ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

В материалах Международного консенсуса “Рим-ІІ-1999” по функциональным гастроинтестинальным расстройствам рабочая группа определяет термин “диспепсия” как хроническое или рецидивирующее ощущение боли или дискомфорта, локализованное в верхних отделах живота. Причем боль локализуется в эпигастрии — боль в правом или левом подреберьях не считается характерной для диспепсии. Дискомфорт — это субъективно неприятные ощущения в верхних отделах живота, целиком отличные от боли, он может быть полностью самостоятельным от боли или сочетаться с последней. К понятию дискомфорта относятся ощущение тяжести в эпигастрии (особенно после еды), переполнение и вздутие живота, раннее насыщение, тошнота. В материалах Римского консенсуса содержатся подробные определения этих неприятных ощущений (табл. 1), мы приводим здесь также английские термины (для которых, собственно, и разработаны дефиниции), поскольку их сложно дословно перевести одним русским соответствием.

Таблица 1
Спектр и рекомендованые определения симптомов диспепсии

Описанные выше ощущения могут быть непрерывными или рецидивирующими, продолжительность их не имеет значения для определения (пациенты могут обращаться сразу после появления клиники или спустя продолжительное время), хотя кратковременные (острые) эпизоды диспепсии, минующие сами по себе, не требуют обследования. Впрочем, в исследованиях пациентов разделяют на группы с разной продолжительностью заболевания (4 недели, 12 недель и т. п.) для достижения однородности групп.

Хотя раньше изжогу и отрыжку кислым включали в определение диспепсии, исследования 24-часовой пищеводной рН-метрии показали, что у пациентов, жалующихся преимущественно на эти явления (особенно чаще, чем раз в неделю), почти всегда имеется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При этом надо разграничивать изжогу и жгучую боль в эпигастрии, частота последнего при ГЭРБ неизвестна. Загрудинная боль (“несердечная боль в груди”) также исключает диспепсию. Впрочем, следует заметить, что у больных с ФД изжога может отмечаться как второстепенный симптом. У большинства из них она настолько слабо выражена или редко бывает, что это не выходит за пределы нормы. Лишь у некоторых больных с ФД и частой изжогой подробное обследование подтверждает патологический рефлюкс или удается выявить микроскопические повреждения слизистой пищевода.

Боль, локализованная в других отделах живота или связанная с дефекацией, исключает диагноз диспепсии. Надо отметить, что вздутие живота является прежде всего типичным симптомом синдрома раздраженного кишечника (СРК), локализация этого ощущения преимущественно не ограничена верхними отделами живота. Тошнота также не является специфическим ощущением, она вторична относительно целого ряда заболеваний. Поэтому сами по себе вздутие живота и тошнота недостаточны для установления диагноза диспепсии. Отрыжка воздухом является следствием заглатывания воздуха, и хотя часто сопровождает боль или дискомфорт в эпигастрии, она тоже не является симптомом, выявление которого достаточно для диагноза диспепсии.

Вообще надо отметить, что диспепсию часто отмечают среди пациентов, которые по другим симптомам соответствуют СРК. Несмотря на такое “перекрывание”, 70% больных с ФД не имеет выраженных толстокишечных симптомов. Тем не менее, бывает как сосуществование ФД и СРК, так и наличие боли и дискомфорта в эпигастрии, обусловленных СРК. Поэтому необходимо тщательно выяснять связь клинических проявлений с дефекацией.

Важно разграничивать понятие “необследованной диспепсии” — т. е. пациентов с соответствующей клиникой до обследования и “обследованную диспепсию” — диспепсию как диагноз, фактически функциональную диспепсию, где обследование не дало возможности выявить такие ее причины, как пептические язвы или ГЭРБ. Соответственно, с этиологической точки зрения пациентов с клинической картиной диспепсии можно разделить на три категории:

1. больные, у которых идентифицирована причина симптоматики, и при устранении или облегчении этого заболевания последняя также устраняется или облегчается (например, при хронической язвенной болезни, ГЭРБ, злокачественных опухолях, панкреатобилиарных заболеваниях, медикаментозных поражениях);
2. те, у кого идентифицированы патофизиологические или микробиологические расстройства с неясным клиническим значением (например, геликобактер-ассоциированный гастрит, гистологически верифицированный дуоденит, камненосительство (в желчном пузыре), висцеральная гиперчувствительность, нарушение гастродуоденальной моторики;
3. лица, у которых не идентифицированы расстройства, которые могли бы объяснить симптоматику.

Пациенты второй и третьей категории рассматриваются как имеющие функциональную диспепсию (ФД). Впрочем, во многих случаях кроме функциональных расстройств могут иметь место другие механизмы развития заболевания либо их вообще не удается идентифицировать существующими методами. Поэтому некоторые авторы отдают предпочтение терминам “эссенциальная” или “идиопатическая диспепсия”. Термин “неязвенная диспепсия” до сих пор популярен, однако его не рекомендуют употреблять; во-первых, так как среди больных ФД имеются пациенты как с типичными “язвенными” симптомами, так и с иной клиникой, а во-вторых, так как пептические язвы — не единственное заболевание, которое необходимо исключать при обследовании пациентов с диспепсией.

Сама клиническая картина недостаточна для адекватного разграничения органической и функциональной диспепсии, это требует инструментального исключения соответствующих органических заболеваний. Функциональная диспепсия остается диагнозом, который ставят методом исключения. Согласовано, что для правомерности диагноза ФД симптомы должны иметь хронический характер. Соответственно, Римская рабочая группа рекомендует следующие диагностические критерии (табл. 2).

Таблица 2
Диагностические критерии функциональной диспепсии

Порог 12 недель является полностью арбитражным, введенным для стандартизации исследований и уменьшения вероятности классификационных ошибок. Исходя из конкретной ситуации клиницисты могут ставить диагноз и при меньшей продолжительности клиники. “Органическое” — это метаболическое или системное заболевание.

Традиционным явялется разделение пациентов с диспепсией по характеру симптоматики на группы язвенноподобной (доминирует боль), дискинетической (доминирует дискомфорт — ощущение тяжести в эпигастрии, вздутие живота, тошнота и т. п.) и неспецифичной диспепсии (больного трудно отнести к какой-либо из вышеуказанных групп). Надо подчеркнуть, что, в отличие от критериев Рим-I, не выделяется рефлюксоподобной подгруппы ФД — считается, что такие больные имеют ГЭРБ, если ее не удается исключить.

Считалось, что такое подразделение помогает подобрать лечение для более гомогенной группы больных. Раньше классификацию осуществляли на основании “кластеров симптомов” — наличия по крайней мере двух или трех специфических симптомов. Однако с учетом эпидемиологических, патофизиологических и клинических исследований последнего десятилетия сегодня выглядит противоречивым, помогает ли такое разделение идентифицировать фоновое заболевание или подобрать лечение при документированной ФД.
В критериях Рим-ІІ предлагают разделять больных по доминирующему, наиболее мучительному симптому, что уменьшает количество случаев с сомнительной интерпретацией. Патофизиологические исследования Stanghellini et al. и другие подтверждают существование таких подгрупп. Показано также, что на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) отвечают больные, у которых доминирует боль в эпигастрии, а не проявления дискомфорта. Вместе с тем, не удалось, в частности, доказать, что принадлежность к дискинетической группе ФД предусматривает положительный ответ на лечение прокинетиками, в частности цизапридом. Таким образом, деление на подгруппы остается на уровне рабочей гипотезы, пока не будет получено больше доказательств его практической целесообразности.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ

Для объяснения патогенеза ФД предложено много гипотез. Гипотеза желудочной гиперсекреции предусматривает сочетание кислотной гиперсекреции с повышенной чувствительностью. Гипотеза моторных расстройств связывает симптоматику, например, с нарушением опорожнения желудка или релаксации его дна в ответ на пищу. Согласно психиатрической гипотезе, симптоматика диспепсии обусловлена депрессией, тревогой или расстройствами соматизации. Гипотеза усиленной висцеральной перцепции рассматривает диспептические симптомы как чрезмерный ответ на физические стимулы, такие как давление, растяжение и температура. И, наконец, гипотеза непереносимости пищи утверждает, что определенные виды пищи могут вызывать симптомы, запуская секреторный, моторный или аллергический ответ.

Хотя применяемый срок ФД приводит к мнению об идиопатическом функциональном заболевании, однако целый ряд состояний с нарушением моторики и без нее могут считаться потенциальными причинами (табл. 3).

Таблица 3
причины неязвенной диспепсии

В среднем, у пациентов с ФД регистрируется нормальный уровень базальной и стимулированной пентагастрином секреции кислоты желудком, независимо от их H. pylori-статуса (НР). Однако у НР-положительных пациентов с ФД секреторный ответ на гастрин-рилизинг-пептид может быть ниже, чем при пептических язвах, однако выше, чем у НР-отрицательных здоровых лиц. С одной стороны, это приводит к мнению о роли НР-обусловленной дисрегуляции кислотопродукции по крайней мере у части больных, с другой — НР-статус не влияет на эффективность лечения ФД с помощью ИПП. Результаты тестов с перфузией желудка раствором соляной кислоты противоречивы, их положительный результат, в частности, может быть обусловлен механической гиперальгезией желудка.

Теоретически НР-ассоциированный гастрит может сопровождаться усилением висцеральной чувствительности как на периферии, так и на спинальном уровне. Интерлейкин-8, чрезмерная экспрессия которого отмечена при гастрите, стимулирует экспрессию сенсорных нейропептидов в нейронах кишечных сплетений. Однако угнетающие механизмы центральной нервной системы могут предопределять отсутствие симптоматики у большинства инфицированных лиц. Сообщается, что сероконверсия от НР-отрицательного к НР-положительному статусу сопровождается появлением симптомов диспепсии. Сегодня не идентифицированы какие-либо клинические отличия ФД у НР-положительных и НР-отрицательных пациентов. После эрадикации НР клиника ФД исчезает лишь у небольшой части пациентов, хотя доказано статистически значимое преимущество перед плацебо.

Многолетние наблюдения над больными с язвенноподобным подтипом ФД и отсутствием язв при эндоскопии показали возможность появления у некоторых из них пептических язв. Это дало основания некоторым авторам (W. Sircus) говорить об “язвенном диатезе”. Такой авторитетный исследователь, как J. P. Gisbert, вполне резонноо рассматривает эрозивный дуоденит как вариант течения язвенной болезни, доказана его сильная связь с инфекцией НР. Вместе с тем, до сих пор неясно, предопределяет ли симптоматику неэрозивный дуоденит. Интрадуоденальная инфузия кислоты вызывает типичную боль у пациентов с дуоденальними язвами либо дуоденитом и не вызывает ее у пациентов с ФД и нормальной слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, однако это не были контролированные исследования. Кроме того, дуоденит обнаруживают у лиц с полным отсутствием симптоматики.

Появление клиники диспепсии у некоторых больных после эпизода заболевания с клинической картиной вирусной инфекции дало основания выдвинуть гипотезу роли вирусного гастрита в клинике ФД, однако ныне она имеет недостаточно объективных доказательств.

Моторика верхних отделов пищеварительного тракта является сложным процессом, соответственно, ее нарушения могут касаться миоэлектрической и гладкомышечной активности, движений кишечной стенки, фазовых и тонических изменений внутрипросветного давления и продвижения содержимого по пищеварительному тракту. К сожалению, до сих пор нет технологии одновременной оценки всех этих процессов, поэтому информация об этих нарушениях фрагментарна.

Невозможность стимуляции сокращения антрального отдела под воздействием еды обнаруживают как при функциональной, так и при структурной диспепсии. Приблизительно у 40% пациентов с ФД имеется замедление опорожнения желудка. Однако до сих пор противоречивы данные, связано ли замедление опорожнения желудка со специфическим характером симптоматики и сопровождаются ли изменения эвакуации улучшением. В частности Stanghellini et al. показали, что замедление опорожнения желудка имеет связь с женским полом пациентов, малой массой тела, ранним насыщением, тошнотой и рвотой, а также отсутствием интенсивной боли. Недавние исследования L. E. Troncon et al. выявили у пациентов с дискинетической ФД быструю эвакуацию пищи из тела желудка в антрум с внезапным и стойким растяжением последнего. Однако подобные исследования у больных с язвенноподобным подтипом ФД не проводились.

Данные относительно нарушения моторики желудка на фоне инфекции НР противоречивы, по крайней мере не выявлены значимые отличия среди больных с ФД в зависимости от НР-статуса либо нормализация моторики после эрадикации. Также фрагментарны и противоречивы результаты исследований роли желудочных дисритмий среди больных с ФД.

Имеются доказательства, что как желудок, так и пищевод и двенадцатиперстная кишка у пациентов с ФД отличаются гиперчувствительностью, по крайней мере у части пациентов. Tack et al. выявили такие изменения у трети пациентов, гиперчувствительность имела связь с болью после еды, отрыжкой воздухом и потерей веса. Эта же группа авторов обнаружила у 40% больных ФД (которые жаловались на раннее насыщение) нарушение аккомодации желудка к наполнению пищей (т. н. “тугой фундус”), однако другие авторы не подтвердили этих данных.

Дискинезия кишечника при ФД наблюдается редко, если нет СРК либо таких заболеваний как сахарный диабет или системная нейропатия. У некоторых пациентов отмечают нарушение рефлекторного угнетения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в ответ на достижение пищей подвздошной кишки.

Интересно, что большинство авторов полагает, что дуоденогастральный рефлюкс не является важным механизмом в развитии ФД (R. Bost et al., 1990, F. Mearin et al., 1995), за исключением больных после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Стенка кишки содержит три типа нейрорецепторов: хеморецепторы в слизистой оболочке, механорецепторы в гладкой мускулатуре и ноцицепторы во всех слоях, последние наиболее многочисленны. Большинство их в норме “спит” и возбуждается лишь тогда, когда стимуляция достаточно сильна, чтобы вызвать боль. Желудок и двенадцатиперстная кишка имеют двойную — вагусную и спинальную афферентную иннервацию. У части пациентов с ФД обнаружена гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение баллоном. Такая гиперчувствительность не зависит от возраста и пола. Выявлена также гиперчувствительность к растяжению со стороны пищевода и прямой кишки, вместе с тем у больных ФД не выявлено снижение порога соматической чувствительности по сравнению со здоровыми добровольцами. Механизмы такой висцеральной гиперчувствительности мало понятны.

Состояние вагусной иннервации может влиять на висцеральную чувствительность, опосредствованную через спинальные афферентные пути: Feinle et al. обнаружили угнетение ощущений, вызванных растяжением желудка, путем введения локсиглумида, блокирующего холецистокининовые рецепторы типа А.

Сегодня не установлено значение при ФД уровней циркулирующих гормонов, хотя в отдельных исследованиях при нарушениях моторики верхних отделов пищеварительного тракта у больных ФД выявлены изменения уровней мотилина, прогестерона, пролактина и эндогенных опиатов.

Непереносимость пищи у больных с ФД наблюдается чаще, чем у контрольных лиц, однако выяснение связи между пищей и ФД нуждается в тщательных контролируемых, двойных слепых исследованиях. Алкоголь и курение не имеют достоверной причинной связи с ФД.

Давно известно, что острый стресс может нарушать функции органов пищеварения и служить причиной симптоматики у здоровых лиц. В частности, S. Wolf еще в 1943 г. сообщил об угнетении моторики желудка, которое предшествовало ощущению тошноты в ответ на центральный стресс. Однако до сих пор неясно, можно ли объяснить таким образом хронические симптомы. Исследование жизненного стресса (смерть родных, развод) в период перед появлением клиники не выявило различий с контрольной группой, однако здесь могут иметь место методологические проблемы, а именно различное отношение исследуемых к указанным событиям. Несколько исследований указывают собственно на разное восприятие и переживание больными ФД и здоровыми этих травмирующих событий. Изучение социодемографических факторов показало увеличение вдвое риска ФД при социальном несоответствии — если респондент находится в окружении людей с более высоким социальным статусом, причины такой реакции неясны.

Изучение личностных характеристик больных ФД не выявило каких-либо специфических особенностей. Некоторые исследования обнаружили у них повышенный уровень невротизма, тревоги, депрессии по сравнению со здоровыми, однако он не отличался от выявленного среди больных с органической патологией, например пептическими язвами. Среди больных с ФД обнаруживалось больше лиц с болезненным поведением по сравнению с группой язвенной болезни, они чаще высказывали экстраабдоминальные жалобы, что свидетельствует о соматизации. Надо отметить, что, хотя психологические факторы и не имеют диагностического значения, однако важны в плане прогнозирования успеха лечения — они способствуют плохой адаптации пациента к заболеванию и их устранение улучшает результат терапии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диспепсия является частой проблемой в целом мире, хотя до сих пор четких документальных данных о ее распространенности нет. В США ее частоту оценивают в 25% после исключения лиц, имеющих типичную клинику ГЭРБ, а в Англии ее частота достигает 40%. Только небольшая часть таких лиц имеет анамнез хронической язвенной болезни, поэтому большинство из них можно рассматривать как больных ФД. В Скандинавии частота выявления диспепсии составляет 1% при трехмесячном наблюдении. В Японии скрининговые профилактические обследования показали, что частота ФД превышает 20% среди молодых НР-положительных лиц, а при НР-отрицательном статусе составляет лишь 6%. Считается, что диспепсией вызваны до 5% визитов к врачам общей практики. В целом частота диспепсии меньше среди лиц преклонного возраста и несколько выше среди мужчин, чем среди женщин. На основании проспективных исследований отмечается также, что частота нововыявленной диспепсии составляет 1% на год жизни, однако количество больных, у которых она появилась и у которых симптоматика исчезла, приблизительно соизмеримо, поэтому количество больных в возрастных группах относительно стабильно.

У большинства больных с ФД симптоматика возобновляется после продолжительных периодов ремиссии, спонтанное исчезновение симптоматики отмечается приблизительно у трети пациентов. Считается, что риск возникновения язвенной болезни у больных с диагнозом ФД не отличается от бессимптомной популяции.

Подготовил Игорь Тумак

Окончание в следующем номере журнала