Что нового в педиатрической интенсивной терапии
В 2001 году в отделения интенсивной терапии (ОИТ) США поступило 480 000 детей. Большая частота госпитализаций была у детей в возрасте до 1 года (57/1000) по сравнению со старшими детьми (2,3/1000 у детей 5–9 лет и 5/1000 у детей 1–4 лет). Госпитальная летальность у всех детей составила 2,4%. Если мы предположим, что каждый второй из выживших детей умер бы, если бы не был госпитализирован в ОИТ, то примерно 240 000 жизней было спасено в отделениях интенсивной терапии. Кроме этого, анализ данных национальной статистики показывает, что детские ОИТ снизили детскую смертность примерно в пять раз.Эти данные очень близки к исследованию Shann (Мельбурн, Австралия), который сравнил детскую смертность в ОИТ и в случаях, когда дети не поступали в ОИТ. В его отчете стоимость лечения составляла $19 300 на пациента, из которых $16 400 были затраты в ОИТ. Затраты на одну спасенную жизнь составляли $40 000, и при допущении, что ребенок проживет еще 40 лет, стоимость каждого спасенного года — около $1000. Если сравнить стоимость аналогичного лечения у взрослых (включая стоимость каждого спасенного года), то оказывается, что детские ОИТ — это не только хороший способ снижения детской смертности, но и достаточно выгодное вложение денег. Поэтому неудивительно, что в то время, как количество педиатрических коек уменьшается, количество коек в детских ОИТ увеличивается, составляя в настоящее время одну пятую общего числа детских коек.
Интенсивная терапия снижает смертность от тяжелого сепсиса — ведущей причины смерти среди детей во всем мире
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит пневмонию, диарею (включая лихорадку денге), малярию, корь и бактериальный сепсис к ведущим причинам смерти среди детей. Эти болезни называют “тяжелыми” согласно ВОЗ, если у ребенка развивается тахипноэ, ацидоз и гипотензия. В этом случае определение ВОЗ отличается от определения Американской коллегии критической медицины (American College of Critical Care Medicine, ACCM), которая относит это состояние к тяжелому сепсису и септическому шоку. Bang и др. показали, что назначение сельскими медицинскими работниками антибиотиков внутрь и внутримышечно детям с тахипноэ, низкой массой и диареей снижает общую смертность в пять раз. Кроме этого исследования у детей с пневмонией, малярией, корью и бактериальным сепсисом свидетельствуют об эффективности антибактериальной терапии. Госпитализация в ОИТ также улучшает исход у детей, у которых антибактериальная терапия была неэффективна.
Два рандомизированных исследования у детей с шоком на фоне лихорадки денге, проведенные во Вьетнаме, показали, что неотложная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидами или коллоидами может обеспечить 100% выживаемость. Это вмешательство еще более эффективно, чем антибиотикотерапия. Показано, что инфузионная терапия альбумином снижает летальность от малярийного шока с 15% до 3%. Бактериальный сепсис и септический шок остаются частой причиной смерти в развивающихся и развитых странах. Показано также, что применение агрессивной инфузионной терапии и инотропной поддержки у детей с менингококцемией снижает смертность с 22% до 2%. На основании этих и других исследований ACCM разработала основанные на доказательствах рекомендации по интенсивной терапии септического шока (рис. 1 и 2).
В этих рекомендациях отображены важные возрастные отличия. Новорожденные имеют тенденцию к развитию персистирующей легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности и хорошо откликаются на терапию, снижающую постнагрузку на правый желудочек (такую как ингаляция оксида азота (NO)), и полную сердечно-легочную поддержку с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Дети отличаются от взрослых специфической для возраста резистентностью к допамину и добутамину, а также летальностью, обусловленной низким сердечным выбросом, а не низким периферическим сосудистым сопротивлением. Следовательно, для детей более, чем для взрослых, нужны терапия адреналином и снижение постнагрузки. При проведении целенаправленной терапии следует руководствоваться показателем насыщения кислородом крови из верхней полой вены (SvcO2 > 70%) и нормальным для возраста перфузионным давлением (среднее артериальное давление (САД) — центральное венозное давление (ЦВД)). Недавно опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором постоянный мониторинг SvcO2 и следование протоколу ACCM позволили снизить смертность у пациентов с рефрактерным к инфузионной терапии септическим шоком с 40% до 12%.
Педиатрические ОИТ снижают смертность от травмы — ведущей причины смерти детей в западном мире
В развитых странах наиболее частая причина смерти детей — травма, а не септический шок. Оптимальным подходом к интенсивной терапии этих детей считается их госпитализация в региональные центры травмы. Хотя рандомизированных контролируемых исследований нет, исследования “случай-контроль” свидетельствуют, что исходы благоприятнее в госпиталях со специализированными центрами травмы. Самое важное в интенсивной терапии травмированных детей — это как можно более быстрое выведение из травматического шока. Кроме этого, нередкая причина смерти у детей — черепно-мозговая травма (ЧМТ). В отличие от взрослых, случаи проникающей ЧМТ редки. Протоколы интенсивной терапии тяжелой ЧМТ (уровень сознания < 9 баллов по шкале Глазго) в настоящее время пересмотрены на основании доказательств и опубликованы в “Педиатрической интенсивной терапии” (Pediatric Critical Care Medicine) (рис. 3 и 4). Рекомендуется целенаправленная терапия с акцентом на поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД). Инвазивные процедуры все чаще входят в стандарты лечения. Вентрикулярный дренаж используется не только для измерения внутричерепного давления (ВЧД), но и для терапевтического удаления цереброспинальной жидкости при ВЧД > 20 мм рт. ст. Также используются неотложные краниотомия и краниэктомия для терапии внутричерепной гипертензии, рефрактерной к медикаментозной терапии и дренированию ликвора. Авторы протоколов сообщают о снижении смертности от тяжелой ЧМТ при использовании агрессивной интенсивной терапии, хотя рандомизированных контролируемых исследований, изучавших данные стандарты терапии, еще не проводилось.
Гипотермия — это круто
P. Safar популяризовал идею, что умеренная лечебная гипотермия (32–34° С) — это эффективная защита центральной нервной системы (ЦНС) после гипоксического или травматического повреждения мозга. Позже два его ученика после возвращения домой в Австралию и Австрию одновременно провели испытания и добились благоприятного неврологического исхода в 50% случаев у взрослых после остановки кровообращения при применении умеренной гипотермии в постреанимационном периоде на протяжении 12–24 часов. На основании этих испытаний умеренная гипотермия стала стандартом ведения взрослых пациентов после остановки кровообращения. Исследования среди новорожденных с асфиксией, проведенные в Австралии и Новой Зеландии, где использовали “холодовую шапку” (температура головы поддерживалась на уровне 34° С) и гипотермию всего тела, еще требуют интерпретации, но предварительные данные говорят о некотором положительном эффекте у детей с легкой и средней тяжести асфиксией и об отсутствии эффекта при тяжелой асфиксии новорожденных. В дальнейшем планируются исследования по применению гипотермии у детей после остановки кровообращения.
Также продолжается работа по интерпретации рандомизированных контролируемых исследований по гипотермии при ЧМТ. В одноцентровом исследовании у взрослых умеренная гипотермия была эффективна у пациентов с умеренным повреждением ЦНС и не имела эффекта при тяжелом повреждении. В настоящее время завершено одноцентровое исследование и продолжается многоцентровое рандомизированное исследование по гипотермии у детей с ЧМТ. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности умеренной гипотермии в отношении снижения ВЧД, но влияние ее на исход пока остается неясным.
Гелий — легче воздуха в джунглях Амазонки
Гелий имеется в каждом педиатрическом ОИТ. По сравнению с азотом этот газ уменьшает турбулентность потока и эффективен для снижения работы дыхательной мускулатуры и доставки газовой смеси дистальнее обструкции в дыхательных путях. В настоящее время подтверждена польза от применения гелий-кислородных смесей практически при любом виде обструкции дыхательных путей — от крупа до астматического статуса. Использование высокого потока увлажненной подогретой газовой смеси через носовые канюли также оказалось “новым” после сообщений о возникновении некроза носовой перегородки, если смесь кислород/воздух не подогрета и не увлажнена. При добавлении гелия к вдыхаемой смеси (heliox) дети с бронхиолитом и респираторным дистрессом чувствуют себя гораздо лучше. Добавление оксида азота (NO) к газовой смеси эффективно у детей с легочной гипертензией.
Сурфактант хорош для детей
Недавно опубликованы данные рандомизированного плацебо-контролированного исследования Willson и др. по использованию сурфактанта (Сalfactant) у детей с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Согласно Willson и др. добавление к терапии ОРДС двух доз Сalfactant в первые 24 часа снижает смертность. Интересно, что испытания сурфактанта у взрослых свидетельствуют о полном отсутствии положительного эффекта при лечении ОРДС.
Как работает сурфактант? Множество исследований свидетельствует о том, что перерастяжение альвеол (т. н. волютравма) приводит к освобождению интерлейкина-6 (IL-6). Эффекты этого цитокина ассоциируют с иммунным параличом, смертью от вторичной инфекции и полиорганной недостаточности (ПОН). Вентиляционные стратегии при ОРДС (ограничение дыхательного объема до 6 мл/кг, использование положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и высокочастотная осцилляторная вентиляция) призваны бороться с этим феноменом. Действительно, эти подходы минимизируют возможность перерастяжения альвеол и рутинно используются в педиатрической практике. Кроме этого важным аспектом патофизиологии ОРДС является инактивация сурфактанта, основная функция которого — уравнять поверхностное натяжение в альвеолах разного размера и тем самым предотвратить перерастяжение одних и коллапс других. Эффективность терапии сурфактантом выше при прямом повреждении легких (т. е. прямом разрушении сурфактанта инфекционными или химическими агентами) и менее эффективна при непрямом остром легочном повреждении.
Такие сладкие дети
Многие годы спорили о необходимости контроля гликемии у детей в ОИТ. Педиатры хорошо умеют лечить диабетический кетоацидоз и знают об опасности нелеченной гипергликемии у детей, которые не вырабатывают инсулин. А как быть с детьми, вырабатывающими инсулин, но имеющими высокую резистентность к инсулину? Уровень глюкозы > 200 мг/дл связан с высокой смертностью. Сообщают о существенном снижении смертности у кардиохирургических детей при добавлении высоких доз суфентанила к обычной схеме анестезии галотаном и морфином, причем снижение смертности было связано исключительно с уменьшением случаев тяжелой гипергликемии и вторичной инфекции после операции, т. к. гипергликемия, в частности кортизол-индуцированная, является иммуносупрессивным и протромботическим фактором. Гипергликемия, обусловленная стрессом и инсулинорезистентностью, означает, что глюкоза не поступает в клетку и не включается в цикл Кребса. В рандомизированном контролируемом исследовании у взрослых хирургических пациентов показано снижение смертности в два раза при использовании 10% глюкозы в качестве поддерживающей инфузии с добавлением в схему терапии инсулина при повышении уровня гликемии >120 мг/дл. Инфузия 10% глюкозы обеспечивает доставку глюкозы к тканям, а инсулин обеспечивает ее транспорт в клетку и делает ее доступной в цикле Кребса. Снижение смертности было связано с предотвращением развития хирургической инфекции и сепсиса.
Инсулинорезистентность наиболее выражена в первые 18 часов тяжелой болезни, после чего резко снижается. Некоторые пациенты требуют скорости инфузии >1,0 Ед/кг × час, в то время как другим достаточно < 0,05 Ед/кг × час для поддержания нормогликемии. Отсюда следует, что для пациентов в критическом состоянии не существует простой формулы инсулинотерапии, как, например, для больных с кетоацидозом (0,1 Ед/кг × час).
В отношении детей, чтобы выяснить, “насколько они должны быть сладкими”, запланированы рандомизированные контролируемые испытания во всем мире.
Стероиды — основа жизни
Рандомизированные контролируемые исследования у детей подтверждают необходимость терапии дексаметазоном при крупе и метилпреднизолоном при астме. Новый “старый” стероид гидрокортизон обладает глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. Клиницисты должны привыкнуть к дозировке гидрокортизона, т. к. она всегда кажется им слишком высокой. Доза гидрокортизона должна быть такой: доза дексаметазона × 30 или доза метилпреднизолона — доза гидрокортизона × 6.
Абсолютная первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность — достаточно частое явление в детской интенсивной терапии: некоторые дети принимали стероиды ранее, некоторые имеют аномалии ЦНС, у некоторых снижена активность цитохрома Р450 и некоторые имеют синдром Уотерхаус-Фридериксен (Waterhouse-Friderichsen). Такие пациенты могут нуждаться в дозах от 2 мг/кг (стресс-доза) до 50 мг/кг (шоковая доза) гидрокортизона в зависимости от их состояния.
Новый интерес к стероидной терапии был вызван исследованием, в котором продемонстрировано относительную адреналовую недостаточность у взрослых с уровнем кортизола < 20 мкг/дл и сниженным ответом на адренокортикотропную стимуляцию (прирост кортизола < 9 мкг/дл). Пациенты в этом состоянии, у которых был септический шок с потребностью в вазопрессорах, показали 10% снижение 28-дневной смертности при добавлении к терапии гидрокортизона и флюдрокортизона в дозе 6 мг/кг × сут (по гидрокортизону). Несколько исследователей показали, что приблизительно четверть детей с септическим шоком имеют относительную адреналовую недостаточность, но остается неизвестным, насколько эффективной будет стероидная терапия у детей.
Вводите жидкость часто, выводите жидкость часто
Инфузионная терапия — основа лечения гиповолемического и септического шока. Однако введенная жидкость может проникать в интерстициальное пространство. Это вызывает отеки и вторичную органную дисфункцию. В сообщениях по агрессивной инфузионной терапии у детей с септическим шоком не упоминалось, что все пациенты получали фуросемид после начальной инфузионной терапии и достижения нормо- или гиперволемии. Важность выведения жидкости подчеркнута в двух недавних исследованиях: был представлен протокол ведения шока на фоне лихорадки денге, который включал использование фуросемида, а затем и перитонеального диализа у детей с недостаточной скоростью диуреза после агрессивной инфузионной терапии, что приводило к повышению выживаемости. Засвидетельствовано, что раннее применение продленного замещения функции почки (continuous renal replacement therapy (CRRT)) до того как избыток жидкости в организме составит 10% позволяет снизить смертность. Следуя из этого, клиницистам важно осознавать, что если у ребенка недостаточная скорость самостоятельного диуреза после агрессивной инфузионной терапии, необходимо использовать диуретики или CRRT до того как избыток жидкости достигнет 10%.
Насыщение кислородом крови из верхней полой вены — пятый признак жизни
В педиатрической интенсивной терапии достижение адекватной SvcO2 (насыщение кислородом крови из верхней полой вены) стало “целью века”. После долгих споров по поводу “балансирования кровообращения” у детей с физиологией одного желудочка оригинальное наблюдение Parr и др. было признано верным. Эта группа исследователей показала, что сердечный индекс < 2,0 л/мин × м2 или РvcO2 < 30 мм рт. ст. связаны с повышенной смертностью у детей после кардиохирургического вмешательства. Поддержание определенного порога насыщения смешанной венозной крови или крови из верхней полой вены снижало риск смерти. Насыщение крови из верхней полой вены может быть на 9% выше, чем насыщение смешанной венозной крови, что обусловлено тем, что коронарный синус впадает в правое предсердие. Таким образом, порогом поддержания SvcO2 считается 70% (минимальная сатурация смешанной венозной крови — 61%). Поскольку дети с шоком, включая септический шок, умирают от низкого сердечного выброса и низкой доставки кислорода, то насыщение кислородом крови из верхней полой вены или смешанной венозной крови стало считаться “пятым витальным признаком” в интенсивной терапии.
Низкая венозная сатурация может быть корригирована увеличением концентрации гемоглобина или увеличением сердечного выброса. Если доставка кислорода низкая, то и SvcO2 низкая (высокая артериовенозная разница по кислороду). Если доставка кислорода нормальная, SvcO2 > 70% (нормальная артериовенозная разница по кислороду). Сердечный индекс может быть улучшен комбинацией инотропных агентов и вазодилятаторов. Адреналин всегда был “королем” терапии, но в последнее время появилась тенденция к более частому использованию вазодилятаторов. Ингаляцию оксида азота, внутривенное введение нитропруссида, нитроглицерина, эноксимона, милринона, амринона, пентоксифиллина, простациклина и левосимендана более часто используют в педиатрической практике, чем у взрослых.
Свертывание крови и кровотечение:
ой, мамочка!
Мы знаем, что если ребенок поранит пальчик на детской площадке, то сначала кровоточит, а затем кровь останавливается. Почему же, когда ребенок в ОИТ, то сначала кровь сворачивается, а затем начинается кровотечение? Тайна этого парадокса сейчас раскрыта. Эндотелий, являющийся антитромботическим и профибринолитическим в нормальных условиях, в условиях повреждения сосуда порезом на детской площадке, локально, в месте пореза становится протромботическим и антифибринолитическим, обеспечивая местный гемостаз. При критическом заболевании эндотелиопатия, индуцированная системным воспалением, приводит весь эндотелий в протромботическое и антифибринолитическое состояние. Системные антитромботические факторы (протеин С и антитромбин III) потребляются до тех пор, пока они не снизятся до уровня, когда преобладание протромботических факторов приводит к диссеминированному свертыванию крови. В свою очередь, после потребления достаточного количества протромботических факторов возникают спонтанные кровотечения.
В настоящее время врачу доступен целый арсенал антикоагулянтов (гепарин, антитромбин III, протеин С, аргатробан), прокоагулянтов (активированный фактор VII), фибринолитиков (тканевой активатор плазминогена, активированный протеин С) и антифибринолитиков (апротинин, транексамовая кислота, эпсилон-аминокапроновая кислота). Но, к сожалению, тесты, которые могли бы направить доктора в сторону той или иной специфической терапии, в обычных клинических лабораториях не доступны. Иногда мы видим кровотечение, но как мы можем узнать, предшествовал ли ему системный тромбоз? Мы должны думать об этом, если у пациента развивается тромбоцитопения и полиорганная недостаточность (ПОН): у этих пациентов скорее всего тромбоциты расходуются в фибриновые или тромбоцитарные тромбы в микроциркуляторном русле. Если у ребенка удлинены протромбиновое и частичное тромбопластиновое время и снижена концентрация фибриногена, то это патофизиология диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), если же концентрация фибриногена нормальная или высокая — это патофизиология тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Существует эффективное лечение коагулопатии — это обменный плазмаферез. Он помогает при любой ситуации, т. к. корригирует концентрацию всех про- и антикоагулянтных факторов.
Модуляция иммунитета
Проанализируйте литературу и вы увидите, что пациенты в педиатрическом ОИТ все чаще подвергаются иммуносупрессии. Трансплантологические и онкологические пациенты, больные с аутоиммунными болезнями, с астмой, крупом и дерматитом просто “купаются” в иммуносупрессивной терапии. Вот что нового: если у ребенка инфекция и он достаточно болен, чтобы попасть в ОИТ, воздержитесь от иммуносупрессивной терапии до тех пор, пока вы не устраните инфекцию. Как вы думаете, почему эти дети имеют в 67 раз больше шансов заболеть сепсисом? Благодаря иммуносупрессивной терапии. Отторгнут ли они свои органы и будет ли у них рецидив рака, если вы отложите проведение иммуносупрессивной терапии до эрадикации инфекции? Нет. У этих детей сейчас используется терапия факторами роста, в частности гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором, которые наиболее эффективно работают, если не проводится иммуносупрессия.
Кроме того, у детей и без проведения иммуносупрессивной терапии может развиться иммунодефицит — стресс-индуцированный. Повышенные уровни кортизола вызывают гипергликемию и лимфопению. Гипергликемия может быть устранена инсулином, а эффективного метода увеличения количества лимфоцитов и поддержания их функции не существует. Иммунопаралич также вызывается и эндотоксином, который снижает способность макрофагов и моноцитов убивать инфекцию. Таким пациентам могут быть полезны низкие дозы гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.
Препараты, потерпевшие фиаско
Пропофол в настоящее время не рекомендован FDA в качестве препарата для продленной седации в педиатрических ОИТ. В отчете производителя отмечено, что более частое использование пропофола ассоциируется с более высокой смертностью, очевидно, из-за того, что препарат ингибирует комплекс II в дыхательной митохондриальной цепочке. Этомидат не рекомендуется использовать как препарат для интубации при септическом шоке. Даже одна доза этомидата приводила к повышению летальности у взрослых и детей, что заставило два уважаемых медицинских журнала не рекомендовать препарат для неотложных интубаций. Согласно им, препаратами выбора в данной ситуации могут быть тиопентал при ЧМТ и кетамин при септическом шоке. В настоящее время завершена III фаза клинического исследования, в котором активированный протеин С (drotrecogin alpha [activated]) не продемонстрировал влияния на снижение смертности и регресса полиорганной недостаточности у детей.
Новые лекарства, которые, возможно, засияют
Calfactant (сурфактант) был рассмотрен выше, необходимо отметить, что это первый препарат, продемонстрировавший влияние на снижение смертности в педиатрических ОИТ. Неизвестно, являются ли так же эффективными другие сурфактанты. Дексмедетомидин — новый седативный агент. Это эффективный внутривенный альфа-2 агонист с приемлемым профилем риска. Рекомбинантный активированный фактор VII привлекает внимание интенсивистов как препарат для остановки кровотечения, который не вызывает системного тромбообразования. Хотя рекомбинантный активированный фактор VII достаточно дорог, его использование при угрожающих жизни кровотечениях набирает популярность. Левосимендан, возможно, имеет очень большое будущее, несмотря на то что это один из самых дорогих инотропных и вазодилятаторных агентов. Он сенсибилизирует тропонин к Ca++, ингибирует фосфодиэстеразу III типа и снижает постнагрузку путем гиперполяризации калиевых каналов. Так же, как оксид азота снижает потребность в ЭКМО при персистирующей легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, левосимендан в комбинации с адреналином снижает потребность в ЭКМО при низком сердечном выбросе, вызванном сепсисом и болезнями сердца.
Кое-что новое из клинической лаборатории
За первых 15 лет моей работы в интенсивной терапии не появлялось новых тестов в помощь интенсивисту. Зато в последние 5 лет появилось два новых и достаточно полезных анализа: концентрации тропонина и мозгового натрийуретического пептида (МНУП). Уровень тропонина повышен, когда кардиомиоциты воспалены или произошел их некроз от ишемии или поражения вирусом. Всегда будьте насторожены, если уровень тропонина повышен. У астматиков это может свидетельствовать о токсичности бета-2-агонистов. Отмените бета-2-агонисты. Если у пациентов с миокардитом уровень тропонина нарастает, необходимо быть готовым к экстракорпоральной поддержке гемодинамики. При септическом шоке у пациента с менингококцемией уровень тропонина отражает функцию сердца.
Вы замечали у себя в ОИТ таких “пухлых” детей, которые “не хотят сниматься” с искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? У них высокое ЦВД, но диуретики не улучшают их состояния. Эхокардиограмма у них, как правило, нормальная, т. к. трудно оценить сонографически диастолическую функцию сердца. Многие их них имеют скрытую застойную сердечную недостаточность (ЗСН), которая сейчас может быть подтверждена, если повышен уровень МНУП. Концентрация МНУП в случае ЗСН падает при назначении добутамина, снижении постнагрузки и терапии диуретиками с последующим переходом на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Кроме этого, нам необходимо иметь больше полезных тестов. Было бы неплохо более точно оценивать тромбообразование (факторы 1 и 2) и фибринолиз (плазмин, альфа-2-антиплазмин) в дополнение к обычно бесполезным протромбиновому и частичному тромбопластиновому времени, повреждение мозга (белок SB-100, специфическая нейрональная энолаза) в дополнение к шкале Глазго, иммунную функцию (экспрессия HLA-DR на моноцитах, выработка фактора некроза опухоли (TNF) на стимуляцию липополисахаридом), чтобы понять, когда назначать иммуномодулирующую терапию у пациентов с тяжелым сепсисом.
Полиорганная экстркорпоральная поддержка.Мультиорганная экстракорпоральная поддержка. Святой Moses!
(Multiple Organ System Extracorporeal Support)
Педиатрическая интенсивная терапия построена из машин, одна из которых — аппарат для ИВЛ. Мы продолжаем быть впереди по этому вопросу. Наши взрослые коллеги-реаниматологи до сих пор спрашивают нас: “Что такое высокочастотная осцилляторная вентиляция?”.
Но что же нового в детском ОИТ? Экстракорпоральные технологии в тандеме! Следующие машины стали обычными в нашей практике: ЭКМО для кардиореспираторной поддержки, CRRT для поддержки функции почки, рециркулирующая система молекулярных адсорбентов (MARS (molecular adsorbent recirculating system)) для поддержки функции печени, обменный плазмаферез при расстройствах коагуляции, лейкаферез для гематологической поддержки и обменное переливание крови и плазмаферез для иммунологической поддержки. Поразительно, но эти машины в настоящее время используются в комбинации при интенсивной терапии пациентов с ПОН.
Сначала ЭКМО использовалась широко у новорожденных и эпизодически у старших детей и взрослых. Теперь она приобретает популярность и у пациентов старшего возраста. Широкому внедрению ЭКМО обязана нескольким прорывам. Во-первых, исследователи сообщили об эффективности веновенозной ЭКМО не только при дыхательной недостаточности, но и при некоторой степени сердечной недостаточности. Большинству пациентов с сердечной недостаточностью (СН) она помогала, а те, кто не откликнулся на веновенозную, переводились на веноартериальную ЭКМО. Во-вторых, было уделено должное внимание недиагностированному гемолизу. Развитие гемолиза более вероятно при высоких потоках и было частым явлением раньше, когда использовались пузырьковые оксигенаторы. Свободный гемоглобин поглощает оксид азота и аденозин, что приводит к вазоконстрикции и тромбозу в микроциркуляторном русле, в результате чего развивается ПОН. Поддержание уровня свободного гемоглобина <10 предотвращает эти проблемы. Необходимо уделять пристальное внимание размерам и положению венозных канюль и поддерживать безопасную скорость потока для предотвращения гемолиза.
У пациентов с почечной дисфункцией и олигурией CRRT может быть налажена в одном контуре с ЭКМО добавлением в него фильтра для гемофильтрации. У пациентов без ЭКМО чаще используется веновенозная, а не артериовенозная гемофильтрация. Гемофильтрация с высокой скоростью потока (> 60 мл/кг × ч) в настоящее время применяется для удаления цитокинов из кровотока у детей с ОРДС.
MARS сегодня с успехом используется для экстракорпоральной поддержки детей с печеночной дисфункцией. Принцип действия этой машины также основан на гемодиализе/гемофильтрации, но в качестве диализирующего раствора используется альбумин, что позволяет удалить из кровотока связывающиеся с альбумином токсины и медикаменты. После этого альбумин восстанавливается и реактивируется во второй диализирующей колонке, и его удается использовать циклически. После сеанса MARS, как правило, проводится сеанс обычной CRRT, таким образом, из плазмы больного удаляются как свободные (напр. аммоний), так и связанные с белком (напр. билирубин) молекулы. У таких пациентов также эффективен обменный плазмаферез, который позволяет корригировать сложные нарушения коагуляции без объемной нагрузки. Обменный плазмаферез одинаково эффективен у детей с синдромом ДВС, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и расстройствами коагуляции на фоне печеночной недостаточности.
Лейкаферез приводит к регрессу ПОН за счет удаления из кровотока агрессивных форм нейтрофилов и лимфоцитов у детей с лейкемией и за счет удаления пролиферирующих лимфоцитов у детей с тяжелым коклюшем. Этот жизнеспасающий метод терапии не допускает развития легочной гипертензии и секвестрации лейкоцитов в легких у таких пациентов. При серповидно-клеточной анемии, у новорожденных с AB0-несовместимостью и у детей с церебральной малярией эффективно обменное переливание крови. Плазмаферез также помогает справиться с ПОН при обострениях ревматологических заболеваний и аутоиммунных кризах за счет удаления из кровотока комплексов антиген-антитело.
