КОНСУЛЬТАНТ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И УХОД
ПРИ БОКОВОМ АМИОТРОФИЧЕСКОМ СКЛЕРОЗЕ

Доказательные директивы рабочей группы
Европейской федерации неврологических обществ (EFNS)

Сокращенное изложение

P. M. Andersen, G. D. Borasio, R. Dengler et al.
European Journal of Neurology 2005, 12: 921-938

1. ВВЕДЕНИЕ

Боковой амиотрофический склероз (БАС), также известный под названием болезни мотонейрона (БМН), — это летальный синдром, характеризующийся появлением симптомов дегенерации первичных верхних (ВМН) и нижних мотонейронов (НМН), приводящий к прогрессирующей слабости бульбарных, конечностных, грудных и брюшных мышц. Другие невральные функции, включая глазодвигательные и сфинктерные, относительно сохранны, хотя иногда также могут нарушаться. Когнитивные расстройства наблюдаются у 20–50% таких больных, у 3–5% развивается деменция, как правило, лобно-височного типа. Смерть наступает от дыхательной недостаточности в среднем через 2–4 года после начала заболевания, тем не менее, некоторым пациентам удается прожить
10 лет и дольше. Средний возраст начала болезни составляет 47–52 года при отягощенном семейном анамнезе (СБАС) и 58–63 года — в спорадических случаях (СпБАС). Риск развития данной патологии на протяжении жизни составляет приблизительно 1 : 1000 (наполовину меньше, чем риск рассеянного склероза), ведущими факторами которого являются: мужской пол, пожилой возраст и генетическая предрасположенность. При диагностике и лечении БАС важно помнить, что данный синдром является гетерогенным, что перекрывается со многими другими состояниями.

Данный систематический обзор включает объективную оценку доступных доказательств, его первичной целью была разработка директив относительно ведения больных, а вторичной — выявление областей, требующих дальнейших исследований. В случае необходимости данные директивы можно обновлять, как минимум, раз в 3 года.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ

2.1. Диагностика БАС/БМН

• Диагноз болезни желательно установить как можно раньше. Пациента с подозрением на БАС следует немедленно направить к компетентному неврологу.
• При подозрении на БАС всегда требуется подробное клиническое и параклиническое обследование (таблицы 1, 2 и 3).
• В некоторых случаях потребуется более углубленное обследование (таблица 2).
• Повторные исследования следует выполнять, если результаты предыдущих не позволяют однозначно подтвердить диагноз.
• Желателен пересмотр диагноза при отсутствии признаков прогрессирования болезни или появлении атипичных симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии БАС

Таблица 2. Диагностика БАС: рекомендуемые обследования

Таблица 3. Пересмотренные диагностические критерии БАС El Escorial

2.2. Информирование о диагнозе

• Информацию о диагнозе должен предоставлять врач, хорошо знающий пациента.
• Врач должен начать разговор с того, что больной уже знает или подозревает.
• Учитывайте социокультурное происхождение пациента, спросив его, желает ли он получить информацию о диагнозе непосредственно от врача или от члена семьи.
• Врач должен проинформировать больного о диагнозе и поэтапно обсудить с ним все последствия, постоянно проверяя, понимает ли все больной, и адекватно отвечая на его вербальные и невербальные реакции.
• О диагнозе следует всегда сообщать непосредственно больному, а не с помощью почты или телефона.
• Обеспечьте пациента печатными, а еще лучше — видеоматериалами о заболевании, привлеките вспомогательные организации, информационные Интернет-ресурсы.
• Заверьте больного, что он (а также его родственники) не останутся один на один с заболеванием, с ними будет работать команда специалистов (если таковая доступна) или консультирующий невролог. Четко спланируйте график консультаций, ближайшая из которых может быть проведена уже через 2–4 недели.
• Избегайте таких вещей, как утаивание диагноза, неполное информирование пациента о болезни, общение с ним в невежливой, безнадежной или бессодержательной форме.

2.3. Междисциплинарный подход в лечении БАС

• Междисциплинарное лечение и уход должны быть доступны для больного БАС, поскольку это повышает качество терапевтических мероприятий и, вероятно, продлевает выживаемость.
• Рабочая команда по лечению и уходу при БАС должна включать следующих специалистов: невропатолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, реабилитолог, социальный работник, специалист по трудотерапии, логопед, специализированная медсестра, физиотерапевт, диетолог, психолог, стоматолог.
• Организуйте график консультаций для пациента из расчета раз в 2–3 месяца или чаще — последнее особенно касается первого полугодия после постановки диагноза и поздних стадий заболевания. Больным с медленно прогрессирующей формой БАС требуется 1–2 консультации в год.
• Важно, чтобы в промежутке между консультациями члены рабочей команды регулярно поддерживали контакт с пациентом и его родственниками (по телефону или с помощью электронной почты).
• В идеале, с самого начала болезни пациент должен находиться под контролем только невролога, тесно сотрудничающего с семейным врачом.
• Эффективная коммуникация и координация между больницей, амбулаторией, лицами, обеспечивающими уход, и общественными службами являются ключевыми в качественном ведении больного БАСом.

2.4. Нейропротекторная терапия

• Пациенту с БАС следует предложить лечение рилузолом в дозе 50 мг два раза в день (класс доказательств 1А).
• Больные, принимающие данный препарат, подлежат регулярному контролю безопасности лечения (класс доказательств 1А).
• Терапию следует начать как можно раньше после того, как пациента проинформировали о диагнозе, учитывая предполагаемые терапевтические преимущества и вопросы, касающиеся безопасности (класс доказательств 1А). Реальные ожидания относительно терапевтического эффекта и потенциальных побочных реакций следует обсудить с больным и лицами, обеспечивающими уход.
• Целесообразность использования рилузола следует рассматривать у пациентов со спинальной амиотрофией и первичным латеральным склерозом, имеющих родственников первого порядка, болеющих БАСом.
• Больным спорадическими формами спинальных амиотрофий, первичным латеральным склерозом и пациентам с прогрессирующим бульбарным параличом рилузол, как правило, не назначается.
• Независимо от отягощенности анамнеза всем пациентам с симптомным заболеванием мотонейрона, являющимся носителями мутации гена SOD1, следует предложить лечение рилузолом.
• На сегодняшний день нет достаточно мощных доказательств, позволяющих рекомендовать лечение БАС витаминами, тестостероном, антиоксидантами типа коэнзима Q10 и гинкго билоба, внутривенным вливанием иммуноглобулина, циклоспорином, интерферонами, копаксоном, цефтриаксоном, миноциклином, стволовыми клетками (таблица 4).

Таблица 4. Список препаратов, изучавшихся
в важнейших контролированных исследованиях терапии БАС

2.5. Симптоматическое лечение

Его целью является улучшение качества жизни больных. Симптомы следует купировать по мере их проявления и инвалидизации больного.

2.5.1. Сиалорея

• Сиалорея при БАС купируется пероральными и трансдермальными формами гиосцина, атропином (в каплях), гликопиролатом и амитриптилином.
• Пациента следует обеспечить домашним портативным механическим отсосом.
• Можно назначить инъекции ботулотоксина в околоушные слюнные железы, но пока нет данных, на основании которых реально оценить безопасность и долгосрочную эффективность подобного метода лечения, поэтому он все еще считается экспериментальным.
• В случае неэффективности фармакотерапии можно предпринять попытку облучения слюнных желез.
• Хирургическое лечение не рекомендуется.

2.5.2. Бронхиальная секреция

• Научите пациента и лиц, обеспечивающих уход, методикам вспомогательного дыхания, основанным на форсированном кашле (можно выполнять и с помощью физиотерапевта).
• Дома больного необходимо обеспечить увлажняющим кондиционером.
• Рассмотрите целесообразность использования муколитиков типа N-ацетилцистеина в дозе 200–400 мг три раза в день.
• Если вышеперечисленные мероприятия неэффективны, попробуйте применить небулайзер с физраствором в сочетании с бета-адреноблокатором и/или холинолитиком-бронходилятатором и/или муколитиком и/или фуросемидом.
• Использование механического инсуфлятора-отсоса может быть вспомогательным, особенно при наслоении острой респираторной инфекции.
• Крикофарингеальная миотомия может быть вспомогательной в редких случаях частых эпизодов перстневидно-глоточного спазма и обильного выделения мокроты из бронхов.

2.5.3. Эмоциональная лабильность на фоне псевдобульбарного синдрома

• Проинформируйте пациента и его родственников, что эмоциональная лабильность не является психическим заболеванием, это следствие органического поражения нервной системы.
• Только неконтролированная эмоциональная лабильность требует лечения. Если оно действительно необходимо, как правило, достаточно назначить антидепрессант, например, амитриптилин, флувоксамин или циталопрам.
• Было засвидетельствовано (доказательство класса IA), что комбинация декстрометорфана с хинидином оказывает благоприятное влияние при вышеупомянутых расстройствах, тем не менее, необходима последующая оценка долгосрочных побочных эффектов и переносимости упомянутого лечения.

2.5.4. Мышечные спазмы

• При БАС назначается физиотерапия, физические упражнения и/или гидротерапия.
• При необходимости используется сульфат хинина.
• Альтернативными препаратами остаются магний, карбамазепин, фенитоин, верапамил и габапентин.

2.5.5. Спастичность

• При выраженной спастичности показана физиотерапия.
• Следует рассматривать возможность гидротерапии с физическими упражнениями в бассейне с подогретой до 32–34°С водой, а также криотерапии.
• Возможно назначение миорелаксантов типа баклофена и тизанидина.

2.5.6. Депрессия, тревожность и бессонница

• Купируйте депрессию на фоне БАС соответствующим антидепрессантом, например амитриптилином или СИОЗС.
• Лечите бессонницу амитриптилином или соответствующим гипнотиком (например, золпидемом, дифенгидрамином).
• Устраняйте тревожность при помощи бупропиона или такого бензодиазепина, как диазепам в таблетках и суппозиториях, теместа в таблетках (0,5 мг 2–3 раза/день) или лоразепам под язык.

2.5.7. Боль

• Болевой синдром при БАС купируется согласно одобренным протоколам.

2.5.8. Венозный тромбоз

• Можно назначить физиотерапию, возвышенное положение конечностей, эластичные колготы. Профилактическое лечение антикоагулянтами не рекомендуется.

2.6. Генетическая диагностика

• Клинический ДНК-анализ на предмет мутации гена SOD1 следует проводить только в случае отягощенного семейного анамнеза относительно БАС или при СпБАС с фенотипом, характерным для мутации D90.4.
• Клинический ДНК-анализ на предмет мутации гена SOD1 не показан в случае СпБАС с типичным БАС-фенотипом.
• Перед забором крови для ДНК-анализа больного должен проконсультировать генетик. Пациенту нужно предоставить время на размышление. При отсутствии согласия больного генетическое исследование проводить нельзя.
• Генетическое исследование при отсутствии симптомов проводится только у кровных взрослых родственников пациентов первого порядка, имеющих мутацию гена SOD1. Оно осуществляется только на добровольной основе.
• Результаты ДНК-анализа больных или их родственников в пределах научно-исследовательского проекта не используются в клинической практике, о них не сообщается здоровым родственникам, их следует хранить отдельно от медицинской документации.

2.7. Неинвазионная и инвазионная вентиляция при БАС

• Субъективные и объективные признаки дыхательной недостаточности включительно с симптомами ночной гиповентиляции необходимо проверять при каждой консультации пациентов с БАС (таблица 5).

Таблица 5. Субъективные и объективные признаки дыхательной недостаточности при БАС

• Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) остается наиболее доступным и практичным методом оценки дыхательных функций при регулярном использовании. По возможности, данный показатель следует определять как в положении стоя/сидя, так и лежа.
• Инспираторное носовое давление (ИНД) можно применять с целью контроля силы дыхательных мышц, в частности у больных с бульбарным синдромом, у которых показатели ЖЕЛ не всегда точные.
• Ночная оксиметрия в домашних условиях рекомендуется пациентам с симптомами ночной гиповентиляции.
• Субъективные и объективные признаки дыхательной недостаточности обусловливают необходимость обсуждения с больным и его родственниками таких методов лечения, как неинвазивная вентиляция под положительным давлением (НИВПД) и инвазивная механическая вентиляция через трахеостому (ИМВТ). Пациента следует проинформировать о временном характере первой (которая, в отличие от ИМВТ, направлена главным образом на улучшение качества жизни, а не ее продление). Общий алгоритм лечения респираторных нарушений при БАС представлен на рисунке 1.

• При дыхательной недостаточности на фоне БАС перед ИМВТ следует применять НИВПД. Показания к назначению последней представлены в таблице 6.
• ИМВТ может продлить жизнь больного, а также надолго улучшить ее качество, однако она сопряжена с неблагоприятными моментами для родственников. Ее преимущества и недостатки перечислены в таблице 7.

Таблица 6. Показания к назначению НИВПД (Leigh et al., 2003)

Таблица 7. Преимущества и недостатки ИМВТ

• Незапланированной (ургентной) ИМВТ следует избегать любой ценой, даже при паллиативном лечении.
• Изолированная оксигенотерапия при БАС не применяется, поскольку она может углублять задержку СО2 и сухость во рту.
• Фармакотерапия периодического удушья включает при коротких пароксизмах — анксиолитики (лоразепам 0,5–2,5 мг под язык), при длительных (более 30 мин.) — морфин.
• Фармакотерапия хронического удушья: начинайте с морфина 2,5 мг перорально 4–6 раз/день. При тяжелом удушье препарат вводится подкожно или внутривенно. Стартовая доза при этом — 0,5 мг/ч. с последующей титрацией.

2.8. Питание при БАС

• Степень бульбарной дисфункции и упитанность пациента, включая, как минимум, измерение его массы тела, необходимо оценивать на каждом визите.
• При появлении симптомов дисфагии больного должен консультировать диетолог. Логопед может дать хорошие советы относительно отработки методик глотания.
• Необходимость проведения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) или чрескожной рентген-контролированной гастростомии (ЧРГ) определяется индивидуально, при этом принимается во внимание наличие бульбарного синдрома, уменьшение массы тела более чем на 10%, состояние дыхательной системы и общее состояние пациента. В целом, оперативное вмешательство рекомендуется как можно раньше.
• При наличии показаний для ЧЭГ больного и родственников следует проинформировать о следующем: 1) преимущества и риск процедуры; 2) возможность приема пищи привычным способом; 3) отсрочка операции в дальнейшем может повысить вероятность осложнений.
• ЧРГ является адекватной альтернативой ЧЭГ. Она является методом выбора, когда вторая связана с высоким риском.
• Как для ЧРГ, так и для ЧЭГ рекомендуются трубки большого диаметра (во избежание обструкции).
• Профилактическое применение антибиотиков в день операции снижает риск инфекционных осложнений.
• Назогастральный зонд применяется для кратковременного кормления больного и при невозможности проведения ЧРГ или ЧЭГ.

2.9. Общение с пациентами, больными БАСом

• Рекомендуется регулярная (каждые 3–6 месяцев) оценка коммуникативных функций больного квалифицированным логопедом.
• При необходимости пациента следует обеспечить вспомогательными системами общения, например компьютеризованными синтезаторами голоса.

2.10. Паллиативное лечение и уход в терминальной стадии

• По возможности пациент должен иметь доступ к специалистам по паллиативному лечению на протяжении всей болезни.
• Инициируйте разговор с больным о различных аспектах летального исхода, если он вас спросит об этом.
• Обсудите с ним различные способы поддержки дыхания, особенно если у пациента удушье, другие симптомы гиповентиляции (таблица 5) или форсированная ЖЕЛ меньше 50%.
• Обсуждайте с больным его предпочтения относительно поддержания жизненно важных функций каждые 6 месяцев.
• Для купирования удушья и/или интенсивной боли применяйте только опиаты, а при сопутствующей тревожности комбинируйте их с бензодиазепинами. Титрация доз в зависимости от клинических проявлений почти никогда не вызывает угрожающего для жизни угнетения дыхания (доказательства класса IA).
• Для лечения в терминальной стадии беспокойства и дезориентации в результате гиперкапнии назначаются нейролептики (например, хлорпромазин в дозе 12,5 мг каждые 4–12 ч. перорально, внутривенно или в суппозиториях).
• Назначайте оксигенотерапию только при наличии симптомной гипоксии.

3. ПЕРСПЕКТИВЫ

• Необходимы дальнейшие исследования более специфичных методов диагностики, в частности для дифференциальной диагностики с шейной спондилогенной миелопатией, миозитом с тельцами включения и двигательными нейропатиями.
• В настоящее время нет данных относительно того, как наличие клиник, специализированных на лечении БАС, влияет на качество жизни больных данным заболеванием. Необходимо более тщательное изучение преимуществ создания подобных учреждений, в частности с точки зрения прогноза для каждого конкретного пациента.
• Необходимы последующие исследования для оптимизации симптоматического лечения БАС, в частности это касается мышечных спазмов, сиалореи и отделения мокроты.
• Крайне необходимо лучшее обоснование показаний для ЧРГ, ЧЭГ, НИВПД и ИМВТ. То же касается оценки влияния ЧРГ/ЧЭГ и вентиляционной поддержки на качество жизни и показатели выживаемости, объективизации коммуникативных нарушений и их терапии, медико-экономического влияния дорогостоящих паллиативных мероприятий.

Подготовил Юрий Матвиенко