МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

ДИРЕКТИВЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 2007 ГОДА

Сокращенное изложение

Рабочая группа по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по гипертензии (ESН) и Европейского кардиологического общества (ESC)
Journal of Hypertension 2007; 25:1005-1187.

1. ВВЕДЕНИЕ И ЦЕЛИ

На протяжении нескольких лет Европейское общество по гипертензии (ESH) и Европейское общество кардиологов (ESC) решили не разрабатывать собственные директивы по диагностике и лечению гипертензии, а основываться на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (ISH). Однако в 2003 году было принято решение опубликовать специальные директивы ESH/ESC, принимая во внимание тот факт, что международные рекомендации ВОЗ/ISH касаются стран, значительно отличающихся друг от друга по принципам системы здравоохранения и доступности экономических ресурсов, а также не могут быть полностью применимы для европейских стран.

При подготовке действующих директив было договорено соблюдать следующие принципы: 1) предложить оптимальные доступные и сбалансированные рекомендации для всех работников здравоохранения, вовлеченных в лечение и диагностику гипертензии; 2) достичь аналогичной цели путем всестороннего и критического пересмотра данных и разработки четких практических рекомендаций; 3) в первую очередь рассматривать результаты крупных рандомизированных исследований, но, при необходимости, не игнорировать и обсервационные исследования, а также другие источники информации, если они соответствуют высоким научным стандартам; 4) подчеркивать, что указанные директивы касаются всех медицинских состояний в целом, а их роль — исключительно образовательная, а не обязующая к определенным подходам в лечении конкретных больных, которые могут отличаться по своим личностным, клиническим и культурным характеристикам; 5) избегать жесткой классификации рекомендаций по уровню и силе научных доказательств.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИИ

Так сложилось исторически, что основное внимание всегда уделялось диастолическому артериальному давлению, как предвестнику сердечно-сосудистых (включая летальные) катастроф. Это было отражено в первых рекомендациях Объединенного национального комитета, где систолическое артериальное давление и изолированная систолическая гипертензия не рассматривались в общей классификации упомянутого состояния. Вместе с тем, большое количество обсервационных исследований засвидетельствовало, что сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость тесно связаны как с систолическим, так и с диастолическим артериальным давлением. Такая связь менее заметна при коронарных катастрофах, нежели при инсульте, поэтому последний рассматривался как наиболее важное осложнение, “связанное с гипертензией”. Вместе с тем, в некоторых (хотя и не во всех) европейских странах сопутствующий риск, то есть избыточное количество смертельных случаев вследствие повышенного артериального давления, выше для коронарных эпизодов, а не цереброваскулярных катастроф. Это объясняется тем, что поражение сердца остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым нарушением в указанных странах. Более того, как систолическое, так и диастолическое давление независимо связаны с сердечной недостаточностью, заболеваниями периферических артерий и терминальной почечной недостаточностью. Именно поэтому гипертензию следует трактовать как серьезный фактор риска целого ряда сердечно-сосудистых и сопутствующих нарушений, а также болезней, приводящих к значительному повышению сердечно-сосудистого риска. Это, а также большая частота высокого артериального давления в общей популяциии объясняют тот факт, что в сообщениях ВОЗ гипертензия считается первой причиной смерти в мире.

2.1. Систолическое давление в противовес диастолическому и пульсовому

За последние годы простая взаимосвязь сердечно-сосудистого риска с уровнями систолического и диастолического артериального давления значительно осложнилась выводами обсервационных исследований, что у лиц пожилого возраста этот риск прямо пропорционален уровню систолического давления, а при любом уровне последнего прогноз обратно пропорционален диастолическому с высокой предиктивной ценностью пульсового (систолическое минус диастолическое). Такая ценность колеблется в зависимости от клинических характеристик пациента. В крупнейшем мета-анализе доступных на сегодняшний день обсервационных исследований (61 исследование с участием около 1 млн. лиц (70% из них — европейцы) без явных признаков сердечно-сосудистого заболевания) как систолическое, так и диастолическое артериальное давление являлись независимо и аналогично предиктивными для смертности по причине инсульта и коронарных катастроф, роль же пульсового давления была незначительной, в частности у больных до 55 лет. При этом у гипертоников среднего и пожилого возраста с факторами сердечно-сосудистого риска и сопутствующими клиническими состояниями пульсовое давление представляло собой высокую прогностическую ценность с точки зрения сердечно-сосудистых катастроф.

Следует признать, что пульсовое давление является производной величиной, объединяющей несовершенство оригинальных параметров. Более того, несмотря на использование цифр 50 или 55 мм рт. ст., величины, отделяющие пульсовое давление в норме от патологических его уровней в различных возрастных категориях, не рассчитаны. Как будет указано ниже, центральное пульсовое давление, учитывающее вероятность “феноменов усиления” между периферическими артериями и аортой, является более точным параметром, и упомянутые ограничения не касаются данного показателя.

В клинической практике классификация гипертензии и оценка риска будут основаны на уровнях систолического и диастолического артериального давления. Это также затронет порог давления и цели лечения, поскольку последние остаются критериями рандомизированных контролированных исследований изолированной систолической и систоло-диастолической гипертензии. При этом такой показатель, как пульсовое давление, можно использовать для выявления лиц пожилого возраста с систолической гипертензией и достаточно высоким риском. У них возрастание упомянутого показателя является маркером выраженного повышения ригидности крупных артерий и дальнейшего прогрессирующего поражения органов.

2.2. Классификация гипертензии

Артериальное давление характеризуется унимодальным распределением по популяции и четкой взаимосвязью с сердечно-сосудистым риском при показателях выше 110–115 мм рт. ст. для систолического и 70–75 мм рт. ст. для диастолического давления. Подобный факт делает термин “гипертензия” дискутабельным, это же касается и классификации, основанной на точных величинах. Однако изменения общеизвестной и признанной терминологии могут повлечь за собой определенной степени дезориентацию во врачебном обществе, в то время как использование точных цифр упрощает повседневные диагностические и лечебные подходы. Именно поэтому классификация гипертензии по Директивам ESH/ESC 2003 года на сегодняшний день сохранена (таблица 1), однако со следующими поправками:

  • Если показатели систолического и диастолического артериального давления относятся к разным категориям, то для оценки среднего сердечно-сосудистого риска и при принятии решений, касающихся лечения и оценки его эффективности, во внимание принимается более высокий показатель;
  • Изолированная систолическая гипертензия классифицируется (1, 2 и 3 стадии) относительно тех же показателей систолического давления, что при систоло-диастолической гипертензии. Однако, как упоминалось выше, взаимосвязь с низким диастолическим давлением (например 60–70 мм рт. ст.) должна рассматриваться как дополнительный фактор риска.
  • Порог гипертензии (и необходимость лечения) должен рассматриваться достаточно гибко, учитывая степень и профиль общего сердечно-сосудистого риска. Например, показатели артериального давления могут рассматриваться как неприемлемо высокие и требующие лечения у больных группы высокого риска, но являться оптимальными для лиц низкого риска. Доказательства в пользу подобного утверждения представлены в разделе, посвященном терапевтическим подходам.
  • Директивы Объединенного национального комитета (JNC 7) США по гипертензии, опубликованные в 2003 году, объединили понятия нормального и повышенного нормального артериального давления в единую категорию — “предгипертензию”. Это было основано на доказательствах Фремингемского исследования, что у таких лиц вероятность развития гипертензии выше, нежели у людей с давлением ниже 120/80 мм рт. ст. (“нормальное” давление) во всех возрастных группах. Комитет ESH/ESC решил не использовать такую терминологию.
  • В качестве вывода можно сказать, что целесообразно использовать классификацию артериального давления без термина “гипертензия”. Однако по практическим соображениям это было сохранено в таблице 1 с примечанием, что реальный порог гипертензии должен быть достаточно гибким, повышенным или сниженным в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска у определенного лица. Подробнее это описано на рисунке 1.

Таблица 1.
Определение и классификация уровней артериального давления (АД) (мм рт. ст.)

Категория Систолическое давление Диастолическое давление

Оптимальное

Ниже 120

и

Ниже 80

Нормальное

120–129

и/или

80–84

Выше нормы

130–139

и/или

85–89

Гипертензия 1 степени

140–159

и/или

90–99

Гипертензия 2 степени

160–179

и/или

100–109

Гипертензия 3 степени

180 и выше

и/или

110 и выше

Изолированная систолическая гипертензия

140 и выше

и

Выше 90

Изолированная систолическая гипертензия должна классифицироваться на стадии (1, 2, 3) в зависимости от показателей систолического артериального давления в указанных диапазонах при условии, что диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст. 1, 2 и 3 стадии соответствует легкой, средней тяжести и тяжелой гипертензии. Приведенная терминология в настоящее время часто игнорируется во избежание путаницы при оценке общего сердечно-сосудистого риска.

img 1

2.3. Общий сердечно-сосудистый риск (Вставка 1)

Вставка 1. Позиционные утверждения

  • Дисметаболические факторы риска и субклиническое поражение органов достаточно распространено среди больных-гипертоников.
  • Всех пациентов следует классифицировать не только по стадиям гипертензии, но также в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска, что является следствием сосуществования различных факторов риска, поражения органов и собственно болезни.
  • Выбор подходов к лечению (время начала фармакотерапии, пороговые и целевые уровни АД, полипрагмазия, необходимость назначения статинов и других негипотензивных средств) четко зависят от исходного риска.
  • Существует несколько методов оценки общего сердечно-сосудистого риска, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения. Категоризация общего риска на низкий, средний, высокий и крайне высокий целесообразна по причине простоты, поэтому и рекомендуется. Термин “дополнительный риск” касается риска помимо среднего.
  • Общий риск, как правило, выражается в абсолютном риске сердечно-сосудистой катастрофы на протяжении 10 лет. Вследствие четкой зависимости от возраста у молодых пациентов абсолютный общий сердечно-сосудистый риск может быть низким даже при наличии высокого АД с дополнительными факторами риска. Тем не менее, при недостаточном лечении данное заболевание может привести к частично необратимому состоянию высокого риска спустя несколько лет. У молодых пациентов решения, касающиеся лечения, лучше принимать с учетом относительного риска, то есть повышения риска по сравнению со средним в популяции.

2.3.1. Определение

Долгое время директивы фокусировались на показателях артериального давления как единственных параметрах, предопределяющих необходимость лечения и его методы. Несмотря на то что подобный подход сохранялся в рекомендациях JNC 7, в директивах ESH/ESC от 2003 года подчеркивается, что диагностику и лечение гипертензии следует связывать с расчетом общего (глобального) сердечно-сосудистого риска. Данное утверждение основано на факте, что лишь у незначительного числа пациентов-гипертоников имеется изолированное повышение артериального давления, у абсолютного большинства присутствуют дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска и наличие связи между тяжестью гипертензии и изменениями метаболизма глюкозы и липидов. Более того, при сосуществовании повышенного артериального давления и метаболических факторов риска наблюдается их взаимная потенциация, что приводит к сердечно-сосудистому риску, превышающему сумму его отдельных компонентов. В конце концов, доступны доказательства, что у лиц с высоким риском порог и цели гипотензивной терапии, а также другие терапевтические стратегии должны отличаться от принятых среди лиц низкого риска. С целью оптимизации соотношения “стоимость / эффективность” при лечении гипертензии интенсивность лечебных подходов должна градуироваться, как и функция общего сердечно-сосудистого риска.

2.3.2. Оценка

Оценка общего сердечно-сосудистого риска достаточно проста в некоторых подгруппах пациентов, например с 1) установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, 2) диабетом 2 типа, 3) диабетом 1 типа и 4) среди лиц со значительно повышенными отдельными факторами риска. При всех перечисленных состояниях общий сердечно-сосудистый риск довольно высок, поэтому и необходимы интенсивные мероприятия по его минимизации. Однако многие больные-гипертоники не относятся к вышеуказанным категориям и выявление среди них лиц группы высокого риска требует использования моделей оценки общего сердечно-сосудистого риска, чтобы соответственно оптимизировать интенсивность терапевтических подходов.

В директивах ESH/ESC от 2003 года общий сердечно-сосудистый риск классифицируется на основании схемы, предложенной Директивами по гипертензии ВОЗ/ISH от 1999 года — она присутствует и в актуальных директивах (рис. 1). Термины “низкий”, “средний”, “высокий” и “крайне высокий” риск применимы для определения приблизительного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на протяжении последних 10 лет. Хотя использование категориальной классификации обеспечивает данные, в принципе, менее точные, нежели полученные из уравнений, основанных на непрерывных величинах, данный подход достаточно прост. Директивы ВОЗ/ISH 2003 года еще больше упростили такие подходы, объединив категории высокого и крайне высокого риска, которые считались аналогичными с точки зрения принятия решений, касающихся лечения. Разность понятий высокого и крайне высокого риска сохраняется и в актуальных рекомендациях, обеспечивая отдельное место для вторичной профилактики, то есть у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания. У этих больных, по сравнению с категорией высокого риска, не только общий риск может быть выше, а может понадобиться назначение целого ряда препаратов при диапазоне артериального давления от нормального до высокого. Пунктирной линией на рис. 1 показано, как оценка общего сердечно-сосудистого риска влияет на определение гипертензии при правильном его рассмотрении как величины артериального давления, при которой лечение приносит больше пользы, чем вреда.

В таблице 2 перечислены самые распространенные клинические показатели, которые следует использовать для стратификации риска. Они основаны на факторах риска (демографических, антропометрических, семейном анамнезе относительно наличия сердечно-сосудистого заболевания в молодом возрасте, показателях артериального давления, факте курения, уровнях глюкозы и липидов), доказательствах поражения органов-мишеней, диагнозе диабета и сопутствующих клинических состояний, как описано в директивах 2003 года.

Таблица 2. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска

Уровни систолического и диастолического АД

Уровни пульсового давления (у лиц пожилого возраста)

Возраст (М старше 55 лет, Ж старше 65 лет)

Курение

Дислипидемия

- ОХ > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или:

- ХЛПНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или:

- ХЛПВП: М < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), Ж < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или:

- ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Уровень глюкозы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Патологические результаты пробы на толерантность к глюкозе

Патологическое ожирение (окружность талии > 102 см (М), > 88 см (Ж))

Отягощенный семейный анамнез относительно СС заболевания в молодом возрасте (М < 55 лет, Ж < 65 лет)

Субклиническое поражение органов

ГЛЖ по данным электрокардиографии либо:

ГЛЖ по данным эхокардиографии (ИМЛЖ: М 125 г/м2 и выше, Ж 110 г/м2 и выше)+

Утолщение стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм) или наличие бляшки

Скорость пульсовой волны над сонной и бедренной артериями > 12 м/с

Индекс давления лодыжка-плечо АТ < 0,9

Незначительное повышение креатинина плазмы:

- М: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл);

- Ж: 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл)

Низкий уровень клубочковой фильтрации (< 60 мл/мин./1,73 м2) или клиренс креатинина

(< 60 мл/мин.)

Микроальбуминурия 30–300 мг / 24 часа или соотношение альбумин/креатинин: 22 и выше (М) или 31 и выше (Ж) мг/г креатинина

Сахарный диабет

Уровень глюкозы натощак 7,0 и выше ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях либо

Уровень глюкозы плазмы после нагрузки > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Установленный диагноз СС или почечной патологии

Цереброваскулярное заболевание: ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака

Сердечная патология: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность

Патология почек: диабетическая нефропатия, поражение почек (сывороточный креатинин М > 133, Ж > 124 ммоль/л), протеинурия (> 300 мг/24 часа)

Заболевания периферических артерий

Запущенная ретинопатия: кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва

М — мужчины; Ж — женщины; СС — сердечно-сосудистый; ТИМ — толщина интима-медиа; АД — артериальное давление; ТГ — триглицериды; Х — холестерин.

+ Риск максимальный при концентрической ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка): повышенный ИМЛЖ (индекс массы левого желудочка) с соотношением толщина стенки / радиус 0,42 и выше.

Примечание. Ассоциация трех из 5 факторов риска (абдоминальное ожирение, изменения уровня глюкозы натощак, АД 130/85 мм рт. ст. и выше, низкий уровень холестерина ЛПВП и высокий — триглицеридов (как указано выше)) свидетельствует о наличии метаболического синдрома.

На первый план выступают следующие моменты:

  • Упоминался метаболический синдром, поскольку он представляет собой комплекс факторов риска, часто связанных с гипертензией, заметно повышающих сердечно-сосудистый риск. Представляет ли собой данное состояние патогенетическую единицу — однозначных утверждений пока нет.
  • И вновь акценты расставляются на идентификации поражения органов-мишеней, поскольку связанные с гипертензией изменения функций некоторых органов свидетельствуют о прогрессировании континуума сердечно-сосудистого заболевания, что ощутимо повышает риск за пределами простого наличия факторов последнего. Отдельный раздел посвящен выявлению субклинического поражения органов, где приводятся доказательства дополнительного риска и представлены точные величины.
  • Расширен список маркеров поражения почек, включая показатели клиренса креатинина по формуле Cockroft-Gault и уровня клубочковой фильтрации по формуле MDRD в связи с наличием доказательств, что данные величины являются более точными предикторами сердечно-сосудистого риска, сопровождающего нарушения функции почек.
  • Микроальбуминурия считается важным элементом оценки поражения органов в силу того, что ее просто и относительно недорого выявить.
  • Концентрическая гипертрофия левого желудочка, представляющая собой структурное поражение сердца, является фактором, ощутимо повышающим сердечно-сосудистый риск.
  • Рекомендуется, по возможности, оценить тяжесть поражения различных органов (например сердца, сосудов, почек и головного мозга), поскольку полиорганное поражение сопряжено с ухудшением прогноза.
  • Повышенная скорость пульсовой волны добавлена к списку прогностических факторов, как ранний признак повышения ригидности крупных артерий, хотя данный показатель имеет ограниченную доступность в клинической практике.
  • Низкий индекс давления лодыжка-плечо артериального давления (< 0,9) считается относительно легко измеряемым параметром при атеросклерозе и повышенном общем сердечно-сосудистом риске.
  • Оценка поражения органов рекомендуется не только перед началом терапии (для стратификации риска), но и во время лечения из-за наличия доказательств, что регрессия гипертрофии левого желудочка и уменьшение протеинурии указывают на терапевтический кардиоангиопротекторный эффект.
  • Вероятно, есть основания включить повышенную частоту сердечных сокращений в список факторов риска в результате все большего количества доказательств, что возрастание указанного показателя связано с риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также смертности от всех причин. К тому же доказательства свидетельствуют, что повышение частоты сердечных сокращений сопряжено с возрастанием риска новой гипертензии и часто ассоциируется с метаболическими нарушениями и метаболическим синдромом. Однако вследствие того, что диапазон приемлемых величин названного параметра достаточно широк (60–90 ударов/мин.), на сегодняшний день невозможно привести какие-либо цифры, повышающие точность оценки общего сердечно-сосудистого риска.
  • Важные диагностические вопросы для лиц категорий высокого и крайне высокого риска подытожены в таблице 3. Следует отметить, что множественные факторы риска, диабет и поражение органов обязательно относят пациента с гипертензией и даже с повышенным нормальным артериальным давлением к категории высокого риска.

Таблица 3. Лица с высоким / крайне высоким риском

Систолическое АД 180 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД 110 мм рт. ст. и выше

Систолическое АД > 160 мм рт. ст. при низком диастолическом АД (< 70 мм рт. ст.)

Сахарный диабет

Метаболический синдром

Наличие 3 и более сердечно-сосудистых факторов риска

Одно и более из следующих субклинических поражений органов:

• Электрокардиографические (в частности, при нагрузке) и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (в частности, концентрической)

• УЗИ-признаки утолщения стенки сонной артерии или наличия бляшки

• Повышенная ригидность артерий

• Умеренное повышение уровня креатинина сыворотки

• Снижение уровня клубочковой фильтрации или клиренса креатинина

• Микроальбуминурия или протеинурия

Установленный диагноз сердечно-сосудистой или почечной патологии

2.3.3. Ограничения

Все доступные на сегодняшний день модели оценки сердечно-сосудистого риска имеют ограничения, которые необходимо принимать во внимание. Модели общего сердечно-сосудистого риска не учитывают продолжительность воздействия фактора риска или болезни и их расчеты, как правило, основываются только на каких-либо определенных факторах риска, пренебрегая другими величинами, касающимися сердечно-сосудистого прогноза (например стрессом и физической активностью). Более того, важность поражения органов-мишеней при расчете общего риска зависит от того, насколько точно удалось оценить само повреждение при доступных возможностях. Также существуют несколько дополнительных признаков поражения органов-мишеней, которые не были представлены в таблице 2 в результате сложности измерения, четко не определенной прогностической ценности и практических проблем. Тем не менее, в настоящее время они являются предметом активных исследований и в будущем могут стать полезными (таблица 4).

Таблица 4.

Доступность, прогностическая ценность и стоимость выявления некоторых маркеров поражения органов (в баллах от 0 до 4)

Маркеры Прогностическая ценность при СС заболеваниях Доступность Стоимость

Изменения на электрокардиограмме

++

++++

+

Патологические отклонения при эхокардиографии

+++

+++

++

Изменения толщины интима-медия сонной артерии

+++

+++

++

Изменения ригидности артерий (скорость пульсовой волны)

+++

+

++

Аномальный индекс давления лодыжка-плечо

++

++

+

Уровень содержания кальция в коронарных сосудах

+

+

++++

Тканевой состав сердца/сосудов

?

+

++

Маркеры циркулирующего коллагена

?

+

++

Эндотелиальная дисфункция

++

+

+++

Лакуны головного мозга и очаги в белом веществе

?

++

++++

Изменения уровня клубочковой фильтрации или клиренса креатинина

+++

++++

+

Микроальбуминурия

+++

++++

+

3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Целями диагностики являются: 1) определение уровня артериального давления; 2) идентификация вторичных причин гипертензии; 3) оценка общего сердечно-сосудистого риска путем выявления других факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.

Диагностика включает:

  • серийные измерения артериального давления;
  • медицинский анамнез;
  • физикальное обследование;
  • лабораторно-инструментальные исследования. Кое-что из вышеперечисленного является элементом рутинного обследования всех лиц с гипертензией; другие подходы представляют собой всего лишь рекомендации и могут использоваться при развитой системе здравоохранения, либо применяться на основании базисных исследований или динамической оценки течения заболевания.

3.1. Измерение артериального давления

Артериальное давление характеризуется значительными спонтанными колебаниями на протяжении дня и более длинных временных промежутков (месяцы, сезоны). Поэтому диагноз гипертензии должен основываться на отклонениях указанного показателя при многократном измерении. В случае незначительного повышения артериального давления его необходимо измерять как минимум в течение нескольких месяцев с целью определить “обычное” давление пациента как можно точнее. С другой стороны, если у больного артериальное давление повышено значительно, имеются доказательства сопряженного с гипертензией поражения органов и высокий (или крайне высокий) профиль сердечно-сосудистого риска, серийные измерения следует проводить за более короткие периоды времени (дни или недели). В целом, диагноз гипертензии должен быть основан как минимум на 2 измерениях во время одного клинического визита на протяжении 2–3 визитов, хотя в тяжелых случаях он может основываться и на показателях, полученных при одном посещении врача. Измерение давления проводится врачом или медсестрой в клинике (клиническое артериальное давление), пациентом или его родственником дома или контролируется на протяжении 24 часов. Согласно рекомендациям ESH данные процедуры можно подытожить следующим образом:

3.1.1. Клиническое артериальное давление

Как правило, артериальное давление измеряется ртутным сфигмоманометром. В настоящее время применяются также и другие неинвазивные (аускультативные или осциллометрические полуавтоматические) приборы, которые становятся все более популярными, несмотря на то что они требуют калибровки по стандартизированным протоколам и выверки точности по показателям ртутного сфигмоманометра. Рекомендации относительно правильного измерения клинического давления резюмированы во вставке 2.

Вставка 2. Измерение артериального давления (АД)

  • При измерении АД следует принимать во внимание следующее:
  • Дайте возможность больному посидеть спокойно на протяжении нескольких минут перед измерением АД.
  • Проводите измерения как минимум дважды с интервалом 1–2 минуты, а также дополнительно, если цифры первых двух измерений отличаются.
  • Применяйте стандартную манжету (длиной 12–13 см и шириной 35 см), но все же необходимо иметь в своем распоряжении манжеты больших и меньших размеров соответственно для очень толстых и худых рук. У детей используются малые манжеты.
  • Удерживайте манжету на уровне сердца независимо от положения пациента.
  • Ориентируйтесь на 1 и 5 тоны Короткова для определения соответственно систолического и диастолического АД.
  • Измеряйте АД на обеих руках при первом визите больного с целью выявления возможной разности вследствие заболевания периферических сосудов. В таком случае более высокий показатель следует считать референтным.
  • Измеряйте АД через 1 и 5 минут после перехода пациента в положение стоя, особенно если он пожилого возраста, страдает диабетом или находится в состоянии, при котором возможна постуральная гипотензия.
  • Измеряйте частоту сердечных сокращений пальпаторно (как минимум на протяжении 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

3.1.2. Амбулаторное артериальное давление (Вставка 3)

Вставка 3. Позиционные утверждения:
Измерение АД в амбулаторных и домашних условиях

Амбулаторное АД

  • Хотя клиническое АД должно считаться референтным, измерение амбулаторного давления может улучшить прогноз сердечно-сосудистого риска как у лечившихся, так и у нелечившихся пациентов.
  • Нормальные величины клинического и амбулаторного АД отличаются (таблица 5)
  • 24-часовой мониторинг амбулаторного АД показан в случае, если:
  • обнаруживается значительная вариабельность клинического АД во время одного или нескольких визитов
  • высокие показатели клинического АД обнаруживаются у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском
  • имеется значительное несоответствие между клиническим и домашним АД
  • подозревается лекарственная резистентность
  • подозреваются гипотензивные эпизоды, в частности у пожилых лиц и диабетиков
  • клиническое АД повышено у беременных женщин при подозрении на преэклампсию.

Измерение АД в домашних условиях

  • Уже доказана прогностическая ценность и клиническая значимость самостоятельного измерения АД на дому. Подобные мероприятия следует поощрять, поскольку:
  • они обеспечивают больше информации по гипотензивному эффекту лечения и действию между приемами
  • улучшают расположенность пациента к режиму лечения
  • существуют сомнения относительно технической надежности результатов амбулаторного АД.
  • От самостоятельного измерения АД следует отказаться, если:
  • оно вызывает тревожность у больного
  • становится причиной самолечения и спонтанных изменений в режиме терапии
  • Нормальные величины клинического и домашнего АД отличаются (таблица 5)

Таблица 5. Порог артериального давления (мм рт. ст.) в различных условиях измерения

САД ДАД

Клиническое

140

90

24-часовое

125–130

80

Днем

130–135

85

Ночью

120

70

В домашних условиях

130–135

85

Доступно несколько устройств (в основном осциллометрических) для автоматического измерения артериального давления у пациентов, которые могут вести нормальную жизнь. Они обеспечивают информацию о 24-часовом среднем давлении, а также средние величины по более коротким периодам времени, например утром или ночью. Такие данные не являются заменой результатов привычных измерений, однако они имеют высокую клиническую ценность, поскольку перекрестные и параллельно-групповые исследования засвидетельствовали, что клиническое АД слабо связано с 24-часовым давлением и показателями АД в повседневной жизни. Такие исследования также доказали, что амбулаторное АД: 1) коррелирует с поражением органов при гипертензии и поддается лечению намного лучше, чем клинический показатель, 2) больше связано с сердечно-сосудистыми катастрофами, по сравнению с клиническим АД, и остается лучшим предвестником сердечно-сосудистого риска в популяциях лечившихся и нелечившихся гипертоников, 3) измеряется точнее благодаря отсутствию “эффекта белого халата” и плацебо. Следует приложить усилия, чтобы расширить мониторинг амбулаторного АД до 24 часов с целью получения информации по профилю как дневных, так и ночных показателей, градиента день-ночь, утренних подъемов и вариабельности. Показатели дневного и ночного давления связаны друг с другом, хотя прогностическая ценность второго выше. Кроме того, у лиц с менее выраженным снижением артериального давления ночью чаще наблюдается поражение органов-мишеней и неблагоприятный прогноз, хотя, по данным некоторых исследований, это нивелировалось при мультивариантном анализе 24-часового среднего давления. Также доступны доказательства, что пик сердечных и цереброваскулярных катастроф имеет место утром, возможно, по причине резкого подъема АД, повышения адгезии тромбоцитов, снижения фибринолитической активности и симпатической активации при пробуждении. Более выраженное прогрессирование поражения органов и частота клинических катастроф также связаны с вариабельностью артериального давления, что было рассчитано на основе квадратичных отклонений средних величин. Хотя в указанных исследованиях роль отягчающих факторов полностью не исключалась, независимая роль вариабельности АД недавно подтвердилась в долгосрочном обсервационном исследовании.

При измерении 24-часового АД следует принимать во внимание следующее:

  • Применяйте только устройства, калиброванные по требованиям международных стандартизированных протоколов.
  • Используйте манжеты соответствующих размеров и сравнивайте исходные величины с показателями сфигмоманометра для выявления разности, которая не должна превышать ± 5 мм рт. ст.
  • Устанавливайте автоматическое считывание не более чем на 30 минут с целью получения достаточного количества показателей.
  • Автоматическое выпускание воздуха из устройства должно проводиться на уровне не более 2 мм рт. ст. / с.
  • Проинструктируйте больного относительно повседневной активности, в частности, воздержании от избыточных физических нагрузок.
  • При измерении давления больной должен держать руку разогнутой и неподвижной.
  • Попросите пациента фиксировать в дневнике все необычные ощущения (продолжительность, характеристика), возникающие у него во время сна ночью.
  • Сделайте повторное измерение амбулаторного АД, если при первом измерении получено лишь меньше 70% ожидаемого количества валидных показателей (вследствие артефактов). Проконтролируйте, чтобы доля валидных величин была подобной в дневное и ночное период время.
  • Помните, что амбулаторное АД, как правило, на несколько мм рт. ст. ниже клинического. Как показано в таблице 5, различные популяционные исследования свидетельствуют, что клинические показатели 140/90 мм рт ст. соответствуют среднему 24-часовому САД 125–130 мм рт. ст. или ДАД 80 мм рт. ст., среднему дневному АД 130–135/85 мм рт. ст., а среднему ночному АД — 120/70 мм рт. ст. Такие величины можно считать приблизительными пороговыми при диагностике гипертензии на основе амбулаторного артериального давления.
  • Клиническая оценка должна быть основана, в первую очередь, на среднем 24-часовом, дневном и/или ночном АД. Другая информация, связанная с амбулаторным артериальным давлением (например, утренний подъем и стандартные колебания), является клинически перспективной, но пока находится на этапе изучения.

3.1.3. Домашнее артериальное давление (Вставка 3)

Самостоятельное измерение артериального давления на дому не может обеспечить полных данных о его повседневных уровнях, которые можно получить при помощи амбулаторного мониторинга (за 24 часа). Тем не менее, если такие результаты проанализировать за несколько дней, они будут иметь преимущество перед амбулаторным АД, поскольку будут лишены “эффекта белого халата” и станут прогностически более ценными относительно наличия и прогрессирования поражения органов и риска сердечно-сосудистых катастроф, по сравнению с клиническими показателями. Именно поэтому домашнее измерение артериального давления можно рекомендовать перед началом лечения и во время его проведения, поскольку такая относительно недорогая методика может улучшить комплайентность больного.

Когда рекомендуется самостоятельное измерение АД дома:

  • Предложите использование калиброванных устройств; во время измерения руку следует держать на уровне сердца.
  • Лучше использовать полуавтоматические устройства, а не ртутные сфигмоманометры, во избежание объяснения принципов действия аппарата для пациента и ошибок, возникающих при пользовании данными приборами у лиц пожилого возраста в результате проблем со слухом.
  • Проинструктируйте больного выполнять измерения в положении сидя после нескольких минут покоя, желательно утром и вечером. Проинформируйте его, что величины могут отличаться вследствие спонтанной вариабельности АД.
  • Не требуйте от пациента избытка измерений, но проследите, чтобы они выполнялись перед приемом препарата, что позволит реально оценить длительность действия последнего.
  • Помните, что для амбулаторного артериального давления нормальные величины ниже дома, чем в клинике. Воспринимайте показатели 130–135/85 мм рт. ст. как параметры, приблизительно соответствующие 140/90 мм рт. ст. клинического АД (таблица 5).
  • Дайте больному четкие инструкции по ведению дневника АТ и избежанию внесения изменений в режим лечения.

3.1.4. Изолированная клиническая гипертензия, или “гипертензия белого халата”

У некоторых больных клиническое артериальное давление постоянно повышено, тогда как дневное, 24-часовое или домашнее АД находятся в пределах нормального диапазона. Данное состояние называется “гипертензией белого халата”, хотя более описательным и менее механистическим термином остается “изолированная клиническая гипертензия”, у подобных больных находят настоящий “эффект белого халата”, то есть изолированное АД, как реакцию на врача или медсестру. Независимо от терминов, в настоящее время имеются доказательства, что изолированная клиническая гипертензия возможна у 15% всего населения и около трети лиц с выявленным повышением артериального давления. Также имеются доказательства, что в данной категории больных сердечно-сосудистый риск ниже, чем у пациентов с повышенным клиническим или амбулаторным АД. Вместе с тем, несколько исследований сообщают, что такое состояние чаще ассоциируется с поражением органов-мишеней и метаболическими изменениями, а следовательно, оно не является настолько клинически безопасным. Доказательства в пользу его значимости с точки зрения неблагоприятного прогноза менее постоянны в катамнестических исследованиях при выверке относительно возраста и пола.

Сложно прогнозировать, какие пациенты при изолированной клинической гипертензии действительно гипертоники, тем не менее, данное состояние чаще встречается при 1 (легкой) стадии гипертонии у женщин, в пожилом возрасте, у некурящих, при гипертензии с недавним началом и при ограниченном количестве доступных измерений клинического АД. Диагноз изолированной клинической гипертензии следует устанавливать при клиническом артериальном давлении 140/90 мм рт. ст. и выше как минимум при 3 измерениях и при нормальном диапазоне 24-часового среднего и дневного АД. Ее диагноз также может быть основан на показателях домашнего давления (если они составляют в среднем < 135/85 мм рт. ст. при клинических показателях 140/90 мм рт. ст. и выше); при этом следует помнить, что лица с изолированной клинической гипертензией, которым установлен данный диагноз на основе мониторинга амбулаторного АД, не относятся к группе, идентифицированной на основе измерения домашнего артериального давления. Ее выявление должно сопровождаться поиском метаболических факторов риска и поражения органов. Фармакотерапию необходимо начать при наличии доказательств поражения органов и высоком профиле сердечно-сосудистого риска. Однако для всех таких больных рекомендуется изменение образа жизни и регулярное наблюдение при воздержании от медикаментозного лечения.

3.1.5. Изолированная амбулаторная или скрытая гипертензия

Описан также феномен, противоположный “гипертензии белого халата”, — у лиц с нормальным клиническим АД (<140/90 мм рт. ст.) может повышаться амбулаторное или домашнее давление. Частота такого состояния в целом в популяции приблизительно соответствует частоте изолированной клинической гипертензии и, согласно подсчетам, к данной категории относится 1 из 7–8 больных с нормальным клиническим АД. Несмотря на довольно ограниченную информацию о его эволюции во времени, у таких больных частота поражения органов и метаболических факторов риска превышает нормальную, в противовес лицам с нормальным артериальным давлением. Прогностические исследования предполагают, что скрытая гипертензия повышает сердечно-сосудистый риск, что типично для клинической и внеклинической гипертензии.

В качестве вывода можно сказать, что исследования, проведенные на протяжении последних нескольких лет, обеспечили много доказательств клинической важности измерения внеклинических показателей АД, поскольку они более точно характеризуют тяжесть гипертензии и с их помощью можно лучше выявить повышенный профиль риска у некоторых очевидно нормотензивных лиц. В недавнем долгосрочном обсервационном исследовании 12-летний риск смерти прогрессивно повышался от ситуаций, когда определялось нормальное клиническое домашнее и 24-часовое АД, к ситуациям с повышением последнего по одной, двум и трем модальностям. Показатели амбулаторного и домашнего АД предоставляют ценную информацию даже при отсутствии явного повышения клинического артериального давления, в частности при наличии множественных факторов риска и поражения органов.

3.1.6. Артериальное давление при физической нагрузке

Результаты исследований независимых связей реакции артериального давления с физическими и психическими стрессорами, риском гипертензии и поражением органов-мишеней не являются постоянными. Что касается прогнозирования сердечно-сосудистых катастроф, то выводы одного 21-летнего наблюдательного исследования позволяют предполагать, что проба с физической нагрузкой может обеспечить дополнительную прогностическую информацию, в частности у пациентов с легким повышением артериального давления, поскольку при отсутствии других факторов риска или поражения органов принятие решения относительно терапевтических вмешательств становится достаточно сложным. Наконец, необходимо помнить, что неинвазивное измерение АД при физических нагрузках ограничивается цифрами систолического давления, а их точность намного ниже показателей, полученных в состоянии покоя.

3.1.7. Центральное артериальное давление

В результате взаимного наслоения приближающихся и отраженных волн давления вдоль артериального дерева аортальное систолическое и пульсовое давление (то есть давление на уровне сердца, мозга и почек) может отличаться от традиционных показателей давления, полученных при измерении на плече. Кроме того, уже давно доказано, что уровни периферического, центрального систолического и пульсового давления могут по-разному изменяться под воздействием гипотензивной терапии. Необходимость инвазивного измерения центрального АД ограничила данную проблему до сугубо научного уровня. Однако недавно был разработан метод неинвазивной оценки аортального давления с помощью расчета “индекса усиления” с контура давления пульсовой волны, записанного над периферической артерией. Его использование подтвердило, что влияние гипотензивных препаратов на центральное систолическое и пульсовое давление не обязательно отражает явления, происходящие на уровне плечевой артерии. Более того, результаты, полученные в крупном субисследовании, засвидетельствовали, что центральное пульсовое давление, оцененное на основе “индекса усиления”, достоверно связано с риском сердечно-сосудистых катастроф. Однако прогностическая ценность центрального АД в противовес периферическому требует последующего подтверждения в крупномасштабных обсервационных и интервенционных исследованиях.

3.2. Семейный и клинический анамнез (Вставка 4)

Вставка 4. Рекомендации по сбору семейного и клинического анамнеза

1. Длительность заболевания и предыдущие уровни высокого АД

2. Возможные признаки вторичной гипертензии

а) отягощенный семейный анамнез относительно почечной патологии (поликистоз)

б) поражение почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозное заболевание почек)

в) прием медикаментов: оральные контрацептивы, лакрица, карбеноксолон, носовые капли, кокаин, амфетамины, стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, эритропоэтин, циклоспорин

г) периодическая потливость, головные боли, тревожность, сердцебиение (феохромоцитома)

д) эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм)

3. Факторы риска:

а) отягощенный семейный и личный анамнез относительно гипертензии и сердечно-сосудистой патологии

б) отягощенный семейный и личный анамнез относительно дислипидемии

в) отягощенный семейный и личный анамнез относительно сахарного диабета

г) курение

д) характер питания

е) ожирение; физические нагрузки

ж) храп; сонное апноэ (также информация от партнера)

з) личностные характеристики

4. Симптоматика поражения органов

а) головной мозг и глаза: головные боли, головокружение, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, чувствительный и двигательный дефицит

б) сердце: сердцебиение, боли в грудной клетке, удушье, отечность лодыжек

в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия

г) периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

5. Гипотензивная терапия в прошлом:

а) принимавшиеся препараты, их эффективность и побочные эффекты

6. Личностные, семейные особенности и факторы внешней среды.

Следует собрать полный семейный анамнез с особым акцентом на гипертензии, диабете, дислипидемии, ранней ишемической болезни сердца, инсульте, заболеваниях периферических артерий и почек.

Сбор клинического анамнеза должен включать следующее: а) длительность заболевания и предыдущие уровни повышенного артериального давления; б) симптомы, свидетельствующие о существовании вторичных причин гипертензии и приеме препаратов, повышающих АД, например лакрицы, носовых капель, кокаина, амфетаминов, пероральных контрацептивов, стероидов, нестероидных противовоспалительных средств, эритропоэтина и циклоспорина; в) образ жизни, в частности характер питания (употребление жиров, в частности животных, соли и алкоголя), курение и физическая активность, увеличение массы тела с раннего взрослого возраста; г) наличие в прошлом или в настоящее время симптомов коронарных заболеваний, сердечной недостаточности, цереброваскулярных и периферических сосудистых нарушений, почечной патологии, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, астмы и других серьезных расстройств, а также уточнение того, какие препараты принимал пациент для их лечения; д) гипотензивная терапия в анамнезе, ее результаты и побочные эффекты и е) личностные и семейные особенности, а также факторы внешней среды, влияющие на артериальное давление, сердечно-сосудистый риск, а также течение заболевания и результаты лечения. Также врач должен выяснить у пациента и его партнера, не храпит ли первый ночью, что может свидетельствовать о синдроме сонного апноэ и повышенном сердечно-сосудистом риске.

3.3. Физикальное обследование (Вставка 5)

Вставка 5. Физикальное обследование при вторичной гипертензии,
поражении органов и висцеральном ожирении

Признаки, свидетельствующие о вторичной гипертензии и поражении органов

  • Признаки синдрома Кушинга
  • Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитомы)
  • Пальпация увеличенных почек (поликистоз)
  • Аускультация абдоминальных шумов (реноваскулярная гипертензия)
  • Аускультация прекордиальных или шумов в зоне грудной клетки (коарктация аорты или другое поражение указанного сосуда)
  • Уменьшенный или запаздывающий пульс на бедренных артериях и сниженное АД на бедренной артерии (коарктация аорты или другое заболевание данного сосуда)
  • Признаки поражения органов
  • Головной мозг: шумы над шейными артериями, моторный или сенсорный дефицит
  • Сетчатка: патология при офтальмоскопии
  • Сердце: локализация и характеристика верхушечного толчка, нарушения сердечного ритма, желудочковый ритм галопа, легочные хрипы, периферические отеки
  • Периферические сосуды: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, похолодание конечностей, ишемические поражения кожи
  • Сонные артерии: систолические шумы
  • Признаки висцерального ожирения
  • Масса тела
  • Повышенная окружность талии (в положении стоя) М: > 102 см; Ж: > 88 см.
  • Повышенный индекс массы тела [масса тела (кг) / рост (м)2]
  • Избыточный вес 25 кг/м2 и более; ожирение 30 кг/м2 и более.

Помимо артериального давления, следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений (как минимум на протяжении 30 секунд и более при подозрении на аритмию), поскольку серийные измерения в ненормальном диапазоне могут указывать на повышение риска, усиление симпатической и снижение парасимпатической активности или сердечной недостаточности. При физикальном обследовании также необходимо искать дополнительные факторы риска, признаки вторичной гипертензии и поражения органов. Кроме того, целесообразно измерять окружность талии в положении стоя, массу и рост пациента для определения индекса массы тела по стандартной формуле.

3.4. Лабораторно-инструментальные исследования (Вставка 6)

Вставка 6. Лабораторно-инструментальные исследования

Рутинные исследования:

  • глюкоза плазмы натощак
  • общий холестерин сыворотки
  • холестерин ЛПНП сыворотки
  • холестерин ЛПВП сыворотки
  • триглицериды сыворотки натощак
  • калий сыворотки
  • креатинин сыворотки
  • клиренс креатинина (по формуле Cockroft-Gault) и уровень клубочковой фильтрации (по формуле MDRD)
  • гемоглобин и гематокрит
  • анализ мочи (с оценкой микроальбуминурии и микроскопией)
  • электрокардиография

Рекомендуемые исследования:

  • эхокардиография
  • УЗИ сонных артерий
  • количественная протеинурия
  • индекс давления лодыжка-плечо АД
  • офтальмоскопия
  • проба толерантности к глюкозе (если уровень последней натощак превышает 5,6 ммоль/л [100 мг/дл])
  • домашний и 24-часовой амбулаторный мониторинг АД
  • измерение скорости пульсовой волны (при доступности аппаратуры)

Углубленное обследование (проводится узкими специалистами):

  • выявление признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов. Обязательно при осложненной гипертензии
  • выявление признаков вторичной гипертензии, при подозрении на последнюю по данным анамнеза, физикального обследования и рутинных исследований: определение уровней ренина, альдостерона, кортикостероидов и катехоламинов в плазме и/или моче; артериография; УЗИ почек и надпочечников; компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторно-инструментальные исследования направлены на получение доказательств наличия дополнительных факторов риска, выявление вторичной гипертензии и признаков поражения органов. Их следует проводить в последовательности от самых простых до более сложных. Чем моложе пациент, чем выше уровень артериального давления и чем быстрее развитие гипертензии, тем тщательнее должен быть диагностический поиск. Минимальный набор диагностических методик остается предметом споров.

В европейских странах, где сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности, рутинные лабораторно-инструментальные исследования включают: определение уровня глюкозы натощак, общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП, триглицеридов (натощак), уратов, креатинина, калия, гемоглобина и гематокрита; оценку микроальбуминурии и микроскопию мочи, а также электрокардиографию. Уровень сывороточного креатинина не является точным показателем функции почек, вместе с тем, даже незначительное его повышение указывает на значимое поражение данного органа и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Данный параметр используется для оценки клиренса креатинина с помощью формулы Cockroft-Gault и уровня клубочковой фильтрации с помощью упрощенной формулы MDRD — показателей, с помощью которых легко выявить пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией и повышенным сердечно-сосудистым риском при нормальном уровне сывороточного креатинина. Если уровень глюкозы натощак составляет 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) и выше, рекомендуется проведение пробы на толерантность к ней. Неоднократные показатели глюкозы натощак 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) и выше и нетипичные результаты вышеупомянутой пробы свидетельствуют о сахарном диабете. Хотя, по данным нескольких клинических исследований, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) позволяет прогнозировать частоту сердечно-сосудистых катастроф, его дополнительная ценность в определении общего сердечно-сосудистого риска остается неясной, за исключением больных с метаболическим синдромом, у которых данный показатель ассоциируется с дополнительным повышением риска. Ценность других воспалительных маркеров (фибриногена, цитокинов, гомоцистеина, мозгового натрийуретического пептида и др.) в стратификации сердечно-сосудистого риска сейчас активно изучается, однако в настоящий момент их применение в клинической практике при гипертензии не рекомендуется.

3.5. Генетический анализ

Зачастую у гипертоников имеет место отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию, что свидетельствует об определенной роли наследственности в патогенезе указанной патологии. Эссенциальная гипертензия является достаточно гетерогенным заболеванием с мультифакториальной этиологией и полигенными нарушениями. У людей уже выявлен ряд мутаций генов, кодирующих системы регуляции артериального давления, однако их точная роль в патогенезе эссенциальной гипертензии остается непонятной. Вместе с тем, генетическая предрасположенность больного может влиять на ферменты, метаболизирующие препараты, что, в свою очередь, влияет на эффективность и побочные эффекты гипотензивных средств. Более того, уже описано несколько редких моногенных форм гипертензии, например глюкокортикоид-реагирующий альдостеронизм, синдром Лиддла и др., при которых мутация единичного гена полностью объясняет патогенез повышенного давления и диктует оптимальный терапевтический выбор.

Подготовил Юрий Матвиенко

(Продолжение в следующем номере журнала)