированном, многоцентровом рандомизированном исследовании (n = 52) на протяжении 12 недель. Степень уменьшения полипов не достигла статистической значимости, заложенность носа уменьшилась, а PNIF улучшился в группе лечения носовыми каплями флутиказона. Несколько больше случаев носовых кровотечений было зарегистрировано в группе флутиказона. Ни о каких других побочных эффектах сообщений не поступало. Число участников в данном исследовании было небольшим.

Крупнейшие контролированные исследования полипоза носа с одинаковыми положительными и последовательными результатами проводились только с мометазона фуроатом.

Пенттила и др. изучали носовые капли флутиказона пропионата 400 мкг и 800 мкг по сравнению с плацебо в рандомизированном, двойном слепом, многоцентровом исследовании. Носовые симптомы улучшились в обеих группах флутиказона, также улучшился PNIF. Однако положительное влияние на обонятельную функцию подтверждения не нашло, а влияние на величину полипов не стало статистически значимым.

Ланд и др. сравнивали флутиказона пропионат 400 мкг, беклометазона дипропионат 400 мкг и плацебо (n = 10, 10, 9) на протяжении 12 недель в двойном слепом, рандомизированном, одноцентровом исследовании в параллельных группах. Оценка полипов улучшилась в группе флутиказона. Объем полости носа, измеряемый с помощью акустической риноманометрии, увеличивался в обеих группах активного лечения. Недостатком исследования является малое число участников, что не позволяет полностью экстраполировать результаты на популяцию всех больных с полипозом носа.

Мометазона фуроат в 2,3 раза эффективнее плацебо с точки зрения уменьшения размеров полипов и в 4 раза эффективее в плане ликвидации обонятельных нарушений у пациентов с полипозом носа.

Гадфилд и др. изучали лечение полипоза носа у детей с муковисцидозом в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании. Капли бетаметазона применялись у 46 пациентов на протяжении 6 недель; исследование завершили 22 пациента. Отмечалось существенное уменьшение размеров полипов в группе бетаметазона, однако по сравнению с группой плацебо статистическая значимость не прослеживалась. Кроме того, продолжительность исследования была короткой, а число участников — недостаточным.

За последние два года появилось два исследования, которые четко, последовательно и однозначно засвидетельствовали эффект эндоназального мометазона фуроата при полипозе носа.

Исследование Смол и соавт., опубликованное в Journal Allergy abd Clinical Immunology, является образцом хорошо спланированного и клинического испытания. В настоящее время оно остается крупнейшим контролированным исследованием такого типа при участии 354 пациентов с полипозом носа. Исследование засвидетельствовало высокую эффективность назального спрея мометазона фуроата в дозе 200 мкг 1 или 2 раза в день на протяжении 4 месяцев лечения. Такое лечение обеспечивало существенное уменьшение величины полипов, улучшение носового дыхания, а также регрессию других симптомов полипоза носа. В частности, размеры носовых полипов уменьшились в 2,3 раза в группе мометазона фуроата по сравнению с плацебо, а обонятельная функция в группе активной терапии в конце лечения улучшилась в 4 раза по сравнению с группой плацебо.

В 2006 году было опубликовано еще одно большое исследование в Acta Otolaryngologica. Скандинавское исследование полипоза носа, разработанное Стярне, стало вторым крупномасштабным (число пациентов — 310), клиническим, хорошо спланированным исследованием мометазона фуроата. Оно также подтвердило результаты исследования Смол и соавт. Лечение мометазона фуроатом в исследовании Стярне сопровождалось существенным уменьшением величины полипов, улучшением носового дыхания, обоняния, а также регрессированием других симптомов полипоза носа.

В настоящее время в мире два упомянутых исследования представляют собой крупнейшие испытания ЭКС при полипозе носа. Они имеют достаточную продолжительность, однозначно подтверждают благоприятные результаты и четко указывают, как нужно лечить полипоз носа.

Результаты доказательных исследований эндоназальных кортикостероидов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Лечение полипоза носа с помощью ЭКС
Автор, год Журнал Тип исследования Препарат Число пациентов Продолжительность (недели) Влияние на симптомы Объективная оценка Влияние на полипы Преимущества и недостатки
1 Mygind, 1975 Clin Allergy Плацебо-контролированное БДП 35 3 ОБС* Не было Краткосрочность, небольшое число участников
2 Deuschl, 1977 Rhinology Двойное слепое, перекрестное БДП 20 2  х  4 недели Заложенность* Риноманометрия* Не было Краткосрочность, небольшое число участников
3 Holopainen, 1982 Eur J Respir Dis Suppl Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное в параллельных группах БУД 19 16 ОБС* Пиковый носовой поток*
Эозинофилия*
Да Небольшое число участников
4 Tos, 1998 Am J Rhinol Многоцентровое, плацебо-контролированное БУД 138 6 ОБС*
Обоняние*
Да Краткосрочность, улучшалось обоняние
5 Vendelbo Johansen, 1993 Clin Otolaryngol Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое БУД 91 12 Заложенность*
Чихание*
Выделения*
Пиковый носовой инспираторный поток* Да Несущественное влияние на обоняние
6 Lildholt, 1995 Clin Otolaryngol Плацебо-контролированное БУД 116 4 Заложенность*
Чихание*
Выделения*
Пиковый носовой экспираторный поток* Да Краткосрочность, нет существенного влияния на обоняние
7 Holmberg, 1997 Ann Allergy Asthma Immunol Двойное слепое, моноцентровое ФП/БДП 55 26 Заложенность*
Чихание*
Выделения*
Обоняние НС
Пиковый носовой инспираторный поток* Да БДП Небольшое число участников
8 Keith, 2000 Clin Exp Allergy Плацебо-контролированное, многоцентровое, рандомизированное, с использованием параллельных групп ФП носовые капли 104 12 Заложенность*
Ринит*
Пиковый носовой инспираторный поток* Не было Нет влияния на размеры полипов и существенного влияния на обоняние
9 Penttilа, 2000 Clin Exp Allergy Рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое ФП 142 12 Заложенность*
Ринит*
Пиковый носовой инспираторный поток* НС Нет существенного влияния на обоняние, статистически несущественное влияние на величину полипов
10 Lund, 1998 Arch Otolaryngol Head Neck Surg Двойное слепое, рандомизированное, одноцентровое, в параллельных группах ФП/БДП 29 12 Заложенность*
Ринит*
Акустическая ринометрия*
Пиковый носовой инспираторный поток* ДаФП Небольшое число участников
11 Hadfield, 2000 Rhinology Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное Бетаметазон 46, дети с МВ 6 Не было Да Краткосрочность, небольшое число участников
12 Small, 2005 J Allergy Clin Immunol Рандомизированное, двойное слепое, с двойной маскировкой, плацебо-контролированное, многоцентровое МФ 354 16 Заложенность*
Акустическая ринометрия*
Все симптомы*
Обоняние*
Пиковый носовой инспираторный поток* Да Крупнейшее исследование достаточной продолжительности, влияние на все симптомы, особенно на обоняние
13 Stjarne, 2006 Arch Otolaryngol Head Neck Surg Рандомизированное, двойное слепое, с двойной маскировкой, плацебо-контролированное, многоцентровое МФ 298 16 Заложенность*
Все симптомы*
Обоняние*
Качество жизни*
Пиковый носовой инспираторный поток* Да Второе по масштабности исследование достаточной продолжительности, влияние на все симптомы, особенно на обоняние

* — статистически существенно, БДП — беклометазона дипропионат, БУД — будесонид, ФП — флутиказона пропионат, МФ — мометазона фуроат, МВ — муковисцидоз, НС — несущественно, ОБС — общий балл симптомов

Обоняние при полипозе носа

При полипозе носа ухудшаются две основные его функции — дыхательная и обонятельная. ЭКС хорошо помогают при заложенности носа, но влияние на чувство обоняния, как правило, слабое. Исключением являются два исследования, в которых эндоназальный мометазона фуроат эффективно купировал не только все симптомы полипоза носа и уменьшал величину полипов, но также существенно улучшал обоняние у пациентов с полипозом.

Исследование Смол и соавт. и исследование Стярне и соавт. засвидетельствовали существенное улучшение обоняния у пациентов, получавших эндоназальный мометазона фуроат. Это особенно интересно и важно ввиду того, что в исследованиях других препаратов о таком эффекте не сообщалось.

Только мометазона фуроат среди всех ЭКС
существенно улучшает обоняние у пациентов с полипозом носа.

Выводы

Эндоназальные кортикостероиды заняли первое место в лечении полипоза носа. Они уже давно стали препаратами выбора. Задачей врача является правильный выбор эндоназального кортикостероида, который наиболее эффективно обеспечит уменьшение размеров полипов и купирует всю симптоматику полипоза носа.

Литература

  • 1. Deuschl H, Drettner B. (1977) Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology; 15(1):17-23.
  • 2. Drake-Lee A.B. (1989) Nasal polyps. W: Rhinitis mechanisms and management. Mackay I. (red.) Royal Society Med. Serv. Ltd, 141-152.
  • 3. Drake-Lee A.B. (1994) Medical treatment of nasal polyps. Rhinology, 32, 1-4.
  • 4. Larsen K., Tos M. (1994) Clinical course of patients with primary nasal polyps., Acta Oto-Laryngoloica, 114, 556-9.
  • 5. Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. (2000) A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology;38(2):63-5.
  • 6. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith DL, Richards DH, Karlsson G. (1997) Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis. Ann Allergy Asthma Immunol;78(3):270-6.
  • 7. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. (1993) The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol Allied Sci;18:524-7.
  • 8. Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, Makinien J, Lindqvist N. (1982) Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl;122:221-8.
  • 9. Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. (2000) Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy;30(10):1460-8.
  • 10. Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. (1995) Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol Allied Sci;20:26-30.
  • 11. Lildholdt T. (1994) Position statement on nasal polyps. Rhinology; 32: 126.
  • 12. Lildholdt T., Dahl R., Mygind N. (1997) Effect of corticosteroids on polyps. Evidence from controlled trials. In: Nasal Polyposis. An Inflammatory Disease and Its Treatment, Munksgaard, Copenhagen, 160-169.
  • 13. Lund VJ, Flood J, Sykes AP, Richards DH. (1998) Effect of fluticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 124(5):513-8.
  • 14. Mygind N, Pedersen CB, Prytz S, Sorensen H. (1975) Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy;5(2):159-64.
  • 15. Mygind N. (1999) Advanced in the medical treatment of nasal polyps Allergy 54 suppl. 53, 12-6.
  • 16. Naclerio RM, Mackay I. (1997) Guidelines for the management of nasal polyposis. In Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Edited by Mygind N, Lildholdt T. Copenhagen: Munksgaard:177–180.
  • 17. Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, Holmstrom M. (2000) Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy; 30(1):94-102.
  • 18. Settipane G.A. (1987) Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology and treatment. Am. J. Rhinol., 1, 119-126.
  • 19. Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.
  • 20. Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.
  • 21. Tos M, Drake-Lee A, Lund VJ, Stammberger H. (1989) Treatment of nasal polyps — medication or surgery. Rhinology; 27: 45-49.
  • 22. Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakobsen J, Borum P, et al. (1998) Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol;12(3):183-9.
  • 23. Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. (1993) The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol;18(6):524-7.