ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ*

ДИАГНОСТИКА

Минимальный объем обследований для подтверждения/исключения ФД заключается в тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании и эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта в симптомный период (табл. 4). Выбор других тестов зависит от задач исследования.

Таблица 4. Исследование ФД с научной целью

Приоритетность Тест

Необходимые

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта в симптомный период (но не тогда, когда больной принимает противоязвенное лечение)

Рекомендованные

Тестирование на H. pylori

Психометрическое тестирование

Не являются рутинными

Ультрасонография

Изучение опорожнения желудка

Электрогастрография

Гастродуоденальная манометрия

Оценка гастродуоденальной чувствительности

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия

Оценка функций вегетативной нервной системы

Исследование гастроинтестинальных гормонов

Оценка желудочной секреции

Одним из ключевых моментов в работе с больными с “необследованной” диспепсией является выявление серьезной патологии во избежание ее “просмотра”, в частности злокачественных опухолей. Наилучшим диагностическим методом первого выбора является эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта. Сегодня имеется сравнительно мало исследований, как часто у пациентов с диспепсией во время ЭГДС обнаруживают ту или иную патологию. В популяционном исследовании, проведенном в северной Норвегии, среди пациентов с болью в эпигастрии пептические язвы выявлены в 9%, рефлюкс-эзофагит — в 14%. Подобные цифры получены в северной Швеции, вместе с тем там 32% больных с эзофагитом были бессимптомными. Анализ рутинной практики со свободным доступом к ЭГДС показал, что в странах Запада лишь меньшинство обследованных пациентов имеет пептические язвы, рефлюкс-эзофагит или опухоли, последние редко обнаруживают у лиц в возрасте до 55 лет, независимо от таких факторов риска, как инфекция H. pylori (НР) или семейный анамнез. Большинство опухолей верхних отделов пищеварительного тракта обнаруживают на инкурабельной стадии, отсутствие потери веса, анемии и т. п. является аргументом против опухоли. Впрочем, и при отсутствии тревожных симптомов опухоли часто инкурабельны. Выявление злокачественных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта у молодых пациентов не превышает одного случая на тысячу эндоскопий (впрочем, без применения специальных технологий могут быть пропущены случаи раннего рака). Длительное наличие симптоматики делает диагноз рака маловероятным, однако четкого порога такой продолжительности в литературе нет.

Пептические язвы нельзя отмежевать от функциональной диспепсии (ФД) на основании клинических симптомов и анамнеза, однако они случаются намного реже. Их можно заподозрить у H. pylori-положительных пациентов или на фоне приема традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Следует отметить, что больным с задокументированным анамнезом пептических язв не рекомендуется ставить диагноз ФД, поскольку даже при отсутствии язвенного кратера симптомы, вероятно, связаны с причинами, которые в прошлом предопределяли возникновение язвы. Однако у части пациентов с язвенной болезнью симптоматика может удерживаться и после эрадикации H. pylori. Некоторые из них могут иметь ФД, хотя это недостаточно доказано.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь случается часто, она может проявляться эпигастральной симптоматикой, однако прежде всего на нее указывает изжога. Вызвать диспепсию могут также прием ЦОГ-2-специфических НПВП, антибиотиков, бифосфонатов и калиевых добавок, а также заболевания желчных путей и поджелудочной железы или метаболические расстройства.

Авторы рекомендаций, принятых в США, полагают, что эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта нужна у пациентов с диспепсией (прежде всего впервые возникшей!) в возрасте свыше 55 лет или с тревожными симптомами: кровотечением, анемией, анорексией, преждевременным ощущением сытости, непонятной потерей веса (10% и более), прогрессирующей дисфагией, персистирующей рвотой, семейным анамнезом рака, задокументированным язвенным анамнезом, лимфаденопатией и объемными образованиями брюшной полости. Порог 55 лет выбран исходя из возрастного распределения опухолей верхних отделов пищеварительного тракта среди населения США, однако в других странах он может быть иным, в зависимости от их эпидемиологии1.

Некоторые тревожные пациенты нуждаются в выполнении эндоскопии для успокоения. Сегодня не рекомендуются повторные ЭГДС после уверенной постановки диагноза функциональной диспепсии, если не появились совершенно новые симптомы.

При необследованной диспепсии у молодых пациентов без тревожных симптомов выбор тактики колеблется от выжидания с назначением коррекции образа жизни и антацидов до ЭГДС у всех без исключения больных. Если пациент не принадлежит к описанной выше группе риска, авторы западных (в частности принятых в США) рекомендаций предлагают клиницисту рассматривать два приблизительно эквивалентных подхода.

І) Тестирование на H. pylori с использованием общепринятых неинвазивных методик и лечение (в случае выявления). Если симптомы персистируют после успешной эрадикации, пробуют назначать кислотоснижающие средства.

ІІ) Эмпирическое назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение 4–8 недель (довольно традиционный подход, предлагаемый в более старых рекомендациях в США).

При неудаче этих подходов больного направляют на ЭГДС.

Первый подход имеет преимущество в популяциях с высокой частотой инфицированности H. pylori (к которым принадлежит и Украина). Его обоснованием является высокая частота язвенной болезни среди пациентов с клиникой диспепсии и положительным тестом на H. pylori. Согласно консенсусу Маастрихт-3-2005 по диагностике и лечению хеликобактер-ассоциированных заболеваний, подход “выполни тест и лечи” рекомендуется у взрослых в возрасте до 45 лет (пороговый возраст может быть разным в различных регионах), которые обращаются к врачу первичного звена с персистирующей диспепсией, за исключением лиц с доминирующими проявлениями ГЭРБ, принимающих НПВП, и при наличии тревожной симптоматики. Дефиниция популяции с низкой частотой инфицированности предусматривает частоту выявления H. pylori ниже 20%.

Другие диагностические методы имеют сравнительно малое значение при обследовании пациентов с диспепсией, по крайней мере на уровне первичного звена. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта обладает низкой чувствительностью и специфичностью и не рекомендуется в общих случаях, рентгенологическое исследование тонкой кишки показано при подозрении на ее обструкцию. Трансабдоминальная ультрасонография дает мало информации, кроме выявления бессимптомного холелитиаза, не требующего интервенции. Показанием к ней является подозрение на панкреатобилиарную патологию. Эндоскопическая ультрасонография также имеет большее значение для идентификации панкреатобилиарной патологии. Изучение 24-часовой оценки пищеводного рН показало наличие патологического рефлюкса у 20% обследованных, однако отбор больных в этих исследованиях происходил по критериям более широким, чем Римские, поэтому сюда входили пациенты с типичными симптомами рефлюкса.

Klauser et al. подробно обследовали больных с функциональной диспепсией, они обнаружили изменения в 47% больных, однако важность выявленных феноменов, в т. ч. умеренного замедления опорожнения желудка или непереносимости лактозы, еще сомнительна. Оценка опорожнения желудка (например сцинтиграфическим методом) для рутинного клинического применения не рекомендуется, поскольку ее результаты мало влияют на выбор лечения. Ее целесообразно оценивать в случае резистентной симптоматики. Если обнаруживают гастропарез, то прежде всего надо исключить такие его специфические причины, как кишечная обструкция, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани и последствия приема лекарств. Гастродуоденальная манометрия и электрогастрография обеспечивают объективные доказательства нейромускулярной дисфункции у некоторых больных, однако их значение для клинической медицины требует изучения.

В клинической практике дисфункцию желудка могут помочь обнаруживать тесты с нагрузкой водой или нутриентами (такими как Ensure®). Пациенты с ФД отличаются сниженной толерантностью к наполнению желудка, у них чаще, чем в контроле, возникают симптомы в течение первых 30 мин. после еды. Однако четкого общепринятого протокола таких исследований с определением пороговых объемов не разработано.

У пациентов с тяжелой или хронической симптоматикой целесообразна консультация психиатра для исключения депрессии, соматоформных расстройств и расстройств питания.

В мае 2006 г. в рамках ежегодной недели заболеваний органов пищеварения (DDW) в Лос-Анджелесе члены Римской группы представили новейшую модификацию критериев функциональных заболеваний органов пищеварения, т. н. критерии Рим-III. Основными изменениями по сравнению с критериями Рим-ІІ были: 1) пересмотр временного окна, которому должны отвечать критерии; 2) изменения в классификационных критериях (напр., руминация стала отдельным функциональным гастродуоденальним расстройством, функциональный синдром боли в животе (FAPS) стал сегодня отдельной категорией, а не функциональным расстройством кишечника); 3) добавлены педиатрические категории; 4) для исследований не рекомендуется использовать ФД как целостную нозологическую единицу; 5) подгруппы СРК идентифицируются главным образом на основании консистенции стула; 6) более строгие критерии для дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Относительно ФД подчеркнуто, что старое ее определение недостаточно корректно вследствие того, что нет единого симптома, общего для всех пациентов; несмотря на рекомендации Рим-II многие исследования включают пациентов с жалобами на изжогу и отрыжку кислым. Диспепсия, как правило, полисимптомна, 99% больных сообщает о более чем 2 симптомах, свыше 80% отмечают более 5 симптомов, на один симптом жалуются лишь 0,1% больных. Среди этих жалоб случаются и боль в эпигастрии, и изжога, и отрыжка кислым.

Указаны следующие недостатки критериев Рим-II: 1) отсутствие доказательств, что деление ФД на подгруппы помогает идентифицировать ее патофизиологию; 2) базирование преимущественно на мнении экспертов; 3) факторный анализ симптомов навел на мысль о синдроме, связанном с приемом пищи (meal-related syndrome), который не включен в пересмотр Рим-II.

Поэтому рекомендована следующая практическая дефиниция: “Диспепсию определяют на основании наличия одного или более симптомов, которые можно связать с гастродуоденальной зоной, и если не выявлено каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые бы объяснили симптоматику”. Эти симптомы представлены в табл. I. Таким образом, прочие симптомы, перечисленные в критериях Рим-ІІ, выведены “из-под зонтика диспепсии”. На основании имеющихся доказательств комитет сделал вывод, что существуют группы, связанные с болью и с пищей (“pain-related” и “meal-related”), с разной клиникой и патофизиологическими механизмами. Эти подгруппы названы “синдром эпигастральной боли” (epigastric pain syndrome — EPS) и “постпрандиальный дистресс-синдром”2 (postprandial distress syndrome — PDS). Дефиниции этих синдромов приведены в таблицах ІІ и ІІІ. Однако эти новые синдромы еще нуждаются в валидации и пока что должны применяться лишь с исследовательской целью, а не в клинической практике. Клиницистам рекомендуется опираться на дефиницию ФД, поскольку исследователи лечения использовали именно это определение. Эксперты также указали, что больные могут отвечать критериям ФД и иметь сопутствующую изжогу или СРК. Считается, что диагноз ФД правомерен, если диспепсия персистирует на фоне адекватной кислотоснижающей терапии, назначенной по поводу изжоги. Сопутствующий СРК существенно влияет на клиническую картину ФД.

Был обсужден также вопрос составления и валидации опросников на основе критериев Рим-III, методологии исследований и т. п.

Таблица I. Функциональная диспепсия

Длятся по крайней мере 3 месяца с появлением не позднее 6 месяцев тому назад один или больше таких симптомов:

  • Назойливое простпрандиальное ощущение распирания (тяжести)
  • Преждевременное появление ощущения сытости
  • Боль в эпигастрии
  • Жгучее ощущение в эпигастрии

и

Отсутствие доказательств органического заболевания (в т. ч. при эндоскопии), которое бы могло объяснить жалобы.

Таблица ІІ. Синдром эпигастральной боли

Длятся по крайней мере 3 месяца с появлением не позднее 6 месяцев тому назад ВСЕ следующие симптомы:

Боль и жгучее ощущение, которые:

  • интермиттирующие
  • локализованные в эпигастрии, имеют хотя бы среднюю тяжесть и отмечаются хотя бы раз в неделю,
  • и НЕ

1. Генерализированные или локализованные в других участках живота или грудной клетки;

2. Связанные с дефекацией или отхождением ветров

3. Отвечают критериям расстройств функции желчного пузыря или сфинктера Одди.

Таблица ІІІ. Синдром постпрандиального дистресса

Длятся по крайней мере 3 месяца с появлением не позднее 6 месяцев тому назад один или более таких симптомов:

  • Назойливое простпрандиальное ощущение распирания (тяжести)

1. Возникает после потребления обычных объемов пищи;

2. Возникает по крайней мере несколько раз в неделю

или

  • Преждевременное появление ощущения сытости

1. Препятствует завершению обычного приема пищи;

2. Возникает по крайней мере несколько раз в неделю.

Таблица IV. Хроническая идиопатическая тошнота*

  • Назойливая тошнота, возникающая хотя бы несколько раз в неделю на протяжении последних 3-х месяцев;
  • Как обычно, не связана с рвотой;
  • Нет изменений при эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта или метаболических заболеваний, которые бы объяснили тошноту.
  • * По данным факторного анализа отмежевана от ФД.
  • 2 Постпрандиальный — возникающий после еды.

ЛЕЧЕНИЕ

Диапазон терапевтических подходов при ФД отображает неполное понимание ее патогенеза и отсутствие полной сатисфакции от назначаемого лечения. Надо отметить, что оценка эффективности лечения осложняется вследствие высокой частоты улучшения в ответ на плацебо — от 20 до 60% пациентов. Не все пациенты хотят лечения и нуждаются в нем — очень важно успокоить их, объяснить суть диагноза и убедить в отсутствии серьезной патологии с угрожающим прогнозом — при убеждении в положительном безопасном для жизни диагнозе, снятии страхов многие больные отмечают облегчение.

Следующим шагом является совет коррекции образа жизни — хотя нет достаточных доказательств, что эти факторы принимают участие в патогенезе ФД, однако прекращение курения, употребления алкоголя и кофе может обеспечить улучшение. Следует избегать приема аспирина и других НПВП — эти лекарства могли вызвать симптомы, подобные ФД. Пациентам с сопутствующей депрессией или тревожными расстройствами назначают соответствующее лечение.

Постпрандиальные симптомы часто можно облегчить путем отказа от острой или жирной пищи. Если в клинике доминирует ощущение преждевременной сытости, вздутие или тяжесть в животе после еды и тошнота, облегчение может обеспечить питание 6 раз на день с приемом малых порций пищи, бедной жирами. Если нейромускулярная функция желудка расстроена, то серьезно нарушено перемещение пищи в нем и его опорожнение, в таком случае рекомендуют обеспечивать достаточную гидратацию (прием жидкой пищи) и изменение объемной нагрузки желудка.

Общие рекомендации относительно лечебных подходов
к пациентам с функциональной диспепсией

1. Следует как можно раньше установить положительный клинический диагноз.

2. Выясните, почему пациент имеет хроническую симптоматику, с которой обратился, и развейте его необоснованные страхи.

3. Не слишком увлекайтесь обследованием — пробное эмпирическое лечение может быть целесообразным начальным подходом, особенно у лиц младшего возраста без факторов риска серьезной органической патологии.

4. После обследования успокойте пациента в плане отсутствия серьезной патологии и подчеркните, что жалобы обусловлены выявленным нозологическим состоянием.

5. Насколько это возможно, объясните патогенез диспепсии.

6. Психологические факторы могут усугублять заболевание, эти моменты должны быть выявлены и соответственно обсуждены.

7. Посоветуйте пациенту избегать факторов, которые могут ухудшать состояние (напр., алкоголя, НПВП, диетических факторов).

8. Выясните, хочет ли пациент медикаментозно лечить данное состояние — не все пациенты хотят этого или нуждаются в лечении после успокоения, объяснений, устранения факторов, ухудшающих состояние, и изучения психологических моментов.

9. Наблюдайте за пациентом по крайней мере до тех пор, пока станут ясными естественный ход заболевания и ответ на лечение.

10. Не повторяйте обследования на основании лишь жалоб. Диагностические исследования должны зависеть от новых жалоб или объективных находок (например, появления рвоты, потери веса, крови в кале).

11. Некоторым пациентам с тяжелыми симптомами или мультисистемными жалобами могут быть полезны консультации у специалиста по синдромам хронической боли.

12. Некоторым пациентам может быть показано направление к специалисту по расстройствам моторики пищеварительного тракта и/или направление на психологическое, психиатрическое обследование (в т. ч. диагностику расстройств питания).

По N.J.Talley et al. Gastroenterol. Internat. 1991; 4: 145-60.

Медикаментозная терапия

Хотя пациенты с диспепсией часто принимают антациды, однако двойные слепые, плацебо-контролированные исследования не выявили их превосходства над плацебо при ФД. Хотя не исключено, что респондеры на безрецептурные средства (т. е. собственно пациенты, ощущающие улучшение от приема антацидов) просто не входят в клинические исследования.

Пациентам с диспепсией широко назначают Н2-блокаторы, однако данные двойных слепых, контролированных исследований относительно их эффективности противоречивы, пользу отмечают преимущественно лишь относительно боли. Мета-анализ показал превышение эффективности над плацебо на 20%, а кохрейновский обзор — на 30%, однако методологическое качество многих исследований сомнительно (G. Dobrilla et al.). Считается также, что группа респондеров на Н2-блокаторы — это больные с недиагностированной ГЭРБ.

img 1

Ингибиторы протонной помпы показали умеренное превосходство над плацебо при ФД, возможно также потому, что большинство исследований включали определенную долю пациентов с недиагностированной ГЭРБ. Кохрейновский обзор дает снижение относительного риска на 30% по сравнению с плацебо, причем качество исследований лучше, чем в случае Н2-блокаторов. Экономическая модель наводит на мысль о хорошем соотношении стоимость/эффективность для ИПП при ФД. Некоторые авторы указывают, что эффективность ИПП выявлена при язвенноподобном типе диспепсии, вместе с тем при дискинетическом типе пациенты не дают ответа на них. E. Bolling-Sternevald et al. выявили, что эффективность лечения ИПП можно спрогнозировать — на нее указывает быстрый ответ уже в первую неделю. Анализ подгруппы респондеров указывает также, что предиктором положительного ответа является изжога, то есть это пациенты с симптомами ГЭРБ, которые согласно критериям Рим-II вообще не должны были включаться в исследование ФД.

Монотерапия субцитратом или субсалицилатом висмута угнетает H. pylori, однако не обеспечивает эрадикации. Наверное, поэтому статистически существенное превосходство над плацебо относительно некоторых симптомов выявлено у НР-положительных пациентов. Надо отметить, что эти исследования ограничены — в частности, не удается достичь их “слепоты” — висмут изменяет цвет языка и кала. Эффективность цитопротекторов — сукральфата или мизопростола при ФД надлежащим образом не выяснена, имеются лишь единичные исследования с противоречивыми результатами. Кохрейновский обзор не выявил преимуществ сукральфата перед плацебо.

Как указано выше, в популяциях с высокой частотой НР-инфицированности рекомендуется тактика “тестируй и лечи” у пациентов с необследованной диспепсией. При диагностированной ФД консенсус Маастрихт-3-2005 считает подход “выполни тест и лечи” H. pylori стратегией выбора у всех взрослых пациентов с функциональной диспепсией в популяциях с высокой частотой инфицированности. Вместе с тем его эффективность низкая в популяциях с низкой частотой распространенности НР. В такой ситуации уместны как стратегия “выполни тест и лечи”, так и эмпирическая кислотоснижающая терапия. При ФД на фоне инфекции НР частота положительного эффекта эрадикации HР хотя и не высока, однако эффект статистически значимо лучше, чем от плацебо, а подход обоснован с точки зрения соотношения стоимость/эффективность — для излечения одного больного надо пролечить 12–15 пациентов. Кроме того, преимуществами являются излечение просмотренной язвенной болезни, предотвращение ее развития и уменьшение риска рака желудка.

Учитывая патофизиологические исследования моторики желудка, обоснованным выглядит назначение прокинетиков. В частности, метоклопрамид является агонистом дофаминовых D2-рецепторов и серотониновых 5-НТ3-рецепторов. Тем не менее его применение ограничено вследствие экстрапирамидных побочных эффектов. В отличие от него, домперидон не проникает сквозь гематоэнцефалический барьер и лучше переносится, этот агонист D2-рецепторов (в данном случае — периферических) удостоверил эффективность при ФД и идиопатическом гастропарезе в исследовании Davis et al., причем он не ускорял опорожнения желудка; полагают, что он уменьшает дисритмии желудка. Высокоэффективным средством был цисаприд — агонист серотониновых 5-НТ4- и антагонист 5-НТ3-рецепторов, он улучшал аккомодацию желудка к пище, устранял его аритмии. Однако вследствие неселективности действия — влияния на НТ-рецепторы от 1 до 4 типа его прием сопровождался риском сердечных аритмий и внезапной сердечной смерти, это привело к снятию цисаприда с регистрации в большинстве стран. Сейчас надежды полагаются на более селективное средство из этой группы мосаприд (он уже зарегистрирован в Украине), ряд исследований при ФД дали обнадеживающие результаты. Holtman et al. в многоцентровом исследовании показали эффективность смешанного D2-антагониста/ингибитора холинэстеразы итоприда гидрохлорида (ганатона) при ФД.

Данные мета-анализа Hiyama et al. (изученные исследования в целом охватывали свыше 3 тыс. пациентов) показали, что вероятность ответа на прокинетики на 30% выше, чем на плацебо. Данные кохрейновского обзора (12 исследований) удостоверили снижение относительного риска на 50%, однако, к сожалению, большинство этих исследований касались цисаприда, ныне снятого с регистрации. Finney J.S. et al. обнаружили преимущество лечения прокинетиками перед лечением Н2-блокаторами, вместе с тем Kinoshita Y. et al. считают эти средства эквивалентными по эффективности. Отличия в результатах Hiyama et al. объясняют разной частотой инфицированности НР в разных популяциях и, соответственно, разным соотношением подтипов ФД.

Перспективными препаратами, эффективность которых при ФД пока изучается (достаточно убедительных положительных данных нет), являются агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод, агонист к-рецепторов федотоцин, агонист гонадотропного гормона леупролид, и антагонист рецепторов холецистокинина А локсиглумид.

Теоретически при дискинетичной диспепсии можно ожидать положительного эффекта от лекарств, которые расслабляли бы дно желудка (устранение раннего появления ощущения сытости) — агонистов 5-НТ1-рецепторов суматриптана и буспирона, клонидина, ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС), доноров оксида азота, однако адекватных контролируемых исследований нет. Доказательства степени В имеются относительно применения симетикона при ФД.

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов, например ондансетрон, обнаруживают высокую эффективность при контроле тошноты и рвоты, обусловленных химиотерапией опухолей или в послеоперационном периоде. Выявлено, что они могут блокировать афферентные сигналы от желудка и двенадцатиперстной кишки. В одном исследовании показан умеренный эффект от применения ондансетрона при ФД.

Для лечения морской болезни (укачивания) применяют Н1-антагонисты дименгидринат и циклизин. Специальные исследования их эффективности при тошноте гастроинтестинального происхождения не проводились, тем не менее эти средства уменьшают дисритмию желудка, что наводит на мысль о частичном периферическом действии этих средств, по крайней мере на желудок.

При ФД могут быть полезны антидепрессанты. В частности, в контролируемых исследованиях положительный эффект показан для трициклических антидепрессантов. Амитриптилин в малых дозах облегчает симптомы, однако не влияет на висцеральную гиперчувствительность или сон. Миансерин показал обнадеживающие результаты при широком спектре функциональных заболеваний кишечиника. Как указано выше, недостаточно изучен потенциал ИОЗС.

Каковы в целом принципы выбора фармакотерапии диагностированной ФД? Тактический алгоритм по Talley et al. представлен на рис. 1. По мнению гастроэнтерологов США (которое совпадает с указаниями Маастрихт-3-2005), первый выбор следует делать между эрадикацией НР и антисекреторной терапией (он зависит, в частности, от инфицированности популяции НР). Считается, что такой курс антисекреторной терапии должен длиться до 4 недель. Если пациент нуждается в более длительном лечении, его лучше проводить короткими интермиттирующими курсами по 1–2 недели.

Наибольшей проблемой является выбор терапии при неэффективности этого подхода. Американские авторы резервируют прокинетики для такого второго выбора. Monkemuller et al. считают дилемму “эрадикация или ИПП” целесообразной в случае доминирования язвенноподобных симптомов, при дискинетической клинике — прокинетики могут быть средствами первого выбора. Подобную мысль Римский комитет высказал в своих критериях второго пересмотра. Некоторые авторы при сочетании симптомом ФД и гастроэзофагеального рефлюкса с успехом применяют комбинацию ИПП + домперидон, указывая на ее безопасность.

Если фармакотерапия не достигает успеха, возможно применение других лечебных подходов. Ряд авторов изучал эффективность фитотерапии при ФД в контролируемых исследованиях и выявили положительный эффект разных средств (напр. перечной мяты, тмина, ромашки), однако механизм их действия неизвестен, также не выяснена безопасность их длительного приема.

Ряд авторов применяет акупунктуру и акупресуру, выявлен их эффект по сравнению с плацебо-стимуляцией, в частности облегчение тошноты. Однако достаточно систематических исследований не проводилось. McCallum получил эффект при гастропарезе от вшивания в серозную оболочку желудка электродов с прямой стимуляцией от пейсмекера, однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения эффективности такого подхода.

Еще одним альтернативным подходом является гипно- и психотерапия, поведенчески-когнитивная терапия. И, наконец, при неэффективности лечения надо всегда учитывать возможность ошибочного диагноза ФД, невыявленного органического или психиатрического заболевания.

Подготовил Игорь Тумак

Использованные источники

  • Baker G., Fraser R. J., Young G. Subtypes of functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006 May 7; 12(17): 2667-2671.
  • Lin C. From Rome to Los Angeles — The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders. www.medscape.com
  • Chua Andrew SengBoon. Reassessment of functional dyspepsia: A topic review. World J Gastroenterol 2006 May 7; 12(7): 2656-2659.
  • Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection –The Maastricht III Consensus Report. http://gut.bmj.com/cgi/content/abstract/gut.2006.101634v1
  • Drossman D.A, Corazziari E., Talley N.J, Thompson W.G, and Whitehead W.E, eds. ROME II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Consensus. 2nd ed. McLean, Va: Degnon Associates; 2000.
  • Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-1390.
  • Fisher R. S. & Parkman H. P. Management of nonulcer dyspepsia. New England Journal of Medicine 1998 Vol 339, N19, 1376-1381.
  • Hiyama T. et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J. Gastroenterol. & Hepatol. 2007; 22: 304-310.
  • Monkemuller K., Malfertheiner P. Drug treatment of functional dyspepsia. World J. Gastroenterol. 2006; 17: 2694-2700.
  • Stern J. M. Review article: psychiatry, psychotherapy and gastroenterology — bringing it all together. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 175-184.
  • Talley N. J. Guidelines for the management of dyspepsia. Am. J. Gastroenterol. 2005;100:2324-2337.
  • Talley N. J. Review article: dyspepsia: how to manage and how to treat? Aliment Pharmacol. Ther. 2002; 16 (Suppl. 4): 95-104.
  • Thompson Coon J. & Ernst E. Systematic review: herbal medicinal рroducts for non-ulcer dyspepsia. Aliment. Pharmacol. Ther. 16, 1689–1699.
  • * Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.
  • 1 Прежде всего следует отметить, что США принадлежат к странам с низкой частотой рака желудка, чего нельзя сказать об Украине. Поэтому в Украине эндоскопия как первый диагностический выбор целесообразна и у более молодых больных с клиникой диспепсии. (Прим. перев.)

Перейти к содержанию В начало Версия для печати